老年人生活自理能力评估表1[1]

老年人生活自理能力评估1[1] 老年人生活自理能力评估表 姓名: 住址: 联系电话: 编号??-????? 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理判断 评分 (1)进餐:使用餐具将独立完成— 需要协助，如完全需要帮 饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助 咽等活动 物等 评分 0 0 3 5 (2)梳洗:梳头、洗脸、独立完成 能独立地洗 在协助下和适完全需要帮 刷牙、剃须洗澡等活动 头、梳头、洗当的时间内， 助 脸、刷牙、剃能完成部分梳 须等;洗澡需洗活动 要协助 评分 0 1 3 7 (3)穿衣:穿衣裤、袜— 需要协助，在完全需要帮 独立完成 适当的时间内助 子、鞋子等活动 完成部分穿衣 评分 0 0 3 5 (4)如厕:小便、大便不需协偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁， 等活动及自控 助，可自很多提示和协完全需要帮基本上能如 控厕或使用便 助下尚能如厕助 具 或使用便具 评分 0 1 5 10 (5)活动:站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起， 行走、上下楼梯、户外外力或辅助 力才能完成站活动完全需所有活动 活动 装置能完成立、行走，不要帮助 站立、行走、能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 5 10 总评分 该表为自评表，根据上表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0,3分者为可自理; 4,8分者为轻度依赖;9,18分者为中度依赖; ,19分者为不能自理。