外周静脉置入中心静脉导管PICC操作及护理

外周静脉置入中心静脉导管PICC操作及护理 经患者外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 是一种新的静脉输液技术。留置时间长，并发症少，可避免反复静脉穿刺带来的痛苦，减少某些药物渗出所致的静脉炎、静脉硬化，目前已广泛应用于临床。PICC成本高,如置管失败,或置管后护理不当，会给患者造成躯体痛苦及经济损失，因此如何提高PICC置管成功率及其维护质量，减少并发症，是PICC专科护士研究重点。现将我们在临床实践中的应用体会如下。 1 PICC置管 1.1置管前宣教 与患者及家属讲解置管的优势、操作过程、可能发生的并发症及费用情况，使患者及家属对置管心中有数，消除紧张心理，配合置管，并签署PICC置管同意书。 1.2合理选择穿刺部位 首选贵要静脉，其直、短且静脉瓣少。其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较右侧长、弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，故穿刺最好选择右侧肢体。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴管，穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。 1.3选择合适型号的导管 根据患者的具体情况及治疗需要，选择合适型号的导管。接触导管前尽量将手套上的滑石粉冲洗干净。 1.4置管注意事项 置管前将患者床头抬高15度。当导管送至腋静脉时需要让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，或让助手协助用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。选择贵要静脉置管时，手臂外展90度为宜，选择头静脉置管时，手臂外展与身体角度小于30度，摆放体位合适，可减少导管异位几率。穿刺时严禁来回探测血管，以免对血管内膜造成机械性损伤。 1.5避免PICC尖端异位 导管进入静脉后不能准确进入上腔静脉的中下1/3处，即导管异位。导管异位会引起血液不畅，并发深静脉血栓;导管尖端进入右心房会引起心律失常、损伤心肌或瓣膜，甚至发生心包填塞。为此，PICC置管后我科均进行DR胸片检查，确定导管尖端位置，一旦发现PICC尖端异位，立即处理，避免并发症的发生。 2 PICC置管后护理 2.1敷料的选择及更换 穿刺部位可覆盖无菌纱布或无菌透明敷料，棉质敷贴优于透明敷贴。管置后24小时更换敷料。之后纱布敷料每72小时更换一次，透明敷料每7天更换一次。汗液浸湿敷料后需及时更换。 更换敷料时，从下往上揭除，如敷料上粘有输液胶布时，应先用75%酒精沾湿胶布，使其于导管分离，防止揭敷料和胶布时导管脱出。 2.2穿刺点出血 置管中拔出插管鞘时，立即按压止血，按压时间根据患者的凝血情况 而定。止血后，外敷纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管后1,2天有少量渗血，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10,20 分钟或加压包扎，必要时给予止血药物。 2.3感染的防治 穿刺及输液过程中严格无菌操作。穿刺后局部血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净后，用碘伏消毒。输液环路每24小时更换一次，可来福正压接头每周更换一次，输血制品后需立即更换。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，保持导管周围皮肤的无菌环境。如患者出现不明原因的寒战、发热、局部红肿热胀、化脓等，拔出导管行细菌培养与药敏试验，局部换药，根据药敏结果，全身抗感染治疗。 2.4冲管及封管方法 在输液结束后，用10ml-20ml 0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，将针头斜面留在肝素帽内少许，使等渗盐水形成多个小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。冲管及封管剩余最后1ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，确保导管内完全是封管液，达到正压封管。治疗间歇期每日用0.9%氯化钠注射液冲管一次。 2.5防止导管脱出 对导管插入深度进行，每天交接班;给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。 2.6导管堵塞的处理 如输液不畅，先仔细检查导管的体外段是否打折、扭曲，使其保持顺畅即可。若为血栓形成，堵塞导管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使导管通畅。 2.7静脉炎的护理 发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，每日2-3次，每次20-30分钟。也可外敷如意金黄散，每日3次。如3天内症状不缓解，则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液，继续以上处理。 2.8院外带管指导 出院前嘱咐患者置管侧上肢避免持重物，勿做剧烈运动。禁止在置管侧肢体测量血压。注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时复诊。置管侧敷料避免与水接触，若有浸湿，及时更换敷料。告知患者及家属体外导管的长度、封管及更换敷料的日期，及时来院处理。 2.9拔管护理 当治疗结束或出现严重并发症时，及时拔管。拔管前向患者讲明操作过程，嘱其全身放松。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，如有阻力，停止拔管，热敷20,30分钟后再拔管。拔管后检查导管是否完整，按压穿刺点5分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。 总之,提高 PICC置管成功率,减少并发症,既减轻患者痛苦,又提高护士工作效率，在临床工作中值得推广应用。 外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的临床应用 经外周静脉置入的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters 简写PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉头静脉)穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。 一、PICC适应证与禁忌证 ?PICC的优势 1、相对传统中心静脉穿刺(CVC)有更少的并发症。 2、相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间。 3、相对其他静脉导管更加节省医疗费用。 4、减少感染的风险。 5、不需要手术放置、可在床旁直接操作。 6、病人更加舒适。 7、避免多次静脉穿刺的痛苦和不适，“一针”治疗。 8、保护外周静脉。 9、可由护士操作，相对于CVC，护理相对简单。 ?PICC适应证 1、缺乏外周静脉通道或条件不好。 2、需要中心静脉穿刺(CVC)置管输液者。 3、需要中、长期保持静脉通道者。 4、颈、胸部手术的病人。 5、需要经常测量中心静脉压力的病人。 ?PICC禁忌证 1、严重出血性疾病。 2、有静脉血栓形成史。 3、有血管外科史或外伤。 4、外周静脉不能确认。 5、己知或怀疑与插管相关的感染:菌血症或败血症的迹象。 6、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。 7、既往在预定插管部位有放射治疗史。 ?PICC导管特点 1、导管材料为硅胶，柔软，弹性好。 2、是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。 3、导管总长度通常为65cm，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。 4、导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。 ?PICC应用的要求 1、肘部血管良好。 2、穿刺部位无损伤或感染。 3、健侧手臂。 4、配合的病人。 5、专门的医护人员。 二、PICC穿刺点选择 成人:PICC导管通常插入贵要静脉、肘正中静脉或头静脉;儿童:PICC导管通常插入贵要 静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。 ?静脉选择 1、首选右侧。 2、首选贵要静脉:管径粗，解剖结构直，位置深。 3、次选静脉:肘正中静脉 4、末选静脉:表浅、暴露良好，有分支，静脉瓣相对较多 ?各静脉优缺点 1、Basilic(贵要)静脉: 优点:上臂最粗最直的通路;上臂与身体成90度角时，更容易穿刺。 缺点:位置远离中线，使插入和护理困难;只有很短的一段血管能够触摸到。 2、Median cubital(前臂正中)静脉: 优点:易于穿刺和护理;是肘窝部最突出的血管。 缺点:不同病人之间解剖差异较大;由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。 3、Cephalic(头)静脉: 优点:易于穿刺放置和护理;容易触摸和定位。 缺点:血管较细且扭曲;汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难;在前臂以下血管腔比较狭窄。 4、Brachial(肱)静脉: 优点:血管腔大;保持最完好，即使在多次静脉穿刺的病人。 缺点:位置较深，限制了使用。 ?穿刺点位置选择 预穿刺点选择在肘下两横指处。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症;如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。 三、PICC的穿刺 ?导管的选择 在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号腔最小的PICC导管穿刺为佳。因为较粗的导管其使周围血液动力学变化而引起的并发症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。 在任何时候穿刺部位下方出现水肿，但不是由于绷带或衣物过紧所致则应考虑是导管相对静脉较粗，导致静脉回流受影响所致，应是拔除导管的指征。 ?置管前准备 1、遵照医嘱，穿刺前进行病人教育:解释操作过程及合作期望、可能出现的并发症、其他相应穿刺工具的选择可能性、日常护理及注意事项。 2、病人或家属(委托人)签署置管同意书。 3、穿刺用品(参阅锁骨下静脉穿刺)，一次性PICC穿刺包。 4、导管尖端位置确定:遵医嘱和考虑以下几种情况，如液体和药物的类型、输液疗程、药物的PH和渗透压、液体流速和体积。建议有两个可供选择导管尖端的位置:上腔静脉、锁骨下静脉。 ?PICC导管留置长度的测量: 测量病人插管部位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后尖端在上腔静脉内。 1、成人:将上肢从躯干部向外展大约45?,90?角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。如果要使用StatLockâ胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8cm，作为导管的长度。 2、儿童:从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。当通过大隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处，并与下腔静脉壁平行。如果要使用StatLockâ胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8cm，作为导管的长度。 3、上臂与身体成90度角，使病人处于最佳穿刺体位。注意体外测量永远不可能与体内静脉解部完全一致。 ?PICC的穿刺方法: 1、直接穿刺: ?使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺，回血后放松止血带。 ?保持可撕裂鞘不动，拔出穿刺针。注意:穿刺针拔出后不能再次插入鞘内，以减少鞘内血栓栓塞的机会。 ?检查是否出现搏动的血液流出，验证没有穿入动脉。注意:流出的血液颜色并不是穿刺进入静脉的最可靠依据。 2、使用Seldinger穿刺方法: ?确定静脉的位置。 ?将穿刺针插入静脉并回抽。 ?卸下注射器并检查有无搏动性血流，出现搏动性血流提示误穿刺入动脉。 ?将导丝通过穿刺针插入静脉。 ?推进导丝直到需要的深度。注意:导丝穿过针尖斜面后不能后退，以减少针尖割断或损伤导丝的危险。 ?固定导丝，退出穿刺针。注意:在退出穿刺针时，防止导丝脱出。 ?将导丝尾部穿过扩张器和可撕裂鞘组合尖端。固定附近的皮肤，轻轻旋转并推动扩张器和可撕裂鞘进入血管直到足够的深度。扩张器可抽出一部分，以方便推动可撕裂鞘通过弯曲的血管。注意:直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中，才可以完全的抽出扩张器，以防止损伤鞘的尖端。 ?固定附近皮肤，轻轻旋转，推动扩张器外的可撕裂鞘进入血管。 ?固定导管鞘，将导丝和扩张器一同退出。注意:不能把扩张器作为导管留置，否则有穿破血管壁的危险;不适当的暴力操作可能损坏导丝。 ?PICC导管的放置 1、握住抗菌保护套的远端，推送PICC导管进入可撕裂鞘。随着推进操作保护套将与导管自动分离。 2、如果在推进过程中遇到阻力，可以后退导管后边冲洗边推进。 3、在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。 4、后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺点。 5、抓住鞘两边的拉片，向两侧拉开，直到可撕裂鞘全部被撕裂离开PICC导管。 6、推进导管到预定的留置位置。注意:当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性;成人:让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。 7、用足够量的肝素生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。 8、检查导管位置:用注射器通过导管抽取，直到可以看见血液。对于双腔导管而言，打开近端腔的帽并根据导管大小抽取血液。 9、把延长管连接到合适的接头管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。 注意:该产品中有水止卡片，有可能被小孩或意识不清醒的成人拿去并误吸入气管。因此，术者在不使用水止卡片时应将其拿走。水止卡片在延长管上，用于更换肝素帽或输液导管时闭塞管腔。注意:为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开水止卡片。 ?导管的固定: 1、插管完成后，有两种固定方式可以选择。根据导管在体外留置的长度，你可以使用固定在导管尾部的固定翼，也可以使用导管夹及其加固器。这两种固定方式都可以用锁定(StatLock)装置固定，以便将导管固定在病人的臂上。 2、这种背面有粘性的固定装置简化了最后的导管固定和伤口敷裹过程。 3、导管夹及其加固器使你可以在尽可以靠近穿刺点的位置固定导管，使你可以保留兰色柔软尖端及其带来的种种好处。 4、用无菌敷料掩蔽穿刺点，弹力绷带包扎24小时。术后24小时更换敷料一次。 5、建议在连通输液系统之前，在X线下对导管头部的位置进行定位。 ?影响PICC导管流速的因素 1、病人的基本情况。 2、静脉壁的完整性。 3、静脉系统的阻力。 4、液体的渗透压。 5、导管的长度与内径。 6、注射泵的压力。 7、不适当的导管固定可导致导管打折影响流速。 ?PICC导管的拔除 1、去除敷料。注意:为避免损伤导管，不要使用剪刀去除包扎。 2、将导管从固定胶贴上取下。 3、沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意:为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使 用暴力。遇到阻力时，可在局部加热20,30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如 果仍有阻力，照X光并通知医生。 4、在丢弃导管前，要测量和观察导管，以确定导管全部都被拔出了。 5、覆盖穿刺点。 四、PICC的护理 ?操作后记录 1、导管型号。 2、导管长度与内径宽。 3、外露段的长度。 4、注射部位、臂围。 5、选择注射血管。 6、导管放置时间。 7、放置过程。 8、放置时出现的任何情况。 9、导管留置在左侧或右侧。 ?留置中记录 1、导管留置状况(有无并发症)。 2、臂围。 3、输液状况。 4、换膜时间。 5、体位变动对输液有无影响。 6、解决方法。 7、备注。 ?留置导管24小时内观察。 1、前臂有无水肿或青紫。 2、穿刺点有无出血。 3、穿刺点部位有无红肿或血肿。 4、穿刺点上方发红、硬、出现条索状线或疼痛。 5、病人有无不适感，如头痛。 ?留置过程中观察 1、穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿。 2、穿刺点周围有无疼痛或硬结。 3、体温有无变化(体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征)。 4、液体输入状况。 5、导管有无脱出。 6、测量上臂周长:手臂外展90度在臂与肘部位之间进行。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。 ?PICC护理 1、导管固定 用10x12cm透明膜固定导管，将固定器须用贴膜贴住，用胶布交叉固定尾端。胶布贴在透明膜上。 2、换膜 更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，需压住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出导管。在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次(与使用贴膜特性有关)出现潮湿，脱落等任何污染或危及导管时随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染。 3、封管 建议用20ml肝素盐水封管，肝素液浓度50,100U/ml。24小时不输液，早晚各封一次。每次治疗后肝素帽须正压封管，以防远端回血。用三通时也须边推肝素盐水边关开关，开关一定得关死，避免回血导致堵塞。 4、导管的拔除 建议导管留置时间8,12周，可根据治疗所需由医生决定留置时间。导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，每24,48小时换药直至创口愈合，测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。 5、护士维护注意事项 ?输液前先注入10mlNS确认导管通畅，禁止抽回血，以免发生导管堵塞。 ?每次输液后用NS20ml脉冲式冲管，并正压封管。 ?输血、抽血、输脂肪乳等高粘性药物后立即用NS20ml脉冲式冲管后再接其他输液。 ?冲管必须使用脉冲方式，并做到正压封管。 ?禁止使用小于10ml的注射器冲管。 ?勿使用暴力冲管。 ?换药过程严格遵守无菌操作，观察并记录导管刻度。 ?禁止导管体外部分移入体内。 ?观察用PICC的输液的流速，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。 ?PICC为一次性用品，严禁重复使用。 五、PICC潜在并发症及处理 1、穿破血管 原因:因外周静脉不及中心静脉粗大，即管壁簿，所以在进针时动作勿太快，进皮时力稍大些，进皮后再进血管;未触及血管(穿刺时)。 处理:PICC穿刺针相对普通输液针头较粗，加上在外周穿刺，所以在进针时未碰见血管，可将止血带稍下移(接近穿刺点)以便膨胀血管或位于穿刺点上方，用手造紧或在穿刺点附近轻轻拍打，也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈。 2、导管堵塞 原因:穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘稠度高。 处理:在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。 3、穿刺针在血管里但未回血 原因:因病人自身血管条件限制，肿瘤化疗病人血管较硬。 处理:在穿刺前穿刺针接注射器穿刺，避免穿破血管。 4、送管不畅 原因:导管前端触及静脉瓣。 处理:可将导管往外退2cm左右再转一圈避开静脉瓣送管，在腋窝处扎止血带或导管接注射器，边推盐水边送管，但必须确定导管在血管内。 5、液体输入不畅 原因:导管只有一末端孔，如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅。 处理:将导管外抽l,2cm，如再不行将导管外端转几圈，避开静脉壁。 6、误伤动脉 原因:穿刺过深，误入动脉。 处理:退出穿刺针，加压止血。 7、心律失常 原因:导管尖端位置过深所致，进入心房或心室。 处理:应准确测量长度避免置入过长，退出导管少许。 8、机械性静脉炎 原因:与选择导管的型号和血管的粗细不当有关，穿刺侧肢体过度活动。 处理:湿热敷20min/次，4次/日，抬高患肢，避免剧烈活动。若三天未见好转或更严重应拔管。 9、血栓性静脉炎 原因:与选择导管的型号和血管的粗细有关(导管外周形成血栓)与穿刺时损伤血管内膜有关。 处理:热敷、尿激酶溶栓、拔管。 10、感染 原因:与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人。 处理:严格无菌技术，遵医嘱给予抗生素治疗，加强换药，细菌培养。 11、导管阻塞 原因:药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤，正压封管不严格引起。 12、前臂水肿 原因:加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良引起。 处理:适当调整绷带松紧，防止穿刺侧肢体受压，适当抬高穿刺侧肢体。 PICC与CVC比较