急性心包炎

急性心包炎临床路径 （2017年版） 一、急性心包炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性心包炎（ICD-10：I30.902）。 （二）诊断依据。 根据2015年ESC心包疾病诊治指南。 1. 临床发作特点： 1) 胸痛：常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛，偶可位于上腹部，也可呈钝痛或压榨性痛并放射至左上肢;或随每次心脏跳动而发生刺痛。疼痛多在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾坐位时减轻。 2) 呼吸困难：为避免心包和胸膜疼痛而产生呼吸变浅变速。呼吸困难也可因发热、大量心包积液导致心腔压塞、邻近支气管、肺组织受压而加重，现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。患者常采取坐位，身体前倾，这样，可使心包积液向下、向前移位以减轻其对心脏及邻近脏器的压迫，从而缓解症状。 3) 全身症状：可伴有潜在的全身疾病如结核、肿瘤、尿毒症所致的咳嗽、咳痰、贫血、体重下降等症状。 2. 临床体征： 1) 心包摩擦音：胸骨左缘3～4肋间、胸骨下段和剑突附近易听到。其强度受呼吸和体位影响，深吸气或前倾坐位摩擦音增强。可持续数小时、数天、数周不等。当心包内出现渗液，将两层心包完全分开时，心包摩擦音消失; 2) 心包积液：症状的出现与积液的量和速度有关，而与积液性质无关。当心包积液达200～300ml以上或积液迅速积聚时出现下列体征： ①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大。心音轻而远，心率快。少数人在胸骨左缘3～4肋间可听到舒张早期额外音(心包叩击音)。 ②左肺受压迫征象：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。 ③心脏压塞征象：表现为心动过速、心排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显着升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张更明显，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢水肿。 ④脉搏细弱、脉压减小、奇脉：由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大所致。奇脉产生的原因主要是胸廓内的血流随呼吸运动而有明显改变所致，表现为吸气时动脉血压下降。 3.心电图(ECG)表现： 除aVR和V1导联外ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低T波高耸直立，数天后，ST段回到等位线，T波开始变平坦，倒置，但不伴R波电压降低及病理性Q波。大量心包积液时可表现QRS波低电压，电交替。 4. 超声心动图检查： 诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法，也可提示有无心包粘连。 5. 急性心包炎的病因： 1) 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等。 2) 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。 3) 肿瘤：原发性和继发性。 4) 代谢疾病：尿毒症、痛风等。 5) 物理因素：外伤、放射性等。 6) 其他：淀粉样变性、外伤、心脏手术后、药物等。 6.急性心包炎诊断标准：至少有以下4项中2项标准： ⑴与心包炎一致的胸痛。⑵心包摩擦音。⑶心电图新出现的广泛ST段抬高或PR段压低，aVR和V1导联除外。⑷心包积液（新出现或恶化）。 附加证据：炎症标志物的升高（如C反应蛋白，红细胞沉降率、白细胞计数）；心包炎症成像技术（心脏CT、心脏核磁共振检查）的证据。 （三）进入路径标准。 第一诊断为急性心包炎（ICD-10：I30.902）。 （四）标准住院日为2-3周。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规； （2）肝功能、肾功能、血沉、C-反应蛋白、血清心肌损伤标记物、甲状腺功能; （3）胸部影像学检查、心电图、超声心动图。 2.根据患者病情进行的检查项目 病原学检查： （1） 细菌性：血培养； （2） 结核性：结核菌素试验、T-SPOT.TB、结核PCR检查； （3） 病毒性：常见病毒如肠道病毒、腺病毒、细小病毒B19、疱疹病毒、EB病毒的聚合酶链反应基因组学检测；血丙肝病毒、人免疫缺陷病毒检测； （4） 自身免疫性：抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、抗核抗原等； （5） 肿瘤性：肿瘤标志物如CA125等。 影像学检查：心脏CT/核磁共振心脏显像、PET； 心包穿刺液检测：穿刺液凃片、培养、细胞学检查。 心包组织活检。 （六）治疗的选择。 1.抗炎治疗：急性心包炎可应用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药物、秋水仙碱抗炎治疗。 2.针对病因治疗：病毒性心包炎可应用静脉免疫球蛋白、缬更昔洛韦治疗；结核性心包炎需要利福平、异烟肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核治疗；化脓性心包炎：应用有效抗生素；自身免疫性心包炎：应用免疫抑制剂。 3.心包腔内治疗：结核性心包炎：为降低缩窄性心包炎发生心包腔内注入尿激酶；化脓性心包炎：行心包切开引流，并进行心包腔内冲洗、可心包腔内注入溶栓药物。 4.心包穿刺引流：大量心包积液造成心包填塞时应穿刺引流。 5.心包切开、心包开窗：反复心包积液、心包填塞可行心包切开、心包开窗治疗。 （七）出院标准。 胸痛、呼吸困难症状缓解、心包积液得到控制、心包填塞症状缓解、无其它并发症。 （八）变异及原因分析。 1. 主动脉夹层破裂致心包积液； 2. 肿瘤所致心包积液； 3. 其它系统性疾病所致心包积液 4. 出现严重并发症。 二、急性心包炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性心包炎（ICD-10：130.902） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：  年月日  出院日期：年月日  标准住院日：  14-21 天 时间 住院第１天 住院第２天 住院第３天 诊 疗 工 作 l 监测血压、心率、呼吸生命体征 l 心电监测 l 监测体温 l 观察有无心电图变化；检查有否心肌损伤标志物升高 l 上级医师查房：病情分析，制订下一步诊疗方案 l 完成病历及上级医师查房记录 l 急性心包炎常规抗炎、对症治疗 l 继续生命体征监护 l 观察症状及体征变化 l 观察有无心电图变化 l 心电监测 l 观察超声心动图心包积液、心功能状态 l 根据诊断及鉴别诊断的需要进行相应血生化检测、病原学检测 l 上级医师查房：评估病情，修订诊疗方案 l 完成病程记录、上级医师查房记录 l 继续急性心包炎常规抗炎、对症治疗 l 评估是否存在心包穿刺抽液指征 l 继续生命体征监护 l 心电监测 l 上级医师查房：评价是否行心脏核磁共振检查或CT检查 l 进一步查找心包炎病因 l 评估初步治疗效果 l 完成上级医师查房和病程记录 l 继续和调整药物治疗 l 根据病因选择相应治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 急性心包炎护理常规 l 一级护理或特级护理 l 吸氧（必要时） l 普食 l 持续心电、呼吸、血压和血氧饱和度监测 l 记录出入量、体重 l 阿司匹林或布洛芬或秋水仙碱（无禁忌证） 临时医嘱： l 根据病情 l 血常规、尿常规， l 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白、甲状腺功能 l 心电图、胸片、超声心动图 长期医嘱： l 急性心包炎护理常规 l 一级护理或特级护理 l 吸氧（必要时） l 普食 l 持续心电、呼吸、血压和血氧饱和度监测 l 记录出入量、体重 l 阿司匹林或布洛芬或秋水仙碱（无禁忌证） l 酌情使用袢利尿剂、螺内酯 临时医嘱： l 根据病情 长期医嘱： l 急性心包炎护理常规 l 一级护理或特级护理 l 吸氧（必要时） l 普食 l 持续心电、呼吸、血压和血氧饱和度监测 l 记录出入量、体重 l 阿司匹林或布洛芬或秋水仙碱（无禁忌证） l 袢利尿剂、螺内酯根据心包积液情况酌情使用 l 酌情病因治疗 临时医嘱： l 根据病情 护理工作 l 生活与心理护理 l 指导患者配合检查治疗 l 生活与心理护理 l 指导患者配合检查治疗 l 生活与心理护理 l 指导患者配合检查治疗 l 有心包穿刺引流患者注意保持引流管通畅，记录引流量 变异 □无□有，原因： □无□有，原因： □无□有，原因： 护士 签名       医师 签名               时间 住院第4-10天 住院第11-15天 住院第16-21天 （出院日） 诊 疗 工 作 l 继续生命体征监护 l 心电监测 l 体温检测 l 上级医师查房：进一步查找心包炎病因 l 评估初步治疗效果 l 完成上级医师查房和病程记录 l 继续或调整药物治疗 l 根据病因选择相应治疗。 l 继续生命体征监护 l 心电监测 l 体温监测 l 观察症状及体征变化 l 异常血生化、病原学检测结果复查 l 上级医师查房：评估病情及治疗效果，根据病情调整诊疗方案 l 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 l 继续治疗 通知患者和家属 □ 通知住院处 □ 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 □ 完成病历写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 急性心包炎护理常规 l 一级护理 l 吸氧 l 普食 l 持续心电、呼吸、血压和血氧饱和度监测 l 记录出入量 l 阿司匹林或布洛芬或秋水仙碱（无禁忌证） l 袢利尿剂、螺内酯根据心包积液情况酌情使用 l 酌情病因治疗 临时医嘱： l 根据病情 长期医嘱： l 急性心包炎护理常规 l 二级护理 l 吸氧 l 普食 l 停止持续心电、血压和血氧饱和度监测（根据病情） l 记录出入量 l 阿司匹林或布洛芬或秋水仙碱（无禁忌证） l 袢利尿剂、螺内酯根据心包积液情况酌情使用 l 酌情病因治疗 临时医嘱： l 异常血生化、病原学检测结果复查 出院医嘱： □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊 护理工作 l 生活与心理护理 l 指导患者配合检查治疗 l 有心包穿刺引流患者注意保持引流管通畅，记录引流量 l 生活与心理护理 l 指导患者配合检查治疗 l 有心包穿刺引流患者注意保持引流管通畅，记录引流量 l 帮助办理出院手续 l 出院指导 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名       医师 签名