第十三章-第十四章 消化系-泌尿系和男性盆腔

第十三章-第十四章 消化系-泌尿系和男性盆腔 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 消化系 第一节 肝脏 一、肝脏解剖 肝脏是人体中最大的实质脏器，呈楔形，主要位于右上腹，并延达左上腹。其上界与右锁骨中线第五前肋的上缘相齐，下界与右季肋相齐。肝的上面与膈肌相附，称为膈面，下面为脏面。肝的膈面附有镰状韧带，将肝脏分成左、右两叶。脏面有H形的两条纵沟和一条横沟。右纵沟由前部的胆囊和后部的下腔静脉窝组成，肝静脉在下腔静脉窝后上端注入下腔静脉，即为第二肝门所在。左纵沟前部为肝圆韧带，后部四静脉韧带。横沟为第一肝门部位，有门静脉、肝动脉和胆管通过。(第三肝门:右后静脉与尾状叶静脉出入下腔静脉处) 叶段解剖:解剖学上肝脏被分为左叶、右叶;右叶进一步分为右前叶与右后叶，左叶进一步分为左内叶及左外叶。目前在临床上较常用的是Couinaud8段分段法。肝正中裂将肝内部分为左右两叶，中肝静脉走行于肝正中裂的后半部。尾状叶位于右叶后上部。门脉左支水平部将尾状叶与左内叶分开，静脉韧带将尾状叶与左外叶分开。右叶间裂将左叶分为左内叶和左外叶，左肝静脉、肝圆韧带及门脉左支矢状部位于此裂隙内。 肝静脉:大多数仁有3条主要肝静脉——左、中、右汇入下腔静脉。中肝静脉是左右叶分界的标志，左肝静脉是左内叶与左外叶分界的标志，右肝静脉是右前叶与右后叶分界的标志。肝静脉没有静脉瓣。 门静脉及胆管:门静脉在肝门处分为左支和右支。门脉左支先向左行后转向前方，分成横部、角部、矢状部及囊部，并分出左外叶上段支、左外叶下段支及左内叶支等只要分支，在肝内形成“工”字结构。门脉右支较短，入肝后进一步分为右后叶支和右前叶支等主要分支，右后叶支又分为上、下段支。胆管在肝内走行大体与门静脉一致。左内叶肝管和左外叶肝管汇合成左肝管。右前叶肝管与右后叶肝管汇合成右肝管。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管并延续为胆总管，胆总管在肝外常位于门静脉主干中上段右前方。 (肝动脉:2,4mm，20,30cm/s，RI:0.5) 二、检查及正常肝脏的超声表现 1.检查方法 检查前病人一般禁食8,12h。体位通常采用仰卧位、左侧卧位和右前斜位。扫查顺序一般按剑突下扫查、右肋缘扫查、右肋间赛查及右腋部扫查。扫查过程中应注意对肝脏扫查切面进行连续横断、纵断扫查。探头应在扫查区做连续的滑动，避免跳跃式检查。 2.正常肝脏超声表现 在上腹部纵切扫查，肝脏呈类三角形，横断或肋缘下斜切时，显示为以肝门为中心的类扇形图像。肝脏的厚度在左肋缘处肝左叶小于5cm，右锁骨中线处肝右叶一般不大于13cm。肝脏的长度随身高、体型的不同有差异。正常肝实质呈稍低的细小点状回声，分布均匀。一般而言，肝实质回声比肾实质回声稍强、比胰腺稍弱或相似。 肝内门静脉沿肝脏长轴走行，近第一肝门处较粗，剑突下斜切面可显示门静脉左支横部、矢状部、囊部，并能见到其左内叶支、左外叶上段支、左外叶下段支呈“工”字分布。胆管伴行于门静脉左右支的腹侧。 于剑突下或右肋缘下向肝膈面斜断扫查，可见左、中、有三支肝静脉呈放射状汇集于第二肝门，与门静脉支垂直交叉分布，由于其不在一个平面上，故难以同时显示。肝右静脉走行于右叶间裂内，是肝右前叶与右后叶的分界标志。肝中静脉将肝脏分为左叶和右叶。肝左静脉近端与门静脉左支矢状段是识别肝左外叶与左内叶的标志，门静脉左支横段是识别肝左叶与尾状叶的标志。 三、肝脏弥漫性病变 1.急性病毒性肝炎 肝脏肿大但肝缘可正常，表面光滑，实质回声减低，后方回声轻度增强。胆囊缩小，胆囊壁增 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 厚，充盈不佳或充满弱至中等的点状回声。脾脏一般不大。重症肝炎急性肝萎缩，肝脏缩小，初期肝实质内可呈均匀、细小的强回声。后期约1/3的病例表现为不规则的强、弱相间回声，肝静脉细小，门静脉多呈扩张。胆囊缩小，充盈不佳。脾脏肿大，可见少量腹水。 2.肝硬化 肝形态失常，常见右叶缩小，左叶和尾叶增大，严重者肝门右移，肝表面不平整，边缘变圆顿。肝实质回声弥漫增强、增粗、不均，可呈结节状改变，但不同于肿瘤，结节无明显边界。肝内正常纹理结构紊乱，肝静脉可完全不显示或成弯曲状、管腔变窄。门静脉主干和左右支可右扩张，肝硬化严重者，则门静脉左支增宽。门静脉管腔内可见实性充填的栓子。因门脉高压，可出现脾肿大、门脉系统血管扩张、侧枝循环及腹水。彩色多普勒检查，门静脉内血流速度减慢，可呈双向血流和因血栓而呈充盈缺损。肝动脉因代偿而血流增加、流速增高。侧枝循环内显示血流信号。 3.血吸虫病肝脏 早期和轻度感染的血吸虫病肝脏超声可无异常表现。慢性血吸虫病肝脏可肿大、缩小和不规则。通常左叶增大，右叶萎缩。肝被膜增厚、欠平整。肝实质回声呈网格状、鱼鳞状结构。大量纤维结缔组织增生形成网格状强回声细带，把肝脏组织分隔为不规则小区或结节，肝内常见钙化强回声光斑或斑点，后伴声影。肝内门静脉分支管腔狭窄，壁增厚，回声增强，细小分支过度显示。彩色多普勒可显示门静脉、肝静脉血管走行迂曲，部分变细、狭窄。当合并门脉高压时可出现门脉高压的相应多普勒频谱改变。 4.脂肪肝 分为弥漫型和非均匀型。前者肝脏弥漫性增大，表面平整，边缘变钝。实质回声细密、增强，深部回声减弱，脂肪浸润严重的患者，即使增益开到最大，也不能显示远场肝脏。肝内管道显示模糊或不显示。非均匀型脂肪肝，因脂肪浸润程度不同而表现差异较大。早期，小片状肝实质浸润时，呈强回声结节，形态不规则。随着浸润范围的扩张，可呈现以肝裂为分界的肝叶段强回声改变。到后期，整个肝脏几乎被脂肪浸润，回声增强，残存小片相对正常肝组织表现为弱回声区，边界清楚，无占位效应，较小时可呈圆形，较大时形态多不规则，常见分布于胆囊床旁。门脉左支及肝右叶包膜下等区域。 5.淤血肝 心脏病史，肝静脉增宽。 四、肝脏含液性病变 1.肝囊肿 肝囊肿被认为是起源于肝内迷走的胆管，管壁光滑，内衬上皮层。囊液澄清可略含胆汁。声像图表现囊肿呈圆形或椭圆形，囊壁回声纤细光滑，后方回声明显增强，侧方声影内收，内部一般呈无回声区，较小的囊肿仅显示前后壁亮线而侧壁不清(侧壁失落效应)。位于非聚焦带的小囊肿，液性暗区可不显示，但其后方出现明显的长条状强回声带。当囊内有出血、感染、脱落的上皮细胞或胆固醇颗粒时，其内出现回声点。注意与实性肿块鉴别。 2.多囊肝 一般认为，多囊肝四由迷路的胆管扩张而成，囊肿数目和大小差异较大。囊肿可弥散于全肝和密集于一叶，多合并肾囊肿。囊壁较薄，囊液澄清透明，一般不含胆汁。声像图表现肝脏弥漫性肿大，表面不规则。囊肿大小不一，弥漫整个肝脏，囊壁线明亮而光滑，囊腔透声好。囊肿之间的肝实质回声较强。密集的小囊肿表现为强回声区。常合并有多囊肾。本病须与肝内胆管扩张症鉴别。 3.肝脓肿 可分为细菌性及阿米巴两类。 细菌性肝脓肿表现为:?肝脏常肿大，膈肌运动受限，可并发右侧胸腔积液或膈下积脓。?脓肿单发或多发，呈圆形、椭圆形。?囊壁多数较厚，内缘不整齐，与肝实质分界不清，少数边界模糊。?根据液化程度的不同，脓腔可呈弱回声、等回声或强回声，分布不均匀。?病灶后方回声显著增强。?脓肿内可出现气体强回声团。?脓肿早期，液化不明显时，病变区呈实性回声或强回声， 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 边缘可出现弱回声光带，后方回声可轻度增强。动态观察，可与实性肿瘤鉴别。 阿米巴肝脓肿超声表现有以下特点:?脓腔一般较大，多位于肝的边缘部。?提高增益，脓腔内呈现细小、均匀的弱回声光点。?脓肿后方回声仅轻度增强。?脓肿壁较不清楚。?病变区肝脏局部肿大明显。 4.肝包虫病 包虫病(hydatid disease)分为单房型棘球幼病和多房型棘球幼病。前者又称为棘球幼病或包虫囊肿，临床上较为常见，是由细粒球绦虫的虫卵感染所致。后者又称为泡球幼病，是一少见的寄生虫病。均由其充卵在肝内发育而成。 肝包虫囊肿声像图表现为以下五种分型: 1型 囊壁增厚呈双层，母囊内有数目不定、大小不等的小囊，可呈蜂窝状或车轮状聚集在母囊内。常见小子囊在囊液中漂游、底部见囊砂回声。 2型 边界清楚的单发囊肿，内无小囊。囊壁的厚薄与病程有关。偶见内囊膜分离，在囊液中漂浮，完全分离时，表现为“水百合花”图像。 3型 肝内见多个囊肿，为多发包虫或外生性子囊而成。囊壁及囊内回声随病程长短而表现不同。 4型 包虫感染的脓液与蜕变的子囊等混杂而成。表现为形态不规则、回声不均匀的团块，局部有液性暗区及钙化的强回声团。 5型 包虫子囊退化/囊液吸收后，表现为强回声团，边界清楚，似实性肿块，可见钙化灶。 五、肝脏良性实质性占位病变 1.肝血管瘤 是肝脏最常见的良性肿瘤。可分为四型:海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤及毛细血管瘤。其中以海绵状血管瘤最为常见，其声像图特征如下:瘤体可呈强回声、弱回声和混合回声，以强回声型多见。根据肿瘤大小表现有所不同。直径小于2cm的小血管瘤多呈圆形或椭圆形的致密结节，境界极为分明。直径在2~4cm的血管瘤亦多为强回声型，但在肿块内可见虫蚀状的小弱回声区。大于4cm的血管瘤多为混合回声，呈椭圆形或多边形，边界多较清楚。剑突下巨大血管瘤探头加压后可有压缩变形。弱回声型血管瘤少见，其周边的强回声光带是其重要特征。脂肪肝中的血管瘤亦可呈弱回声。血管瘤无肿瘤周边的弱回声声晕，边缘不光滑，多数强回声型血管瘤后方回声不增强。 2.肝腺瘤 肝脏腺瘤为较少见的肝脏良性肿瘤。按细胞学可将腺瘤分为肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤和混合腺瘤三种。其中以肝细胞腺瘤多见。没有包膜的腺瘤和囊腺瘤可以恶性变。声像痰盂所见:圆形或椭圆形实质性肿块，边界清楚、光滑，内部回声较正常肝实质增强且不均匀。合并出血、坏死时，肿块内可见形态不规则的液性暗区。亦可见弱回声型和混合型表现。 3.肝脏局灶性结节性增生 为瘤样病变，但不是肿瘤，也不会恶变。病灶由成熟的肝细胞、Kupffer细胞、胆管细胞组成。周围有薄纤维包膜，其内有纤维性隔带及癍痕，内部血管结构异常，常见较粗而迂曲的营养血管进入肿块的中心部。肿块边界清楚，多呈结节融合状，以等回声或弱回声多见。典型者中心常有强回声瘢痕及其周围延伸的隔带，内有较多血管和小胆管，肿块内彩色多普勒有时能探及呈放射状分布的血流信号。 4.炎性假瘤 炎性增生而形成的肿瘤团块含有大量炎症细胞、增生纤维组织和小血管，病变中央常有坏死。陈旧性病变内可有钙化灶。声像图所见:病变呈圆形或类圆形，境界清楚。组织充血、炎细胞浸润时，呈均匀低回声;当发生大片坏死并有纤维组织增生时，病变区呈不均匀性低回声区。纤维结缔组织明显增生并钙化时，病变呈中等不均匀回声或强回声伴钙化。 六、肝脏恶性肿瘤 1.原发性肝癌 原发性肝癌根据大体形态，通常分为三型:巨块型，直径一般在5cm以上;结节型，可单个结节或多个结节;弥漫型，许多小的癌结节弥散分布，呈浸润性生长，多伴有肝硬化，从组织学类型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三类。声像图如下: 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) (1)巨块型 肝内巨大实质性肿块，呈圆形、椭圆形或分叶状，边缘有弱回声带，一般与肝脏实质分界清楚。肿块多呈不均匀的强回声，多呈“块中快”表现。癌肿局部向外浸润时，周围的弱回声带变得模糊甚至不清楚。彩色多普勒一般显示肿块内血供丰富，频谱多普勒一般表现为丰富的动脉样血流信号。较粗大的血管多为高速动脉血流，瘤内点状血流多表现为低流速，低阻力血流，部分可显示瘤内门静脉样血流。当肝脏巨大外生肿瘤与肝外其它脏器(如肾上腺、肾脏、胰腺、腹膜后等)鉴别来源困难时，通过彩超可以观察血供来源帮助鉴别。肝脏外生性肿瘤，血供主要来自肝脏，而其他脏器肿瘤，血供则来自肝外。 (2)结节型 一个或多个圆形或椭圆形实质性占位病变，直径2~5cm，轮廓线较整齐，多有边缘弱回声晕，与肝脏实质分界清楚，可见侧后方声影。肿块多呈强回声，亦可呈等回声或不均匀回声，小于3cm的结节则以弱回声多见，后方回声轻度增强。肿块可见“镶嵌样”结构。由于结节型肝癌多在肝硬化背景上发生，当肿瘤呈现等回声或强回声而与肝硬化结节鉴别困难时，肿瘤周边的低回声晕环对鉴别诊断有帮助。彩色多普勒可显示肿块内及周边丰富的动静脉样血流，部分可引出门脉样血流。 (3)弥漫型 肝脏变形，边缘呈结节状，肝内正常纹理结构紊乱，肝区回声强弱不一，分布不均匀，有的呈不规则斑块状分布，常不易与结节型肝硬化图像鉴别。肝内门静脉分支管壁线显示不清。门静脉管壁扭曲、不规则、血流缓慢，部分呈现充盈缺损，如在实质性回声内引出动脉样血流，对明确癌栓的诊断有特异性。 原发性肝癌周围组织的继发声像图表现:?肝脏肿大，形态失常;?较大原发病灶周围的散在子结节异常回声灶;?肿块附近的血管绕行、抬高、受压和中断;?血管内出现癌栓声像图:门静脉癌栓、肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓;?胆系受压声像图:于肝门区的病变可压迫胆系，常使受呀以上的肝内胆管扩张，胆管内偶见癌栓。 附:小肝癌 小肝癌也称早期肝癌。是指单个肿瘤结节直径小于或等于3cm，或癌结节数目不超过2个，其直径的总和小于或等于3cm的肝癌，声像图特征: ?多呈圆形或椭圆形，直径小于或等于3cm; ?边界清楚，轮廓线较光整; ?70%表现为低回声，也可为强回声、等回声及混合回声。低回声肿块病理表现为分布均匀的癌组织组成，其间可以有纤维结缔组织，但无明显坏死;强回声的病理基础是肿块内坏死，窦状间隙扩张及脂肪变性所致;等回声或混合回声多为上述部分不规则改变所致。 ?多数小肝癌有低回声声晕，一般完整，宽度可达1~3mm。其病理基础肿瘤周围的纤维包膜相关。 ?镶嵌样结构“块之块”的特征，这一特征反映了癌组织向外浸润性生长与纤维结缔组织增生包膜反复的病理过程的最终结果。 ?多数小肝癌后方回声轻度增强，其原因是肝癌声衰减值较正常肝实质小。 ?侧方声影，其形成与小肝癌的假包膜有关。 ?彩色多普勒可显示血流呈“提蓝”样，条状或点状，可引出高速的动脉样血流。 2.转移性肝癌 原发病灶在肝外转移至肝内的肿瘤为转移性肝癌。转移性肝癌病灶较小时很少引起肝脏形态和轮廓的改变。典型的转移性肝癌声像图表现为肝内多发圆形或类圆形结节，边界清楚，形态规整，各结节大小较均一，各结节回声表现相似。按回声强度可分为强回声、等回声、弱回声和混合回声。转移性肝癌多数边缘有弱回声晕带，此晕带一般较原发性肝癌宽，并且外线较清晰，内线较模糊，常形成典型的“晕环”征。当中心发生坏死液化后声像图表现为弱回声或无回声，其外围为非液化坏死的强回声，最外侧为低回声晕环，此三层形成典型的“牛眼”征或“靶环”征。转移性肝癌后方回声一般不增强，无侧方声影。彩色多普勒转移性肝癌多数血供不丰富，可见周围血管环绕，也 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 可有血供丰富的转移性肝癌。 第二节 胆道系 一、胆道系解剖 胆道可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管已经一逐渐汇合而成的左右肝管组成;肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。 1.肝外胆管 肝总管长3~4cm，直径0.4~0.6cm，肝总管在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合胆总管。 胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长2~3cm，多数与肝总管平行下降一段后再汇合形成胆总管。胆总管长4~8cm，直径0.6~0.8cm，胆总管依行程分为四段。 (1)十二直肠上段 位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。 (2)十二指肠后段 紧贴在十二指肠第一段的后面，位于门静脉右前侧，下腔静脉前方。 (3)胰腺段 约2/3的人穿过腺实质，1/3的人位于胰头背侧沟内，下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。 (4)肠壁内段 斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，并与胰管汇合，形成膨大的Vater壶腹，开口于十二指肠乳头部。 2.胆囊 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，呈梨形，长7~9cm，前后2.5~3.5cm，胆囊可划分底、体、颈三部分。 二、检查方法及正常胆系超声表现 1.胆囊 正常胆囊轮廓清晰，囊壁亮线自然、光滑整齐，胆囊腔内无回声，后壁线明亮，后方回声显著增强。现代高频探头扫查可显示胆囊壁自外向内强-弱-强三层回声带。中间的细弱回声带较窄，代表肌层，其两侧的强回声光带分别由胆囊壁的外膜和黏膜及其周围界面回声构成。这是胆囊结构的声像图特征，须注意增益条件适当，否则难以清晰显示。胆囊超声测量，长径一般不超过9cm，前后径一般不超过3cm。正常胆囊壁的超声测量宜选择体部的前壁，其厚度一般不超过2~3mm。胆囊的纵轴指向肝门，声像图表现为一条连接胆囊颈部和门静脉右支根部的线状强回声带，无论横切或纵切，这是识别胆囊解剖位置的重要标志。 2.肝内胆管 实时超声诊断仪可以较为方便地显示出位于门静脉左右支前方的左右肝管，其内径多在2mm以内，若有扩张则呈现平行管征。二级以上的肝胆管分支，一般尚难以清晰显示。 3.肝外胆管 超声显像可以将肝外胆管划分为上下两段，上段自肝门发出与门脉伴行;下段与下腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧。超声测量肝外胆管上段内径，正常成人小于或等于6mm，大于6mm则提示扩张;其中7~10mm为轻度扩张，大于10mm为显著扩张。后者提示肝外胆管存在梗阻性病变更有价值。 三、胆系结石 1.胆囊结石声像图特征 (1)典型表现?胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团;?伴有声影;?改变体位结石回声团依重力方向移动。 (2)非典型表现?胆囊内充满结石:正常胆囊的液性透声区消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等强回声带，其后拖有较宽的声影，致胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。另有一种特殊性图象即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称“囊壁结石声影三联”征(WES征)。?胆囊颈部结石:结石嵌顿于颈部时，仅表现为胆囊肿大或颈部声影。?泥沙样结石:胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动性。?胆囊壁内结石:胆囊壁内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，其后方形成“彗星尾”征，改变提位时不移动。 2.肝外胆管结石声像图表现 (1)有结石的胆管一般都扩张，胆管壁显示增厚，回声较强。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) (2)胆管腔内有形态固定的强回声团。 (3)强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。 (4)在强回声团后方出现声影，这是诊断结石的重要特征，须注意的是许多胆色素结石声影较浅，甚至不明显。 (5)用胸膝位或是脂餐后结石强回声团发生位置变动。 3.肝内胆管结石声像图表现 (1)在肝内出现强回声团; (2)在强回声团后方伴有声影; (3)结石强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点，其周围有宽窄不等的液性暗区; (4)结石阻塞部位异常的小胆管扩张; (5)肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝实质回声粗大不均，或可见多发囊肿，有时可见结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝实质萎缩。 (6)肝外胆管可轻度扩张。 四、胆系炎症 1.急性胆囊炎声像图表现 初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊大，囊壁轻度增厚，缺乏诊断性特征。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显，主要如下: (1)胆囊肿大，轮廓线模糊，外壁线不规则; (2)胆囊壁弥漫增厚，呈强回声带，其间出现间断或连续的弱回声带，形成胆囊壁的“双边影”表现。此系水肿、出血及炎性细胞浸润所致，对提示急性胆囊炎有叫较大价值。 (3)胆囊内充盈着稀疏或密集细小或粗大回声斑点，无声影，不形成沉积带，为胆囊蓄脓表现。 (4)多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。 (5)急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。 (6)胆囊收缩功能差或丧失。 (7)探头通过胆囊体表区域有明显的触痛反应。 2.慢性胆囊炎声像图表现 第一阶段是胆囊炎初期。胆囊的形态、大小和囊腔的表现无明显异常，或是胆囊壁稍增厚，胆囊内有结石。第二阶段胆囊表现肿大，囊壁增厚，胆囊内出现中等或较弱的沉积性回声团。第三阶段的表现差异较大。增殖型的胆囊壁显著增厚，可以超过1.5cm，黏膜腔显著缩小，黏膜表面较完整光滑。萎缩型的显示胆囊缩小，囊腔变窄，其内充满结石而表现为“WES”征。偶见严重萎缩的胆囊，仅残留一块瘢痕组织，超声显像则难以发现或识别。 五、胆系肿瘤 1.胆囊癌声像图分型及特征 原发性胆囊癌是一种恶性度较高的肿瘤，胆囊癌大多数为腺癌，偶见鳞癌。声像图主要分为以下几型: (1)小结节型 病灶一般较小，为1,2.5cm。团块自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整，好发于胆囊颈部。 (2)蕈伞型 为基底较宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或中等回声，常见多发，可连成一片。单发病灶以乳头状为基本图像。 (3)厚壁型 胆囊壁呈现不均匀性增厚，可以是局限型或是弥漫型，后者往往以颈部、体部增厚显著，内壁线多不规则残缺不齐。 (4)混合型 呈现为胆囊壁的增厚伴有乳头状和蕈伞状肿块突入胆囊腔。 (5)实块型 胆囊肿大，正常液性腔消失，呈现为一个弱回声或回声粗而不均匀的实性肿块， 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 因癌肿浸润肝脏使得肝脏与胆囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。本型易误诊为肝内肿瘤，彩色多普勒在胆囊癌与胆泥、胆囊内肿块及血块的鉴别诊断中有重要意义，胆囊壁和胆囊肿瘤内检测到高速动脉样血流信号，是有价值的诊断指标。若发现其中有结石强回声团则有助于鉴别。 2.肝外胆管癌声像图表现 (1)直接征象 扩张的胆管远端显示出软组织肿块，多为乳头状或结节状，可分为乳头型和团块型。 扩张的胆管远端突然中断或是狭窄闭塞，但是见不到有明显的团块，多为浸润状。可分为狭窄型和截断型，其强回声向外扩展边界不清楚。 (2)间接征象 病灶以上整个胆道系统明显扩张; 肝脏弥漫性肿大; 肝门淋巴结肿大或肝内有转移。 六、胆囊息肉样病变的病理基础及超声表现 胆囊息肉样病变主要包括:胆固醇性息肉、腺瘤样息肉和炎性息肉。 1.胆囊胆固醇沉着症 (1)病理及临床概要 胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，而积存于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成了向内粘膜表面突出的黄色小结节，故称之为胆固醇沉着症。其结节的分布有弥漫型和局限型，而以后者多见，呈息肉样改变，故又称之为胆固醇性息肉。 (2)声像图改变 胆囊的形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚。息肉常见多发，体积较小，显示为自囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状强回声结节，小的仅呈现为强回声光点，大的通常不超过1cm。多数有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动。一般无声影。胆囊息肉样病变中胆固醇样息肉最常见，声像图特征是:呈球形、桑椹状或乳头状，有蒂或基底较窄;体积小，通常均小于10mm;多数为强回声表现。 2.胆囊腺瘤 胆囊的腺瘤是真性肿瘤，有恶变倾向，在尤其是乳头状状腺瘤被认为是癌前病变。声像图特征是:呈乳头状或圆形结节，基底较宽，偶见有蒂;一般为单发，亦可多发，好发于胆囊颈部、底部;平均大小较胆固醇性息肉大，但多数不超过15mm;为强回声或是中等或是弱回声。 3.炎性息肉 炎性息肉是慢性炎症性增生在局部的突出表现。息肉数目常不止一个，基底宽，无蒂，同时伴有胆囊炎、胆囊结石声像图表现。胆囊息肉样病变与息肉型胆囊癌、胆囊肌腺增生症及附壁小结石鉴别。 七、胆道蛔虫病的超声表现 肝外胆管扩张，其内有数毫米宽的双线状强回声，中心为液性暗带。虫体死后，液性暗带逐渐模糊。胆囊蛔虫表现相同。即呈双线状强回声，但多数为弧形或卷曲状。活虫可见蠕动。 八、梗阻性黄疸的超声表现 1.胆系肝外阻塞的超声表现 (1)肝内胆管扩张，正常左右肝管的超声测量，其内径一般小于2mm，大于3mm则提示扩张。二级以上的正常肝内胆管，受目前超声仪器分辨力的限制，多数显示不清。若管腔明显并与伴行的门脉支管径相似，形成小“平行管”症，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。重度扩张时，往往相应门脉支受压而不显示，胆管极度扩张呈树杈状或是“海星状”、丛状向肝门部汇集。彩色多普勒可容易区分扩张的胆管和门脉。 (2)肝外胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，在肝门纵切面上即可显示出两条平行管道，Weill称之为“双管猎枪征”。 2.关于梗阻部位的诊断 (1)胆总管显示扩张是下端梗阻的可靠佐证。 (2)肝外胆管显示正常或不显示，而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张提示上端肝门部梗阻。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) (3)多数请宽可见胆囊与胆总管的张力状态是一致的。此时，胆囊扩大佐证下端阻塞，胆囊不大符合上端阻塞。 (4)有时可见胆囊与胆总管处于矛盾的张力状态，提示胆囊颈部阻塞或胆囊本身存在病变。因此超声不应仅仅根据胆囊是否增大来判断梗阻的部位。 (5)胆管、胰管双扩张，提示Vater壶腹水平的阻塞。 第三节 脾脏 一、脾脏解剖 位于左季肋部后方，胃的左侧，膈肌的下方，其长轴自左后向右前斜行，大致与第10肋平行。脾的外形似蚕豆，分为膈脏两面，脏面内陷，近中央为脾门，有血管神经出入。前缘有2~3个切迹。正常脾脏长10~12cm，宽6~8cm，厚3~4cm。 二、检查方法、正常脾脏超声表现及正常值 右侧卧位，与2腋前线到腋后线的7,11肋间斜切，通过脾门显示脾静脉时，测量其厚度及长度。探头垂直脾脏长轴，显示横断面图像，测量其横径。 长轴断面呈类三角形，表面光滑，外侧缘弧形向外突出，内侧缘中央内凹，为脾门，有脾动、静脉出入。正常脾脏是指呈低回声，分布均匀，强度一般稍低于正常肝组织。脾脏长度小于11cm，宽度5~6cm，脾门厚度男性小于4cm，女性小于3.5cm。 三、脾脏肿大的诊断 1.除外脾脏下垂，当肋缘下显示脾实质或脾前缘超出腋前线时，应考虑脾肿大。 2.脾门部厚度男性大于4.0cm，女性大于3.5cm，或脾脏长径大于11cm，应考虑脾肿大可能。 3.仰卧位时，脾脏前缘贴近前腹壁，脾上极接近或越过脊柱左侧缘，应考虑脾肿大。 脾轻度肿大是指超声测量各径线稍有增加，吸气时脾脏下缘在肋缘下2,3cm;中度脾肿大是指各径线测值明显增加，深吸气时脾脏下极在肋缘下超过3cm，直至平脐;中度脾肿大形态失常，脾下缘超过脐水平。 四、副脾的超声表现 常位于脾门及胰尾区，可单发或多发，类圆形，边界清楚，内部回声似脾脏回声。 五、脾脏实质性病变的诊断 1.脾血管瘤 可呈结节型或弥漫型，前者显示为一个圆形、境界清楚、边缘不规则的回声增强区。病变区内可有不规则的小无回声区，有时尚可见病变边缘缺裂现象。弥漫型可侵及整个脾脏，呈强弱回声区相间的复杂声像图表现。 2.脾恶性淋巴瘤 声像图特征:作为全身系统淋巴瘤累及脾脏时，超声可显示脾脏弥漫性增大;当脾脏实质内有局限性病灶时，多呈圆形弱回声肿块，单发或多发，伴有坏死时回声增强。 六、脾破裂超声表现 中央破裂，在脾脏实质内显示不规则或圆形的液性暗区可单发或多发。包膜下破诔，于包膜下呈现半月形或不规则形的液性暗区，脾实质受压，萎缩和移位。陈旧性血肿可呈强回声表现或出现不规则的索条，使 分为隔状结构。真性脾破裂表现为脾脏轮廓线中断，连同脾实质成楔形不规则缺口，亦可局部呈碎片状。在脾周围出现液性暗区。当血液量较大时，则可见腹腔游离液体。 第四节 胰腺 一、胰腺解剖 胰腺位于腹膜后，分头、颈、体和尾四部分。胰头最大，略呈球形，为十二指肠降部和横部包绕。胰头的上方四门静脉及肝动脉，前方与横结肠、肝脏、小肠等相邻，后方为下腔静脉。胃十二指肠动脉自胰头的前上缘穿入，而胆总管则进入胰头的后下缘。钩突部为胰头的一部分，它的前方为肠系膜上静脉与脾静脉的汇合成门静脉处。胰体部始于正中线之左侧，其前方隔小网膜囊与胃相邻，前上方是肝左叶，前下方是横结肠及其系膜，后方直接与肠系膜上动脉、腹主动脉、左肾静脉及左肾上腺接壤。在胰体的上缘，腹腔动脉分别向左右发出脾动脉和肝动脉，常以腹主动脉及肠系 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 膜上动脉的前方来确定。体部向左上延伸即为胰尾，位于脾静脉前方，其末端直达脾门。脾静脉的走行及移位，有助于鉴别肿瘤的来源。脾静脉四胰体、尾的界标。胰管位于胰腺实质内，分主胰管及副胰管。胰管由尾向头部右行并逐渐增粗，进入胰头后，与胆总管汇合，共同开口于十二指肠。 二、检查方法、正常胰腺的超声表现及正常值 检查方法 患者空腹4,6h以上，常规仰卧位扫查。如胃肠气体过多，于检查前三天禁食易发酵产气食物，检查前晚仅吃少量少渣饮食，睡前服轻泻剂，当日早禁食，检查时可采用侧卧位、半卧位或坐位，也可饮水500,1000ml后检查。在上腹正中水平将探头向左上倾斜，与水平线成10~30度角扫查，即可获得胰腺长轴断面图像。识别胰腺的血管标志四下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、静脉以及脾静脉。沿下腔静脉、腹主动脉及脊柱左缘纵切可以分别获得胰腺头、体、尾的横断图像。正常胰腺实质的回声强度与相邻的肝脏相似或稍强。 正常胰腺前后径超声测量值范围如下: 胰头:1.5,2.5cm，胰体:1.0,2.0cm，胰尾1.0,2.5cm。 三、急性、慢性胰腺炎的病理基础及超声表现 1.急性胰腺炎 为胰腺疾患中最常见的一种，主要临床表现为起病急，上腹部痛、恶心、呕吐，早期即可出现休克，淀粉酶升高等。病理改变分为两型。水肿型及出血坏死型，超声表现为: 水肿型 胰腺多为弥漫性肿大，轮廓线广整、清楚，偶见局部增大者。胰腺实质回声减低，后方回声增强。严重者，胰腺可呈无回声表现。由于肿大胰腺压迫和炎性浸润，使其后的脾静脉和门静脉常难以显示。相应的病理改变为胰腺间质水肿，充血和炎细胞浸润。周围组织常伴有水肿。 出血坏死型 胰腺肿大、边缘不规则，境界不清楚。胰腺及其周围组织呈不均质低回声改变，环绕胰腺外周出现一层弱回声带，是重要的间接征象，其病理基础可能与胰腺周围的渗出液或胰腺外周的组织水肿有关。其他间接征象有局部积液、血肿，假性囊肿以及腹水、胸水、肠袢扩张、积气或积液;并发胆囊或胆管内结石。 2.慢性胰腺炎 约半数病人由急性炎症反复发作演变而成。超声诊断标准: (1)约50,的慢性胰腺炎患者，胰腺大小仍在正常范围内，其余可表现为全胰腺肿大或局限肿大以及胰腺缩小。 (2)由于周围广泛炎性粘连和纤维化，胰腺轮廓不清，边界常不规整，与周围组织的界限不清。 (3)胰腺内部回声多数增强，分布不均匀，呈条状或带状。胰腺实质中的小结石和钙化灶，增生的纤维组织，炎性细胞浸润，脂肪坏死区，损伤的腺泡，扩张和硬化的胰管分支等小病灶，形成声阻较大的界面，是造成慢性胰腺炎强回声特征的病理基础。 (4)25,的慢性胰腺炎合并囊肿形成，一类是假性囊肿，体积一般较大，位于胰腺浅表面。另一类是潴留性囊肿，一般较小，单发，位于胰管附近。 (5)胰腺的主胰管部规则扩张，呈囊状、扭曲或串珠状。 (6)胰管内有时可见强回声结石，后方伴有声影。小结石可无声影。 四、胰腺囊性占位性病变 胰腺囊肿分假性囊肿和真性囊肿两大类。前者多见，后者又为先天性囊肿及潴留性囊肿。 1.假性囊肿 当有急性出血、坏死型胰腺炎或外伤后，胰腺的渗出液、坏死物、血液等外溢积聚，被周围纤维组织所包绕，成一假性囊肿，这是胰腺炎最常见的并发症之一。超声诊断标准: (1)胰腺部位或附近出现圆形、椭圆形无回声区，边界光滑、整齐。 (2)囊肿壁厚约1mm至数毫米，其侧方可见声影。 (3)囊肿单发多见，亦可多发，或有分隔状。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) (4)囊肿合并出血、感染时，囊内出现回声或有沉积物。 (5)囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其受压或移位，也可使胰腺失去正常的形态。 2.潴留性囊肿 因结石或炎症阻塞胰管引起腺泡或导管的胰液潴留而形成。多数体积不大，位于胰腺实质中，尤其是在主胰管附近，声像图显示出在胰管附近有透声性囊肿或与扩张的胰管相连接，胰腺实质呈慢性胰腺炎表现。 3.囊腺瘤 (1)小房囊腺瘤 整个肿块区域出现密集不均的强回声斑点，其间可有多发性的圆形液性暗区。整个病变区类似一个回声较强的实质性肿块，病变后方回声增强是其特征。 (2)大房囊腺瘤 显示为包膜光整的多房囊性结构。囊壁轮廓线清楚，可有钙化斑。囊腔透声好，内可见厚壁间隔。边缘囊壁可见强回声乳头状结构。 五、胰岛素瘤、无功能性胰岛细胞瘤的超声表现 1.胰岛素瘤 一般较小，平均直径1,2cm，有时难以发现。常位于胰腺体尾部，肿瘤呈边缘光滑、回声均匀的低回声结节。胰管一般无扩张或轻度扩张。较大的肿块内可出现不均匀的粗大回声斑点，或出现坏死液性暗区，或有钙化强回声。 2.无功能性胰岛细胞瘤 呈圆形、椭圆形或分叶状实性肿块，边界清楚，包膜光整。肿块较小时多为无回声，较大时回声往往不均匀，一般不胰管扩张。肿瘤虽大但无周五器官浸润征象。恶性胰岛细胞瘤一般边界欠清楚，对周围组织有浸润征象。 六、胰腺恶性肿瘤 1.胰腺癌 胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，大多来自胰管上皮，发生于胰头部约占75,，体尾部占25,，多数是实质性肿块，少数侵及全胰腺呈弥漫型或多结节型。组织学最常见的是腺癌，粘液腺癌;囊腺癌及未分化癌少见。声像图表现: (1)肿瘤部位胰腺局限性肿大或膨出，偶见弥漫型肿大而失去正常形态。 (2)肿块呈分叶状或部规则形态，边界及轮廓部整或不清，瘤组织向周围呈蟹足样浸润。 (3)肿块绝大多数为弱回声，出现坏死、出血的等继发性改变时可出现强回声斑点，偶见坏死液化形成巨大囊腔。强回声型肿块较少见，组织学分类多为粘液腺癌和腺泡细胞癌。 (4)胰腺癌多数后方回声减弱，与大量纤维结缔组织增生有关，粘液腺癌的后方则可显示回声增强 (5)胰头体部癌胰管显著扩张，典型者可见扩张胰管阻塞或截断。 (6)钩突部肿瘤可见肠系膜上静脉前移。 (7)胰腺癌晚期，常有肝转移、周围淋巴结转移及腹水。 (8)胰头求区发现肿块。常见的除有胰头癌外，尚应与壶腹部癌、胆管下段癌、胆总管结石及慢性胰腺炎鉴别。 (9彩色多普勒可显示肿块周围的血管被浸润的程度，如脾静脉是否有狭窄及其程度，腹腔动脉、脾动脉、肝总动脉等是否被侵犯。对于确定治疗有重要的价值。 2.壶腹部癌 又称壶腹周围癌。常发生于十二指肠乳头或胆管壶腹区。肿瘤可来自胰管末端、胆总管末端上皮，或来自十二指肠乳头部。壶腹癌早期即可引起胆总管梗阻、黄疸发生较早。超声诊断标准: (1)肿瘤一般较小，圆形或略分叶状，较小的肿块可呈乳头状。位于扩张的胆总管和胰管末端及胰头的外下方。 (2)肿瘤可呈弱回声、强回声或混合回声，常见特征性表现是中心强回声周边呈弱回声包绕。 (3)胆总管和胰管的“双管扩张”征，并且显示扩张的胰管和胆管长度大于胰头癌的病例。 第五节 胃肠 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 一、解剖 1.胃 位于上腹部，分为贲门部、胃底、胃体、胃幽门窦四个部分，约4/5在中线左侧，1/5在中线右侧。小弯侧和胃体、窦的胃前壁小部分与肝左叶脏面相邻，其余大弯侧前壁大部分贴近腹前壁。胃底上方被左横膈覆盖，外后方靠脾脏。胃后壁隔着小网膜囊与胰腺、膈角、左肾、左肾上腺及腹膜后大血管等相邻。 2.小肠 分为十二指肠、空肠、回肠三部分。 (1)十二指肠分为球部、降部、水平不会升部。球部前方是胆囊，后方为胆总管，下方是胰头。球部在肝门处向下折曲称为十二指肠上曲，然后向下行为降部，内邻胰头，后方与右肾相邻，前方与横结肠临近，十二指肠降部时内侧壁中下部是十二指肠乳头。降部行至胰腺钩突下方水平后折曲继而接水平部;该折曲为十二指肠下曲，水平部钩突下方横行，行走在下腔静脉和腹主动脉前方，穿过肠系膜上动脉和腹主动脉夹角后，再向上形成第四段——升部;升部终结在“T”氏韧带处。继而下行进入腹膜腔，形成带有肠系膜的空肠。 (2)空肠位于左上腹膜腔，粘膜皱褶明显，数量较多。 (3)回肠位于右侧及下腹部，走行弯曲增多。粘膜皱襞逐渐变得低平，数量减少。空、回肠间无明显界限。 3.大肠 分为直肠、结肠和直肠三部。盲肠附有蚓突(阑尾)。 (1)盲肠为大肠的始端，其前面和前腹膜壁直接或间接贴靠，背侧附着于髂窝，盲肠内侧与右侧腰大肌邻接。 (2)阑尾 阑尾附着于盲肠后下端，形如蚯蚓，阑尾位置极不一定。 (3)结肠 分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四段。横结肠和乙状结肠有系膜结构，活动性很大。升结肠及降结肠属于间位脏器，位置相对固定。 升结肠为盲肠的延续，沿后腹壁腰方肌上行，达右肾下端前面及肝右叶下方，由此向左弯曲成结肠肝曲(又成右曲)，续接横结肠。升结肠外侧与侧腹壁邻接，内侧下段与腰大肌相邻。 横结肠活动度较大，在横结肠系膜连挂下，以下垂形式横经腹上部、腹中部向左前下方折弯成锐角形的的结肠脾区(左曲)，下接降结肠。横结肠右上方有肝和胆囊，中部和左上方邻接胃大弯及脾下缘，背侧与十二指肠、胰腺相隔邻，前面经大网膜靠近前腹壁，下侧与部分小肠接触。横结肠的位置变化大，横结肠最低点可能在脐以下，甚至达到骨盆。结肠脾曲比肝曲高，偏于腹腔后侧。脾曲在左肾上极前外侧，肝曲靠近右肾下端或前面。 降结肠自横结肠脾曲开始，沿腹腔左侧下行，于左肾下端腰大肌外缘，腰方肌前面达左侧髂骨嵴或腰大肌内缘处，续接乙状结肠。 乙状结肠以其系膜连接于后腹膜壁。它的长短及形式变化很大。 直肠为大肠的最末端，全长约有16cm。上端于第三骶骨上缘处接乙状结肠，下接肛门终于会阴部。直肠的上段前面及侧面被腹膜包覆，中断前壁被覆腹膜在男性输尿管人口高处，向前折覆于膀胱上面及侧面，在膀胱与直肠间形成一凹陷，名直肠膀胱陷凹。女性与子宫颈管外口高处向前上方折起，包覆于阴道上段及子宫后面，形成膀胱子宫后面接触陷凹。 直肠前壁上约1/3邻接小肠与乙状结肠;中1/3在男性与膀胱候壁接触，在女性与子宫后面接触;直肠下约1/3部没有覆盖的腹膜，在男性前侧与膀胱底、输尿管、精囊腺及前列腺后面临近，女性与阴道后壁相贴。直肠的上段一般因粪便积存比较膨大;下段排便时外，保持收缩空虚状态。 二、检查方法与直肠胃肠超声表现? (一)胃肠超声检查 胃肠道超声检查包括经腹壁胃肠超声检查、术中胃肠超声、内窥镜腔内超声和胃肠肿瘤超声引 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 导下穿刺等。 (二)胃肠道超声检查的准备 1.设备条件 仪器:高分辨力实时超声诊断仪可对脏器进行动态观察。 探头:经腹部超声检查当选用凸阵型探头，频率一般以3.5,5.0MHz最常用。手术中选用较高 频率探头。内窥镜超声探头的频率选择范围多在7.5,20MHz。 直肠腔内超声探头频率多为5.0,10.0MHz。 超声引导下穿刺探头的频率范围选用3.5,4.0MHz，微凸形探头配以穿刺引导架最为理想。 2.胃肠充盈检查意义 (1)胃肠充盈剂能克服胃肠内气体以及食物碎块在声像图中造成的干扰; (2)对胃壁的厚度准确地测量; (3)发现胃肠管壁增厚样改变，并与粗大粘膜皱襞进行鉴别; (4)发现溃疡凹陷，诊断溃疡性病变; (5)显示肿瘤等病变的形态、大小、范围、内部结构，确定病变的位置; (6)对胃肠粘膜病变和粘膜下病变进行诊断和鉴别诊断; (7)观察恶性肿瘤的侵及深度; (8)区别胃肠壁或外生的肿瘤，对胃肠壁受压现象作出客观提示; (9)了解胃肠的蠕动和排空功能; (10)提高胰腺和腹膜后结构显像效果; (11)胃肠腔病变(如结石、异物等)的显示; (12)胃肠三维超声图形重组。 3.胃肠充盈剂的类型 根据物质在胃内的超声成像效果分为无回声型和有回声型两种。 (1)无回声型超声胃肠充盈剂:是最常用、使用最方便和效果最好的胃肠充盈显影剂。含气 类充盈造影剂主要含碳酸饮料，无气类充盈显影剂以脱气水为主。 (2)有回声型胃肠充盈剂:主要是一些谷物经研磨加工的细粉剂。 4.胃肠充盈造影剂的使用方法 (1)口服法:检查上消化道，一般都以口服法为主要方式。 (2)注入法:用注射器通过鼻饲管将充盈剂注入，内窥镜超声也是通过此方法注水达到重影 目的的。 (3)灌肠法:用于大肠的充盈超声检查。 (4)用量:成人一般饮用液体量在500,600ml，小儿则根据年龄和病情掌握用量。 官场用液体须一次备足，约2000,2500ml，小儿块减半。 5.检查前准备 (1)胃、小肠超声检查前准备 检查前一日晚餐进流食，其后禁食，查前4h禁水，检查前排净大便。 隔夜胃内潴留物一般不会影响检查效果，无须做胃肠减压和洗胃。 嘱受检查备好足量充盈剂。 (2)大肠检查 嘱受检查者排净大便。 经腹壁的乙状结肠和直肠检查应使膀胱良好充盈。 保留灌肠下超声检查者，前一日晚餐进流食，睡前服用轻泻剂，晨起排便，清洗灌肠。 (三)检查方法和正常声像图 1.检查方法 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) (1)胃检查:首先空腹扫查，观察胃的位置，胃壁是否增厚，有无肿块，胃腔内有无滞留物等。然后一次性饮水或其他胃充盈剂500,700ml，观察其充盈和通过胃的情况。准确辨认胃各个部位和大小弯，了解胃排空功能，观察胃壁层次和蠕动。 贲门检查 将探头斜置于左季肋下靠近剑突的部位，略向左后扫查，探头变换90度方向，在剑突下系列扫查可获得局部短轴切面。 胃底检查 将探头斜置于左肋弓下，使探头向左后上方倾斜45度以上，侧动扫查即可获得完整的胃底断面图像。也可以以脾脏为透声窗，在左侧肋间寻找胃底。 胃体检查 将探头置于左上腹做纵向移动扫查可显示胃体长轴图像。相同部位做横向移动扫查，可获得胃体短轴图像。 胃角检查 将探头置于左上腹正中进行连续横向移动扫查，即可获得8字形的胃角部声像图，其横8字形的交叉点即是胃角。 胃窦检查 将探头纵向斜置于右上腹进行连续横向移动扫查，即可获得胃窦长轴图像;原地将探头旋转90度，行左右、上下连续扫查，即可获得胃窦短轴声像图。 胃移动检查 将探头横置于剑突下，自上而下移行检查可获得贲门、胃底、胃体及胃窦不同部位的断层图像。 (2)小肠检查:将探头置于右上腹做纵断或斜断扫查，在胆囊的深侧或左侧面可显示十二指肠球部。在上腹部胰腺水平做横断扫查，可显示十二指肠降部。沿肠系膜上静脉长轴扫查，在下腔静脉与肠系膜上静脉之间，可显示十二指肠水平部短轴切面。空肠、回肠分布范围广泛，超声检查无特殊标准切面。检查可从脐部开始，向左上为空肠，向右腹和右下腹为回肠。 (3)大肠检查:超声检查大肠宜从回盲部开始，循升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠等解剖部位顺序进行。在右肋缘下扫查，在肝、肾间隙可显示结肠肝曲的回声。在左肋缘扫查，在脾、肾间隙可获得结肠脾曲的图像。 2.胃肠正常声像图 (1)胃声像图 贲门区 贲门位于肝脏左外叶后下方，长轴图为一上小下大的喇叭状结构，此结构如同鸟嘴，故称“鸟嘴”征，该结构是贲门及其周围(包括食管末端、贲门和胃底体部分)的长轴图像。鸟嘴尖端指向部位是横膈食道裂孔处，鸟嘴颌下部位是胃底，上缘底端至额部为胃小弯。短轴图上贲门的食管端为一靶环样结构，中心部的强回声为管腔及其周围组织界面之复合回声，此结构位于肝脏左外叶与腹主动脉之间，右侧靠近肝尾叶外缘;继续向左寻便是胃底。 胃底 空腹胃底回声为位于脾门旁内侧的弧形含气的强回声光带。胃腔充盈后呈一圆或椭圆球结构，此部位黏膜皱襞稍肥大，其短轴呈大小不均匀的小丘状结构，长轴为胃壁上的条状脊背样隆起。 胃体 胃前后壁黏膜紧贴形成一条粗而强的回声带，代表胃腔，前后胃壁各呈五条强弱相间的带状回声。 胃窦 窦部胃壁较厚，外观为圆形或椭圆形，中央部胃腔回声较强，周边部肌层回升较低。 胃壁 高分辨力的仪器，胃腔充盈液体后，经体表检查亦能够良好地显示胃壁的五层结构。最内层的菲薄的强回声代表黏膜层表面的界面回声，其下的弱回声层为黏膜腺体层，第三层超回声最厚，为黏膜肌、黏膜下层直到肌层表面形成的复合回声回声界面，第四层弱回声为肌层，最外层强回声为浆膜层及其界面回声。正常人胃壁厚度为3~5mm。平均4.0~4.5mm。 胃的蠕动与排空 胃的蠕动从胃底开始，经过胃体、胃窦、抵达幽门。长轴上蠕动波部位未必稍增厚，呈对称的向腔内隆起波，此波匀速、缓慢向幽门窦方向推进。正常情况下，在宽度5.0~7.0cm图像中，仅可以出现一对蠕动波，两对蠕动波接近、速度较快、波形高陡为蠕动亢进表现，反之，波形低浅、速度缓慢为蠕动减弱。一般饮入流质食物，在第一个小时可以排空50%以上，第二个小时基本大部分排空。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 小肠声像图:空腹十二指肠只能显示球部，位于胆囊左后方，遇幽门开放液体充盈时，呈三角形或椭圆形。空腹状态下的空肠和回肠腔内以气体为主时，回声复杂不易区分。当含有少量液体呈相对空虚时呈一低回声结构，动态观察可以发现其蠕动、腔内容物流动和形态不稳定的特点。空肠位于左侧腹腔，管腔充盈时，长轴像可见前后壁上黏膜皱襞较多，呈和长轴垂直的条状强回声，称为“琴键”征(“key board”sign)。回肠位于右侧腹和下腹腔，充盈的回肠折区多，黏膜皱襞少。 大肠声像图:大肠内含气或较干的大便为强回声，多伴有声影，沿大肠长轴切面呈波浪状强回声;稀便或液体充盈大肠后，在长轴像上可见半月状年末皱襞，表现为前后壁上突出的小丘状强回声。超声不容易发现正常阑尾。 (四)胃肠壁增厚的常见病理征象 (1)“新月”征(crescent sign):管壁局限性增厚，断面图如“弯月”状。见于局限的管壁增厚或较大范围管壁增厚的边缘。 (2)“戒指”征(ring sign):在管腔充盈时所显示局限性增厚，形状酷似戒指的俯 面。 (3)“马蹄”征(horse-shoe sign):在管腔充盈衬托下，增厚的胃肠管壁形似马蹄铁状。 (4)“靶环”征(target sign):胃肠短轴断面所显示胃肠管腔空虚和全周壁厚，图像类型靶环。 (5)“炸面包圈”征(doughnut sign):胃肠短轴断面在管腔充盈时所显示全周壁厚;也可以见于溃疡环堤的冠状切面。 (6)“假肾”征(pseudo kidney sign):胃肠全周或较广泛管壁增厚;也可见胃肠外生性肿瘤伴有假腔形成时。 (7)“火山口”征(“弹坑”征)(crater sign):表示溃疡存在。增厚管壁或肿瘤出现溃疡时，中心凹陷为溃疡，周围隆起处为溃疡环堤。 三、胃、肠癌超声基本表现 (一)胃癌 超声主要用于诊断进展期胃癌。 1.胃癌超声表现 (1)胃癌区胃壁增厚或为肿块状，呈弱回声。 (2)蠕动波减弱或消失。 (3)病变处的内腔变窄，内膜面不平整，中心强回声位置可偏移。正常胃壁的五层结构紊乱、中断或破坏。 (4)幽门狭窄时可见胃腔扩张，液体潴留，排空延迟或无排空。 (5)较大肿瘤体内可出现彩色多普血流信号。 2.胃癌的声像图可分为以下三型 (1)肿块型:癌肿呈低回声团块突向胃腔，形态不规则，表面黏膜层隆起，不平整，一般境界较清楚。 (2)溃疡型:单纯溃疡型溃疡周围隆起，呈“火山口”样表现。浸润溃疡型溃疡周围有大范围胃壁增。 (3)弥漫浸润型:胃壁显著增厚，呈弱回声，胃壁五层正常结构消失，胃腔狭窄，可呈“假肾”征或“靶环”征。 3.胃癌转移 胃周围，腹主动脉及肝、脾动脉周围淋巴结肿大;肝脏转移;晚期腹膜转移出现腹水;女性可以转移到卵巢，呈囊实性结节，称为“克鲁肯伯格”瘤。 (二)肠癌的超声表现 肠壁暗带呈不规则增厚，中心管腔强回声区变窄、偏移。横断面呈现外周为环状弱回声带，中心为强回声核的“靶环”征，斜断面或纵断面上呈“假肾征。约1/4的病例，结肠癌表现为单纯性弱回声肿块，系局限于一侧肠壁的肿块，或腔外生长型肿块。结肠癌可合并不完全肠梗阻，肿块近段肠管，有液体、肠内容物或气体积聚。周围淋巴结及肝脏的转移是其间接表现。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) (三)胃平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的超声表现 1.平滑肌瘤 属于黏膜下肿瘤，瘤体圆球状或类圆球状，直径一般在5.0cm一下，实质以较均匀的低回声多见，肿瘤向腔内生长者将黏膜层顶起为内生型，肿瘤同时向胃腔和浆膜面生长者形成哑铃状(混合型)或不规则肿块(中间型)，隆起的黏膜称为“拱桥”样黏膜。向浆膜外生长者凸向腔外称为外生型。肿瘤内可发生轻度弥漫的变性、坏死、出血，内部回声不均匀。肿瘤容易出现溃疡，其溃疡面较平滑，超声可见溃疡凹陷，外生型肿瘤伴有溃疡时胃黏膜向溃疡处集中。 2.平滑肌肉瘤 体积较大，常超过8cm，形态不规则或分叶状，边界不清，部分黏膜受侵，现实不清，实质为不均匀的低回声，因坏死、出血中心部常有较大而不规则无回声区，内膜表面可有较深大而不规则的溃疡，甚至瘤体内形成假腔。平滑肌类肿瘤的彩色多普勒超声检查血流信号可不丰富。 (四)胃肠恶性淋巴瘤的超声表现 胃壁增厚或形成较大的肿块，实质为较均匀的低或弱回声，透声好。肿块质地较柔软，探头加压时易变形。瘤体内常可见大小不等的弱回声结节。胃恶性淋巴瘤的弥漫增厚型与胃癌相比较，其胃壁增厚变形更显著，而管腔狭窄不明显是其特点。彩色多普勒超声血流信号较丰富。 (五)肠套叠 临床要点:一段肠管套入另一段肠管时叫做肠套叠。小儿肠套叠多为单纯性，大多数发生于2岁一下的男孩;成人肠套叠往往继发于肿瘤。常见的肠套叠多出现在小肠区、回盲部、横结肠以及乙状结肠。 声像图表现:探头沿肠套叠长轴扫查可显示重叠的多层平行肠管，较正常肠壁略厚，沿套叠的短轴扫查声像图呈现多环的类“同心圆”样征象。中环和内环之间的强回声为肠系膜。 (六)急性阑尾炎超声表现 急性单纯性阑尾炎仅轻度肿胀，腔内积液不多，并且其周围肠腔积气增加，超声往往难以发现。 急性化脓性阑尾炎，阑尾肿大，呈长条状弱回声，边界清楚，中心强回声系阑尾坏死所致。重者可见壁内多发的小脓肿。加压探头，局部有明显的压痛。有时可见管腔内强回升的粪石。 急性阑尾炎上四，在肿大的阑尾及盲肠周围出现局限性的积液时，是化脓性阑尾炎或阑尾周围积脓的表现。 (七)肠梗阻超声表现 1.肠管内容淤积，管腔扩张，腔内积液、积气。 2.机械性肠梗阻肠壁蠕动增强，频率加快，有时出现逆蠕动。 3.麻痹性肠梗阻时扩张肠管分布广泛，肠蠕动弱或消失。 (八)胃肠穿孔超声表现 腹腔内游离性气体是超声诊断穿孔的最主要征象。超声检查的重要部位在上腹部以及肝脾与横膈之间。平仰卧立位时，腹腔游离气体读欧洲上腹的腹壁下。在斜侧位时，肝脾和膈下的气体便是膈下游离气体。胃后壁穿孔的气体首先出现在小网膜囊，同时伴有小网膜囊积液;其他部位的穿孔也常伴有腹腔积液;较局限的积液，局部管壁增厚等异常和局部压痛对穿孔部位的判断有帮助。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 泌尿系和男性盆腔 第一节 肾脏 一、肾脏局部解剖 肾脏位于腹膜后脊柱的两侧，左右各一，形似蚕豆。内缘中间呈凹陷状，索肾脏血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位，称为肾门(renal hilum)，出入肾门的机构总称肾蒂(renal pediculus)。排列关系由前向后依次为肾静脉、肾动脉及输尿管，从上向下依次为肾动脉、肾静脉及输尿管。肾门向内连续为一较大的腔，称为肾窦(renal sinus)。肾窦为肾动脉及肾静脉分支、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织填充。肾实质厚1.5,2.5cm，分为肾皮质和肾髓质两层，肾皮质厚0.5,0.7cm，一部分伸入肾髓质锥体之间，形成肾柱，肾髓质由10,12个肾锥体组成。肾锥体的尖端为肾乳头。肾乳头与肾小盏相接，每一个肾乳头由10,20个乳头管开口于肾小盏。肾盂在肾窦内向肾实质展开，形成2,3个大盏和8,12个小盏，肾盂的大部分位于肾窦外者称为肾外肾盂，肾盂位于肾窦内者称为肾内肾盂。 二、超声检查方法 (一)检查前准备 一般无须特殊准备，检查前无须大量饮水。输尿管检查应空腹或少量饮水;必要时可服少量缓泻剂或消胀药以清洁肠道。 (二)仪器与调节 1.超声诊断仪 可以使用相控阵、凸阵或线阵探头。探头频率多选择2.5,7.0MHz。儿童或消瘦体型者选择频率较高的探头。 2.彩色多普勒超声仪 须选择高质量，对低速血流敏感的仪器。条件调节到肾内动、静脉血流测量预置条件。 (三)正常超声切面 1.双肾长轴切面 探头在侧腰部或后背部纵置，肾脏呈蚕豆状，位置较深。深方为脊柱和腰大肌，其上前方三肝右叶或脾脏;肾下极的前方为结肠。肾门位于肾的中部，向内凹陷，肾动脉、静脉和肾盂与输尿管交界处由此出入呈较强回声。实质为均匀的较弱回声。此切面可测量肾的长径、宽径、皮质的厚度，寻找扩张的输尿管;也是彩色多普勒显示和测量肾内各分支血管的最佳切面。 2.双肾短轴切面 探头在侧腰部或后背部横置，肾脏呈椭圆状。肾门处呈马蹄形，肾门的内凹朝向脊柱。 (四)注意事项 1.经腹超声检查肾脏时，若遇胃肠气体的干扰和遮盖，须变换体位和扫查切面，以期获得清晰的肾脏切面图像。 2.测量肾脏各个径线时，应选择主轴切面获得准确数值。 3.在测量肾盂宽度时，应在排尿后进行。 4.当测量肾内血流时，侧腰部的肾冠状切面效果较假。 三、正常肾脏声像图特点 1.肾轮廓线 由肾周筋膜及其内、外脂肪形成，呈较高回声。肾实质位于肾窦回声与肾轮廓线之间，为较低回声。 2.肾实质分两个部分 (1)肾髓质:又称肾锥体，为放射形排列在肾窦周围的卵圆球状或圆锥形结构，回声低于肾皮质。 (2)肾皮质:位于肾髓质外层，一部分伸入肾锥体之间，称为肾柱。回声略高于肾髓质，但低于肝和脾的实质回声。 3.肾窦 包括肾盏、肾盂、血管和脂肪等组织，又称为肾中央集合系统。肾窦回声通常是一片近似椭球状的高回声区，和腹膜后大血管周围脂肪组织的回声强度相仿，此结构部分稍向肾实质延伸，边界不整齐。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 4.肾血管 肾动脉自肾门进入肾脏，在肾内显示五支段动脉，即上极支、下极支、前上支、前下支和后支。由此分出的，位于肾柱内的叶间动脉和肾髓质与肾皮质交界处的弓状动脉，肾皮质内的小叶间动脉，相应的肾内静脉和肾静脉主干同时显示。 四、先天性肾发育异常超声表现 1.肾缺如 单侧肾缺如表现为健侧肾脏代偿性增大，结构正常，血流速度稍快，患侧肾窝和其他部位未发现肾脏。 2.重复肾 肾窦回声分为上下两团，不相连。重复肾积水时，在肾上极见到一个无回声区。肾盂积水往往合并输尿管积水。 3.肾发育不全 可单侧或双侧，患肾体积缩小，肾内结构显示尚清，肾实质变薄，血流较正常减少。一侧发育不全时，对侧肾代偿性增大。 4.融合肾 根据融合部位不同，分为同侧融合肾、马蹄铁形肾、“S”形肾、团块肾。其中马蹄铁形肾较多见，双肾下极融合结构横行在下腔静脉和腹主动脉前方，内部回声以肾实质结构为主，肾窦结构不明显。彩色多普勒超声有助于确诊。 5.异位肾脏 肾脏位置异常，通常位置移到下腹腹膜后间隙甚至抵达盆腔，也有进入腹膜腔形成腹腔游走肾。异位肾形态稍异，结构基本正常。彩色多普勒超声显示肾脏血流特征，尤其是探及肾蒂血流归属四确诊的关键。 五、肾积水基本声像图 1.肾窦内肾盂扩张，出现液性无回声，形态饱满;扩张的肾盏与肾盂相通使扩张边缘呈花瓣状;或称为“手套”征。扩张的肾盂与扩张的输尿管相通，状如烟斗，也有称之为“烟斗”征。 2.随积水的发展肾形逐渐增大。 3.肾实质变薄或消失。 六、肾囊肿的分型和超声表现 1.分型 肾囊肿一般分孤立性肾囊肿、多发性肾囊肿和多囊肾三类。 2.超声表现 (1)孤立性肾囊肿:可发生在肾脏实质任何部位，较边缘者和较大者向肾表面隆突，囊肿呈圆球状或椭圆球状，囊肿壁薄，内壁平滑，囊肿后方回声增强。无囊肿的肾实质部分回声，完全与正常肾相同。 (2)多发性肾囊肿:肾实质内肾囊肿数量超过2个或数量超过2个称为多发性肾囊肿。每个囊肿与孤立性囊肿完全相同，相邻的囊肿互相挤压失去圆球状形态。 (3)多囊肾:病因同多囊肝。典型多囊肾声像图特点为:肾体积明显增大，肾形态异常;肾内多发大小不等形态各异囊肿;肾实质回声增强。囊肿遍布整个肾脏时肾实质结构不清。常伴有肝脏、胰腺等多囊病变。 七、常见肾肿瘤声像图及彩色多普勒超声表现，超声鉴别诊断 1.肾细胞癌 又称肾癌，分为透明细胞型、颗粒细胞型和未分化型三种。多发生于一侧肾，少数为双侧。早期肾癌无明显症状，无痛性肉眼血尿是最早的信号，或在超声检查时发现。位于肾边缘向外生长的癌肿，出现血尿较晚，甚至不出现血尿。 肾癌声像图:小的肾癌呈圆球形或椭圆球形。病变处肾结构显示不清2,3cm直径的小肿瘤有时呈高回声区;4,5cm的中等肿瘤多呈低回声区;巨大肿瘤内部呈不均匀回声区。小肾癌边界清楚，大肾癌边界欠清，常呈分叶状。 肾癌周边彩色血流丰富;肿瘤内部多能显示较丰富而分布不规则的血流信号;但少数肿瘤内部血流甚少。 肾癌累及肾静脉时肾静脉增宽，腔内有实质低回声，累及下腔静脉时，自肾静脉入口向心脏方向的下腔静脉内出现癌栓低回声，肾静脉入口以前的下腔静脉可发生血栓，彩色多普勒超声检查见 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 肾静脉、下腔静脉血流受阻血流速度减慢或中断，癌栓内有不规则的血流信号和动脉频谱。 2.肾盂癌声像图 (1)肾窦内可见实质性低回声肿物; (2)肾窦区扩大或呈分叶状，边界清楚;部分肾盂积液扩张; (3)肾外形较饱满; (4)肾周淋巴结肿大; (5)彩色多普勒显示肿瘤体内有彩色血流，频谱可见有动脉波形，RI变化不一;由于肿块的挤压，肾窦内的血管受压移位，受压动脉的RI明显大于邻近未受压动脉的RI。 3.肾母细胞瘤 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，主要发生于2,4岁小孩，肿瘤多在鸡蛋大至儿头大小，圆球状会团圆球状，表面光滑，有假包膜。 超声表现:肿瘤部位形态饱满胀大，残存正常肾组织被挤压在一侧，不易被发现，因肾盂受压使数个肾盏积水。肿瘤实质呈不均匀低回声，淋巴转移时在肾门附近的淋巴结肿大。 4.肾血管平滑肌脂肪瘤 是一种最常见的肾脏良性错构瘤，由成熟的血管壁、平滑肌和脂肪组织交织构成。较大的肾血管平滑肌脂肪瘤容易发生内出血。 血管平滑肌脂肪瘤声像图分为两种类型:一种未边界清晰的圆球状强回声，和敢在那个血管瘤相似;另一类型呈洋葱样，声像图上由均匀的条片状高回声和低回声平行排列组织。 八、肾周血肿的超声表现 分为外伤性肾周围血肿、自发性肾周围血肿。极少量新鲜出血为片状高回声，少量血肿时常呈月牙形的弱或低回声;凝血和机化的部分使血肿回声增强，回声不均。紧贴肾脏的无回声区，肾穿所致的血肿常位于肾下极，大量血肿积聚于肾脂肪囊内，使肾脏浸泡其中。 九、常见肾感染和弥漫性疾病的超声诊断原则 1.肾盂感染 (1)急性肾盂肾炎 肾盂壁回声增强，形成双层回声，若出现明显积水，肾盂腔扩张呈低回声。 (2)慢性肾盂肾炎 早期超声表现不明显，随病程发展，肾脏逐渐弥漫性缩小，表面不光滑或高低不平，肾内结构显示欠清或消失，实质部分回声稍见增高。 2.肾脓肿 肾脏增大，肾实质内的脓肿为一类圆球状低回声区，边界不清，脓肿与周围组织粘连处的肾轮廓线中断。 3.脓肾 肾脏的严重化脓性感染称为脓肾。整个肾脏成为一个脓性囊腔。脓肾声像图和肾积水相似，但回声水平稍高，约在低回声至等回声，内部回声杂乱不均匀。 4.肾结核 常为单侧发病，极少数累及双侧肾脏。病理改变主要有增殖、纤维化或硬化型、干酪空洞形成和钙化，这几种病理变化往往混合存在，结构变化复杂。 超声表现有四种 (1)早期空洞型:生仙姑表现可正常，或肾髓质内可出现边缘不规则的低回声区或无回声区。肾窦排列紊乱。 (2)结核性肾积脓:肾脏明显增大，包膜凹凸不平，肾盏、肾盂明显扩张，有时两者分界不清，在无回声区内有细小的点状或云雾状回声，变化体位时上述回声有翻滚现象。局部可伴有不规则斑点状强回声，声影较弱。 (3)混合型:肾脏肿大，边缘凹凸不平或局部有膨隆，内部结构紊乱，回声复杂多变。肾实质或肾盏区显示单个或多个低回声或无回声区，其边缘不光整，形态欠规则，内部也有云雾状回声，或混有不规则高回声。肾窦受压变形，回声不规则。可出现小钙化。 (4)钙化型:肾外形不规则，表面隆突不平或呈结节状，肾盂和肾盏出现形态不规则团块装 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 或斑片状强回声，有明显声影。 十、肾结石超声表现 超声表现主要是时结石强回声。结石为点块状至团块状，更大结石和所在部位形态一致，表现为表面的条带状强回声。结石后方常有声影。小结石常位于肾下盏后部。肾结石伴有肾积水者，在积水的远端能发现嵌顿的结石强回声。海绵肾的结石甚小，出现在肾窦的边缘，呈放射形排雷。肾钙质沉积症的钙化在锥体，局部结构完整呈强回声，但无声影。钙乳症一般在肾盂源性囊肿内，也可出现的肾盂内。 肾盂肾盏内小结石的超声诊断: (1)结石呈小块状或椭圆球状; (2)小结石的声影常不明显或仅为淡声影; (3)结石主要分布在肾窦内或肾窦边缘; (4)结石部位的肾盂或肾盏常存在少量尿液。 十一、移植肾、无功能肾、肾功能衰竭 1.移植肾的超声表现 移植肾位置表浅，紧贴腹壁。肾内回声无明显变化，肾体积略大于正常肾。移植肾法神急性排异时，最明显的征象是肾体积迅速增大;慢性排异时，肾体积渐次增大，然后再逐渐缩小，肾窦回声减少乃至消失，最后肾萎缩。移植肾的肾周围血肿、肾旁脓肿、尿外渗局部尿液积滞，形成尿液囊肿、淋巴囊肿和吻合口动脉瘤均表现为肾旁低回声区或无回声区。结合病史对鉴别诊断有帮助。 移植肾彩色多普勒超声检查:无排异时，肾内血流丰富，肾动脉和肾静脉及其分支的血流通畅，肾内血管树丰富完整。发生排异时，尤其是急性血管性排异，彩色血流明显减少，阻力指数(RI)对鉴别移植肾的排斥反应有重要意义。RI?0.85为急性肾排异。 2.无功能肾 常因肾积水、肾结核、肾结石、多囊肾、慢性肾炎、肾积脓、肾肿瘤、肾发育不全等引起。需要根据各病的超声表现，结核彩色多普勒超声检查和临床资料确诊。 3.肾功能衰竭 (1)急性肾功能衰竭超声表现:肾前性急性肾功能衰竭时，双肾声像图正常，肾后性肾功能衰减，为双侧肾盂积水;或为一侧肾盂积水，另一侧肾毁损、肾发育不全或肾缺如。肾性急性肾功能衰竭的双肾增大，肾皮质回声增强、增厚，肾锥体肿大呈圆球形，回声极低。 (2)慢性肾功能衰竭超声表现:肾功能衰竭终末期的两肾极小，肾皮质回声增强，肾皮、髓质分界不清、肾窦回声不明显或消失，整个肾呈均匀中等回声状，正常肾结构消失。肾功能代长期的双肾可能没有异常发现，或仅有肾皮质回声增强和肾实质回声减弱。氮质血症期和尿毒症早期的肾脏声像图介于上述两者之间。肾功能不全明显时，血流信号越少。在肾功能代偿期为高速低阻频谱:肾功能衰竭期为低速高阻频谱。阻力指数与肾功能损害程度成正相关，而与肾皮质的厚度成负相关。 十二、肾动脉疾病彩色多普勒超声诊断 1.肾动脉狭窄 患侧肾脏体积缩小。肾动脉狭窄处血流速度加快，阻力增大，峰值流速可高于80cm/s。狭窄远端血流色彩杂乱。 (肾动脉狭窄:5,引起高血压。 患侧肾脏体积小，肾动脉变细<3mm，狭窄处血流高速湍流。 1.收缩期>120cm/s可诊断肾动脉狭窄，Vmax>180cm/s，内径减少60,。 2.RAR比值,肾动脉主干峰值与肾动脉起始部近侧段腹主动脉峰值流速之比: 狭窄0,59,:RAR<3.5;60,99,，RAR>3.5，完全闭无血流信号。 3.肾内动脉分支:血流明显减少。) 2.肾动脉瘤 肾动脉主干或初级分支呈囊状扩张，呈弱回声区或无回声，有搏动感。有时可见壁间钙化或附壁血栓，彩色多普勒超声在囊性区内呈现血流信号，并可引出动脉涡流频谱。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 第二节 输尿管 一、输尿管解剖 位于腹膜后，起自肾盂，终于膀胱三角。分上、中、下三段。跨越髂动脉处以上为上段，中段自髂动脉到膀胱壁，下段为膀胱壁内段。 二、检查方法及正常输尿管超声表现 1.检查方法 (1)侧腰部冠状切面扫查 沿肾门积水的肾盂寻找到输尿管，然后往下追踪扫查，可显示积水的输尿管上段。正常的无充盈输尿管声像图不易识别。 (2)经背部肾区纵向扫查 经肾找到积水肾盂往下追踪寻找输尿管，可显示上段输尿管，直到髂嵴。 (3)下腹部探测 首先找到髂血管，在髂血管前方寻找积水的输尿管横断面。输尿管不显示彩色血流，可与血管区别。 (4)下腹部经膀胱探测 膀胱充盈下探头横断扫查，在膀胱后方两侧可显示积水的输尿管，呈圆球状。纵向扫查，首先找到输尿管出口，向上追踪扫查，可显示膀胱壁间段输尿管和膀胱后方的输尿管。 2.输尿管声像图 大量饮水后，输尿管呈两条平行管状回声之间夹有一条无回声带，内径2,4mm，有蠕动。彩色多普勒超声在输尿管膀胱出口处可探及瞬间出现的锥柱状的排尿彩色喷射现象;而阻塞侧的彩色柱细小，完全阻塞者消失。 三、输尿管结石、积水及肿瘤的声像图特点 1.输尿管积水 输尿管增宽，内部为无回声。轻度积水的无回声带一般在1cm以下，重度积水可达2cm或以上，盆腔的巨输尿管迂曲扭曲，在切面上常呈多个囊性区，切勿误诊为囊肿。 2.输尿管结石 扩张积水的输尿管腔内远端出现结石强回声。常为块状、弧状或条带状，伴有后方声影;输尿管内径大小和结石横径基本相似。 3.输尿管肿瘤 肾盂和输尿管积水，扩张的输尿管远端阻塞，可间到低回声肿瘤。患侧输尿管膀胱出口排尿彩色喷射现象消失。 第三节 膀胱及尿道 一、膀胱及尿道解剖 成人膀胱位于骨盆腔内，婴儿位于腹部。膀胱分前壁、后壁、左侧壁、右侧壁、三角区、颈部、底部和顶部。三角区位于膀胱后下部，三角的尖端为两侧输尿管出口和尿道内口。 男性尿道分为前、后两部。后尿道位于盆腔内，包括前列腺部和膜部尿道。前尿道由尿道海绵体包绕，分为球部尿道和阴茎部尿道。女性尿道位于耻骨联合后方，阴道前壁中下部之前，开口于前庭。 二、检查方法及正常超声表现 分经腹壁膀胱检查和腔内检查两种，后者又分为经尿道、经直肠检查。正常膀胱排尿后基本无尿液残留。尿液充盈时，膀胱壁呈一条平整、光滑的细条带状回声;充盈不足时，黏膜回声不平。 男性后尿道可采用经直肠扫查;前尿道选用高频探头，经会阴、阴茎探测。女性尿道可采用经直肠、经阴道扫查。 尿道静止期和排尿期表现不同。静止期呈线状低回声或不显示。男性尿道排尿时呈弧形无回声带;开放的前列腺部近段呈漏斗状;充盈的球部尿道近段呈平滑鸟嘴状。女性排尿期尿道内口与近段尿道开放呈漏斗状。 三、膀胱肿瘤 膀胱三角区是肿瘤的好发部位，肿瘤向膀胱凸起并向膀胱壁深方浸润。乳头状瘤、分化良好的移行上皮乳头状癌的瘤体向膀胱凸起。分化不良的乳头状癌基底宽，瘤体的一部分凸向膀胱，另一部分浸润肌层或向外凸起，肿瘤生着部分的膀胱壁回声凌乱不清，鳞状上皮癌和腺癌基底也宽广，浸润肌层较早，病变膀胱壁回声往往显示不清楚。 四、膀胱结石、异物和血块 膀胱结石呈强回声，氮回声强度略有差别。结石回声多有声影， 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) 但是小的结石声影不明显。结石随体位改变向重力方向滚动。膀胱异物随体位改变而移动，形态特征和了解的病史(送入物体的形态)基本一致。膀胱内血块的回声颇似膀胱肿瘤，但略呈扁平状而且较大，膀胱壁回声清晰完整，改变体位时，血块回声沿重力方向缓慢漂浮。 第四节 前列腺和精囊 一、前列腺及精囊解剖 传统的前列腺分叶法把前列腺分为左右侧叶、后叶、中叶和前叶。左右侧叶最大，是前列腺增生的好发部位。后叶是癌好发部位。 新方法将前列腺分为腺性组织和非腺性组织两部分。腺性组织被分为内腺和外腺两组带状区。内腺又称为前列腺前区，包括尿道周围组织和移行区。正常情况下该区体积最小，但是对性激素敏感，是前列腺增生的好发部位，外腺包括中央区和周缘区，周缘区的体积较中央区达，外腺是前列腺癌好发部位。非腺性组织又称为前纤维肌肉基质区。 精囊腺位于前列腺上方，左右各一，呈倒八字状夹在膀胱底与直肠之间。 二、正常前列腺和精囊超声表现 1.前列腺、精囊横切面声像图 正常前列腺横切面图呈左右对称的栗子形。包膜呈形态整齐的增强条带状回声，内部为散在的细小点状回声，均匀分布。前列腺基底部的横断面土，在前列腺的两侧，各有低回声区，为精囊。 2.前列腺、精囊纵切面声像图 正常前列腺呈椭球状，其尖端向上后方，正中线矢状切面图可见到尿道口呈微微凹入，膀胱底部的后方前列腺上方为左右精囊，精囊一般呈条状低回声。 准确的前列腺测量应强调经直肠腔内检查下实施。 三、前列腺增生症超声表现 前列腺增生症声像图:前列腺对称性增大，形态饱满，呈圆球或接近球状，前后径增大程度比横径明显;边界整齐、清晰;向膀胱凸出;内腺外腺比例异常，前列腺增生时，内腺增大，外腺受压，内外腺比例为2.5:1直到7:1以上;实质内增生结节;前列腺结石;膀胱小梁增生小房形成;残余尿量增多和尿潴留;常见并发症有:膀胱结石，双侧输肾盂积水和输尿管逆流;前列腺实质内血流较丰富。 四、前列腺癌 较小的前列腺癌超声图像极不明显，单凭超声图像诊断困难，必须依靠超声引导下穿刺活检。较晚期前列腺癌的超声表现为:前列腺实质内边界模糊不整齐的低回声，图像透声差，尤以外腺多见，并向外方凸隆。少数病例出现点状、斑状或团状形态不规则的强回声，伴有或不伴有后方声影浸润型腺癌无明显边界。前列腺左右不对称。边界不整齐，高低不平。浸润邻近组织。硬度增加。腺癌血流较丰富，血管分布杂乱。 五、其他前列腺疾病超声表现 1.前列腺结石 发生于前列腺腺泡内，常为多发、圆球状、分散于实质内的小结石。合并前列腺增生者，由于内腺的增生实质内的小结石被挤压到内外腺交界处排列成弧形。 2.前列腺脓肿 前列腺肿大，内部回声多变，液化者为低回声，未液化者回声不均匀。脓肿向周围穿破者，包膜不完整。 3.前列腺囊肿 前列腺内出现圆球状、椭圆球状的液化区，后方回声增强。 4.慢性前列腺炎 前列腺大小变化不大，包膜清晰，左右对称，内部常见大小不一、分布不均的增强回声斑。 六、常见精囊疾病 (一)精囊肿瘤 原发性精囊肿瘤较为罕见。主要为精囊癌和精囊囊肿，以前者为主。声像图表现: 精囊肿瘤 精囊增大，外形失常，边界模糊不清。内部正常条索状结构中断或消失，出现边 缘不规则，回声强弱不均的结节。 精囊囊肿 精囊处出现囊肿样改变，囊肿内部为无回声，囊壁菲薄，后方回声增强。囊肿可 占据精囊的一部分或全部，使其失去正常形态。 彩色多普勒技术,CDFI～辅导教材(第二版) (二)精囊炎的超声表现 1.急性精囊炎 精囊轮廓明显增大，前后径大于1.5cm，左右叶及双叶均可增大。精囊张力增加，近似椭圆形。表面蟠曲部分伸直如蚯蚓状。囊壁模糊不清，回声增强。囊内回声减低，其间有散在的点状回声。精囊血供明显增多，血流速度增高，阻力指数降低。 2.慢性精囊炎 精囊增大的程度较急性期为轻，多正常大小。呈梭形，其远端呈椭圆形。原有的蟠状表面不明显或消失，壁僵直、增厚。黏膜皱襞回声增强、粗糙，呈断续状，精液内点状回声增多且粗亮、浑浊、有斑点状或条状强回声散在分布，透声减弱。精囊内及左右边缘可见散在的斑点状彩色血流信号现实，多为动脉频谱。 (三)精囊结石超声表现 结石多位于精囊后壁前方，在精囊低回声区内现实单个或多个粗点状强回声，较小的结石多无声影。较大的结石呈圆形或椭圆形强回声，后方伴有声影。一般见于慢性精囊炎患者，具有慢性精囊炎和结石的声像图表现。结石常为数毫米大小，典型者在精囊内见强回声板油声影。