子宫平滑肌瘤、
性剖宫产
子宫平滑肌瘤临床路径
,2009版,
一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院
,一,适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25)
行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49)
,二,诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著~
人民卫生出版社,
1. 病史:月经紊乱等,
2. 体征:子宫增大、质硬,
3. 辅助检查:超声检查,必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查,。
,三,治疗
的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著~
人民卫生出版社,
1. 子宫肌瘤诊断明确~有子宫切除的手术指征: ,1, 子宫增大~肌瘤?妊娠10周子宫, ,2, 月经过多、继发贫血,
,3, 有压迫症状,
,4, 可疑恶变。
2. 无手术和麻醉禁忌证,
3. 术前检查齐全,
4. 征得患者和家属的同意。
,四,临床路径标准住院日为?11 天。
,五,进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10:D25子宫平滑肌瘤 疾病编码,
2. 当患者同时具有其他疾病诊断时~但在住院期间不需特殊处理
也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。
,六,术前准备3 天~必须的检查项目。 1. 血常规、血型,
2. 尿常规,
3. 生化检查,包括电解质、肝肾功能、血糖,,
4. 凝血功能,
5. 感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒),
6. 心电图,
7. 胸部X光片,
8. 超声检查,
9. 宫颈刮片,有条件可选择TCT或CCT,, 10. 阴道清洁度检查,
11. 其他根据病情需要而定,如血清CA、hCG等,。125
,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,应
用预防性抗菌药物,
2. 预防性用药时间为术前30分钟,
3. 手术超时3小时加用一次抗菌药物,
4. 术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 ,八,手术日为入院第 2-4天。
1. 麻醉方式:请麻醉科医师会诊~腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉~
必要时全麻,
2. 术中用药:止血药物和其他必需用药,
3. 输血:必要时,
4. 病理:石蜡切片,必要时行冰冻检查,。 ,九,术后住院恢复?7天。
1. 必须复查的项目:血常规、尿常规,
2. 术后用药,
3. 预防性用药:术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。
,十,出院标准,围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归,。
1. 患者一般情况良好~恢复正常饮食~腹部无阳性体征,
2. 相关实验室检查结果基本正常~体温正常,
3. 切口愈合良好。
,十一,有无变异及原因分析。
1(因实验室检查结果异常需要复查~导致术前住院时间延长。
2(其他意外情况需进一步明确诊断~导致术前住院时间延长。
3(术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察~导致住院
时间延长。
二、子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25)
行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?11天
时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天
? 询问病史、体格检查 ?实施各项实验室检查和影像学?三级医师检诊
? 下达医嘱、开出各项检查单 检查 ?进行术前讨论
? 完成首次病程
?上级医师查房及病程记录 ?向家属交待病情和有关手术主 ? 完成入院记录 ?继续术前准备 事项 要 ? 完成初步诊断 ?签署“手术知情同意书” 诊 ? 开始术前准备,连续3天 ?签署“输血知情同意书” 疗 ?完成术前准备 工 ?下达手术医嘱,并提交手术作 通知单
?麻醉医师查看患者,签署“麻
醉知情同意书”
?完成术前小结
长期医嘱: 长期医嘱: 术前医嘱:
?妇科常规护理 ?妇科常规护理 ?明日在腰麻或硬膜外麻醉或
??级护理 ??级护理 联合麻醉下行经腹子宫全/
?普食 ?普食 次全切除术
?阴道冲洗 ?阴道上药 ?术晨禁食水
临时医嘱: ?药物(阴道上药) ?术区备皮 重 ?妇科检查 ?静脉取血 点 ?阴道清洁度检查 ?交叉备血 医 ?静脉采血 ?血常规+血型 ?抗菌药物皮试 嘱 ?尿常规 ?便常规 ?生理盐水10ml,皮试用
?凝血功能 ?生化检查 ?肠道准备
?感染性疾病筛查 ?留置尿管(术晨)
?心电图 ?阴道擦洗(术晨)
?胸部X光片 ?碘伏100ml,阴道擦洗用
?超声检查(盆腔,必要时上腹
部:肝胆胰脾肾)
?按入院流程做入院介绍 ?静脉抽血 ?介绍术前准备内容、目的和
?入院评估 ?指导患者到相关科室进行检查麻醉方式
?进行入院健康宣教 并讲明各种检查的目的 ?指导患者正确排痰方法及床主 ?讲解阴道准备的目的及方法 上排便法 要 ?术前阴道冲洗、上药 ?术前备皮、沐浴、更衣 护 ?术前健康宣教 理 ?晚餐少量进食后禁食水 工 ?肠道准备 作 ?提醒患者术晨禁食水
?保持夜间病房安静,患者口
服镇静药入睡 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1.
记录 2. 2. 2.
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
签名
医师
签名
时间 住院第2-4日(手术当日) 住院第3-5日(术后第1日) 住院第4-6日(术后第2日)
?完成手术治疗 ?医师查房及病程记录 ?医师查房及病程记录
?24小时内完成手术记录 ?必要时复查血、尿常规及电解质 ?抗菌药物治疗、预防感染 主要诊?完成术后病程记录 ?抗菌药物治疗、预防感染 ?必要时切口换药 疗工作 ?术后查房 ?必要时切口换药
?向患者家属交待术后注意事项
长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:
?按子宫全切除术后护理 ??级护理 ??级护理
??级护理 ?流食 ?半流食
?禁食水 ?留置尿管接无菌引流袋 ?会阴擦洗
临时医嘱: ?碘伏会阴擦洗 ?抗菌药物治疗 重 ?留置尿管 ?抗菌药物治疗 ?必要时补液 点 ?如留置引流管,接袋计量 ?补液 临时医嘱: 医 ?记录24小时出入量 临时医嘱: ?拔除尿管(留置48小时者) 嘱 ?生命体征监测,必要时心电监护 ?血、尿常规检查(术后1-3天?切口中换药
?抗菌药物治疗 内完成)
?补液 ?必要时查电解质
?止血药物(必要时) ?静脉取血
?止血药物(必要时)
?拔除尿管(留置24小时者)
?嘱患者术晨禁食水 ?保持尿管通畅,观察尿色、尿?拔除尿管并协助患者排小便
?协助患者做好术前准备 量并记录 ?叩背及术后呼吸锻炼
?术毕回病房,交接患者,了解?会阴擦洗保持外阴清洁 ?术后饮食指导 主 麻醉及术中情况 ?取半卧位并告知患者半卧位的?了解患者术后心理状态并给予要 ?按医嘱进行治疗 好处 正确的指导 护 ?随时观察患者情况 ?指导并协助患者按时床上翻身?给患者讲解各项治疗及护理措理 ?术后6小时翻身 及下肢的屈膝运动,鼓励下地施
工 ?手术后心理与生活护理 活动 ?晨晚间护理、夜间巡视 作 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?术后健康教育
?术后饮食指导
?协助患者生活护理
?晨晚间护理、夜间巡视
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1.
记录 2. 2. 2.
护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
签名
医师
签名
时间 住院第5-7日(术后第3日) 住院第9-11日(术后7日)
?医师查房 ? 检查切口愈合情况与拆线 主 ?停预防性静脉抗菌药物,必要时口服? 确定患者出院日期 要 抗菌药物 ? 向患者交代出院注意事项及复查诊 ?必要时切口换药 日期 疗 ? 通知出院处 工 ? 开具出院诊断书 作 ? 完成出院记录
长期医嘱: 临时医嘱: 重 ??-?级护理 ? 通知出院 点 ?普食 医 ?必要时会阴擦洗 嘱 ?必要时抗菌药物治疗
?术后饮食指导 ?协助患者办理出院手续
?术后心理指导
?给患者讲解各项治疗及护理措施
?晨晚间护理、夜间巡视 主
要
护
理
工
作
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
签名 医师
签名
计划性剖宫产临床路径
,2009版,
一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合:
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者
,二,诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著~
人民卫生出版社,
,三,选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著~
人民卫生出版社,
1. 骨盆及软产道异常,
2. 胎儿因素,
3. 羊水过少,
4. 头盆不称,
5. 高龄初产妇,
6. 慢性胎儿窘迫,
7. 有影响阴道分娩的各种合并症, 8. 孕妇及家属
。
,四,标准住院日为9 天。
,五,进入路径标准。
1. 第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖
宫产术手术编码者,
2. 孕妇患有其他疾病时~但在住院期间不需特殊处理~也不影响
第一诊断的临床路径流程~可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,0-2天~所必须的检查项目。
1. 血、尿常规,
2. 凝血功能,
3. 感染性疾病筛查,孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,,
4. 其他根据病情需要而定。
,七,选择用药。
1(按《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行,
2(抗菌药物选择第一代头孢类,
3(预防性用药时间为断脐后使用。 ,八,手术日为入院第 2天。
1. 麻醉方式:硬膜外或腰硬联合,
2. 手术方式:子宫下段剖宫产术,
3. 术中用药:缩宫素10-20μ~抗菌药物,
4. 输血:必要时输血,
5. 新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
,九,术后住院恢复?7 天。
1. 必须复查的检查项目:血常规~尿常规,
2. 术后用药:抗菌药物~缩宫药物,
3. 预防性抗菌药物:第一代头孢类~术后72小时内停止使用。
,十,出院标准。
1. 一般状况良好~体温正常,
2. 血、尿常规基本正常,
3. 切口愈合良好,
4. 少量阴道出血。
,十一,有无变异及原因分析。
1. 孕妇原因延期手术,
2. 子宫复旧不良~并发阴道流血过多,
3. 并发产褥感染,
4. 切口延期愈合。
二、计划性剖宫产临床路径表单 适用对象:第一诊断为首选治疗方案符合:子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:74.1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: ?9 天
时间 住院第1天 住院第2天(手术日)
? 询问孕期情况、既往病史与体格检查 ? 手术(剖宫产术)
? 完成产科入院记录 ? 完成手术记录
? 常规辅助检查 ? 上级医师查房 主 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 完成手术日病程记录和上级医师查房 要 ? 确定诊断和手术时间 ? 向孕妇及家属交代术后注意事项 诊 ? 完成上级医师查房记录、术前小结 ? 确定有无手术并发症 疗 ? 签署“手术知情同意书” ? 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访) 工 ? 签署“输血知情同意书” 作 ? 完成麻醉科“麻醉知情同意书”
? 完成“术前准备”
? 向孕妇及家属交代术前注意事项
长期医嘱: 长期医嘱:
? 产科常规护理 ? 剖宫产术后常规护理
? ?级护理 ? ?级护理
? 普食 ? 禁食水12小时后流食
? 听胎心1次/4-6小时 ? 测血压:1次/15分钟,2小时血压平稳后,
? 胎心监护1-2次/日 改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
临时医嘱: ? 尿管引流接无菌袋
? 血常规、尿常规 ? 会阴擦洗2/日 重 ? 凝血功能 ? 乳房护理
点 ? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅? 静脉输液1次/日 医 毒等感染性疾病筛查 ? 抗菌药物
嘱 ? 胎儿超声及脐带血流检查 ? 缩宫素
? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合? 剖宫产新生儿护理常规:
麻醉下行子宫下段剖宫产术 ? 新生儿抚触 1/日
? 明晨禁食水 ? 新生儿油浴 1/日
? 明晨留置尿管 ? 脐部护理
? 常规备皮 临时医嘱:
? 抗菌药物皮试 ? 低流量吸氧(术后)
? 必要时配血、备血 ? 维生素K 5mg im 1
? 注射卡介苗及乙肝疫苗
? 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备) ? 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
? 入院护理评估 ? 随时观察产妇情况 主 ? 静脉取血 ? 帮助产妇早开奶、早吸吮 要 ? 指导孕妇到相关科室行超声等检查 ? 术后心理护理及生活护理 护 ? 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮) ? 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 理 ? 术前物品准备 ? 夜间巡视 工 ? 术前心理护理 作 ? 提醒孕妇明晨禁食水
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
签名 医师
签名
时间 住院第3天(术后第1日) 住院第4日(术后第2日) 主 ? 医师查房,进行手术及手术切口评估,? 医师查房,进行手术及手术切口评估,确要 确定有无手术并发症及手术切口感染 定有无手术并发症及手术切口感染 诊 ? 儿科医师查房 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 疗 ? 完成日常病程记录 ? 腹部切口换药(必要时) 工 ? 完成上级医师查房记录
作 ? 腹部切口换药(必要时)
重 长期医嘱: 长期医嘱:
点 ? 剖宫产术后常规护理 ? 剖宫产术后常规护理 医 ? ?级护理 ? ?级护理
嘱 ? 排气后半流食 ? 半流食或普食
? 测血压1次/日 ? 乳房护理
? 观察宫底及阴道出血情况 ? 抗菌药物
? 乳房护理 ? 剖宫产新生儿护理常规
? 静脉输液1次/日 ? 新生儿抚触 1/日
? 抗菌药物 ? 新生儿洗浴1/日
? 缩宫药物 ? 脐部护理
? 剖宫产新生儿护理常规
? 新生儿抚触 1/日
? 新生儿洗浴1/日
? 脐部护理
临时医嘱:
拔除留置导尿管
主 ? 随时观察产妇情况 ? 随时观察产妇情况 要 ? 指导产妇喂母乳 ? 指导产妇喂母乳 护 ? 术后心理护理及生活护理 ? 术后心理护理及生活护理 理 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 工 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视
作
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 签名 医师
签名
时间 住院第5日(术后第3日) 住院第6-9日(术后第4-7日) 主 ? 上级医师查房,进行手术及手? 上级医师查房,进行手术及手术切要 术切口评估,确定有无手术并口评估,确定有无手术并发症及手诊 发症及手术切口感染 术切口感染 疗 ? 完成日常病程记录和上级医? 完成日常病程记录和上级医师查工 师查房记录 房记录
作 ? 腹部切口换药(必要时) ? 腹部切口换药(必要时)
长期医嘱: 长期医嘱:
? 剖宫产术后常规护理 ? 剖宫产术后常规护理
? ?级护理 ? ?级护理 重 ? 半流食或普食 ? 普食
点 ? 乳房护理 ? 乳房护理 医 ? 抗菌药物 ? 剖宫产新生儿护理常规 嘱 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/日
? 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿洗浴1/日
? 新生儿洗浴1/日 ? 脐部护理
? 脐部护理
? 随时观察产妇情况 ? 随时观察产妇情况 主 ? 指导产妇喂母乳 ? 指导产妇喂母乳 要 ? 术后心理护理及生活护理 ? 术后心理护理及生活护理 护 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 理 ? 新生儿母乳喂养后72小时取? 夜间巡视 工 足跟血筛查或听力筛查(有条
作 件实施)
? 夜间巡视
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士
签名 医师
签名