五苓散直解

五苓散直解 学习辅助网 www.5730.net 2014-04-28 19:53五苓散直解五苓散(作者:林盛进) 太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。小便少者,必苦里急。 太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。 五苓散方:猪苓12克,茯苓12克,白术12克,泽泻20克,肉桂8克。共为末,每服54克, 多饮暖水,汗出而愈。发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。 本条所言者,即尿崩(消渴,尿中含糖者,为糖尿病,不含糖者,为尿崩)之证,其证见口渴尿多,也为水道不运所致。 临床察知有阳虚水郁之舌、脉者,即可用五苓散,加人参,即春泽汤也。 脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。 伤寒,汗出而渴者,五苓散主之; 脉浮微热,小便不利,不渴者,茯苓甘草汤主之。 发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐不止。中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。 病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,急欲饮水,反不渴者,服文蛤散(汤),若不差,与五苓散。 太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热,汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此医者下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散。本条所言者,即五苓散治便秘之证治也。 盖三焦水道不畅,肠不得津而为便秘也。 陈潮祖教授认为,便秘一证,无非三种机理: 一是热灼津竭,为水津亏损,当用承气汤、五仁丸、增液汤之类; 二是水津不布,当用五苓散、小柴胡汤之类: 三是传导无力,当用桂枝汤加大黄、芍药、补中益气汤甚或四逆汤之类。 若患者舌脉现水湿郁滞见症,则可断为浊阴闭阻、肠道津液不布之证,与水肿而兼便秘同理,故可用五苓散化气行水令浊阴排泄,气化流行,肠道津液敷布,自然大便畅通也。 病转少阳篇本已下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。 伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤己,复以他药下之,利不止,医以理中扬与之,利益甚。理中者,理其中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便(五苓散主之)。 霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多饮水者,五苓散主之。 寒多不用水者,理中丸主之。假令病人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。 五苓散证之病理,为脾、肺、肾功能不健,升降、排泄失常,全身各处水液代谢失调。 其主要表现有: 一、三焦水道运行不畅,水法积于头部之水道,则为癫眩、头痛。 二、水浊积于胸部水道,则为水郁。 三、积于两胁水道则为水滞。轻者即五苓散证,兼有肠滞者则为小柴胡汤证,甚者则为十枣汤证。 四、人所饮之水不得入三焦水道,直接从大肠排出,则为水泻,故其所泻者,皆为水样,即前贤所谓之洞泻。其病表现为水样泻,且次频无度,甚或空洞无物,多伴肠鸣辘辘、小便不利、渴欲饮 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 水。 五、所饮之水不得入三焦水道,积于肠胃之中,若不能从大便而出,则病水痞、水逆。水痞者,为水积于心下胃脘部而胀满,多有雷鸣之声,其症状与泻心汤证近,然泻心汤证为气痞,没有水饮震荡之声。临床所见,凡水饮积聚之甚者,皆有肠鸣声,如十枣汤证、半夏甘遂汤证等。水逆者,水入即吐也。 六、水饮积于肾囊处则为水疝;水饮积于肌膳处,轻者为积液,重者则为水肿;水饮积于脐下则悸动;水饮出于口则为吐涎沫。 七、三焦水道不利,水不得入则小便少。 八、水运不利,无法运化水液,水液可直接从小便而出,故见小便反数:水运不利,津从下出,则肠部不得津液,又可见便秘。 九、水运不畅或水不得入水道,体内缺乏津液,故口渴;水道不通,津不上承,虽饮水而不解其渴,故可见消竭。 十、三焦水道不利,机体奋起救济则可见发热。 五苓散之药理,概而言之,即温肠燥湿、行水运也。其用白术者,以白术性温而燥,能健脾,逐三焦之水湿。《本草经》谓其主风寒湿痹死肌,也谓其能走表是风寒湿稽留肌表必用之药,故桂枝附子去挂加白术汤证中谓其"与附子并走皮内,逐水气"。现代药理研究表明,白术之所以能利水,在于能加强肠部对水分的吸收,即能温肠而使肠功能正常,自然能分清泌浊,此所以自术能治泄泻,重用叉能治老年体虚便秘或肠寒便秘之理。关于自术治便秘,近代名医魏龙骧云:"叶氏有言,脾宜升则健,胃主降则和,太阴得阳则健,阳明得阴则和,以脾喜刚燥,胃喜阴柔,仲景顾阴治在胃,东垣升阳治在脾。便干结者,阴不足以濡之。然从事滋润,而脾不运化,脾亦不能为冒行其津液,终属治标。重任由术,运化脾阳,实为治本之图。故余治便秘,概以生自术为主力,少则一二两,重则四五两,便干结者加生地以滋之,时或少佐升麻,乃升清降浊之意。至遇便难下而不干结,更或稀软者,其苔多呈黑灰而质滑,脉亦多细弱,则属阴结脾约又当增加肉挂、附子、厚朴、干姜等温化之味,不必通便而便自爽。"其用茯苓者,以茯苓不仅能行水运,去痰湿,而且能补津液。前贤谓其"能化胃中之痰饮为水液,由脾而脯,由肺而三焦,最后入膀胱而排出体外"。其用肉桂者,以肉挂能助动脉之血运,从而使三焦水运亦加速,水池从小便出,即有助心阳,使日丽中天之意。本方之挂,当用肉桂,以汉时所用之桂枝为嫩枝,折之皮骨不分方可用,即相当于用其嫩皮也。今药铺中桂枝则不然,多皮少而骨多,故若改用汤剂,则桂枝尚可用,若用散剂,则当用肉桂较佳。肉桂为末,能直接作用于肠部,强化其血运,增强其蠕动功能而使水分入水道,后由小便排出也,故腹因寒而泻或胀塞不通者,单服肉挂即可见小便通利,腹泻者,其泻自止,腹胀塞不通者,则矢气大出而便解也。临床运用五苓散改作汤剂时,虽用桂枝,但也每加肉挂。此外,余每单用肉桂末治寒泻、腹胀,其效亦佳。其用猪苓、泽泻者,以此二药皆能泻肾利尿,使水液由肾而入膀胱尿道,排出体外,为淡渗利湿、行水泻肾之强者。故合五者而为用,则三焦水运加速,其水浊或从肠道,或从小漠,或从汗出。水浊尽,水道利,障碍除则诸证皆愈,故上可治癫眩中可治水郁、消渴、水逆、水痞、水泻,下可治水茄、腹满、局部积液、小便不利或小便数也,是以五苓散为治水运入道与出道病者之专方也。若津液损伤,阴血亏损,口干尿少者,五苓散在所当禁。所以用散者,盖欲其直接作用于肠冒也。以药散入肠胃之后,其吸收水分之力更为巨大。三焦之水包括水浊,被药散所吸而入于肠冒,然后由肠排出体外,故其下者多为水样之水边。三焦水因被药散所吸,水运加速则汗出;水浊因被吸而三焦水道畅通之后机体急需水分以补充津液,故要求多饮暖水以补充。其他如十枣洒、瓜蒂散、慧故败酱散等,其所以用药散者,亦此理也c近代名医陈伯涛每以此方合葵子茯苓散、六一散并加黄柏、知母以治产后尿滞留。陈老云:五苓散中之桂枝,协同白术、茯苓、猪苓、泽泻开结利水,化气回津,其任甚重,此系画 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 龙点晴要药。后人有畏桂枝不敢用,从而去之,谓之四苓汤,根本不灵,方义尽失,不可轻信。以之治产后尿滞留,五苓散中必用桂枝以化膀胧之气,《伤寒论》主治太阳腑病蓄水证,合知母又有滋肾通关、清热利尿的作用,加冬葵子原系《金匮要略》治疗娃振有水气、身重、小便不利的葵子茯苓散方,再加河间六一散以清利湿热,疗效更加可靠o诙方用散,较用汤之功更为有效,然临床每改为汤用,但用药当遵原方比例其效方佳,即泽泻、白术、猪苓、茯苓、肉桂之比例为5:3:3:3:2，据考证,方寸匕,即边长为2.3cm的方形量具,取五苓散以不落为度秤重为5~6克 对五苓散的认识 对于五苓散证的认识，多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以为五苓散是中医的“利尿剂”。本文拟根据《灵枢?本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。 五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端 膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实这是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之前者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象,《灵枢?本藏第四十七》云:“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰:“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。 五苓散证的病机实质是三焦气化不利 五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮数，烦渴者”(72条);“伤寒，汗出而渴者”(73条);“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”;而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多;而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。 由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 五苓散功善化气布津、分消水气 五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意;桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二:一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气;二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。 五苓散方后注蕴含深意 五苓散方后注云:“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集?伤寒附翼》卷上指出:“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复,仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。 五苓散识证“六字诀” 胖、疲、肿、渴、便、舌。 胖，有虚胖、实胖之分。虚胖者，多肉松而易浮肿;实胖者，多肉紧而易腹泻。多黄白而胖，面暗少光。 疲，多表现为易疲劳而身体沉重感。 肿，多表现为面目浮肿，晨起甚，或下肢浮肿，甚至出现胸、腹水。 渴，多是渴而不欲饮水，或欲饮，但水入则吐。 便，多是大便稀软而偏松散,小便不利。 舌，多舌淡而胖大有齿痕。 五苓散证，也有瘦人，但多是对“病”而言，不是对“人”而言。“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。 学习辅助网 www.5730.net 学习路上必备的交流学习网站 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net