神经外科 完整病例 (6).doc

神经外科 完整病例 (6).doc 完整病历 姓名:李少华 性别:女 年龄:47岁 籍贯:湖南省衡阳县 职业:务农 民族:汉族 婚姻:已婚 住址:湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组 住院号:499369 科室:神经外科 床号:37床 病史陈述者:患者本人 入院时间:2011年 07月19日03时30分 记录时间:2011年 07月19日21时30分 主诉:因硬物击伤头部9小时余入院。 现病史:患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。患者起病以来，持续头痛，无呕吐。 既往史:体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药(具体不详)，慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询: 呼吸系统:稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。 循环系统:无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。 消化系统:有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。 泌尿系统:无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。 完整病历(二) 代谢及内分泌系统:无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无 明显改变。 神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统:无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍 。 个人史:生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好， 否认重大精神创伤史。 月经史:12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经量正常， 白带正常。 婚育史:适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。 家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。 体 格 检 查 T 36.8 ? P 86次/分 R 19次/分 BP 110/70 mmHg 一般情况:发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。 皮肤:温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹。 淋巴结:浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤(已在外院清创缝合)，余无压痛及肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。调节反射存在。 耳:外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛。 鼻:无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物。 口腔:无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，舌居中，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部:气管居中，颈抗(-)，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。 胸廓:胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛， 完整病历(三) 无静脉曲张，乳房无硬结，无皮下捻发感。 肺 望诊:呼吸运动双侧对称，呼吸自如，节律规则。 触诊:呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感。 叩诊:叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。 听诊:双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏 望诊:心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。未见抬举样搏动 触诊:心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感 叩诊:心浊音界如下所示: 右侧 (cm) 肋间 左侧(cm) 2 ? 3 2 ? 4 3 ? 5.5 - ? 8 锁骨中线距前正中线8.5cm，心脏无扩大 听诊:心率86次/分，节律整齐，心音正常。 血管检查:桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短促，脉率86次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音. 腹部 望诊:腹平，未见腹壁静脉曲张。 触诊:腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。 叩诊:腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音4次/分，无震水音及血管杂音。 完整病历(四) 肛门及外阴:未见明显异常。 脊柱四肢:无畸形，无关节红肿，活动自如，无杵状指，无水肿。 神经系统:神志清楚，GCS=E4V5M6=15。双瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光放 )。四肢肌力肌张力正常，克布氏征阴性，双侧射灵敏，舌居中，无面瘫。颈抵抗(- 巴氏征阴性。 辅助检查:头颅CT(2011年07月18日 外院)示:右侧颞顶硬膜外血肿，右侧顶骨骨折。 专科情况:神志清楚，双侧瞳孔左:右=2.5:2.5mm光反射灵敏，GCS评分=E4V5M6=15分，右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤，已清创缝合，颈抗阴性，耳鼻未见流液，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿罗音，腹部平软。四肢活动可，四肢肌力肌张力正常，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。 摘 要 患者李少华，女，47岁。因硬物击伤头部9小时余入院。体查:神志清楚，双侧瞳孔左:右=2.5:2.5mm光反射灵敏，GCS评分=E4V5M6=15分，右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤，已清创缝合，颈抗阴性，耳鼻未见流液，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿罗音，腹部平软。四肢活动可，四肢肌力肌张力正常，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。辅助检查:头颅CT(2011年07月18日 外院)示:右侧颞顶硬膜外血肿，右侧顶骨骨折。 入院诊断:急性颅脑外伤1)右侧颞顶硬膜外血肿 2)右侧顶骨骨折 3)右侧顶部头皮裂伤