输血指征

输血指征 中国医学院科学院 阜外心血管病医院麻醉科 王伟鹏 I 输血指证 II 维持血管积保证组织灌注 III 输血指南 IV 非输血指证 V 与输血有关的并发症 VI 一般处理原则 附录1:ASA输血指南 附录2:Habibi等制定较简单的输血指证 概述 现代医学及外科的发展在一定程度上在输血疗法的基础上发展起来的。但是，随着人们对输血并发症认识的不断深入和提高，对旧输血观念、指征提出了质疑。在我国，乙型肝炎，丙型肝炎是输血的主要并发症，艾滋病感染导致的人类T细胞白血病(I型淋巴病毒，HTLV)和巨细胞病毒感染呈上升趋势。这些严峻的现实迫使医务工作者及患者转变输血观念，从原来的完善交叉配血，防治输血反应转换到加强献血员筛选，减低血源性疾病传播，再到减少输血杜绝其发生。随着人们对输血的安全性越来越重视，要求医务工作者及患者更好地理解急性贫血生理改变，了解输血的免疫抑制证据，认识输血的并发症、血资源的有限性。 众所周知，输血的目的是增加携氧能力，增加血容量。血容量可以用晶体、胶体液补充。输血的真正目的应是增加携氧能力，那么，血红蛋白达什么时应该输血,,即输血指证是什么, I. 输血指证 [返回] 输血及红细胞的目的是增加组织氧供。有一部分医生认为:氧供与血红蛋白浓度呈线性相关。但在生理角度上氧供可通过诸多因素进行代偿:血液携氧能力(有很大储备)，心输出量增加，组织对慢性贫血的适应，血液粘滞度降低，流速加快等。特别是后者，在动脉硬化患者更为重要，有些患者当血红蛋白大于10克/100毫升，氧供并不增加，甚至回下降。 一些研究(包括研究贫血与心肌缺血的关系)已经对旧的输血指证(血红蛋白低于10mg/dL)提出质疑，研究表明:健康人可以耐受血红蛋白水平在5,7g/dL状态，研究者得出结论:血红蛋白水平是氧供的间接指标，决定输血的标准应根据每个患者的临床表现来定，而不应该象读"烹饪"一样，按照实验室数据定。进一步来说，在非紧急情况下，应在输每一个血前对患者的临床表现和整体情况作出评估。 II. 维持血管血容量保证组织灌注 [返回] 在考虑输血之前，应首先评估患者血容量，如果血容量不足，应用晶体液或胶体液维持好患者血容量，保证组织灌注，这是维持正常心输出量，保持组织氧供的基础。失血引起的血容量不足不应用输血或血液制品来扩容、维持血压保持组织灌注。 III. 输血指南 [返回] 1、无症状患者: 对贫血，血容量正常，无症状的贫血患者可能有潜在的危险。(见表1)但在未出现症状、体征前(见表2)，不应考虑输血。如果患者无潜在危险，不应将血红蛋白水平作为输血指证。 表1 容量不足的潜在危险 , 心肌缺血的危险 , 冠状动脉疾病 , 瓣膜病血流动力学紊乱 , 充血性心衰 , 脑缺血危险 , 有一过性脑缺血发作史者 , 即往有脑栓塞史者 表2 血容量正常需要输血的症状、体征 , 晕厥 , 呼吸困难 , 体位性低血压 , 心动过速 , 心绞痛 , 一过性缺血发作 2、有症状患者(见表2) 用晶体液补充血管内容积，如果补充血容量后仍有症状，应考虑输血。首先用自体血(如果 有)，其次用异体血。输血应一个一个地进行，症状缓解后立即停输。 3、麻醉下的输血 患者如果生命体征平稳，没有危险因素不应输血，不考虑血红蛋白水平。 患者生命体征不平稳，应首先补充血容量，补充血容量后仍然不稳定，可一个一个地输血(先 用自体血，其次用异体血)，到生命体征平稳时停止。 IV. 非输血指征 [返回] , 非输血指征指根据临床表现确定，无特异性输血指征一切情况。血红蛋白/红细胞 压积为9/27并不是绝对的输血指征。 , 单纯年龄因素或有远期心脏病史而无近期发病者并不是输血适应证，患者血红蛋 白不需要维持大于10g/100ml。 , 患者手术后输血并不能加快伤口愈合或降低患者留住时间，相反有报道提示输血 可增加患者感染，大量输血实际会影响愈合，延长患者留住时间。 , 输血不可作为增加营养，进行扩容的措施。 V. 与输血有关的并发症 [返回] 1、 传播疾病 A 肝炎 虽然美国从60年代开始进行筛选实验，大大降低了肝炎传播，但肝炎仍是输血的主要并发 症。目前肝炎感染率(输每单位异体血)为:丙型肝炎1/3300，乙型肝炎为1/200000，丙 型肝炎感染者估计有40,的患者发展为活动性肝炎，感染乙型肝炎急性发作死亡者大约为 1/500;慢性活动性肝炎为2.5%。见表3。 B 人体免疫缺陷病毒1(HIV-1) HIV,1感染率受诸多因素的影响，其中包括潜伏期(window period,从感染到监测到抗体形成时间)。目前估计的输一个筛选过的血液HIV估计为1/40,000至1/400,000。 C 其它输血传播性疾病 人类亲T淋巴细胞病毒(T-cell lymphotropic virus，HTLV)，感染率1/70,000筛选血液;巨细胞病毒，阿氏小结肠炎病原体(Yersinia enterocolitica)等，少见。 表3 美国输一个筛选过血发生的血液传播性疾病的危险度 发生率 潜伏期(天) 1/493，000 HIV 22 1/641，000 HTLV 51 巨细胞病毒 迅速 <1.0% 1/103，000 HCV 82 1/63，000 HBV 59 复合感染* 1/34，000 --- *复合感染88%为HBV和HCV 2、 输血诱导的免疫抑制 在70年代，一些研究报道了肾移植后移植肾脏存活率与输血有关，输大量异体血液患者的移植肾脏存活时间比少量输血或不输血者长，这种作用甚至也可见于一年前输血患者。人们推测这种作用可能与输血减弱了免疫反应有关，主要作用虽然对器官移植患者有益，但对其它患者可能产生短期或长期影响。 A、 肿瘤复发 肿瘤手术患者大部分需要输血，一些医生在结肠癌、头颈部、胃、前列腺手术观察了输血与癌症复发的关系，得到结论:应用异体血液制品增加根治术后的癌症复发率,资料显示癌症根治 术时采用严格的，保守的输血指征是正确的，特别是血液稀释及低血红蛋白对心血管系统副作用 比想象的要小得多。 B、 术后感染 在过去的几十年中，一些已经已经证实:围术期输异体血液可增加感染率，同时增加患者留住时间。 3、 其它危险 溶血反应:输血引起的急性溶血反应相对较少见，发生率为1/30,000，常由于核对及配血失误所至。延迟性反应较常见，发生率为1/1,600;非溶血性发热更常见，发生率为1/200。 循环超负荷:输血，特别是大量输血可增加循环负担，导致充血性心衰。输一个血导致循环过负荷的机率为1/2000。 急性肺损伤:输血可刺激肌体产生抗血小板、白血病抗体，并依次激活补体，发生输血反应，可引起肺损伤，发生肺水肿，低氧血症。输一个血引起急性肺损伤的发生率为1/5,000。 VI.一般处理原则: [返回] 象其它治疗一样，输血有利有弊，处理时应有权衡，兴利去弊。对于生命体征平稳，正常血容量，无症状患者输血不能带来好处;对于低血红蛋白，但无心脑缺血患者可以不输血。如果患者需要输血，应一个一个地输，到患者症状缓解，生命体征平稳为止。不主张连续输多个输血而忽略了对患者生命体征的评估。目前用人认为:评价氧供的最敏感、可靠的方法是观察患者的临床状态，应主要以患者的血容量、体征和症状为指证，而不是单单以血红蛋白为指征。 诸多输血并发症可用输自体血的方法来避免，如:术前采血，手术前血液稀释，术中血液回收。外科的精细操作，血液麻醉技术等对减少输血非常重要。 附录1: ASA输血指南: 1、 血红蛋白>10g/dL，一般不输血，血红蛋白<6g/dL，需要输血，特别是急性贫血患者。 2、 血红蛋白在6,10g/dL之间是否输血，应根据患者是否有氧和不好的危险。 3、 简单地只用一个血红蛋白水平作为所有患者输血指证是不可取的。 4、 如果可性，术前自体献血，术中或术后回输，或用等容血液稀释等减少输血措施是 可取的。 5、 自体输血的指证比异体输血指证宽，因为自体输血并发症比异体输血少。 这一指南强调应对患者贫血引起的氧和不足危险进行评估。 附录2 Habibi等制定较简单的输血指证: 1、 血液丢失大于血容量的20,，或超过1000毫升者。 2、 血红蛋白<8g/dL。 3、 血红蛋白<10g/dL，伴有重要器官疾病者(如:肺气肿，或缺血性心脏病)。 4、 血红蛋白<10g/dL，有自体血者。 5、 血红蛋白<12g/dL有呼吸机依赖者。