下咽癌多学科综合治疗诊治指南

下咽癌多学科综合治疗诊治指南 下咽(喉咽)癌诊疗指南 发病情况及发病因素 喉咽(下咽)癌较少见。据上海市资料，喉咽癌的发病率男性为O.15/10万，女性为0.12/10万。中国医学科学院肿瘤医院收治的病例统计，喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。据我国辽宁省统计资料，梨状窝癌占全部喉咽癌的79.5,，喉咽后壁癌占13,，环后癌占6.8,。据国外资料，喉咽癌的年发病率为0.8/10万占头颈恶性肿瘤的5,，占全身恶性肿瘤的0.3,。然而，喉咽癌的人群发病率世界各国各地区差别很大，1987年世界癌症研究机构(里昂)的统计，法国的科罗瓦多斯发病率最高，男性的喉咽癌发病率为16.5/10万;其中农村为17.7/10万，城市为15.7/10万。发病率最低的地方是冰岛和以色列的波恩以色列，均为0.1/10万，女性发病率最高的地方是新西兰的坡乐，为3.8/10万，最低的地方有德国的得母瑞普、波兰的华沙和西班牙的诺瓦拉等，均为0。 喉咽癌的病因仍不明，但一些流行病学研究表明，过量的烟洒加上一些营养成分的不足，可能成为促癌因素。北欧地区的资料常提到，在一些病人中，尤其是妇女，因缺铁性贫血造成喉咽部黏膜变化(如黏膜变薄、黏膜生发层表皮钉突消失，细胞内糖原减少或缺乏)，被称为Plummer-Vinson或Paterson-kell综合征这些病人易发展成喉咽部癌。但近些年此类综合征尤其在美因以及瑞典等地巳很少见到，因此女性喉咽癌明显减少。在我国尚未见类似报道。其他因素如暴露在肿瘤病毒之下、DNA基因缺陷以及来自胃食管反流对咽部的慢性刺激等，也可能是发生喉咽癌的原因。 下咽(喉咽)癌诊疗指南 解剖 喉咽或称下咽部，位于喉的后方，介于会厌谷与舌骨水平至环状软骨下缘之间，相当于第6颈推。喉咽部在临床上分为3个解剖区。 1(咽食管交界(环后区):从杓状软骨水平以下至环状软骨下 缘 2(梨状窝:自咽会厌襞至食管上端。外界为甲状软骨板，内界 为杓会襞、杓状软骨及环状软骨 3(咽后壁:自舌骨上面(或会厌谷)水平至环状软骨下缘和两 会厌尖水平 病理 病理类型:喉咽癌绝大多数(约95,)为鳞状上皮癌。 生长与扩散:喉咽部肿瘤大体以外突型为主，常有中心溃疡。肿瘤发展后向上可侵入口咽及扁桃体。梨状窝肿瘤位于内壁者常易侵入喉内，造成患侧声带固定。肿瘤向颈部浸润可破坏甲状软骨，侵入甲状腺及颈部软组织。近年来有人对梨状窝癌进行连续切片研究，将其分为内壁型、外壁型、内外壁型及浅表扩展型等。其中内壁型和内外壁型易导致半喉固定，并致喉软骨破坏，它和浅表扩展型梨状窝癌在手术时，常需同时将全喉切除，以免术后复发。环后区肿瘤常易向下发展到颈段食管。多数喉咽肿瘤呈现快速、侵袭性地扩展，部分原因是由于喉咽周围缺少所谓天然屏障。有人还发现喉咽癌黏膜下扩展范围平均在10mm左右，因此外科切缘必须距离肿瘤边缘1cm 以上。 下咽(喉咽)癌诊疗指南 然而肿瘤较少侵犯椎前筋膜，而且少有多灶性肿瘤或所谓跳跃式病 灶。 TNM分期 Tx 原发肿瘤无法估计 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤限于一个下咽分区，且最大直径等于或小于2cm T2 肿瘤超过一个分区或侵入临近结构，或最大直径大于2cm但小于4cm，无半喉固定 T3 肿瘤最大直径超过4cm，或有半喉固定 T4 肿瘤侵犯临近结构， T4a肿瘤侵犯甲状软骨、环状软骨，舌骨，甲状腺，食管腺、环状软骨，喉外肌及皮下脂肪 T4b肿瘤侵犯颈动脉，椎前筋膜、或纵隔结构 N区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个转移淋巴结，最大直径?3cm N2 N2a同侧单个转移淋巴结，最大直径>3cm,但?6cm; N2b同侧多个淋巴结，最大直径均?6cm; N2c双侧或对侧淋巴结，最大直径?6cm 下咽(喉咽)癌诊疗指南 N3 转移淋巴结最大直径>6cm 注:中线淋巴结被认为是同侧的 M远处转移 Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 转移 喉咽癌淋巴结转移率较高，就诊时约50一60%有颈淋巴结肿大。下咽病变中，以梨状窝肿瘤最易转移，占60一70%;环后转移率约40%左右，但常有双颈转移，有时深入上纵隔。梨状窝癌肿庙治疗后有近30%的病人有全身转移向。 临床表现 喉咽癌中以梨状窝癌最为多见，环后区癌甚少。但在欧洲一些国家，如瑞典及英国则环后区癌较多，约占全部喉咽癌的30,,40,。梨状窝及咽后壁癌总者多为男性，环后区癌则以女性为多。临床很少见到T1病变，在病人有症状并到医皖就诊时，肿块已达到很大范围。甚至，患者常常出现体重下降和颈部淋巴结增大之后，才产生与下咽有关的症状。 喉咽癌患者常伴以下临床症状: 下咽(喉咽)癌诊疗指南 (1) 咽部异物感:起病时患者可有咽部异物感，常在进食后有食物 残留感，此症状可持续数月。 (2) 吞咽疼痛:开始轻微，以后逐渐加重，可向一侧耳部放散(由 喉上神经放射至外耳道)。 (3) 吞咽不畅:肿瘤增大到一定体积时，可产生吞咽不畅。 (4) 声音嘶哑:晚期由于侵犯喉内或喉返神经所致。可以伴不同程 度的呼吸困难。 (5) 咳嗽呛咳:肿瘤长大，影响吞咽功能，唾液或食物可呛入呼吸 道。 (6) 颈部肿块约l/3病人因颈部肿块为主诉而来诊，通常在上颈或 中颈部，咽部症状可轻微或无。间接喉镜检查可以发现原发 灶，有时难以发现。 诊断与鉴别诊断 一、诊断: (一) 咽喉检查 下咽镜或硬食管镜检查，发现隐蔽的下咽肿瘤，同时进行活组织检查。患者有以上症状时，除检查口咽部外，应使用间接喉镜，详细观察下咽及喉部。环后区或梨状窝肿瘤有时不易查见，但注意周围黏膜有无水肿，梨状窝有无积液，注意声带关闭时梨状窝是否开放等。纤维喉键检查对于间接喉镜不易看见的病变何以比较直接地明视，也可应用。 (二)颈部检查 下咽(喉咽)癌诊疗指南 先查喉外部，观察甲状软骨外形是否增宽，喉床擦音是否消失。在喉周围触诊，检查肿物有无外侵，甲状腺有无受累。检查颈部淋巴结主要是颈内静脉淋巴结链，沿胸锁乳突肌筋缘触模有无肿大淋巴结。也应注意颈后三角及锁骨上淋巴结有无肿大。值得一提的是，颈部淋巴结肿大，有时是喉咽癌唯一表现，为了确诊而轻易进行颈部淋巴结切取活检，这是十分不幸的也是我们坚决反对的，除非确实无法查到原发病灶。 (三)影像学检查 1常规X线 喉及颈侧位X线片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤在侧位片看不见，但可以在喉道气管中见到密度增高，这是梨状窝肿块软组织重叠的结果。当肿瘤在咽后壁、环后区时，可以明显看出椎前软组织增厚，将气管推向前。喉体层片可以观察梨状窝情况，可以看到喉内受侵程度。用碘油或钡剂作对比造影何以看到黏膜异常，充盈缺损，并观察肿瘤范围。目前已较少应用，为CT及MRI所替代。 2.CT及MRI CT可以协助确定肿瘤范围及临床难以发现的淋巴结转移。MRI可以区分肿瘤与其他软组织影，并可以在立体的三个层次看到肿瘤浸润。 (四)活检及细胞学检查 在表面麻醉及间接喉镜(或纤维光导喉镜)明视下，取肿瘤组织送病理诊断。如环后病变，除用内窥镜取活检外，也可应用拉网做细胞学涂片。合并呼吸困难者，取活检应慎重。 下咽(喉咽)癌诊疗指南 二、鉴别诊断 (一)咽炎及咽喉官能症 因喉咽处于隐蔽部位，原发灶较难发现，喉咽肿瘤患者常被误诊为咽炎或咽喉官能症，凡咽部症状持续，应做间接喉镜检查，必要时钡餐食管下咽造影，以排除恶性。 (二)下咽部良性肿瘤 甚少见。 (三)颈淋巴结结核 喉咽肿瘤，伴颈淋巴结肿大时，往行被误诊为淋巴结核因颈部肿块就诊时，必须详查鼻咽、口咽、下咽、喉及食管等处。 治疗 根据喉咽癌的病理表现，合理的治疗应当是手术、放疗肌化疗的综合治疗。对于喉咽癌治疗综合治疗如何续贯进行有着不少争议，本指南参考了美国NCCN(National Comprehensive Cancer Network)2005年版指南(Clinical Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005)，并根据国内及院内特点进行了修改，具体指南详见附表。以下是对各治疗内容的具体解释 一、放射治疗 (一)放射源 60宜用高能射线体外照射，如Co治疗机或加速器 (二)照射野及剂量 下咽(喉咽)癌诊疗指南 射野设计应根据临床检查及影像学造影定位，如用模拟机定位更好。通常对喉咽癌用两个平行相对野，上界在环状软骨下，后界包括咽后壁。如有颈部淋巴结转移，放射野开始时应包括颈部。如有颈后淋巴结转移，另行设计放射野，以免脊髓受量过高。 根治放疗: 原发灶: ?70 Gy (2.0 Gy/天) 颈部: ?50 Gy (2.0 Gy/天) 辅助放疗: 原发灶: ?60 Gy (2.0 Gy/天) 颈部: 高危因素者: ?60 Gy (2.0 Gy/天) 无高危因素者: ?50 Gy (2.0 Gy/天) 二、化疗: 诱导化疗: Cisplatin, 100 mg/m2 (第一天)+5-FU, 1000 mg/m2 /24小时(持续静脉滴注120小时) 三、手术治疗 下咽(喉咽)癌诊疗指南 下咽癌的手术治疗包括原发灶和转移灶的处理 (一)颈淋巴结转移癌的处理原则 淋巴结转移率高是喉咽癌的一个特点，喉咽癌的治疗应当包括对颈部淋巴结的治疗，既包括对已经出现的转移淋巴结的治疗，也应当包括对N0的治疗。下咽癌于就诊时颈部淋巴结转移率可达50,60,。下咽癌容易出现双侧颈部先后出现淋巴结转移。因此，下咽癌治疗的开始，就应当包括颈部淋巴结的治疗，既应当治疗患侧，也应当对对侧有适当治疗。考虑到淋巴结转移的具体发布，对下咽癌N0病例，可以行颈部放射或颈侧清扫术，对N1也可以颈侧清扫。对N2、N3，应当行根治性颈清扫。 (二)原发癌的手术治疗 梨状窝癌:小于1cm、外突型梨状窝癌可以选择单纯反射治疗或手术治疗。外科治疗可以选择梨状窝切除术。对于T3期梨状窝癌，病变引起喉固定，可以选择梨状窝切除及喉半侧切除;梨状窝切除及喉近全切除或梨状窝切除及喉全切除，配合术前或术后放疗。对于T4期梨状窝癌，肿瘤侵犯喉软骨架或颈段食管，可以选择下咽部分切除及喉全切除;下咽全切除及喉全切除;下咽、喉全切除及食管部分或全食管切除，配合术前或术后放疗。 环后癌:早期环后癌少见，T1期可以选择单纯放疗，保留喉。较大的肿瘤或放疗后未控制的肿瘤，可以选择下咽、后切除，喉气管整复或喉全切除术。侵犯颈段食管，选择下咽、喉全切除及食管部分或全食管切除。 下咽(喉咽)癌诊疗指南 下咽后壁癌:早期癌选择单纯放疗。放疗未控制或较广泛肿瘤，可以选择部分下咽后壁切除、下咽、喉全切除及食管部分或食管切除。 手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。下咽部分缺损，可以选择皮瓣、肌皮瓣修复。全下咽缺损，已经包括颈段食管缺损可以选择游离移植空肠修复。全下咽、全食管缺损，选择胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。 下咽(喉咽)癌诊疗指南 检查及准备 临床分期 较早的T分期无需全喉切除 ,多数的T1, N0-1 , 体检 ,较小的T2(如2,3cm，限于一 表2 , 穿刺 个分区), N0 , 胸部X片或CT T1, N2-3; 表3 , 建议头颈部增强 T2-3, Any N CT或MRI 需要行全喉切除 , 喉镜及食管镜检,T1, N2-3; T2-4, 任何N 表4 查 T4, Any N , 麻醉前访视 , 多学科会诊 无法切除者 表5 表,1 下咽(喉咽)癌诊疗指南 临床分期 治疗 随访 颈转移灶残留 化疗 原发灶: 颈清扫 , 体检: (见手术部分) 完全有效 第一年, 颈转移灶完全 每 1-3 月 消退 第二年, 放疗 每 2-4 月 观察 第3,5年, 原发灶: 抢救性手术，每 4-6 月 肿瘤残留 颈清扫 大于5 年, (见手术部分) 较早的T分期无需全喉切 每 6月 除 或 -多数的T1, N0-1 较小的 T2, N0 无高危因素 , 胸部影像学检查 手术: 部分喉咽切除+同高危因素: , 如接受过颈部放 侧或双侧选择性颈, 阳性切缘或切疗测TSH 每6-12 辅助放疗/化疗清扫(N0);1-5(含缘太近 月 6,)区颈清扫 , 神经血管侵犯 (N1) , 转移淋巴结包 膜外侵犯 表,2 下咽(喉咽)癌诊疗指南 临床分期 治疗 随访 诱导化疗×2疗程 见表4 T1, N2-3; , 体检: (根据诱导化疗后 T2-3, Any N 或 第一年, 反应情况) (如需全喉切除) 每 1-3 月 , T3 第二年, 放疗/辅助 喉咽切除+同侧或双侧选择性颈清扫, 阳性切缘或切每 2-4 月 化疗 (N0);1-5区颈清扫 (N+) 缘太近 第3,5年, , 神经血管侵犯 每 4-6 月 , 转移淋巴结包大于5 年, 膜外侵犯 每 6月 , 胸部影像学检查 , 如接受过颈部放 疗测TSH 每6-12 T4, Any N 手术，颈清扫 月 辅助放疗 表,3 下咽(喉咽)癌诊疗指南 T1, N2-3; T2-3,任何N:随访 颈部残留 颈清扫 诱导化疗后反应情况 , 体检: 第一年, 放疗 原发灶完全有效 每 1-3 月 观察 N1(初治) 第二年, 颈部无残留 每 2-4 月 N2-3 观察或颈清扫 第3,5年, 每 4-6 月 原发灶完全有效 大于5 年, 每 6月 无不利因素术后放疗 化疗一程 原发灶部分有效 , 胸部影像学检查 原发灶肿瘤残留 抢救手术 , 如接受过颈部放 疗测TSH 每6-12 术后放化疗 有不利因素 月 原发灶小于部分有效 手术 术后放疗 表,4 下咽(喉咽)癌诊疗指南 诊断 治疗 实验治疗 cisplatin 或carboplatin基础的化 疗 + 放疗 新诊断为不可手术 PS评分0-1 或 (M0); 化疗后放疗 残留颈部病灶: T4b, N any, 或不 原发灶控制情况下考虑颈清扫 可切除N+ 化疗后放疗 治疗PS 评分2 或 放疗 放疗 PS评分3 或 最佳支持治疗 表,5 下咽(喉咽)癌诊疗指南 临床分类及分区 喉咽(下咽)部: 1(咽食管交界(环后区):从杓状软骨水平以下至环状软骨下缘 2(梨状窝:自咽会厌襞至食管上端。外界为甲状软骨板，内界为杓会襞、杓状软骨及环状软骨 3(咽后壁:自舌骨上面(或会厌谷)水平至环状软骨下缘和两会厌尖水平 Tx 原发肿瘤无法估计 N区域淋巴结 T0 无原发肿瘤证据 Nx 区域淋巴结无法确定 Tis 原位癌 N0 无区域淋巴结转移 T1 肿瘤限于一个下咽分区，且最大直径等于或小于2cm N1 同侧单个转移淋巴结，最大直径?3cm T2 肿瘤超过一个分区或侵入临近结构，或最大直径大于2cm但小于4cm，无半喉 N2 固定 N2a同侧单个转移淋巴结，最大直径>3cm,但?6cm; T3 肿瘤最大直径超过4cm，或有半喉固定 N2b同侧多个淋巴结，最大直径均?6cm; T4 肿瘤侵犯临近结构， N2c双侧或对侧淋巴结，最大直径?6cm N3 转移淋巴结最大直径>6cm T4a肿瘤侵犯甲状软骨、环状软骨，舌骨，甲状腺，食管腺、环状软骨，喉外肌及 皮下脂肪 注:中线淋巴结被认为是同侧的 T4b肿瘤侵犯颈动脉，椎前筋膜、或纵隔结构 M远处转移 Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 表,6 下咽(喉咽)癌诊疗指南