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第六章肠结核和结核性腹膜炎患者的护理

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第六章肠结核和结核性腹膜炎患者的护理第六章  肠结核和结核性腹膜炎患者的护理 第一节  肠结核患者的护理 概述 肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。本病一般见于青少年,女性略高于男性 病因及发病机制 肠结核多由人结核杆菌引起,少数患者可由牛结核杆菌感染所致病。其感染途径有: 1、经口感染  为结核杆菌侵犯肠道的主要途径 2、血行播散  多见于粟粒型肺结核 3、直接蔓延  肠结核主要位于回盲部,其他部位按发病率高低依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等少见于直肠 病理 以人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定 (1)若人体过敏...
第六章肠结核和结核性腹膜炎患者的护理
第六章  肠结核和结核性腹膜炎患者的 第一节  肠结核患者的护理 概述 肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。本病一般见于青少年,女性略高于男性 病因及发病机制 肠结核多由人结核杆菌引起,少数患者可由牛结核杆菌感染所致病。其感染途径有: 1、经口感染  为结核杆菌侵犯肠道的主要途径 2、血行播散  多见于粟粒型肺结核 3、直接蔓延  肠结核主要位于回盲部,其他部位按发病率高低依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等少见于直肠 病理 以人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定 (1)若人体过敏反应强,病变以渗出为主 (2)当侵入的结核杆菌数量多,毒力大可有干烙样坏死形成溃疡,称为溃疡性肠结核。 (3)如人体免疫状况好,肝感染轻则表现为肉芽组织增生,纤维化称为增生性肠结核 诊断要点 (一)临床表现 1、腹痛  多位于右下腹,也可牵涉上腹或脐周,疼痛一般呈隐痛或钝痛,排便后可有不同程度的缓解增生型肠结核或并发肠梗阻时,有腹部绞痛伴有肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。 2、腹泻与便秘 (1)溃疡型肠结核:腹泻为主要变现之一。每日排便2—4次不等粪便呈糊状不含黏液、脓血,无里急后重感。严重时,每日大10余次,粪便可含有少量黏液及脓血。此外常有腹泻与便秘交替出现。 (2)增生型肠结核:以便秘为主要表现 3、全全身症状与肠外结核表现  溃疡型常有结核的毒血症及活动性肺结核表现 4、体征    患者呈慢性面容,怠倦、消瘦、苍白,增生型肠结核患者常可在右下腹扪及肿块,较固定,质地中等,伴有轻中度压痛 5、并发症  肠梗阻、楼管形成,肠出血少见。可有结合型腹膜炎、急性肠穿孔 (二)实验室检查 1、血液检查  可有不同程度的血红蛋白下降白细胞在无并发症者一般无异常。评估结核病活动指标之一是红细胞沉降率明显增快。PPD试验强阳性可作为辅助诊断标准 2、粪便检查  肉眼一般未见黏液及脓血显微镜下查处少量脓细胞及红细胞 3、X线未尝钡镜造影或钡剂灌肠    X线未尝钡镜造影或钡剂灌肠对肠结核的临床诊断有重要价值。溃疡型肠结核可表现为X线钡影呈跳跃征象,即在病变的上下肠腔钡剂充盈正常而在病变肠腔则迅速排空,充盈不佳,呈激惹状 4、纤维结肠镜检  内镜下病变部位呈充血、水肿、溃疡状,伴有各种形状的炎性息肉及管腔狭窄。活检示干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌可确诊 治疗要点 (1)抗结核药物治疗:短程化疗,疗程为6—9个月 (2)对症治疗 (3)适当休息,加强营养,适量补充维生素A\D,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 (4)手术治疗:只限于有合并症患者。 主要护理问题 1、疼痛  与其侵犯肠黏膜后致炎性病变有关 2、腹泻  与其致肠道功能紊乱有关 3、营养失调:低低于机体需要量  与其感染及病程迁延致慢性消耗有关 4、有体液不足的危险  与腹泻有关 护理目标 (1)、疼痛减轻或缓解 (2)、排便次数减少或排便恢复正常 (3)、营养摄入充足,患者表现为体重增加,不低于机体需要量 (4)、体液摄入充足,无脱水症 护理 1、休息与营养  休息与营养可增加患者的抵抗力,是治疗的基础。活动性肠结核腹泻严重时必须卧床休息,积极改善营养,多摄入高热量、高蛋白、高维生素而又易于消化的食物,脂肪泻者进食低脂饮食;每次进食温凉饮食少食多餐,同时注意保持排便通畅;对消瘦营养不良和因胃肠症状而妨碍进食者,宜于静脉内高营养治疗,以满足机体代谢需要。戒烟酒。 2、监测病情  严密观察生命体征,腹泻特点,排便性状、次数,真确评估病程进展状况,每周测体重,观察相关指标,如电解质、血红蛋白 3、对症治疗  腹痛可准医嘱用颠茄、阿托品和其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者,应补充加盐,防止水、电及酸碱失衡。对不完全性肠梗阻的患者,需要配合胃肠减压,以缓解梗阻近端肠区的膨胀及潴留 4、药物护理  遵医嘱给予抗结核药,让患者及家属了解有关结核药物的用法作用及不良反应,若有不良反应出现时及时报告医生 5、消毒隔离  患者用过的餐具与用品消毒处理,对用开放性结核患者应采取隔离措施 6、心理护理  改善患者消极、悲观、恐惧、悲观的心理,同时本治疗时间长,恢复慢,可能给家庭造成不良影像,因此应与家属沟通,告知不能嫌弃患者,使其痊愈 第二节  结合型腹膜炎的护理 概述 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥散性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女性略多于男性,为(1.2---2.0):1.临床表现主要以倦怠、发热、腹胀、腹痛等,可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症 【病因及发病机制】 结合型腹膜炎绝大多数继发于其他器官的结核病变。本病的感染可由腹腔内结核直接蔓延或血行传播而至。前者更为常见,如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等,均可为本病的直接原发灶。女性多于男性,可能由于盆腔结核逆行感染所致 病理 本病的病理特点可分为三型,即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型最为常见渗出次之,干酪最少。在疾病的发展过程中可由一类型转变成另一类型或二、三类型同时存在 1、渗出型  又称腹水型。抚摸的脏曾与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维物渗出。整个腹膜包括大网膜、肠系膜可见多数黄白色或灰白色的细小结核结节,并可互相融合成块状。积聚在腹腔的渗出液可形成腹水,一般为草黄色,有时为血性 2、粘连型  腹膜有大量纤维增生,明显增厚,并和附近器官形成广泛粘连,致使肠区受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬,并卷缩成团块,严重病例,腹膜可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成,也可在开始时即为黏膜型 3、干酪型  此型以干酪坏死性病变为主。肠区大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器,相互间粘连并分割成许多小房,房内渗出液多是浑浊脓性,干酪样坏死的肠系膜淋巴结常掺杂其中,形成结核性脓肿,久之,脓肿可想肠壁、阴道或腹壁溃破,形成内、外瘘。本性病变最为严重,多由另两型转变而来呢 诊断要点 (一)临床表现 1、全身症状  发热与盗汗最为常见,占67%--95%热型以地热与中等热居多,约三分之一患者呈弛张热,渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热,盗汗严重,后期有贫血、水肿、消瘦、舌炎、口角炎及维生素A缺乏等营养不良表现。在育龄妇女中,停经不孕者较多见。 2、腹痛  约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛,多为持续性隐痛或钝痛,疼痛多位于脐周、下腹,有时在全腹部。当患者出现急腹症时,应考虑是或因肠系膜淋巴结或腹腔其他结核干酪样坏死破溃后,引起的急性腹膜炎,也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。 3、腹胀与腹水  多数患者有腹胀感,可硬结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一的患者可出现腹水,以小量、中等量为多见。腹水量超过1000ML时可出现移动性浊音,少量腹水需借助B超检查 4、腹壁柔韧感  柔韧感是由于腹壁受到轻度刺激或慢性炎症所造成的,可见于本病的各型,但一般认为是粘连型结合型腹膜炎的临床特征。绝大多数的患者均有不同程度的压痛,一般较轻微少数压痛明显并有反跳痛,后者多见于干酪型 5、腹部肿块  粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块,多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、重大的肠系膜淋巴结粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成,其大小不一,边缘不齐,有时呈横行块状物或有结节感,多有轻微触痛 6、其他  部分患者可出现腹泻,通常是由于黏膜炎症刺激所致,也可因肠曲间瘘管形成所致,一般每日3---4次。粘连型患者,便秘较常见,有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见,可有营养不良所致脂肪肝或干结核引起。如并发肠梗阻时可见蠕动波、肠鸣音亢进。 (二)实验室检查 1、血象、红细胞沉降率和结核菌素试验  白细胞可正常,多为正色素性贫血,血沉增快是活动性病变的标志,结核菌素试验呈强阳性可作为辅助诊断标准。 2、腹水检查  微黄色渗出液,少数呈淡血性,少见乳糜性。蛋白>30G/L,白细胞>500×106/L,以淋巴细胞为主。 3、腹部B超检查  可发现少量腹水,也为腹腔穿刺提示准确位置,同时也可辅助鉴别腹部包块性质 4、X线检查  5、腹腔镜检查  禁用于腹腔有广泛粘连者,可见灰白色结节散在或聚集分散在内脏表面、腹膜、网膜 治疗要点 (1)抗结核化疗药物治疗:一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳,也可另加比嗪酰胺或乙胺丁醇,病情控制后可改为异烟肼与利福平或异烟肼口服加链霉素每周2次,疗程应在一年以上 (2)对腹水型患者,在放腹水后于腹腔内注入链霉素、醋醋酸可的松等药物,每周一次可以加速腹水吸收并减少粘连。 (3)对血行播散或结核毒血症严重的患者,在应用有效地看结核药物治疗的基础之上,也可用肾上腺皮质激素以减轻中毒症状,防止肠粘连及肠梗阻的发生。 (4)鉴于本病常继发于体内其他结核病,多数患者已接受过看结核药物治疗,因此,对这类患者应选用以往未用或少用的药物,制定连用药的。 (5)在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时,可行手术治疗。于腹内肿瘤鉴别确有困难时,可行剖腹探查 主要护理问题 1、体温过高  与结核病毒血症有关 2、营养失调:低于机体需要量  与慢性消耗及进食困难有关 3、腹痛  4、腹泻 5、体液过多(腹水)  与腹膜充血、水肿、建业纤维蛋白渗出有关 6、潜在并发症  肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘及肠穿孔 护理目标 (1)体温恢复正常。 (2)营养摄入充足,患者表现为体重增加,不低于基础体重,贫血症状改善 (3)疼痛减轻或缓解 (4)排便次数减少或正常 (5)腹水有所减轻,感觉舒适 (6)及时发现并发症 护理措施 1、休息  嘱患者应卧床休息,减少活动 2、发热护理  (1)高热时卧床休息,减少活动 (2)给予清淡饮食及补充适当饮料 (3)提供合适的环境温度及适宜的衣服、盖被 (4)评估发热的类型及伴随的症状 (5)体温过高时,应根据具体情况选着适宜的降温方式,如温水及乙醇擦浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。 (6)出汗较多时,及时更换衣服、被褥,注意保暖,并协助翻身,注意皮肤与口腔的清洁与护理。 (7)高热患者,出汗较多而进食较少者应遵医嘱补充热量、水分及电解质。 3、饮食与营养 (1)鼓励患者尽量进食给予三高(热量、蛋白、维生素)饮食,如牛奶、豆浆、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜水果等 (2)协助患者于晨起、餐后你、睡前漱口,加强口腔护理,口唇干燥者涂液状石蜡保护,积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。 (3)进食困难者遵医嘱静脉补充高营养,如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等 (4)必要时遵医嘱给予止泻剂 (5)检测体重及血红蛋白的水平 4、疼痛护理 (1)观察疼痛的部位、性质及持续时间 (2)耐心听取患者对疼痛的主诉,并表示关心和理解 (3)提供安静舒适的环境,保证充足的睡眠,减轻疼痛 (4)腹疼痛的应对:教会患者放松技巧,如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等;教会患者分散注意力,如与人交谈、听音乐、看书报等;适当给予解痉药,如阿托品、东莨菪碱等;腹痛厉害时遵医嘱给予相应的处理:合并肠梗时行胃肠减压,合并急性穿孔行外科手术治疗;指导患者及家属在其剧烈疼痛时及时报告医护人员 5、腹泻护理 (1)检测血清电解质及肝功能的变化 (2)观察患者的排便次数、性状、量、颜色 (3)腹泻严重给予禁食,并观察有无脱水症,遵医嘱补液,给予止泻剂等 (4)排粪频繁者,每次便后宜用软质擦肛门,并用温水清洗干净,以防肛周皮肤黏膜破溃、糜烂 6、腹水护理 (1)大量腹水者取半卧位,是膈肌下降,减轻呼吸困难 (2)限制钠盐的摄入,每日3—5G (3)严格限制液体进入量,每日约1000ML (4)遵医嘱给予利尿剂,注意观察有无低钾的症状,如四肢发软、肿胀等 (5)遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注入药物,注意观察药物对肝脏的损伤,如皮肤、巩膜黄染、厌油食欲减退等 (6)注意每次放腹水不宜过多,并观察患者的一般情况,如面色血压、脉搏等。 (7)心理护理:与患者及家属及同病房患者讲解本病的基本知识,使其了解本病有无传染性,解除思想顾虑给患者创造良好的病房环境及家庭社会支持系统    
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