死髓牙漂白法

死髓牙漂白法 死髓牙漂白法 Novitaltoothbleaching:Guidelinesforclinician LuizNarcisoBaratieri,AndreVicenteRitterA,SylvioMonteiro,Jr,MauroAmaralCalderira deAndrada.LuizClovisVieira 原载QuintessenceInt1995;26(9):597—608(英文) 章魁华译,李盛琳校 摘要冠内,冠外漂白法的结合是治疗暗黑色死髓牙的保守美容法.尽管 这一技术有风险及难度,但却颇为成功.本文介绍了死髓牙漂白的 要点及临床病历,用以作为临床应用的参考. 前言 全口或个别牙的色泽是使令人愉快的微笑成功与否的重 要因素之一.100多年来死髓牙漂白一直是临床一大难 题,因为其结果及稳定性皆不能预测.换句话说,医生 无法向病人保证被漂白的牙齿能否变白.即使牙齿对漂 白的反应良好,也不能保证能否长期维持.更有人, 如漂白时采用了高浓度的过氧化氢和加热法,则有可能 发生牙颈部外面的吸收. 死髓牙漂白是根管治疗后牙齿色泽变暗的美容治疗中的 保守方法,不论色泽改变与根管治疗有关与否.尽管如 此,此方法的应用还是有一定限制的.选择良好的适应 证,并有精确的技术防止牙组织受到继发性损害,参照 牙齿和修复材料的特点,细心修复漂白后的牙齿,此方 法才是安全的. 本文提出一合理并安全的方法漂白死髓牙,并以有代表 性的病历说明其适应证及临床技术. 死髓牙色泽改变原因 一 物体的色泽与其反射或吸收投射光的量和波长有直接 关系.例如,一黑色物体完全吸收投射光线,颜色不发 生改变.牙齿结构的复杂性和长分子链能使牙齿的光吸 收指数增加,使牙齿成为暗黑色.这种色泽变暗通常与 牙髓坏死有关.坏死过程中的组织降解,牙髓治疗时的 髓腔污染,外伤后的牙髓出血,牙髓治疗中的错误措施 (牙冠的入口不够或冲洗与清创不充分),以及修复材料 中含有银和/或氧化锌一丁香油酚并与髓室壁长期接触 j详者北京医科大学u腔医学院l1腔领面外科实验室 中国北京海淀区白石桥路38号(j00081) 10 等,都是使牙齿色泽暗黑的病因. 牙髓受创伤时,血管破裂,红细胞可侵入牙本质小管. 此种情况也可发生于牙髓治疗时产生未受控制的出血. 红细胞分解后产生黑色素(硫酸亚铁),使牙的色泽成 为暗黑.此类改变的因素多发生于髓室,使牙本质从内 至外变暗.然而,外部因素如从食物和烟草吸收的人工 染料也是使牙变暗黑的因素.深入了解牙变色的病因对 制订治疗计划和提供预后是重要的.由修复材料引起的 色泽改变,预后不易确定.但牙髓降解及出血引起的变 色对治疗的反应通常良好.一般而言,年龄越小,越容 易漂白,因为渗透性较大之故.另一重要因素为变色时 间,时期越短,效果越好. 漂白剂的作用机理 如果牙齿变色的原因来自色素掺入牙齿组织,则漂白剂 的作用机理基本上是对色素的氧化或还原作用,通过对 分子链的"裂断"进行.过氧化物长期以来皆被用于活 髓及死髓牙的漂白,其浓度及是否与其他物质结合使用, 应根据应用的目的和技术而定. 牙本质的污染,如死髓牙,漂白过程是可起作用的,因 为牙齿结构可被过氧化氢(H0)所渗透并扩散,使污 染物分子发生氧化或还原作用.H0分子与组织接触即 分解并产生氧及peridroxil自由基.这些自由基是高度不 稳定的和反应性的,故能使大分子色素"折断",使之 降解为小分子,并通过扩散作用,使之完全除去. 根据温度pH,光和催化剂等的不同,H0可形成不 同类型的活跃氧. 精萃中国口腔医学继续教育杂志第1卷第1期 轻漂白技术使用35%H2O2与高硼酸钠(2NaBO,[OH1, 【nH20】).此结合可减轻HO的侵入力.此项技术中,药 剂与组织接触时间较长,故认为这两种药物的结合是合 理的.有人推荐单用高硼酸钠作为漂白剂,此剂在与潮 湿接触时分解为浓度较低的HO,继之释放活性氧,开 始漂白过程.环境温度如升高100.C,反应及漂白过程的 速度将增加一倍.热是一催化剂,使漂白剂分解为氧化 产物并为漂白液提供能量,使其在牙齿组织中更易扩散. 由于化学性质不稳定,漂白剂的活性周期短,故必须用 新鲜产品以得最大效益.贮存亦应在低温下,用深色容 器.Ho液在六个月内其氧化力将失去50%以上. 病例选择 牙冠内漂白是暗黑色死髓牙的一种保守美容法.辨别哪 些牙能够漂白和应该漂白,哪些牙不能和不应该漂白, 可能是最重要的一环.从安全性和预测性而言,病历选 择极为重要.首先,要考虑病人的愿望,分析改进的可 能性,真实的告诉病人,不能给予虚假的承诺.因为, 漂白效果至今无法预测,有的情况下,其效果是有限的. 至善论病人皆期望圆满的美容效果,最好用其他方法而 不用漂白法. 选择病例时亦应考虑口腔卫生情况.患龋及牙周病者应 在漂白前先进行治疗.如牙暗黑严重并已存在多年,应 告知病人治疗的成功可能会受到影响,否则不应治疗. 然而也有这种情况,预计预后不良的牙齿,会出现优良 的效果;而推测治疗效果好的牙齿,有时也会出现不良 效果. 此方法还有一个问题,即被漂白的牙齿会再度变色. Howell的体内研究表明,漂白1年后,大约有一半牙齿会 有一一些色泽的改变.同时也观察到,满意的漂白效果越 易达到,则变色的可能性越大.Fasanaro认为,有必要每 两年进行一次治疗.Albers~1]报道,在体外漂白的44个 暗黑牙齿中,7%在1年内再度有一些色泽改变.Brown检 查了80个冠内法漂白的牙齿,发现有25%在1—5年内失 败. 牙齿有大的修复体或龋病时不应漂白.这些病历应以全 冠修复.牙有裂或不良修复体者必须仔细检查,以确定 髓室与外界是否交通,如有,则应在漂白前封闭此缺损, 以防漂白剂外漏. 安全进行冠内漂白的另一些先决条件是:?根管的封闭 必须完善,以防止漂白剂渗入根尖周组织;?根尖周及 牙周必须正常;?所有患龋的牙本质和修复材料的残 精萃中国口腔医学继续教育杂志 余,必须从髓室内完全清除;?如有必要,冠上的开VI 应扩大,因不适当的开口会造成一滞留区,使从髓角和 髓室的舌侧区清除残余物困难. 冠内漂白也适用于冠外漂白效果不佳的四环素活髓牙. 此时,应先进行牙髓治疗,以使漂白剂置入髓室.活髓 牙如有髓室及根管全部钙化者(X线片证实),也可用 冠内漂白法,但必须根尖周无病变存在.治疗时,必须 用牙钻在原髓室部位备出,?腔,备洞时如有疼痛,应停 止,再仔细检查是否需做牙髓治疗.备洞完成后,按常 规漂白.需先行牙髓治疗者,在完成后通常应等48小时 (根据修复材料的性质而定)再开始漂白,也有人认为 应等3o天后漂白. 死髓牙漂白步骤 图1至图2o简要说明冠内漂白步骤.该法是Nutting和Poe 提出的轻漂白法和热催化法的结合,仅做了少量改进. 用生物力学材料在根管开口部位做颈部封闭是本法极其 重要的步骤之一.当然,每一步皆应细心完成以获良效. 检查 首先是诊断,病历选择,计划,询问既往史,临床及X 线检查. 第一次治疗 1.牙齿洁治 2.圮录对照牙色用比色板或照相,后者更理想.有 的病历,除1或2个牙有色泽改变外,其他牙"正常" (如列举病例),则待漂白牙之邻接牙可作比较. 3.软纽织保护用水溶性溶剂涂软组织,置橡皮障. 4.冠部预.备用高速钻由开口处开始,去除髓室内全部 修复材料.如有必要,应改进开口外形以利于清除 髓角及髓室舌侧部滞留区的残渣.龋及软化牙本质 必须完全去除,但健康牙本质应保留. 5.根管预备去除约3mm根管充填材料,去除部位应达 牙冠临床高度(切缘至牙龈)之下.在放置橡皮障 前,用牙周袋探针测量临床牙冠之高度.去除根管 充填物时,以此测量为准,再往根尖方向去除3mm 根管充填材料.去除时,用低速牙钻,用长而光滑 的柱状钻,或用热的手器械.此步骤的目的有二: 制出一间隙以备颈部封闭之用及暴露直接通向牙颈 部的牙本质小管.然后用3%的HO溶液冲洗,水含 漱,干燥. 6.生物学封闭用氢氧化钙填入,厚度为0.5至1.Omm, 直接与根管充填材料接触.此步骤之目的为在漂白 过程中及其后创造一碱性环境.因HzOz降解会使PH 图la图1b 图la至lf年轻女微笑像,"见L尖:色泽暗,影响美容.此牙为死髓牙,町能为正畸创 伤所致 图1c 图2:尖:根火片,n【见:髓治疗效果佳,无根岗及牙周病变.图3右L火的:琶完整,但 色泽明显改变 J侧切:的根尖吸收JSl~]lI畸力所引起 图4豫皮障后.牙=髓治疗后开n处的修复体已除去 12 图5改进开口处的外形以防止有残渣滞留区 精萃中国口腔医学继续教育杂志第1卷第1期 图6将根竹充填材料上除3.,形成.隙.为以后颁部土寸之川图7用ca(oH),加J适合 的水fJ:r做L物力学颁部封『_才 图8髓审川37%磷酸处30秒 图10孵亦以酸处(热催化漂门法) 精萃中国口腔医学继续教育杂志 图9酸蚀处珲.周之:釉质'霜状 图l1酸蚀处理后.唇:釉质'霜状.此步骤/f一定必须进行 13 图l2直接加热于饱含漂白剂的棉球或纱布.进行此步骤时必须十分图13加热 2030分钟后,将粉状漂白剂置入髓室(轻漂白法) 图l4髓室充满粉剂 图16磨光曾经酸蚀处理过的唇面 14 图15封闭髓室 图17磨光后的外观 精萃中国口腔医学继续教育杂志第1卷第1期 图l8第一次治疗后的效果 图20a 图20a至20c3月后的满意效果(与图1比较) 图19最后效果(二次热催化漂白及轻漂白3周后) 降低而使牙颈部吸收. 7.税械雌封在氢氧化钙层之上,置玻璃离子水门丁. 也可用其他能封闭边缘的材料.此层厚约1mm,目 的在于隔离漂白剂与氢氧化钙,使之不接触,且防 止漂白剂渗入颈部并通过根管渗入根尖周部.此层 征牙唇面必须能使漂白剂作用到与牙冠的颈部有联 系的牙本质小管而将其漂白.在邻面和舌面,此层 可稍厚,特别是在邻面,可较唇面和舌面更厚一些. 8.殷触处理在上一步骤完成(已凝固)后,用37%磷 酸处理全髓室30秒,以除去表面的污垢并使牙本质 小管开放.然后以水冲洗,无油空气干燥.近年的 体内研究表明,用轻漂白法时,髓室是否用磷酸处 理,对结果无明显影响.但作者的经验认为,酸处 理是有用的. 9.漂白制轻漂白法用35%H2O2液,加上高硼酸钠粉, 调成稠浆,或将HO片剂磨成粉后应用.漂白剂必 须充满整个髓腔,但应留足够空间以修复缺损.如 用H,o,片磨成的粉剂,则将其压紧于髓腔,加少量 35%H,O,液使粉剂开始作用,然后修复.不论用粉 精萃中国口腔医学继续教育杂志 图20b图20c 剂或液体,皆可用银汞输送器完成. 10舌侧封闭舌侧入口(因漂白者绝大多数为前牙,髓 室开口皆在舌侧)应用能完成良好边缘封闭的材料. 对髓室内部的压力是漂白要求的基本条件.牙髓治 疗的入口可用光固化复合树脂修复,再加用低粘度 树脂. 11.J咬合如必要,应调整. 第二次治疗 第一次治疗后2小时至1周,评价所获结果,可能有二三种: 1.效果满意,不需进一步漂白. 2.效果尚好,但需进?步漂白. 3.效果不佳,需与其他方法合用,再次漂白. 如效果满意,去除治疗入口处的修复,彻底冲洗髓室以 去除漂白剂,以Ca(OH)及水膏剂充填髓室7日.此步骤 的目的是使牙颈部PH成为中性或碱性,使可能有损伤 15 的牙颁部的牙J七J矗刃带能充分修复,而不会此区发牛吸 收.漂I也需等候7日再开始修复,以去除干扰修复 材料聚合的残余氧.然,将影响复合树脂对漂白牙? 组i{的粘l. 如结果满意,想使之更女r,可匝复第?次治疗的最 步,即:酸蚀处理,漂白荆应川及舌侧封.如对第一 次治疗满意,口J以用轻漂门法结合所谓的热催化法, 冉次-冶如I: 1.软纽身f痧洁冶水溶I~G-L剂保护软组织.置橡 皮障,进行沾治. 2.倒入fJ占除入门处及髓率的修复材料,冲洗髓审, 厶除轻漂F】剂,牢气f:燥. 3.媵触处髓窀以37%磷酸处理3o秒,冲洗,f燥. 有时,牙的孵亦"_}H酸处理,以使效果更女f. 4.[,蒯JfJ浸35%H,O,液饱和的棉球或纱布处理髓 审及牙之唇,注意必须多次更换新鲜溶液. 5.屁融将渊和刀酒精灯或其他火焰烧军发红,亦 或川特殊器械进行.有饱和溶液的棉球或纱布I: JJIJ热2030分钟,髓摩内及牙面皆须如此加热(冠 内漂白及冠外漂).注意热器械能与牙齿组织直 接接触,应用必须十分小心. 6.轻浮再H】轻漂广1法,如第一次治疗中的第8,9, 10步. 7.磨光如牙之唇嘶曾用酸蚀处理,应将其磨光. 72小II.f1州,价此治的效果.如必须,_不J复 热催化漂n.效果满意,ca(0H)2以控~I]pH. l热催化漂门法重复t次效果仍佳时,应停lI:治疗. 死髓牙漂后修复 .碰内及魁外渫I't完成后,髓率应做适,修复以维持牙齿 的完帮.良女r的漂r1步骤会削5;弓牙齿结构.然而此后 的修复必须考虑剑漂rl牙齿的特点,即此牙由丁玄除牙 髓I脱水,以及闪牙髓-冶疗而占除了相的牙齿结构, 使?变的易碎. 故修复时必须学虑修复材料的性质,它们聚合时的收 缩如术得剑控制,叮产使牙破碎的应力.作者建议 修复此类牙的髓窄时,使JH混合性复合树脂l并与牙粘 合剂结合. 颈闷5的,卜物机械性封闭能占除.通常,辅助的化措施 如钉,桩等是必要的.但是,如治疗需要增加辅助同位, 则不首先考虑进行漂白,为遗留的牙齿结构巳很少. 川37%磷酸处理牙釉质及牙本质15秒后,应以水冲洗, 16 卒气十燥,置粘合剂,混合性光固化复合树脂充填,由 髓率的唇面颈部开始进行,充填后光固化.如可能,充 填材料的聚合应任开始时通过牙齿进行. 检查咬合,去除产牛破坏力最的t期接触. 讨论 每临床步骤皆口J能有风险.但有足够的时间来判断是 否有风险而影响继续治疗.骨时,女?病冈已知,并以法 避免,则l口1减少风险.夕E髓牙漂白虽有?定风险,但是 叮以减低的. 尽管从1884年即开始用H2o,漂白牙齿.亿1979年后.钉 少数作者开始报告与内漂F{有关的牙根颁部吸收,但 引起此现象的原冈明.推测H0,被激活起作时,可 通过牙本质小管扩散至牙颈部牙周韧带区,使该处结构 改变,可产生细胞结构坏死,引起似牙脱位,再植时的 炎症性吸收.以犬进行的研究证实此一假说. 表一列出文献巾与漂白钉大的颈郜吸收(30个牙),以 及一些临床病史的资料.资料分析发现:?尼一例做了 颈部封闭;?多数病例做了热催化漂白;?很多有颈郜 吸收的病人在漂白前有牙创伤史. 35%H,O,时,防止其与牙龈接触极为重要.根据牙颈 区的牙龈解剖,正确地做颁部生物机械性封闭,如本文 所述,不仅能防止漂I剂与龈接触,并口J恒久地在该区 留下有碱性潜能,以中和漂n齐IJ可能浸润该处组织的材 料.近年,Rotstein建议使用过氧化氢酶去除残留的H,o,. 根据他的体外研究,被漂白牙齿短时应用过氧化氢酶处 理,即可完全除去H,o,.如此结果被nE实,则此法口T使 无髓牙漂白更为安全口J行. 管用了文中所述的预防措施,做过冠内漂闩的牙齿必 须从临床和x线片f:追踪观察少7年.如发生颈部炎 症反血,应立即『fJCa(OH)2治疗. 另一应注意的问题足漂白牙的坚阎性降低.对此,作者 等还未发现重要的科学根据.而事实l:,这可能是治疗 时去除充填材料后使才变"审"造成的.必须告诉病人 避免此牙的咬合功能.漂牙的坚性也可闪不适当修 复时修复材料聚合的应力或适Jj的渊恰而削弱. 另一方而,最近的体外研究表I{J】,做过牙髓治疗的健康 牙漂白后(72d,ftq内次热催化漂门和三次应用轻漂I) 并以复合树脂修复,典埘折断的抗力与健康牙相似.由 冠部开[1并做牙髓治疗引起牙坚[古l度的轻微降低,而 精萃中国口腔医学继续教育杂志第1卷第1期 随的修复使之复原. 结论 如能按照卜述各^进行,.碰内漂rJ与冠外漂白结合进行 是安令的: 1.l干f牙越是午f1埘完椎的牙-4'应是漂的适应证. 2.必须避免漂l,J剂软组织及龈组l接触(应【确地 绝对隔离币?有效地做颁部封闭). 3.必须洋1真地应川H,Ol】热法,仅住必须时应刚之; 表lj死髓:漂Il炎的:颈部吸收及兵临床病电 应先试轻漂白法. 4.只臂新鲜配制的漂白剂才能使用. 5.过去的创伤可增加牙颈郜口发收的机会. 6.漂白后,最后修复前,Ca(OH),应留髓窜中7II.此 步骤任中和酸性并使之成为碱忡,以减少牙颈吸收 是重要的. 7.漂白后,必须尽可能完善修复牙齿. 求fIMa】歧Il()II +.址.,:?J 精萃中国口腔医学继续教育杂志17