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国家免费孕前优生健康检查服务卡

2017-09-19 3页 doc 12KB 51阅读

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国家免费孕前优生健康检查服务卡国家免费孕前优生健康检查服务卡 附件1 国家免费孕前优生健康检查服务卡 妻子姓名 身份证号码 丈夫姓名 身份证号码 结婚时间 结婚证编号 家庭住址 联系电话 免费证发放单位盖章 服务机构盖章 免费证号: 年 月 日 年 月 日 女性体检 男性体检 检验室 B超室 医师签名 (正面) 国家免费孕前优生健康检查项目及注意事项 血液常规 筛查贫血,血小板减少 血糖 筛查糖尿病 肝功能 评估是否感染及肝脏操作情况 乙肝五项 肾功能 评价肾脏功能 血液检查 甲状腺功能 评价甲状腺功能 梅毒螺旋体 筛查有无...
国家免费孕前优生健康检查服务卡
国家免费孕前优生健康检查服务卡 附件1 国家免费孕前优生健康检查服务卡 妻子姓名 身份证号码 丈夫姓名 身份证号码 结婚时间 结婚证编号 家庭住址 联系电话 免费证发放单位盖章 服务机构盖章 免费证号: 年 月 日 年 月 日 女性体检 男性体检 检验室 B超室 医师签名 (正面) 国家免费孕前优生健康检查项目及注意事项 血液常规 筛查贫血,血小板减少 血糖 筛查糖尿病 肝功能 评估是否感染及肝脏操作情况 乙肝五项 肾功能 评价肾脏功能 血液检查 甲状腺功能 评价甲状腺功能 梅毒螺旋体 筛查有无梅毒感染 风疹病毒 发现风疹易感个体 巨细胞病毒 筛查巨细胞病毒感染状况 弓形体 筛查弓形体感染状况 血型(ABO和RH) 预防血型不合溶血 尿液检查 筛查泌尿系统疾病及肾脏损伤情况 白带常规 筛查有无阴道炎症 检查前24小时不宜性 阴道分泌物 淋球菌检测 复查有无感染 交、阴道冲洗、阴道上 药。 沙眼衣原体检测 筛查有无感染 B超检查 筛查子宫卵巢有无异常 需充盈膀胱 (反面) 附件2 国家免费孕前优生健康检查经费报销单 编号: 丈夫姓名 妻子姓名 家庭住址 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)中 组 病毒筛查 肝功 白 淋 沙 血 血型血乙甲状妇尿 (包清型肾功腺功科梅巨细弓形费能检 风疹带 球 眼 液 括葡肝能检能检超检查费用 项 液 毒胞病体合 用病毒ABO萄炎测测声螺毒IgM测小常 菌 衣 常 IgM(元) 目 计 常 和糖血(肌(促常体IgM和(谷计 抗体RH测清酐) 甲状规筛和IgG丙转规 检 原 规 测定 规 阳/定 学腺检查 IgG抗体氨 测 阴酶) 五素) 抗体测定 查 检 体 检 性) 项测定 查 查 检 检 测 测 女 8 5 19 8 5 8 4 5 20 4 20 8 16 20 20 20 190 结算 240 男 / / / / 5 8 / 5 20 4 / 8 / / / / 50 女 已检 男 / / / / / / / / / / 项目 定点服务机构盖章 服务对象签名 县级人口计生委复核意见 县级财政部门审核意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 (本单一式三联,服务对象一联,定点服务机构一联,县级人口计生委一联)
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