法洛氏四联症手术同意书

法洛氏四联症手术同意 xx市第x人民医院 手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 年 月 日 住院号 术前诊断 拟定手术医师 拟定手术方式 体外循环下法洛氏四联症矫正术 拟定麻醉方式 体外循环全身麻醉 拟定手术日期 年 月 日。 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。 由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于: 1. 术中可能出现麻醉意外，体外循环意外(包括心跳骤停，不能脱机，气栓、血栓所致的昏迷，偏 瘫等)，药物过敏反应。意外转机时间过长所致的肾衰，呼衰，出血等。 2. 术后出血，凝血机制障碍渗血，心包填塞，需再开胸探查。 3. 术后出现呼吸机气压伤，低心排综合症，造成气胸，低氧血症等心、肺、脑以及肝，肾脏 器并发症及功能衰竭。 4. 术后出现各种严重的心律失常，III房室传导阻滞，需安装起搏器。缝胸骨钢丝折断需拆出等。 5. 术后出现意外心跳骤停，心脏复苏困难。以及难以纠正的水，电解质及代谢等内环境紊乱。 6. 术后出现感染(包括局部及全身)，败血症，感染性心内膜炎，溶血等。 术后出现室间隔残余漏，三尖瓣、肺动脉办返流，右室流出道残余窄。灌注肺，胸积液 7. 8. 术中发现与术前诊断不一致时，可根据术中情况改变术式或终止手术。 9. 若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能 本手术提请患者以及亲属注意的其他事项: 我已详细阅读以上，对医师护士告知示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术， 做术中快速冰冻切片。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 患者签署意见: 患者签署姓名: 法定代理人签署意见: 法定代理人与患者的关系: 法定代理人签署姓名: 未由患者本人签字的原因: 患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。 1. 2. 患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。 3. 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。 4. 因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。 谈话医师签名: 主治医师签名: 年 月 日