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背景: 据1980年代末调查,全美34%的医生认为医务工作中遇到的最大问题是医疗过失的法律诉讼、78%的医生认为不必要的辅助检查源于害怕被病家起诉、佛罗里达州有95%的神经外科医生曾被起诉、纽约州每年因为防卫性医疗而要多开销约20亿美元的医疗费用1。 整个1990年代,美国的通胀率为2.6%,而年均由医疗纠纷诉讼赔付的金额却增长了6.9%;约1/5的医院由于诉讼保险费率增加等原因而缩减了部分高风险的服务项目; 据统计,无论在州法院系统还是联邦法院系统,美国有97%以上的民事案件在审前程序中就由于当事人达成和解协议而撤诉了。只有不到2.9%的案件才进入一审程序,而且在这2·9%的一审案件中,又有相当数量的案件在法官或陪审团裁判前因达成庭外和解而撤诉2。 诉讼: 目前处理医疗纠纷案件的程序大致如下:医师或医疗机构与医疗责任保险公司同时收到医疗纠纷诉讼的通知后,由保险公司确认一家法律事务所来评估案件并为该案件辩护。尽管医师或医疗机构是案件的被告,但保险公司和其指定的辩护律师控制着案件的管理、调查、评估、可能的解决方法以及庭审策略。 处理医疗损伤责任案件的法庭的诉讼程序基本上可以分成三个步骤:第一步在法庭上陈述并通过交叉检验当事双方提供的证据来决定哪些事实对本案有法律上的意义,即确定有法律效力的证据。第二步根据所确定的证据和相应的法律,判断被告是否应该负有法律责任。第三步根据现有法律对已确定的法律责任来量刑3。 法庭上权力的分配与制衡 法庭确定证据:在双方律师向法庭提供各自作为证据的事实之后,由法官根据民事案件程序法来决定那些事实可以作为本案件的证据。 与案件当事人双方独立的陪审团判定事实及责任归属:在法官向陪审团详细解释、说明相关的法律判定标准后,由陪审团根据法庭确定的证据来决定本案的事实真相并判定被告是否负有法律责任。 法庭量刑:最后,当陪审团判定被告负有法律责任之后,法官根据法律来量刑4。 医疗损伤责任案件最突出的特点是与医疗相关的信息的分布是非常不均衡的。 医疗损伤案件的独特性决定了它比一般的民事案件在法律诉讼程序上更为复杂,特别是必不可少的医疗专家举证来帮助陪审团和法庭理解复杂的医学知识。和其他提供给法庭的证据相同,法官有权决定哪些来自专家的证据陪审团可以给予考虑。 美国是认可判例法的国家。以前法庭案件判决的结论和逻辑推理一般都具有法律效应。应用判例法在医疗损伤纠纷的庭外解决和法庭诉讼当中都有着重要的作用。美国的许多法牵涉到医疗卫生领域,如《反欺诈法》、《病人权利法》、《隐私法》、《禁止歧视性雇佣法》等。《美国病人自行决定权法1990》(PatientSelf Determination Act of 1990)5。 程序上的改进主要表现为审理方式之改革:(1)即分阶段审理方式,亦即第一阶段由陪审团就事实认定被告是否须负赔偿责任,而后第二阶段再由陪审团就惩罚性赔偿判决是否适当及其数额加以审理;(2)由陪审团决定被告是否应负惩罚性赔偿责任,再由法院决定赔偿金的数额。 1美国精神科医患纠纷的特点与处理策略 2借鉴国外ADR完善我国调解制度 3美国处理医疗损伤责任纠纷的法律程序 4美国处理医疗损伤责任纠纷的法律程序 5美国医疗中的有关法律问题 实体法上之改革主要表现为对惩罚性赔偿金最高额的限制,如惩罚性赔偿应与填补性赔偿具有一定的比例、应固定最高限额等6。 ADR: 1997年,美国仲裁协会(AAA)、美国律师协会(ARA)以及美国医药协会(AMA)作为发起机构,联合成立国家医疗纠纷解决委员会(NCHC-DR),1998年3月,该委员会向3家发起机构提交了最终报告,报告获得批准并被采纳,报告推荐了一系列解决医疗纠纷的ADR方式。ADR 是诉讼外解决纠纷的一组程序群,与诉讼并行不悖的解决纠纷工具7。 ADR方式可以避免诉讼中原被告间的激烈对抗,有利于维护双方利益,避免医生采取防御性治疗.高度自主性,灵活解决纠纷,何以解决纠纷,降低纠纷成本8。 司法ADR,即法院附设ADR(court一annexed ADR)。是一种虽然以法院为主持机构、但与诉讼程序。是一种虽然以法院为主持机构、但与诉讼程序截然不同的程序,同时与法院的诉讼程序又有一种制度上的联系。司法ADR是当事人提起民事诉讼后,在解决民事纠纷的诉讼过程中法官并不行使他的审判权,而是通过这种替代性的民事纠纷解决方式来促使当事人通过对话的方式解决纠纷的方式,这也就叫做法院附设的ADR。从目前这种ADR的发展来看,美国是世界公认的现代司法ADR发展最为迅速和较完善的国家。美国司法ADR 的主要类型有: l、法院附设的强制仲裁;这种强制仲裁指的是根据法院的规则将双方当事人的争议提起仲裁。如果有一方当事人不接受,有权要求法官开庭审理,该仲裁裁决无效。如果未提出该要求,则案件终了,仲裁裁决产生与法院判决同等的效力。 主要有以下几个特点:首先,它不以当事人之间的仲裁契约为前提而是法院强制使用的如加州就规定凡是10 万美元以下的民事案件必须经过附设在法院的仲裁程序即强制仲裁。其次,经过法院附属仲裁作出裁决对当事人没有约束力当事人可以自由决定是否服从该裁判再次主持整个程序的中立者是法院通常由法院聘请的律师或退休法官来裁决最后在当事人不服法院附属仲裁裁决的情况下在有些州的法院如果申请开庭审理的当事人没有得到比该仲裁裁决更为有利的裁决则要负担对方当事人从开庭审理以来包括律师费用在内的一切诉讼费用因此这能够在一定程度上抑制当事人恶意利用诉讼程序从而较快地促进纠纷的解决9。 2、法院附设的调解;由双方当事人从法院备有的调解员名册中选出(退休的法宫、志愿者等等)三名调解人组成调解小组拟定调解。如果当事人拒绝接受调解方案,则案件转人法院审理10。 3、简易陪审团审判;主要适用于侵权损害赔偿诉讼。即在正式的审判程序开始之前,通过顾问式的陪审团预测正式陪审团可能做出的解决方案,为双方当事人提供可信赖并相互可接受的解决方案,促进尽早和解。作为当事人用来预测正式陪审团裁决的程序,除非当事人双方承诺,否则此程序是没有拘束力的。简易陪审团审理程序是在审前阶段的后期,当事人双方的和解谈判已陷入僵局,正式庭审即将启动时开始运作的。简易陪审团审理程序通常由1名法官主持,陪审团则由6人组成,允许双方律师对陪审团人员提出数量有限的质疑。通常主持法官会告知6人陪审团其做出的裁决将促进和帮助当事人解决争议,以此明示正确裁决的重要性。在简易陪审团审理程序中一般不需证人出席。通常双方律师有1小时左右的时间进行开 6美国医疗不当案件中的惩罚性赔偿制度 7美国ADR制度的最新发展 8借鉴国外ADR制度完善我国调解制度 9美国法院附设ADR研究 庭陈述和最后的总结陈辞。在听取双方律师简短的陈述后,陪审团退席商议。如果陪审团成员间不能达成一致,将会给出特别的裁决,即匿名列出陪审员关于义务和赔偿金额的不同意见。这些特别的裁决尽管不如一致的判决具有确定性,但却有助于争议的最后解决。审理程序的最后阶段是由法官和双方律师对陪审团的裁决进行询问,透过陪审团的案件评论,当事人往往能更多地了解自身的优势及劣势,形成更为理性的认识。当事人在简要的听证会后常常会达成和解,如在指导性的判决做出后仍没有立即达成和解,则需要召开审前会议以商讨解决方案。如仍没有达成一致的意向,案件在简易陪审团审理程序后的30-60日内将进行正式审理11。 4、早期中立评价; 它是在ADR 中利用率最低的一种。争议双方当事人在提起诉讼后150天内,选择在争议所涉的专业领域内的专家作为中立者,由双方当事人提出事实上的理由和法律上的主张后,经评估人研究后发表意见。评估人后听取双方当事人的意见,确定主要争点,并确认无争议事实的范围,如果当事人要求,还可试行调解。 5、私人审判又称“租借法官”。提交诉讼的当事人可以申请由法院指定,或由当事人聘请的私人法官来审判,而不必等待法庭安排审判日程,这就是私人审判。私人审判给当事人提供了可以选择一个具有中立性、对诉讼中的某个问题和司法程序规则熟悉的专业人士来审理案件的机会。这种审判方式有两种:一是当事人通过选择私人审判;二是法律授权进行私人审判。在前一种情况下,由当事人来选择私人法官;后一种情况下,由法院委任私人法官,但无论哪种情况,当事人都得对私人法官支付报酬。当事人通过合同委托的私人法官不具有正式法官的权力,其决定不能在法院上诉;而法院委托的私人法官具有正式法官的权力,当事人对其决定享有上诉权。有些州规定,私人法官做出的决定与在正式法庭上作出的判决具有同等的效力。但另有些州规定,私人法官的决定需移送给最初受理的法官,由该法官将这份决定转为具有执行力的法院命令。当事人对通过合同选择的私人审判方式享有更大的控制权,可以对私人法官的选择、报酬的支付、披露的程度、审理的地点和时间、私人法官是否遵守证据规则、是否使用陪审团以及私人法官的决定是否具有约束力或仅供参考等事项作出规定。程序具有契约性,所以不能进行强制执行,但在当事人不履行情况下,可以视为违约,通过提起违约之诉来救济。而在法律授权的私人审判中,当事人对审判结果可以提起上诉。上诉之后,程序转为公开进行。在该种模式下,私人法官作为法院的代表,原则上应遵守法院的程序规则和证据规则。不过,经法院同意,当事人仍然在多事项上拥有自由决定权,比如选择特定的私人法官、报酬的支付等等12。 二民间的ADR 美国民间的ADR 主要有仲裁和调解两种 1、调解是指当事人在第三方的帮助下,通过充分交流协商,私下解决纠纷的无争斗、无约束力的程序。 (1)调解参与人的确定。一般说来,简单的调解案件中包括三方:调解员、当事人和律师。 (2)提交调解文书。至少在会议前10天,各方均需向调解员提交一份书面的案情简介。包括案件事实、责任主张、受到的损害以及提出的要求。会前,需向调解员披露参与人的名字以及与当事人的关系。 (3)调解员说明调解相关问题。调解员说明调解的规则、程序。 (4)各方当事人的陈述。双方当事人都到庭后,要求对纠纷进行说明,以揭示纠纷的实质原因。 (5)调解员的调解工作。调解员尽量防止当事人在未充分听取对方意见,未全面考虑自11美国法院附设ADR研究 己的利益需求之前做出立场表示.调解结束 (6)在调解之前,调解员仍应尽最大努力让当事人拿出自己的解决方案。因为如果这种方案是来自当事人的意思自治,在履行协议的环节就极少可能再生争端。调解员应告知当事人调解协议将被视为契约,具有执行力,可以向法院申请强制执行。调解还可能产生不能达成,或只能部分达成协议的结果13。 2、仲裁 仲裁是解决争议的一种方法,即由双方当事人将他们之间发生的争议交付第三者居中评断是非,并做出裁决,该裁决对双方当事人均具有约束力。 (三)仲裁程序 仲裁的庭审过程与审判有些类似,但是少了开庭前的证据开示环节。虽然对证据的适用要求低于审判,但仍要求双方提交证据和提请证人,并且进行交叉询问。为了弥补证据的简略性,仲裁员通常需要从证人的陈述中获得更多的信息,因而在对证人进行提问的环节上,仲裁员比法官表现得更为积极。原则上无须另设书记员对仲裁过程进行记录,仲裁员和当事人往往各自记录过程。有的当事人会事先请律师对仲裁进行指导,在开庭时律师不在场,当事人自己出席接受仲裁。当事人如果由于特殊原因未能到庭,也可以委托其代理人。有时,仲裁员会要求未能出席的当事人出具书面的意见书。这些要求出具的文件被称为仲裁案情摘要(arbitration briefs)。通常在庭审开始30天内,仲裁员会做出裁决,他可以但不是必须要对决定的理由做出说明。与正式审判相比,仲裁更容易达成妥协。原因在于,首先仲裁员作出判决无须遵循先例。仲裁员的任务是解决事实争议,不需要保证法律的严格适用。当然,他也不能做出明显违反法律的裁决;其次,采取妥协的策略不至于达成全赢或全输的结果。如果证据明显对一方当事人有利,仲裁员应支持这一方。但许多时候,案件并不能如此明确,因而仲裁员总是让双方都获得一定利益;最后,由于仲裁员经常是对一个特殊领域内的问题进行仲裁,因而更注重保护自己的声望,在意与当事人之间关系维持,让双方都觉得该裁决是公正的,以便于在将来的案件里,容易被再次聘请为仲裁员14。 13美国ADR制度的最新发展