多囊卵巢综合症患者不同促排卵方案临床疗效分析.doc

多囊卵巢综合症患者不同促排卵临床疗效分析.doc 多囊卵巢综合症患者不同促排卵方案临床疗效分析 【摘要】目的:以行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗的多囊卵巢综合症(PCOS)患者为研究对象，分别采用GnRH激动剂(GnRH-a)长方案(?组)、GnRH拮抗剂(GnRH-A)方案(?组)进行促排卵治疗，通过两组临床结局的比较，寻求更适宜PCOS患者的促排卵治疗方案。方法:选择2008年1月至2010年6月就诊于我院不孕不育专科门诊的62名多囊卵巢综合症患者，这些患者在我院门诊接受促排卵治疗后于北京大学人民医院生殖中心接受IVF-ET治疗。根据不同的促排卵方案将患者分成两组，比较各组患者的基本特征、Gn用药天数、Gn量、HCG日LH水平、E2水平、获卵数、受精率、妊娠率、周期取消率、OHSS发生率等。结果:两组患者Gn剂量差异有统计学意义(P0.05);两组患者的HCG日血清E2水平、LH水平差异有统计学意义(P0.05)。结论:使用GnRH-A方案有效减少了IVF-ET的PCOS患者Gn的使用量，减轻了患者的经济和心理负担，是PCOS患者行VF-ET较为适宜的促排卵方案。 【关键词】多囊卵巢综合症;GnRH激动剂;GnRH拮抗剂;体外受精-胚胎移植 Curative effect of different ovulation simulation scheme for patients with polycystic ovary syndromeWU Xiangchun. Department of Obstetrics and Gynecology， Qinhuangdao Harbor Hospital， Qinhuangdao 066000， China 【Abstract】Objectives: Patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) and having received in vitro fertilization - embryo IVF-ET) treatment were regarded as the research object. transfer ( 2 schemes， GnRH agonist (GnRH-a) long scheme (group?) and GnRH antagonists (GnRH-A) scheme (group?) were adopted to stimulate ovulation， to identify the ovulation simulation scheme more suitable for patients with PCOS through comparing the clinical outcomes of the two groups. Methods: Sixty-two patients with polycystic ovary syndrome came to the Department of Infertility of our hospital between January 2008 and June 2008 were selected. After the 62 receiving ovulation simulation treatment in our hospital， patients went to the reproductive center of Peking University People’s Hospital to receive IVF-ET treatment. According to the different ovulation stimulation scheme adopted， patients were divided into 2 groups. The basic characteristics， number of days taking Gn， amount of Gn， level of LH and E2 on HCG days， number of eggs， fertilization rate， pregnancy rate， cycle cancellation rate and the incidence of OHSS and etc of the two groups were compared. Results: The amount of Gn in the GnRH-A group was lower than GnRH-a long scheme， demonstrating significant statistical difference (P0.05); the levels of serum E2 and LH on HCG day were of significant statistical difference (P0.05). Conclusion: GnRH-A scheme effectively reduces the usage of Gn for patients with PCOS and IVF-ET treatment， thusly reducing the economic and psychological burden of patients. It is a more suitable treatment plan. 【Key s】Polycystic ovary syndrome; GnRH agonist; GnRH antagonists; In vitro fertilization and embryo transplantation 【中图分类号】R711.75【文献标志码】A 近年来体外受精-胚胎移植(IVF-ET)已广泛用于多囊卵巢综合症 (PCOS)患者的治疗，随着辅助生殖技术的深入研究，控制性促超排卵的 方案日益增多，选择合适的促排卵方案、获得高质量的卵子、提高妊娠率、 降低并发症、减轻患者的医疗费用已成为大家的追求目标。与传统的GnRH 激动剂长方案相比， GnRH拮抗剂方案具有用药时间短、花费少、并发症 低等优点，成为目前经典的促排卵方案。本研究以接受IVF-ET治疗的PCOS 患者为研究对象，分别采用GnRH激动剂长方案、GnRH拮抗剂方案进行促 排卵治疗，通过两组临床结局的比较，证实GnRH拮抗剂促排卵方案的优 越性。 1研究对象 以2008年1月至2010年6月就诊于我院不孕不育专科门诊的62名 多囊卵巢综合症患者为研究对象，这些患者做我院门诊接受促排卵治疗后 于北京大学人民医院生殖中心接受IVF-ET治疗。研究对象符合PCOS 2003年鹿特丹诊断:?偶发排卵和(或)无排卵;?高雄激素血症或高雄 激素的临床表现;?超声检查卵巢符合多囊性改变:超声提示一侧或双侧 卵巢直径2,9mm的卵泡?12个，和/或卵巢体积增大?10mL。三项中符合其中两项者并排除其他高雄激素原因，如先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤、Cushing综合征等，即可诊断为PCOS。将患者随机分为两组，两组患者在年龄，体重指数、不孕年限和基础内分泌各激素水平无显著差异(P>0.05)。见表1。 2实验方法 2.1实验分组 (1)GnRH-a长方案治疗组:治疗前于月经周期的黄体中期开始使用GnRHa短效曲普瑞林(商品名:达菲林)对垂体降调节，注射14 d后测血 E2、FSH、LH，降调节标准如下:子宫内膜厚度<5mm，E2<50Pg / mL，LH<5mIU / mL，降调成功后给予果纳芬150,225 IU / d皮下注射，以后根据B超监测卵泡发育情况调整Gn用量。(2)GnRH-A组，月经周期2,3d起根据患者的年龄、基础卵泡数、基础FSH水平给予果纳芬150,225 IU/d皮下注射，当优势卵泡直径达到14mm，皮下注射 GnRH-A西曲瑞克(商品名:思则凯) 0.25mg / d至HCG日。当B超监测直径达到1.6,1.8cm的卵泡数量超过3个时，停止注射Gn或GnRH-A，肌注HCG 5000IU,10000IU，34至36h后在阴道超声引导下穿刺取卵，受精后2,3d在超声引导下取1-5个优质胚胎经宫颈行胚胎移植(embryo transfer ET)，胚胎移植后肌注黄体酮60mg/d进行黄体支持。胚胎移植后14d验尿或抽血HCG确定是否妊娠， 以胚胎移植后6,7周B超见到孕囊及原始胎心管搏动为临床妊娠。 2.2观察指标 观察比较GnRH-a长方案组和GnRH-A方案组Gn用药天数、Gn量、HCG日LH、P、E2水平、获卵数、妊娠率、周期取消率、OHSS发生率的差异。OHSS分为轻度、中度、重度三个级别:(1)轻度OHSS:表现为体重增加、口渴、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。体格检查无失水及腹部阳性体征，B超示卵巢增大(直径>5cm)，有多个黄体，可见腹腔少量积液。(2)中度OHSS:恶心呕吐、腹胀加重、腹痛、呼吸急促，但无显著液体丢失及电解质平衡失调表现。体检可见腹部膨隆但无腹肌紧张，腹水征可能为阳性，可扪及肿大的卵巢。B超示卵巢囊性肿大(>7cm)和中等量腹腔积液。(3)重度OHSS:中度OHSS的症状进一步加重，并有大量体液丢失的临床表现(如烦躁不安、脉搏快、血压低)。第三间隙液体积聚，出现腹腔积液甚至肠腔积液、低血容量休克、血液浓缩、尿少、水电解质平衡紊乱等，体检见腹部紧张、腹水征阳性、卵巢明显增大。B超检查示卵巢直径>10cm，极重症病例可因大量腹水、胸水、心包积液而发生急性呼吸窘迫综合征，也可并发肝、肾衰竭和血栓形成等并发症。如血细胞容积?45%，白细胞?15×109/L，大量腹水、少尿、轻度肝、肾功能障碍即可诊断为重度OHSS。如血细胞容积?55%，白细胞?25×109/L，大量腹水、肾衰、血栓栓塞现象，并发展为呼吸窘迫综合征提示病情极其严重。 3统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，结果采用均数?标准差表示，计数资料间的比较采用χ2检验;满足方差齐性条件的计量资料间的比较采用独立t检验，不满足方差齐性条件的计量资料间的比较采用非参数检验，P<0.05差异有统计学意义。 4实验结果 GnRH-A组与GnRH-a长方案组Gn剂量的差异有统计学意义，GnRH-A组低于GnRH-a长方案组;两组患者HCG日血清E2水平、LH水平的差异有统计学意义(P0.05);两组患者流产率、OHSS发生率差异无统计学意(P>0.05 )。表2为不同促排卵方案的PCOS患者的临床观察指标。 5讨论 在广大基层医院，由于就诊费用的问题，使得很多患者中断了治疗。如何减少治疗费用，提高患者的治疗依从性是治疗的一个重要问题。 下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲式释放促使垂体促性腺激素脉冲分泌，使卵巢性腺激素脉冲释放。采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行超促排卵时，GnRH-a的初始作用使垂体大量释放卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)，谓之GnRH-a的一过性升高(flare-up)作用。在给予GnRH-a的第一个小时即产生flare-up，释空垂体储藏的Gn。卵巢激素短暂升高大约持续7d。药物持续作用10,15d后，垂体表面的GnRH-a受体被全部耗尽后，对GnRH-a不再敏感，即垂体GnRH-a受体脱敏，使得FSH和LH水平下降。 GnRH-a长方案是于月经周期的黄体中期开始使用GnRHa对垂体进行降调节，降调成功后给予Gn皮下注射，并根据阴道超声监测卵泡发育情况调整Gn用量。GnRH-a作用机制是通过抑制内源性促性腺激素的分泌，控制早发LH峰的，从而降低排卵周期中雌激素水平与黄体期孕酮水平。由于长方案对内源性Gn分泌的抑制作用过深，使得降调节后需要大量外源性Gn，从而增加了治疗费用，延长了治疗时间。GnRH-A是另一种GnRH类似物，它竞争性结合垂体的GnRH受体，给药后数 小时即阻止Gn的释放，且能有效抑制早发LH峰，不具有刺激Gn释放的功能，不存在“Flare up”效应。GnRH-A方案无需前期降调节阶段，月经周期的第2,4d给予Gn，当出现内源性LH峰时开始使用 GnRH-A至HCG日。与GnRH-a长方案相比，GnRH-A方案减少了前期降调节药物的使用，缩短了降调节时间，对垂体的抑制作用较浅，Gn使用量较小，从而节省了治疗费用。 GnRH-A与GnRH-a相比，GnRH-A具有迅速抑制LH和FSH的优点，抑制作用较GnRH-a更明显、更迅速，并且抑制LH分泌的程度高于FSH峰，避免了LH峰的过早出现，避免了垂体过度抑制导致卵巢出现不良，从而降低了周期取消率。1999年craft等首次描述了GnRH-A在低反应者中的应用，与传统GnRH-a长方案相比降低了周期取消率(29%vs57%)，减少了Gn用量[2]，低剂量的GnRH-A即可使内源性LH阻滞到最低水平。与此同时，GnRH-A将会最大限度的抑制LH相关因子的协同作用，且不会使胰岛素和胰岛素生长因子的血清浓度受到影响，GnRH-A停药后，垂体性腺轴功能可以在短时间内迅速的恢复。因此应用拮抗剂对改善 PCOS患者血清激素水平更为有利。 GnRH-a长方案组和GnRH-A组相比较，GnRH-A组黄体支持时间较短。有学者[3]对接受长方案治疗的妇女的颗粒细胞进行体外研究，发现这些颗粒细胞对HCG的反应下降，产生的黄体减少，胚胎移植术后需要辅助大量的黄体支持。也有学者认为由于GnRH-a和GnRH-A对垂体的抑制作用，使得卵巢缺乏足够的内源性Gn，胚胎移植后需要辅助大量的黄体支持，由于GnRH-A停药后垂体性腺轴功能可在短时间内恢复，黄体支持时间较短。 OHSS是多囊卵巢综合症患者接受促排卵治疗后出现的主要并发症， OHSS不仅增加了患者的痛苦，而且治疗时间较长，治疗昂贵。如何减少OHSS的发生率是多囊卵巢综合症患者促排卵治疗过程中的重要问题。Ragni等[4]研究计算GnRH-a长方案组和GnRH-A组的OHSS发生率分别为32.2%和6.3%，从而得出GnRH-a长方案组OHSS发生率明显高于GnRH-A组这一结论，其原因可能与以下机制有关:GnRH-a作用机制是通过抑制内源性促性腺激素的分泌，控制早发LH峰的，从而降低排卵周期中雌激素水平与黄体期孕酮水平。由于长方案对内源性Gn分泌的抑制作用过深，使得降调节后需要大量外源性Gn，导致E2水平增高幅度大，而GnRH-A方案减少了Gn的使用时间和剂量，降低了E2增加幅度，故OHSS的发生率相对较低。但本研究结果并未体现出两组OHSS发生率存在显著性差异，可能与试验样本量过小有关，待增大样本量进一步研究。 目前对GnRH-a长方案组和GnRH-A组妊娠结局的比较尚无统一定论。有学者研究认为GnRH-A方案增加临床妊娠率可能与GnRH-A对卵巢的抑制作用及黄体的功能影响较小有关[5]。也有学者认为GnRH-A方案的临床妊娠率有所下降[6]。也有研究表明， GnRH-A方案与GnRH-a长方案的妊娠率相同，Lainas[7]研究发现GnRH-A方案降低了Gn的使用剂量及使用时间，GnRH-A方案的OHSS发生率低于GnRH-a长方案组，但二者的临床妊娠率屋明显差异。在本研究中，两组患者的超促排卵天数，获卵数、MII期卵率、胚胎种植率和临床妊娠率均无统计学意义。对于二者对妊娠结局的影响有待于进一步证实。 经过研究发现，GnRH-A方案具有Gn使用量少、周期取消率低以及OHSS发生率低的优势，具有较好的安全性， 不但为多囊卵巢综合症患者节省 了治疗费用，并缩短了治疗时间，是多囊卵巢综合症患者进行IVF治疗较 为理想的促排卵方案。 参考文献 [1]陈晓燕，曹缵孙，毛文军.HMG-HCG促排卵治疗席汉氏综合征.西安 医科大学学报，1995，16(4):403-405. 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