梨状肌损伤综合征.doc

梨状肌损伤综合征.doc 梨状肌损伤综合征 梨状肌损伤是引起急、慢性坐骨神经痛的常见病因。一般认为，腓总神经高位分支。自梨状肌肌束间穿出，或坐骨神经自梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经(主要是坐骨神经)、血管，而出现一系列临床症状、体征，故称之为梨状肌损伤综合征。 【解剖生理】 梨状肌位于臀部深层，分布于小骨盆的内面，起自,到,骶椎前面两侧，出坐骨大孔入臀部，形成腱绕过髋关节囊后面，止于股骨大转子尖。该肌与骶髂关节前韧带及骶,到,神经接触紧密，并受骶,到,神经发出的肌支支配，收缩时将大腿外展外旋。 梨状肌经坐骨大孔时，其上、下留有一定空隙，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔(其上缘为坐骨大切迹，下缘为梨状肌上缘)，有臀上动、静脉(分布于臀部肌肉)及臀上神经(支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌)通过。梨状肌下孔(上界为梨状肌下缘，下界为坐骨棘和骶棘韧带)，有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经(支配臀大肌)和臀下动脉、静脉通过。 坐骨神经与梨状肌的关系:根据我国解剖学家潘名紫对722例成人尸体的研究结果证明，坐骨神经总干从梨状肌下孔出盆腔者占百分之六十一点六，为正常型;坐骨神经穿梨状肌、胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌等变异情况占百分之三十八点四。 梨状肌面投影:髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌下缘;髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌上缘;三者连线之内即为梨状肌表现投影。 【病因病理】 ,(损伤 多由大腿内旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直时，骨盆发生旋转，使梨状肌受到过度牵拉而致伤。亦可在髋部扭闪时，髋关节急剧外旋，梨状肌猛烈收缩而致伤。其病理反应为渗出、出血、肌紧张或筋膜破裂、肌束隆起，或损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等，使梨状肌上、下孔变狭窄，其上、下孔所通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变，局部瘀肿、缺氧及功能障碍。久之，则引起臀部及下肢筋肉萎缩和发凉等继发性改变。 ,(劳损或受凉 部分病例可仅有因过劳或夜间受凉，而产生臀部疼痛，小腿外侧麻木，或腓总神经麻痹的症状和体征，此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关。若邻近组织器官炎症，使骶,、,神经根或骶丛神经受到刺激，亦可继发梨状肌痉挛，而出现坐骨神经痛。 ,(梨状肌变异 由于神经穿过肌腹，当肌束幅度改变，肌肉两束之间隙减小，压迫穿过其间的坐骨神经或腓总神经，而出现下肢疼痛。 【临床表现与诊断】 (病史 本病多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。少数病例与邻近组织器官的损伤或炎症有关。 ,(症状 典型症状是臀部疼痛伴同侧坐骨神经痛。轻者臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感。重者出现刀割样样剧痛，不能入睡，生活不能自理。坐骨神经痛伴沿坐骨神经分布区(大 腿后侧、国窝、小腿外侧或前侧、踝、足背至足趾)扩散性疼痛;或有小腿外侧或前外侧的皮肤麻木区。咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重。个别病例疼痛可扩散至腰部，或向小腹部及大腿外侧扩散，亦可出现会阴部不适，阴囊、睾丸抽痛，阴茎不能勃起(与压迫阴部神经、血管有关)。有的病例遇气候变化时加重。极少数严重病例，病人呈强迫体位，走路时身体半屈曲，鸭步移行或跛行。 ,(检查 腰部无压痛与畸形，活动不受限。在梨状肌体表投影区，可触及该肌腹呈条索样隆起，压痛明显，并沿坐骨神经放散痛。亦可有梨状肌呈弥漫性肿胀、肌束变硬、弹性差。病久者，伤侧臀部肌肉萎缩、松软、肌张力低。梨状肌紧张试验阳性(病人俯卧位。术者立于伤侧，一手固定股部下段，另手握拿踝部，将膝关节屈曲九十度，使小腿外展。此时，股骨大转子外旋，拉紧梨状肌，若臀部与下肢出现疼痛，再将小腿内收，使梨状肌放松，症状减轻或消失);直腿抬高试验在六十度以前痛著，超过六十度以后则疼痛减轻(即说明为非根性体征)。下肢腱反射正常，屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性，此点可与腰椎间盘突出症相鉴别。 单纯的梨状肌损伤，根据病史、症状、体征，即可做出诊断。其与腰椎间盘突出症的主要区别点，在于无椎间盘突出症的腰部体征。若与腰椎间盘突出症同时伴法，或继发于椎间盘突出，则可兼有两者的症状、体征，而以明显的腰部体征和坐骨神经根受压为主要特征。与坐骨神经炎的主要区别点，是后者由感染引起，而且沿坐骨神经径路均有压痛，用消炎及维生素B类药物治疗，配合理疗、按摩等，有助于疼痛的缓解和炎症的消除。 【治疗】 ,(原则 舒筋通络，活血化瘀，消炎止痛。 ,(施术部位 伤侧臀部及下肢。 ,(取穴 伤侧上缪、居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、对侧扭伤穴。 ,(主要手法 抚摩、推揉、拨、压、动。 ,(治疗时间与刺激量 急性损伤，十负重左右,次，手法刺激宜轻;慢性者，十五负重,次，手法刺激宜重。 ,(手法操作 (,)急性梨状肌损伤 弹拨理筋镇定法 病人取俯卧位，两下肢伸直，足尖内收，使臀部肌肉放松。术者立于伤侧(首先触清损伤部位与伤情)，用手掌抚摩、按揉臀骶部数分钟。而后，一手拇指顺该肌纤维方向上牵，另手拇指弹拨该肌,到,次，或将离位之纤维束顺滑按压于原位，恢复其解剖位置;继之，双手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次，以舒顺筋肉;再以拇指压于病变部位镇定,分钟。揉压委中、承山穴,分钟(或对侧扭伤穴)，达到舒筋通络，解痉镇痛之目的。 (,)慢性梨状肌损伤(分以下两个步骤) 按揉拨理滚压法 病人取俯卧位。术者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉臀部数分钟;拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点(以病人耐受为度)，双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向抵止端推理、按压,到,遍。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线,到,分钟。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各零点五到一分钟。 回旋屈拉下肢法 病人取仰卧位，助手按压健肢固定。术者立于伤侧，一手握其踝部，另手扶膝部，将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨直下肢;然后，屈拉伤肢数次。拇指揉压居缪、风市、阳陵泉、悬钟，大鱼际部压放气冲穴。 【注意事项】 ,(急性损伤 手法后，嘱病人在,到,日内勿参加体力劳动，并隔日复诊,次。慢性损伤， 每日治疗,次，治疗期间勿参加重体力劳动。 ,(若伤侧臀部及下肢发凉、天气变化痛著者，应在腰、骶部加揉搓手法数分钟，臀部及下肢加捏拿、叩打手法数分钟，使肢体温热为度。 ,(损伤超过,周者，在手法治疗期间，配合食醋加白酒热敷，二十分钟一次，每日,到,次，,周为,疗程。亦可配合适当的体疗，以提高疗效。 ,(封闭疗法 用百分之一普鲁卡因,毫升加醋酸强的松龙二十五毫克，作痛点封闭，,天,次注射,次为,疗程。 ,(手术疗法 对个别陈旧性损伤的病例，保守疗法无效者，可以考虑梨状肌松解术或切断术，解除对坐骨神经的压迫。 ,