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ATG治疗无效的重型再障病例分析

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ATG治疗无效的重型再障病例分析ATG治疗无效的重型再障病例分析 一、病例的基本情况 安小蕊,男,15岁,出生日期:1992年12月12日,地址:山西省大同市左云县张家场乡人。住院号:42302;初诊时间:2007-8-20 (1)主诉:面色苍白、乏力10个月。 )病史:患者于2006年10月份无诱因出现面色苍白、乏力,无发热及出血(2 倾向,未重视,此后乏力加重,活动后心慌气短明显,于2006年11月就诊于当地医院查血常规:WBC 3.7×109/L,HGB 56g/L,PLT 24×109/L,行骨穿(具体不详)诊断为慢性再生障碍性贫血,给予口服...
ATG治疗无效的重型再障病例分析
ATG治疗无效的重型再障病例分析 一、病例的基本情况 安小蕊,男,15岁,出生日期:1992年12月12日,地址:山西省大同市左云县张家场乡人。住院号:42302;初诊时间:2007-8-20 (1)主诉:面色苍白、乏力10个月。 )病史:患者于2006年10月份无诱因出现面色苍白、乏力,无发热及出血(2 倾向,未重视,此后乏力加重,活动后心慌气短明显,于2006年11月就诊于当地医院查血常规:WBC 3.7×109/L,HGB 56g/L,PLT 24×109/L,行骨穿(具体不详)诊断为慢性再生障碍性贫血,给予口服环孢素50mg 3/日、司坦唑醇2mg 3/日、复方皂矾丸、维生素B12,并应用粒细胞刺激因子,间断输注红细胞、血小板。治疗1个月,无明显好转,且血象进行性下降,WBC 0. 7×109/L,HGB 50g/L,PLT 9×109/L,且出现高热、腹痛、腹泻,最高体温达39.0?,抗感染治疗后好转。输血、血小板支持后而转至天津血研,行骨穿(髂骨):增生重度减低,G:14%,E:0%,粒系比例减低,以杆状及分叶核为主,红系缺如,淋巴细胞比例增高,形态大致正常,全片未见巨核细胞。胸骨:增生减低,G:31.5%,E:11.5%,粒系比例减低,部分粒系胞浆颗粒增多,红系比例减低,形态大致正常,淋巴细胞比例增高,占57%。诊断为重型再生障碍性贫血。除支持治疗外,于2007年3月21日,3月25行ATG治疗(150mg d1-5),后口服环抱菌素,仍需输注血、 8-3复查骨穿:增生减低,G:52%,E:10.5%,粒系比例大致正血小板。于2007- 常,红系比例减低,以中晚幼红细胞为主,形态大致正常,淋巴细胞比例、形态大致正常,全片共数巨核细胞2只,骨髓小粒面积20%,以非造血细胞为主。血象仍未恢复,WBC波动于(1.1,1.41)×109/L、HGB波动于(48,50)g/L、PLT波动于(9,10)×109/L 之间,主要靠输血、血小板维持(每半月输血一次)。建议其行同胞供者配型,因经济条件所限不能做骨髓移植,为求中医治疗而来我院。 患者自发病以来,全身乏力,间断牙龈出血,无骨痛及酱油色尿发作。 (3)体格检查: T 36.9? P 80次/分 R 20次/分 BP110/70mmHg 发育正常,营养中等,中度贫血貌,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,散在出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,睑结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇苍白,口腔内无血泡。颈软无抵抗。胸骨无压痛。心肺阴性。腹平软,肝脾肋下未及。双下肢无水肿。舌淡,苔薄微黄,脉细。 (4)化验检查 血常规:WBC1.1×109/L、HGB54g/L、PLT37×109/L;尿常规未见异常;粒红细胞CD55、CD59表达正常,肝功能、肾功能、电解质均正常;心电图:大致正常心电图;腹部B超:肝脾肾胰未见异常;凝血六项检查无异常。 (5)诊断要点 ?青少年男性,急性病程; ? 以贫血、出血为主要表现,查体肝脾不大; ?实验室检查:全血细胞减少; A、 血红蛋白下降速度快。 B、 网织红细胞<1%,绝对值<15×109/L。 C、 中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。 D、 血小板<20×109/L。 ? 骨穿示:多部位骨穿示减低或重度减低,非造血细胞如淋巴细胞比例增高。巨核细胞缺如;活检示:增生减低,造血组织减少,无巨核细胞。 (6)诊断与辨证: 西医诊断:重型再生障碍性贫血-?型(急性再障) 中医诊断:急劳 中医辨证:脾肾亏虚 外感热毒 二、诊疗难点及治疗经过: 该患者病程较长,面色苍白、乏力10个月,发病当时未引起重视,病情进一步发展,至当地医院就诊行相关检查诊断再生障碍性贫血,曾行现代医学免疫抑制、促造血治疗,口服环孢素、司坦唑醇、复方皂矾丸、维生素B12、粒细胞刺激因子、输血、输注血小板等治疗,效果不佳,血象仍呈下降趋势,且出现感染。因经济条件限制不能做造血干细胞移植。根据该患者病程、病情、查体及经济条件考虑:患者应用现代医学治疗效果不明显,可予输血、输血小板对症治疗,以度过危重阶段,赢得时间,留人治病,同时以中医药为主,配合理疗。 辨证论治:患者禀赋不足,素体亏虚,肾乃先天之本,主藏精生髓,脾乃后天之本,气血生化之源,主统血,脾肾亏虚,气血无以化生,故有面色苍白、乏力。体虚则易感温热毒邪、热毒侵袭可见高热等感染征象,热毒内陷营血、灼伤血络,血不循经溢于脉外,可见牙龈出血,脉外之血经久不去可见瘀斑、瘀点。结合舌苔脉象,此时为邪盛正虚,治以清热凉血止血,兼顾扶正,自拟方药如下:再生4号、再生3号、止血1号、升板1号、三七粉、龟板胶、焦三仙、滋阴1号、虎杖等药物,口服环孢素(200mg/日)、再生胶囊、地黄止血胶囊,配合III号足浴液、激活液磁疗、理疗、穴位选用涌泉穴以使病情尽快稳定。 嘱患者此病治疗需积极,通过我们近几年的研究及临床经验,中医药治疗该病效果比较满意,但需要较长时间才能显效,需要增强信心与耐心,同时需要输血、输血小板以缓解急症,为中医药的治疗争取时间,所以医生与患者的配合非常重要。静养休息防止大出血,避风寒防止再次感染,避免海鲜等刺激性食物摄入防止加重病情。 二诊:服用上方40剂后,患者牙龈出血减轻,表现为间断渗血,输血间隔时间延长,输血小板间隔时间明显延长(平均20天),面色苍白、乏力较前未见明显好转,舌淡,苔薄白,脉细,此时患者病情较前有所好转,邪衰正虚,治以益气扶正,兼顾祛邪,选取方药如下:再生6号、再生3号、止血1号、升板1号、三七粉、龟板胶、焦三仙、鸡血藤、仙鹤草、茜草、黄芪、当归等,因患者担心西医药的副作用而拒绝西医药,考虑患者病情略有好转,环孢素减量为 日)、再生胶囊、地黄止血胶囊,继续磁疗、理疗。 (150mg/ 三诊:以上方为基础加减40剂后,无出血,已脱离输注血小板,输血间隔时间较前又有所延长(1个月),仍有乏力、面色无华,有头晕症状,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力,此时患者体内邪气已去,为气血亏虚、脾肾亏虚的表现,治以益气养血、补肾填精、健脾助运,方药如下:再生7号、再生6号、止血1号、升板1号、山药、莲子肉等,环孢素(100mg/日)、再生胶囊、地黄止血胶囊,患者临床症状有所好转,已脱离输血小板,继续磁疗、理疗辅助治疗。 四诊:以上综合治疗20天后,无出血,脱离输血,面色无华较前略有好转,自觉体力较前增加,间断头晕,舌淡,苔薄白,脉沉细无力,辨证气血亏虚、脾肾亏虚的表现,治以益气养血、补肾填精、健脾助运,进入慢性期,病情无特殊变化,守上方。停用环孢素,口服再生胶囊、地黄止血胶囊。 随访:继续口服再生胶囊、地黄止血胶囊,中药汤剂以补肾填精为基本治则,方药:再生6号、止血1号、山药、莲子肉、菟丝子、山萸肉、补骨脂等,2008-2-27查血常规:WBC 5.6×109/L、HGB 97g/L、PLT 108×109/L, 2008-5-17查血常规:WBC 4.4×109/L、HGB 125g/L、PLT 161×109/L。随访至今,患者血象正常,正常生活。 三、医案评析: 该患者也应用了免疫抑制及促造血等治疗,无明显效果。因经济条件所限,无造血干细胞移植的机会,故选择在输血、血小板的支持治疗前提下行中医药治疗。 根据我们的临床经验,急性再障属中医学“急劳”、“发热”、“血证”等范畴,我们按“急劳髓枯温热型”辨证施治,以清热解毒、凉血止血为法则,方用我院自拟凉血解毒汤随症加减,取得良好的效果。该患者发病时无明显诱因,考虑素体亏虚,禀赋不足,患病后曾有感染,考虑为外感温热毒邪,后经抗感染治疗后感染控制,但毒邪未祛,内陷营血,就诊时面色苍白、乏力,间断牙龈出血,故初期以清热凉血止血为治法,经治后显效,根据病情辨证施治,后期采用补益的方法,最终该患者取得良好的效果。随访期间病情稳定,可正常日常生活学习。
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