腔隙性脑梗死临床路径(2015)

腔隙性脑梗死临床路径 一、腔隙性脑梗死临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腔隙性脑梗死(ICD-I63.801)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著， 人民卫生出版社)。 1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。 2.头颅CT证实颅内无出血改变。 （三）选择治疗。 1.整体治疗: （1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症； （2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧； （3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎； （4）控制血压； （5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压； （6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温； （7）防治应激性溃疡； （8）早期康复治疗。 2.特殊治疗： （1）抗血小板治疗；  （2）神经保护治疗； （3）中药治疗; （4）调脂治疗。 （四）临床路径标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-I63.801脑梗死疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需的检查项目： ( 1 )血常规、尿常规; ( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； ( 3 )头颅CT、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、头颅MRI。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。 2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等 3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 4.溶栓治疗：尿激酶等。 5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。 6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。 7.缓泻药。 8.防治应激性溃疡：雷尼替丁、法莫替丁等。 9.纠正水、电解质紊乱药物。 10.中药治疗。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.监测神经系统定位体征。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 腔隙性脑梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为腔隙性脑梗死(ICD-I63.801)                患者姓名：        性别：    年龄：      住院号：      住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日      标准住院日：8-14天 时间 住院第1天（门诊或急诊室到病房） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及体格检查 l 完善病历 l 医患沟通，交待病情 l 检测并管理血压（必要时降压） l 控制体温，可予物理和药物降温 l 防治感染、应激性溃疡等并发症 l 合理选择治疗方案及应用各类药物 l 主治医师查房，书写上级医师查房记录 l 评价神经功能状态 l 评估辅助检查结果 l 继续防治并发症 l 必要时多科会诊 l 记录会诊意见 l 开始康复治疗 l 主任医师查房，书写上级医师查房记录 l 评价神经功能状态 l 继续防治并发症 l 必要时会诊 l 康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱 l 神经内科疾病护理常规 l 一级护理 □二级护理 l 低盐低脂饮食 l 监测生命体征 l 基础疾病用药 l 用药 □阿司匹林或氯吡格雷 □他汀类 □改善循环药物 □营养神经及改善脑代谢药物 □其他 临时医嘱： l 血常规、尿常规+微量蛋白、粪便常规+隐血 l 肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能、血脂 l 头颅CT、胸片、心电图 l 颈部血管、腹部超声 l 根据病情选择：头颅MRI l 根据病情下达病重病危通知 长期医嘱 l 神经内科疾病护理常规 l 一级护理 □二级护理 l 低盐低脂饮食 l 监测生命体征 l 基础疾病用药 l 根据上级医生查房调整用药 □阿司匹林或氯吡格雷 □他汀类 □改善循环药物 □营养神经及改善脑代谢药物 □其他 临时医嘱： l 复查异常化验 l 复查头CT（必要时） l 依据病情需要下达 长期医嘱 l 神经内科疾病护理常规 l 一级护理 □二级护理 l 低盐低脂饮食 l 监测生命体征 l 基础疾病用药 l 根据上级医生查房调整用药 □阿司匹林或氯吡格雷 □他汀类 □改善循环药物 □营养神经及改善脑代谢药物 □其他 临时医嘱： l 复查异常化验 l 依据病情需要下达 主要护理工作 l 入院宣教及护理评估 l 正确执行医嘱 l 观察病情变化 l 入院宣教及护理评估 l 观察病情变化 l 入院宣教及护理评估 l 观察病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名       医师签名               时间 住院第4-6天 住院第7-13天 住院第8-14天（出院） 主 要 诊 疗 工 作 l 各级医生查房 l 评估辅助检查结果 l 评价神经功能状态 l 继续防治并发症 l 必要时相关科室会诊 l 康复治疗 l 通知患者及家属明日出院 l 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 l 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 l 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 l 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 l 神经内科疾病护理常规 l 一～二级护理 l 低盐低脂饮食 l 基础疾病用药 l 依据病情调整用药 临时医嘱： l 异常检查复查 l 复查血常规、尿常规、电解质、血糖 l 必要时复查头颅CT或MRI l 根据病情需要下达 长期医嘱 l 神经内科疾病护理常规 l 二～三级护理 l 低盐低脂饮食 l 基础疾病用药 l 依据病情调整用药 临时医嘱： l 异常检查复查 l 明日出院 出院医嘱 l 通知出院 l 依据病情给予出院带药及建议 l 出院带药 主要护理工作 l 正确执行医嘱 l 观察病情变化 l 正确执行医嘱 l 观察病情变化 l 出院带药服用指导 l 特殊护理指导 l 告知复诊时间和地点 l 嘱其定期门诊复查 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名       医师签名