腹横筋膜在腹股沟斜疝修补术中的解剖及临床意义

腹横筋膜在腹股沟斜疝修补术中的解剖及临床意义 腹横筋膜在腹股沟斜疝修补术中的解剖及 临床意义 良4例. 4讨论 创伤导致肩锁关节脱位临床上较常见,保守治疗复位容 易,维持对位困难,同时易合并喙锁韧带愈合不良,应积极行手 术治疗.治疗的重点是维持对位,早期锻炼,促进肩关节功能的 恢复.多数的手术方法是单纯克氏针,张力带,螺丝钉内固定, 缝合喙锁韧带,术后三角巾悬吊.单纯克氏针及张力带固定因 贯穿肩锁关节易引起肩部僵硬和疼痛,继发肩锁关节骨性关节 炎131.锁骨及喙突经螺丝钉内固定限制了肩锁关节的微动,并且 时有断钉及脱钉的报道.肩锁钩钢板由一4-6孔的钢板加一 O.8cm钩组成,其解剖型完全符合锁骨的s状外形,远端 的前侧有一弧形突起(其上有一钉孔,可以用螺钉固定)以适应 锁骨远端的膨大,肩峰下关节外安置钢板钩;尖钩位于肩峰后 下方,对肩袖影响较小;术中将钩插入肩峰下,锁骨远端用螺钉 固定,锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和肩峰下的钩形 成的”杠杆”,为锁骨及肩锁关节的复位提供了稳定且持续的保 证,最终给肩锁,喙锁韧带及周围的软组织愈合提供了一个稳 定无张力的环境,提高了患者的愈合质量.对于是否修复喙锁 韧带仍然观点不一,支持不修复的依据为当锁骨复位后喙锁 韧带断端可以自行愈合,但笔者认为内固定取出后肩锁,喙锁 韧带仍是稳定肩锁功能的重要结构应修复,本组患者均重建加 固了肩锁韧带,修复了喙锁韧带,效果良好,无l例出现再脱 位.阔筋膜移植有其优越性:在其形态学,组织学特性及生理功 能等方面均有理论基础.?在形态学上,阔筋膜移植有长度及 宽度保证;?在组织学上,阔筋膜腱为致密的结缔组织,与喙锁 韧带组织特性相近,稳定性好;?在生理功能方面,阔筋膜被切 取后对下肢正常生理功能影响不大;再者阔筋膜位置表浅,切 取时手术操作简单,容易,手术创伤小.本手术方法的优点是: 锁骨钩钢板的设计符合局部的生物力学环境,固定确实可靠, 为早期功能锻炼提供了稳定的力学环境,是一种良好的固定装 置;阔筋膜移植重建加固肩锁韧带及修复喙锁韧带等恢复了肩 锁关节的结构关系,可预防钩板取出后再脱位. 参考文献 1王亦璁.骨与关节损伤【M】.第3版.北京:人民卫生出版社.2001,534 2KarissonJ.Acmmiocladlviculardislocariontreatedbycoracoacromiliga- menttransfer[J].ArchOrthopTraumaSurg,1986,106(1):8 3陈学明,周忠.肩锁钩钢板治疗锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位[J】. 创伤外科杂志,2004,6(2):137 4DittmerHK,JauchW,WeningV.Tmamentofaetomioclavicular separationwithBalscrs,shook-plate明.UnfaUchimrg,1984,87(6): 216—222 5WalterD,EggersC.Repositionandfixationofacmmioclavicularluxation usingahookedplate[J].HafteUnfallchirurg,1984,170(10):80~86 (收稿日期:2008—09—11) 腹横筋膜在腹股沟斜疝修补术中的解剖及临床意义 张东澜 (泰州市白马人民医院,江苏泰州225325) 【摘要】目的探索腹横筋膜在腹股沟斜疝修补中的解剖和临床意义.方法分析我院患者 35例以 充分解剖内环及其周缘腹横筋膜为基础进行修补的斜疝患者的临床资料.结果随访1年年, 无1例复 发.结论充分解剖内环及其周围腹横筋膜对斜疝修补术临床意义很大,值得提倡. 【关键词】腹股沟斜疝腹横筋膜 .~matomicalanddirdcalimplicationsoftransveralisfasciainhernioplastyofobliquehernia ZtumgDonglan.TheBaimapeoplehospitalTaizhou,Jia~u,225325 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheanatomicalandclinicalimplicationsoftransveralisfasciain hemioplastyofobliquehernia.MethodsToevaluatethetherapeuticeffectof35caseswithob~quehernia underwent hemioplastydependedonrectifiedanatomyoftransversalisfasciainThePeople’SHospita1.ResultsAft er1-6years,no recurrenceWasf0und.ConclusionRectifiedanatomyofteansversalisfasciaWasveryimportantinhemi oplastyof obliquehernia. 【KeyWords】ObliqueherniaTransveralisfascia 腹股沟斜疝修补术已有一百多年的历史,手术方法很多,效,现总结如下. 但每一种方法都有一定的复发率.我院35例斜疝患者,以充分1临床资料 解剖内环及其周围腹横筋膜为基础进行修补,取得了良好的疗1.1一般资料本组共35例患 者,男33例,女2例,男 基层医学论坛2009年第13卷2月上旬刊 ?嘧回国爨回 女之比为16.5:1.单侧单纯疝29例,嵌顿疝6例.职业:农民 21例,工人8例,知识分子4例,儿童2例.年龄最小7周岁, 最大72岁,其中30岁,60岁28例,占80%.病史:最短者5个 月,最长者40年,以5年,10年病史者居多,占80%.’疝的类 型:35例中均为单侧非复发性斜疝,其中嵌顿疝6例. 1.2治疗结果35例全部治愈.术后早期并发症:阴囊水 肿l例,2周后消退.随访最长6年,最短1年,未发现术后复 发. 2手术方法 2.1切开皮肤,皮下组织,腹外斜肌腱膜后,保护髂腹下 神经及髂腹股沟神经.腹外斜肌腱下叶下方分离暴露髂耻束和 腹股沟韧带.将包绕着提睾肌的精索从腹股沟管后壁钝性分 离,此时可以看见约1mm一2mm宽,淡黄色,松弛的髂腹股沟 神经位于精索外侧,提睾肌的表面,将其与提睾肌分离并保护 之.提起精索,在内环附近环行切断提睾肌,出血点结扎.用刀 背在提睾肌切断处钝性分离,即可暴露腹横筋膜.腹横筋膜包 绕着精索和疝囊,在疝囊前壁较清晰,呈半透明状,在精索后侧 呈灰白色.精索连同疝囊向远侧牵拉,使内环附近腹横筋膜处 于紧张状态,在内环处将其环行切断.一般情况下,该筋膜向上 回缩自动与精索,疝囊分离.此时可清楚地看到与疝囊连续的 腹膜及其外侧,横筋膜下的腹壁下动脉和一些脂肪组织,该血 管位于疝囊颈内下方.若未能看到,说明腹横筋膜未能与疝囊 精索完全分离,此时可用纱布将环切口处向上钝性分离并进一 步切断未分离的地方. 2.2解剖完毕后,切开疝囊前壁,在疝囊颈下方切断之. 提起疝囊壁的近切端,将精索与之尽量向上钝性分离后,高位 缝扎疝囊,结扎线下残余部分切除.此时可见结扎残端回缩到 腹膜前间隙.将精索牵向内环口外上,提起腹横筋膜内侧切缘 连同提睾肌在精索后下方相互缝合,或根据内环的大小,附近 筋膜样组织的抗张力强度,选择性地用腹横筋膜结扎修补内 环.修补后的内环松紧度应适中,再以Bassini法或Ferguson法 行疝修补术. 3讨论 3.1腹横筋膜是腹壁深层内腹筋膜的一部分,它分布于 腹壁深层的两侧,前方紧贴腹横肌,后方衬于腹膜,在腹壁的下 方,外侧连接髂耻柬髂腰肌,内侧与腹直肌后鞘融合,下界抵腹 股沟韧带后方,向下沿耻骨梳构成耻骨韧带.其在腹股沟韧带 中点以上约2.5em处疏松变薄,形成漏斗状包绕精索,变成精 索内筋膜进入阴囊.斜疝患者腹膜鞘状突开放,恰如两个漏斗 套在一起,腹壁下动脉和精索介于两个漏斗之间走行.腹膜漏 斗颈部即疝囊颈,腹横筋膜漏斗的外部即内环【l】. 内环位于腹横筋膜层,是腹横筋膜层因疝囊突出最先出现 病理变化的解剖结构,是斜疝经过的第一个关口,早期常常是 腹壁惟一的解剖变化,修补内环是近代疝修补术必不可少的重 要步骤.黄莛庭还从力学角度说明这一步骤的重要性,按物理 Pascal原理,在封闭窗口的缺损部位承受内容物压力最大,也就 是说,未修补内环,亦即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位,该 处受到的腹压最大,为术后疝复发保留了基础[21.所以高位结扎 是任何术式的基本原则.所谓高位是指结扎高度达内环口的水 平,更有人认为应达腹壁下动脉腹膜脂肪的水平.其目的是防 止遗留的”鞘膜突”成为今后疝复发的一个基础【2,3】. 3.2陈易人特别强调,紧缩内环不仅仅是将腹横肌和腹 股沟韧带在精索内侧缝紧,不留空隙而已,而应该在切断提睾 肌根部,看清内环边缘,再做修复. 有时腹横筋膜很薄难以辨认,在环切精索内筋膜时要防止 切破精索血管,遇此情况,可于内环处绕精索注人生理盐水,分 离开精索内筋膜,然后环行切断或剪断之. 实际操作中,要根据内环的大小,局部组织的牢靠程度来 选择相适应的腹横筋膜类结构修补内环.腹横筋膜类结构包括 腹横筋膜,凹间韧带,联合腱,髂耻束,耻骨韧带.我们一般采用 凹间韧带连同腹横肌与对侧的髂耻束和腹股沟韧带缝合,少数 腹横筋膜牢固者用腹横筋膜连同提睾肌断端相互缝合. 重建的内环口应大小适度,以容纳小指的空隙为度,防止 压迫精索,影响睾丸的血液循环. 该术式对婴幼儿要慎重,因为其可能会损伤生殖股神经生 殖支. 3.3我们认为以充分解剖内环及其周围腹横筋膜为基础 进行修补斜疝有如下优点:?能确保疝囊真正的高位结扎.切 断提睾肌和腹横筋膜后,腹膜外间隙腹壁下动脉在直视下,容 易按要求高位结扎.否则,不易达到真正意义上的高位结扎,且 疝囊前壁将有精索内筋膜一并结扎,而影响疝囊残端回缩.? 内环修补质量可靠,在直视下,能按正确的解剖层次把内环边 缘的腹横筋膜及其他结构缝合起来,以修复和重建内环口.? 更符合解剖要求.由于精索跟部向外上牵拉,成形后的内环口 在原位置的外上方,疝囊的残端被修复的腹横筋膜所覆盖,消 除了两个重叠漏斗.?避免了盲目修补内环可能造成的腹壁下 血管的损伤.因此以充分解剖内环及其周围腹横筋膜为基础的 斜疝修补术值得提倡. 参考文献 1舒强,徐恩多.腹横筋膜的解剖与疝修补术的意义【J】.实用外科杂志, 1992.12(3):125,127 2黄莛庭.腹股沟疝修补术的近代观点[J】.普外临床,1987,2(4): 241—243 3黄莛庭.腹股沟疝术后复发原因分析[J】.实用外科杂志1992,12(3): 119,121 作者简介:张东澜,男,36岁,本科学历,毕业于扬州大学医学院, 主治医师.E—mail:Zdll226@sina.com.cn (收稿日期:2008—09—12) 基层医学论坛2009年第13卷2月上旬刊121