急性颞叶钩回疝复位术的探讨

急性颞叶钩回疝复位术的探讨 中华急诊医学杂志2002年l0月第11卷第5期 ChinJEmergMed,October2002,Vo1.11,No.5?347? 急性颞叶钩回疝复位术的探讨 李继禄曹春光姬广福刘文生 回顾自1996年8月至2001年7月 32例因颅脑损伤,高血压脑出血所致 急性颞叶钩回疝的复位过程,报告结 果,探讨规律如下. 一 ,资料与方法 1.一般资料:病例选择为颅脑损 伤,高血压脑出血所致急性颞叶钩回疝 经充分开窗减压,彻底清除病灶后散大 的同侧瞳孔仍不恢复的患者.瞳孔一经 恢复.不行脑疝复位,不包括在本组资 料中:本组32例,男2l例,女11例; 年龄9,75岁,平均4l,8岁;重型颅脑 损伤l5例,均单侧瞳孔散大,特重型 颅脑损伤9例,双侧瞳孔散大2例,单 侧瞳孔散大7例.高血压脑出血8例, 单侧瞳孔散大7例,双侧瞳孔散大1 例.患者伤(病)至脑疝发生时间0.5 , 5h,平均1.96h.出现脑疝至手术时 间1,10h,平均3.6h. 2.手术方法: 手术均气管插管,全麻,侧卧位. 根据病情行大骨瓣开窗减压,病灶清除 后,如同侧瞳孔仍不恢复时,按天幕裂 孔显露加冲洗,或颞底填塞脑棉加冲 洗,再辅助腰穿注水,最后按天幕切开 的顺序行脑疝复位.首先轻轻抬起颞叶 底面,尽量保护Labbe静脉,显露天幕 裂孔缘,用生理盐水反复冲洗,如显露 顺利,一般可以复位.如见到天幕裂孔 有CSF涌出,示脑疝复位.如直接显露 天幕缘困难,可在颞叶底面与天幕间能 显露的空隙内填塞脑棉,尽量充满天幕 孔的前,中,后方,反复冲洗,利用脑 棉持续上抬颞叶的力量和水流冲刷,漂 作者单位:271000泰安,山东泰山医学 院附属医院神经外科(李继禄,曹春光,姬 广福),新汶矿业集团中心医院神经外科 (刘文生) 浮作用,使疝入脑组织松动,复位.反 复进行数次,可容易显露天幕缘,见到 天幕裂孔有CSF波动,示脑疝复位如 仍不能复位时,静脉快注20%甘露醇 250ml,常规腰穿,取生理盐水30, 40ml向腰大池推注有3种情况,?推 注无阻力,可重复推注当见到天幕孔 有液体外溢,示脑疝复位.?推注有阻 力,但给予一定的对抗力能将生理盐水 注入,须反复推注,待阻力逐渐或突然 下降时,液体迅速充满视野,虽有时不 能充分显露天幕裂孔,也将其作为脑疝 复位的指标?推注阻力过大,不能将 生理盐水注入蛛网膜下腔,避免暴力推 注,在推注维持一定压力及不引起心率 变化的情况下,术者可反复冲洗填塞 物,如达到第二情况结果时,按第二种 情况处理,反之,示复位失败,行天幕 切开 3.结果: 2例脑肿胀严重者直接行天幕切 开,1例失败30例按手术方法顺利进 行,仅显露天幕缘并冲洗复位者12例; 天幕与颞底间填塞脑棉并冲洗复位6 例;同时加腰穿注水辅助12例,其中 复位成功10例,失败2例再行天幕切 开:术后瞳孔立即恢复18例,其中6 例术后瞳孔恢复后又复散大,及时复查 CT示:4例同侧弥漫脑肿胀,其中2例 再次手术;2例继发血肿,行再次手 术.本组死亡4例,随访0,5,5年, 生活能自理者14例,重残l0例,植物 生存4例. 二,讨论 资料明:急性颞叶钩回疝时,在 手术将原发病灶处理后,进行疝还纳, 预后效果最好.其目的是去除疝人物 对脑干的压力,使脑干移位,缺血,水 肿的继发损伤得到恢复,使CSF循环流 ? 经验交流? 畅,减少大脑后动脉发生栓塞的机 会:颅脑损伤,高血压脑出血听致的 颞叶钩回疝,发病急,疝人物压迫晒 干,因此,必须尽量缩短脑干受压时 间,及时复位:以天幕切开为代表的颞 叶脑疝还纳术多见报道...但该术式 破坏性较大,且有一定并发症本方法 能较灵活和客观的根据脑疝程度不同, 采用更合理的复位方式,避免了颞叶脑 疝均行天幕切开治疗手术中根据以下 确定脑疝复位:?散大的瞳孔已恢 复,?能顺利显露天幕裂孔,并有CSF 涌出或波动,?腰穿注水时天幕孔有大 量液体涌出,?天幕切开后本方法适 应于彻底清创病灶.充分开窗减压后瞳 孔仍不能恢复的急性颞叶钩回疝但是 对脑肿胀较重,脑组织脆硬,可直接行 天幕切开.对恶性脑膨出者.无法行天 幕切开,不要勉强进行=我们采用边探 查边复位,用简单而创伤小的复位方 法,同时直视下操作,判断准确,复位 可靠;术后再次脑疝6例,其中4例为 同侧弥漫脑肿胀所致,符合有作者提出 的弥漫脑肿胀脑疝不易复位且预后差的 观点 参考文献 1涤通今.概述脑移位综合征及其外科处 理.中华神经外科杂志.1994.10:296 2王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学 技术出版社.1998.63,64 3蔡学见,王玉海.陈铮立.等.重型持 重型颅脑损伤疝应用天幕裂L切开术的 临床研究.中华神经外科杂志.2002, l8:l25. 4党帅,高荣祥,王凤永,等外伤后急 性脑肿胀的预后与手术适应证探讨中 华急诊医学杂志,2002,11:116117. (收稿日期:2002.06.17) (本文编辑:张万光)