护理文件书写

护理文件书写 护理文件书写考核评分表 时间: 2010.. 科室: 外科 检查者: 陈兴秀 陈琳 得分: 检查项目 权住院号: 住院号: 住院号: 住院号: 重 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1、楣栏项目齐,图表绘制清洁整齐,点园0.5 线直无涂改. 体温单 2、入院、出院、转入、生产、死亡、0.5 手术填写正确. 3、新入院患者当日有体温、呼吸、脉0.5 搏、体重、血压 4、每日记录大便一次,血压体重每周至0.5 少一次,出入量填写正确. 5、每日测体温次数按要求进行,物理降0.5 温后按要求记录. 6使用起搏器,人工呼吸的病人按要求0.5 记录 医嘱单 7楣栏按要求填写齐全准确字迹清楚 0.5 8药物过敏实验结果正确记录在临时医0.5 嘱单上. 9长期医嘱正确及时转抄在长期医嘱执1 行单上 10临时医嘱及时执行注明日期、时间并0.5 签名,输血两人签名 11正确接医嘱,医生护士签名完整,取消0.5 医嘱规范,符合要求. 执行单 12各项填写齐全,准确,字迹清楚. 1 13转抄医嘱正确,签名符合要求. 1 14每项医嘱执行后及时注明执行日期、1.5 时间并签名. 15执行单用后归入病历 0.5 16楣栏项目齐全,严格按规定书写危重,1 病人护理记录,记录频率与病情相符,记 录时间应具体到分钟,签全名 护理记17按规定记录出入量,进行日间小结,241.5 录单 小时. 18能体现分级护理制度,记录应客观,真0.8 实,特殊检查,特殊治疗,特殊用药应及时 记录病人病情,有治疗,护理措施和效果. 19术后30-60分应重点记录手术时间,1 麻醉方式,手术名称等有关规定的内容. 超过6小时未记录为丙级病历.健康指 导和康复训练有记录 20院内外压疮应有医护记录,并保持一1 致,院外压疮有家属签字. 21入院护理查体发现的阳性体征记录1 准确,易引起医患纠纷体征有家属签字 22病人使用床档有告知记录 0.5 23手术病人有术前手术部位与患者核0.5 定记录,有术前,术后的访视制度. 24麻醉药品,第一类精神药品针剂剂量 一次使用后剩余,剩余部分必须由两名0.5 护士共同处理,并在护理记录上做好记 录. 25对于有发生静脉炎的高危病人,使用 特殊药物置留置针者以及进行PICC,中 心静脉置管有置管时间,更换敷料的时0.5 间由谁更换,局部皮肤情况记录. 26输血前半小时测量生命体征并记录, 输血记录规范. 1.5 27发现患者有精神异常,自杀倾向(抑郁 症等),有与家属交换意见的记录. 1 检查项目 权日期 日期 日期 日期 重 5 4 3 2 2 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1楣栏、页码填写完整,正确. 2 2出院、转科、死亡病人填写完 2 整无漏项. 3新入、转入、手术、病危病人 2 交填写完整,标记正确,无漏项,准确 班反应病区的动态变化. 报4交班顺序及书写格式正确. 2 告 5记录简明扼要,医学术语规范, 4 字迹清楚,无涂改.重点病人(抢救 危重大手术等)情况可注明见护 理记录,减少重复记录内容. 6对尚未完成的工作及须下班注 5 意的重点问题无遗漏. 7护士、护士长签名. 1 8字迹清楚,无涂改. 1 9书面整洁,无皱褶,破损, 1 小计 得分 :5=好4=较好3=一般2=较差 1=差 注:护理病历中发现有不具备独立职业资格的人员独立职业,护理文件书写为0分. 体温单合格率 医嘱单合格率 长期医嘱执行单护理记录合格率 交班报告合格率 合格率 平平平平抽合合平抽合合抽合合抽合合抽合合格均均均均查格格均查格格查格格查格格查格率 分 分 分 分 数 数 率 分 数 数 率 数 数 率 数 数 率 数 数 存在问题: 原因分析: 整改措施: 结果反馈: