神经肌肉疾病诊断程序

神经肌肉疾病诊断程序 神经肌肉疾病诊断流程 患者就诊 临床医生询问病史，详细体格检查(包括神经系统专科体查) 如发现肌无力和/或肌萎缩 必须做?肌酶学全套(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等); ?肌电图检查; 必要时:神经肌肉活检病理检查，签手术同意书。 临床诊断 肌源性肌病 神经源性肌病 DMD:四肢肌无力伴肌萎缩和腓肠肌肥大，进行性加重; SMA:四肢近端肌无力、肌萎缩BMD:四肢肌无力伴肌萎缩和腓肠肌肥大，良性病程; 伴肌束震颤; FSHD:面肌、肩带肌和上臂肌无力伴肌萎缩; CMT:四肢远端肌无力、肌萎缩LGMD:四肢近端肌无力伴肌萎缩; 伴感觉障碍。 EDMD:肱二头肌、腓骨肌肌无力伴肌萎缩; CMD:出生后数天或数月内出现肌无力伴肌萎缩; 远端型肌营养不良:四肢远端肌无力伴肌萎缩; OPMD:眼肌和咽部肌肉肌无力伴肌萎缩; DM:肌无力、肌萎缩伴肌强直。 遗传咨询，疾病知识宣传 根据患者及患者家属的要求，签知情同意书后，抽取血标本，提取DNA，行疾病基因突变或连锁分析(包括DMD、BMD、FSHD、LGMD、EDMD、CMD、远端性肌营养不良、OPMD、DM、SMA和CMT等)，作出基因诊断，发，入库建立档案 根据患者家属要求行产前诊断的意见，签知情同意书后，抽取羊水标本，行产前诊断(包括DMD、BMD、FSHD、LGMD、EDMD、CMD、远端性肌营养不良、OPMD、 DM、SMA和CMT等)，发报告，入库建立档案 遗传咨询，疾病知识宣传 1 神经肌肉疾病的临床诊断标准 一、Duchenne型肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy, DMD) Duchenne型肌营养不良(DMD)是肌营养不良中最为常见的一种类型，呈X连锁隐性遗传。起病初为上楼梯、或从地上爬起困难，病情呈进行性发展，至生活不能自理，最后完全丧失活动能力。 DMD的临床诊断依据:?一般在5岁以前发病;?临床特点为进行性对称性肌无力，以肢体近端受累多见，起病常于下肢开始;?体查无肌颤，无感觉障碍，多伴有腓肠肌假性肥大;?血清肌酸肌酶(CK)增高数十或数百倍;?肌电图呈肌源性损害;?肌活检表现为肌纤维长短不一，出现坏死与降解，纤维透明化，出现结缔组织与脂肪组织代偿增生，免疫组化分析可见dystrophin缺如;?有家族史，呈X连锁隐性遗传;?病情进行性加重。 二、Becker型肌营养不良(Becker muscular dystrophy, BMD) Becker型肌营养不良(BMD)呈X连锁隐性遗传，临床表现与DMD类似，但发病年龄较晚，病情呈良性发展。 BMD的临床诊断依据:?一般10岁左右发病;?临床特点为进行性对称性肌无力，以肢体近端受累多见，起病常于下肢开始;?体查无肌颤，无感觉障碍;?血清CK增高数十或数百倍;?肌电图呈肌源性损害;?肌肉活检:肌纤维长短不一，出现坏死与降解，纤维透明化，随着病程的发展出现不同程度的结缔组织与脂肪组织代偿增生;?有家族史，呈X连锁隐性遗传;?病程呈良性过程。 三、面肩肱型肌营养不良(facioscapulohumeral dystrophy, FSHD) 面肩肱型肌营养不良(FSHD)呈染色体显性遗传，病情进展缓慢，以选择性侵犯面肌、肩带肌和上臂肌为特征。 FSHD的诊断标准:?儿童或青少年期发病;?临床特点为面肌、肩带肌和上臂肌无力和肌萎缩;?体查有特殊的面部表情缺如;?半数的病人血清CK水平中度增高;?肌电图呈肌源性损害;?肌肉活检呈肌源性损害;?有家族史，呈染色体显性遗传;?病程进展缓慢。 四、肢带型肌营养不良(limb-girdle muscular dystrophy, LGMD) 肢带型肌营养不良(LGMD)分为常染色体显性(LGMD1)和隐性(LGMD2)两种遗传方式，遗传异质性强。LGMD的共同特点是肩带肌和(或)盆带肌无力，发病 2 年龄越晚，病情越可能良性的。 LGMD的临床诊断标准:?发病年龄范围广;?临床特点为四肢近端肌无力和萎缩;?体查可见肢体近端肌肉萎缩，可伴有假性肥大;?血清CK明显增高;?肌电图呈肌源性损害;?肌肉活检呈肌源性损害;?有家族史，呈染色体显性或隐性遗传;?病程进展快慢不一。 五、Emery-Dreifuss型肌营养不良(Emery-Dreifuss muscular dystrophy, EDMD) Emery-Dreifuss型肌营养不良(EDMD)是一种罕见的良性的遗传性肌病，呈X连锁隐性遗传或常染色体显性遗传，病情发展缓慢，早期出现肘关节、跟腱和脊柱的挛缩和畸形，肱腓型分布的肌肉无力和萎缩。该病分为EDMD?和EDMD?型。 EDMD?型的临床诊断标准:?多见于儿童;?缓慢进展的呈肱腓分布的肌肉无力;?体查可见肱二头肌和腓骨肌萎缩，肘关节、跟腱和脊柱的挛缩和畸形;?血清CK中度增高;?肌电图呈肌源性损害;?肌肉活检显示肌病特征或明显肌肉萎缩;?有家族史，呈X连锁隐性遗传;?呈良性进程。 EDMD?型的临床诊断标准:?10岁以后发病;?缓慢进展的呈肱腓分布的肌肉无力;?体查可见肱二头肌和腓骨肌萎缩;?血清CK正常或轻度增高;?肌电图呈肌源性损害;?肌肉活检显示肌病特征或明显肌肉萎缩;?有家族史，呈常染色体显性遗传;?呈良性进程。 六、先天性肌营养不良(congenital muscular dystrophy, CMD) 先天性肌营养不良(CMD)呈常染色体隐性遗传，包括一类出生时或出生几个月内出现肌无力和肌张力低，可伴有不同程度中枢神经系统受累的一组疾病。 CMD的临床诊断标准:?出生时或生后数月内发病;?临床表现为肌无力，肌张力低下;?体查可见四肢肌无力和肌张力低下;关节挛缩;?血清CK出现不同程度的增高;?肌电图呈肌源性损害;?肌肉活检显示肌病特征或明显肌肉萎缩;?有家族史，呈常染色体隐性遗传;?病情稳定，部分病人呈缓慢加重趋势。 七、远端型肌营养不良(distal muscular dystrophy) 远端型肌营养不良呈常染色体显性遗传，是以对称性四肢远端肌无力为主要表现的一组少见的肌肉疾病。 远端型肌营养不良的临床诊断标准:?发病年龄范围广;?临床表现为四肢远端的肌无力和萎缩;?体查无肌强直和感觉障碍;?血清肌酶增高;?肌电图为肌源性损害; 3 ?肌肉活检为肌源性损害;?有家族史，呈常染色体显性遗传;?病情缓慢进展。 八、眼咽型肌营养不良(oculopharyngeal muscular dystrophy, OPMD) 眼咽型肌营养不良(OPMD)呈常染色体显性遗传，发病年龄晚，临床以进行性加重的睑下垂、吞咽困难和四肢无力为特征，病情进行性加重。 OPMD的临床诊断标准:?一般50岁左右发病;?临床表现为进行性加重的睑下垂、吞咽困难、发音困难;?体查可见眼肌、咽部肌的无力和萎缩;?血清CK正常或轻度升高;?肌电图为肌源性损害;?肌肉活检为肌源性损害，可见核内包涵物;?有家族史，呈常染色体显性遗传;?病情进行性加重。 九、强直性肌营养不良(myotonic dystrophy, DM) 强直性肌营养不良(DM)呈常染色体显性遗传，起病隐匿，多发生在青春后期，除了进行性肌无力，肌萎缩和肌强直外，常伴有白内障、心律失常、糖尿病、秃发、多汗、性功能障碍和智力减退等多系统损害。 DM的临床诊断标准:?青春后期发病;?临床表现为肌无力、肌萎缩和肌强直;?体查可见手和足部无力、肌萎缩和肌强直，“斧状脸”，“鹅颈”;?血清肌酶活性正常;?肌电图显示肌强直电位;?肌肉活检为肌源性损害，可见核内包涵物;?有家族史，呈常染色体显性遗传;?病情进行性加重。 十、脊肌萎缩症(spinal muscular atrophy, SMA) 脊肌萎缩症呈常染色体隐性遗传，临床主要表现为下运动神经元性进行性对称性肌肉无力和萎缩，近端重于远端，下肢重于上肢。根据发病年龄不同，SMA可分为SMA?、SMA?、SMA?、SMA?和SMA?型。 SMA的临床诊断标准:?发病年龄范围广;?临床主要表现为进行性四肢迟缓性瘫痪、肌萎缩，近端重于远端，下肢重于上肢;?体查可见四肢近端肌肉萎缩，无感觉障碍;?血清CK正常或轻度增高;?肌电图为神经源性损害;?肌肉活检为神经源性肌萎缩;?有家族史，呈常染色体隐性遗传;?病情进行性加重。 十一、腓骨肌萎缩症(Charcot Marie Tooth disease, CMT) 腓骨肌萎缩症呈常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传和X连锁显性遗传，临床表现为双下肢对称性肌肉无力和萎缩，多伴有弓形足和马蹄内翻足畸形。临床上依据电生理和病理改变分为脱髓鞘型(CMT1)和轴索变性型(CMT2)。 CMT的临床诊断标准:?青少年起病;?临床主要表现为双下肢对称性肌无力、 4 萎缩;?体查可见大腿下1/3以下肌萎缩，弓形足，有感觉障碍;?血清肌酶正常;?肌电图为神经源性损害;?肌肉活检为神经源性肌萎缩，神经活检可见脱髓鞘改变或轻度轴索变性;?有家族史，可呈常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传和X连锁显性遗传;?病情进行性加重。 5 神经肌病基因诊断流程 DMD/BMDDMD 4q35FSHD LGMDTTID、LMNA、CAV-3、CAPN3、DYSF、SGCG、SGCA、SGCB、 SGCD、TCAP、TRIM32、FKRP突变分析, 连锁分析(6q23, 7q , 5q31) EDMDLMNA(>10岁)，EMD(>20岁)突变分析 肌源性 CMDLAMA2、ITGA7、FCMD 、SEPN1、POMGNT1突变分析，连锁分析(1p32-34) titin突变分析，连锁分析(2p13，2q31，9p1-q1, 2p12-14, 14q, 2q33)远端型 OPMDPABP2 DMDM SMA?(6月内，SMN ) SMA?(6-18月，SMN )SMA SMA?(3-18岁，SMN ) SMA?(17-30岁，未定位) AD(PMP22、MPZ0、LITAF、EDR2)神经源性 AR(GDAP1、MTMR2、SBF2、NDRG1、EGR2、PRX突变分析,连锁分析 CMT15q23-33、10q21-22) CMTXR、XD(Cx32突变分析,连锁分析、Xq23、Xq26) AD(KIF 、RAB7、GARS、NEFL) CMT2 AR(LMNA) 6