【word】 手术治疗小儿臀大肌挛缩症10例

【word】 手术治疗小儿臀大肌挛缩症10例 手术治疗小儿臀大肌挛缩症10例 临床医学2011年10月第31卷第1O期ClinicalMedicine,Oct.2011,Vo1.31,No.10 严密观察患者生命体征的情况下,麻醉药及麻醉性镇痛,镇静 药,可稍大剂量给药,使患者入睡为好.理想的外科手术麻醉 要求麻醉诱导迅速,维持镇痛镇静充分,停药后清醒迅速而无 躁动,无呼吸抑制和残余药物作用,特别是精神分裂症患者手 术麻醉更是如此.雷米芬太尼是受体激动药,它具有镇痛效 果好,作用时间短和可控性好等特点.静脉麻醉对呼吸道无 刺激性,诱导迅速,苏醒快,特别是短效,强效静脉麻醉药如雷 米芬太尼的问世,使得静脉麻醉深度调控水平提高.本组50 例全射麻醉患者中大部分患者气管插管时,切皮时,术中维持 时心率,血压无明显变化,说明芬太尼,雷米芬太尼有较强的抑 制应激反应和镇痛作用;对老年或窦房结功能不良的患者要注 意用药量和输注速度,必要时给予阿托品或停止使用.雷米芬 太尼代谢速度快可以让患者较快清醒,但切口疼痛可导致患者 清醒时心率明显增快,所以雷米芬太尼不宜过早停药.全身 麻醉后苏醒期可能出现躁动,特别是精神分裂症患者因本身疾 病及手术刺激引起躁动可能性更大,因此不宜过早停用丙}白 酚,本组5O例全身麻醉患者均送ICU苏醒,待生命体征平稳后 ? 105? 送回病房,部分躁动患者用丙泊酚镇静,因丙泊酚本身有镇静 作用,因此有预防和治疗躁动作用. 参考文献 [1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1998:895. [2]谢柏樟.麻醉科医师500问[M].北京:中国协和医科大学出版 社,1999:282. [3]张群华,杨仲利,李逸鸿,等.丙泊酚用于无抽搐休克治疗精神病 麻醉160例[J].人民军医,2008,51(11);741. [4]赵高峰,张兴安,吴群林,等.靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼或芬 太尼全静脉麻醉[J].广东医学,2004,25(7):765—767. [5]MertensMJ,OlofsenE,EngbersFH,eta1.Propofolreducesperiopera— tiveremifentanilrequirementsinasynerfisticmaimer:responsesurface modelingofperioperativeremifentanil-propofolinteractions[J].Anesthe- siology,2003,99(2):347—352. (收稿日期:2011—05—16) (本文编辑:马艳丽) 手术治疗d’,JL臀大肌挛缩症10例 余自勋 (河南省新县中医院骨科,新县465550) 臀大肌挛缩症多发生于儿童时期,又称之为注射性臀大肌 挛缩症,臀筋膜挛缩,臀大肌纤维化等.国内于1978年由马承 宜首先比较金面地报告本病.此症的病因主要是由患儿接受 臀部肌肉注射引起,有56%的患儿接受二种及三种抗生素臀部 肌肉注射.在边远农村地区医疗条件差,多数儿童反复多次 接受臀部肌肉注射药物,引起臀大肌挛缩症的发病率较高.本 病易误诊,耽误治疗,常因患儿家长发现患儿步态特殊,坐位双 膝不能靠近而就诊新县中医院2000年至2009年的1O年间 共收治l0例注射性臀大肌挛缩症病例,均行”开窗”手术切除 挛缩的臀大肌及筋膜,获得极佳效果,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组10例患儿中男6例,女4例,年龄4,12 岁.病变为双侧8例,单侧2例.10例患儿来本院就诊前均确 诊为臀大肌挛缩症.每例患儿均有反复多次臀部肌肉注射史. 9例患儿臀部有明显凹陷,8例双侧髋关节x线片未见异常,2 例骨盆平片町见”假性双髋外翻”,股骨颈干角>130.,股骨小 收隆明显见.主要临床表现为:在行走时有外”八”字步态, 下蹲时患肢外展,外旋,出现”划圈征”,”蛙腿征”,站立时”尖 臀征”,臀部可触及宽度为2—6cm的挛缩束带.血液检验,肌 酸,肌酐正常,均无肌肉疾病的表现.对10例患儿均行开窗法 切除挛缩的臀筋膜和臀大肌纤维,均获满意的结果. 1.2手术方法:在氯胺酮麻醉或硬膜外麻醉下实施手术,沿臀 大肌走行方向做斜切口,起于髂后上棘下5cm至股骨大粗隆 方向长约8—10cm,切开皮下后向两侧剥离,显露增厚的臀大 肌筋膜,在增厚的臀筋膜上做一长方形窗式切151,切除挛缩的 臀筋膜.开窗及切除的多少,视臀筋膜挛缩的程度而定,在靠 近髂胫束处切断挛缩带,并切除2,3cm一段,松解臀大肌上 半部附符腱膜,达到部分延长臀大肌止点的目的.在手术中做 患侧髋关节屈曲,内收,内旋试验,若无内收屈曲受限,则表示切 除松解彻底,对较严重患儿,切除挛缩的臀大肌纤维直至不影响 患髋在外展位,内收及伸直位屈曲为止.手术结束前,在手术台 上被动活动患肢,证明屈髋自如,无弹响后,即结束手术. 2结果 术后双下肢并扰固定2周,开始功能活动,术后4周下床 功能锻炼,术后0.5—1年完全恢复正常步态,各例均经1,3 年随访,功能均正常,无复发. 3讨论 臀大肌近似平行四边形,形成对臀部的覆盖,同时臀大肌 表面还有臀筋膜并与大腿外侧的髂胫束相连.的臀部外 上1/4肌肉注射部位,正是臀大肌上半部分,臀部肌肉注射,药 液注入臀大肌肉是肯定无疑的.臀大肌的主要功能是后伸,外 旋髋关节,当髋关节位于屈曲位时该肌可辅助外展,当髋关节 位于后伸位时该肌可辅助内收.当臀筋膜与臀大肌挛缩时,其 筋膜及肌纤维短缩,产生向后的拉力,故不能在伸直位屈曲. 当患者下蹲时,髋关节需外展,外旋,使挛缩的臀筋膜及臀肌纤 维松弛,才能完成下蹲动作.同样,患者坐位时,患肢也必须外 展,外旋,且双膝不能并扰,这就是臀大肌挛缩症临床表现的主 要原因.由于双侧臀部接受肌肉注射药物的机会往往相等,故 多双侧发病. 臀大肌挛缩形成后,非手术治疗无效,可采用臀大肌挛缩 带部分切除术及臀大肌部分止点松解术.手术的目的在于切 除挛缩的臀筋膜及部分臀大肌纤维,以恢复髋关节功能.手术 ? 106?临床医学2011年1O月第31卷第1O期ClinicalMedicine,Oct.2011,Vo1.31,No.10 采用在病变处开窗的方法切除挛缩的筋膜和肌纤维,对臀大肌 无较大的损伤又保护了臀大肌的整体性,使臀大肌术后功能不 受影响.该组l0例患儿术后取得很好的效果,经1—3年的随 访,患儿行走步态正常,下蹲及直腿抬高屈曲时,患儿下肢不需 外旋和外展都能完成,且内收也不受限制. 参考文献 [1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出 版社,1991:1080. [2]潘世界,杜春生,李俊义,等.”开窗”手术治疗小儿臀大肌挛缩 症[J].中国医刊,1991,26(6):32. (收稿日期:2011—04—13) (本文编辑:王帆) 无肢体功能障碍的血管性痴呆89例 娄萍孙争宇 (郑州市第一人民医院神经内科,郑州450004) 痴呆是某种原因引起大脑已获得的高级功能的全面衰退, 意识的觉醒状态正常,主要表现在意识内容(记忆,智力,思维, 判断,精神,行为等功能)的异常,并导致患者职业,社交及日常 生活能力的障碍.它是一组临床综合征.血管性痴呆是因血 管病导致脑梗死造成的痴呆;随着社会老龄化的进程,血管性 痴呆逐年增加,严重影响着人们的生活质量,给社会和家庭都 带来了沉重的负担;由于部分痴呆在明确病因并进行有效干预 后是可逆的,或者说,在较长的时间内可以保持良好的状态,积 极的治疗有益于提供生活质量.我们就无肢体功能障碍的 89例血管性痴呆的临床资料讨论如下: 1对象与方法 1.1研究对象:2008年1月至2010年8月就诊于我院神经内 科病房和门诊,经头颅MRI证实的脑梗死患者.入选标准:? 经头颅MRI证实有脑血管病的临床病理,额,颞或枕部大血管 梗死,重要部位的单个梗死,多发性脑梗死和腔隙性脑梗死,广 泛的脑室周围白质病变,上述病变共存等;?采用1975年 Haehinski缺血量表,评分?7分者.排除标准:?皮质下梗死 直径>15mm者;?一般状况差,或合并失语或有肢体瘫痪,无 法配合执行功能检查者;?合并脑外伤,一氧化碳中毒,低血糖 等导致头颅MRI脑白质异常表现者.排除:有意识障碍,谵妄, 精神病,重度失语,明显感觉运动损害,但无神经心理测验证据 的病例.且排除其他能引起记忆,认知功能障碍的系统性疾病 和其他脑部疾病. 1.2血管性痴呆筛选:应用简易智能状态检查(mini—mental stateexamination,MMSE)量表,根据受教育程度划分痴呆的分 界值为:文盲<17分,<20分,中学(包括中专)<22分, 大学(包括大专)<23分.采用日常生活活动能力量表(activi— tiesofdailylivingscale,ADL)评估患者因认知减退,身体机能 损害而引起的日常生活能力的下降.根据NINDS—AIREN的 VaD诊断标准分为考虑(possible),可能(probable)和肯定 (definite)3个等级;临床诊断可能的血管性痴呆入选本研究. 1.3临床资料:全部患者行头部MRI及CTA检查,临床可能 的血管性痴呆89例患者中结果:男52例,女37例,年龄55, 75岁,平均年龄(64-4-9)岁,病程3个月,2年.有血管性危险 因素:高血压(血压?140/90millHg)49例(占55.06%),糖尿 病(空腹血糖I>6.1mmol/L)26例(29.21%),心脏病(心房颤 动,心肌梗死,心绞痛和心力衰竭)5例(5.627%),血脂异常 [总胆固醇(Tc)>5.70mmol/L或低密度脂蛋白一胆固醇 (LDL—c)>3.64mmoL/L]26例(29.21%),既往卒中或TIA 史53例(59.55%),吸烟史18例(20.22%),2个以上危险因 素的4l例(46.06%). 1.4影像学检查:脑萎缩以双侧侧脑室扩大合并脑白质损伤 (又称脑白质疏松,leukoaraiosis,LA)表现为白质内斑点或斑片 状改变,MRIT1加权像上显示为等或低信号,T2加权像上为高 信号.这些改变紧邻脑室周围的白质,呈高信号,即脑室周围 高信号(PVHs),LA77例(86.52%),额叶梗死2例,丘脑梗死 6例,角回梗死1例,枕颞叶梗死3例,多发性双侧基底节梗死 11例,胼胝体前联合梗死3例,枕叶梗死2例.CTA检查82例 为颅内小血管病变,以远端血管分支减少和分支血管”虫蚀样” 改变为主;2例显示一侧大脑后动脉闭塞;29例显示双侧颈内 动脉虹吸部硬化致m管中度狭窄. 2讨论 血管件痴(Va1))足引起老年期痴呆的第二病因,在痴呆 中占10%,50%2VaI)是一个综合征,不是一个单一的疾 病,0?的叭变化均可引起VaD症状,包括大,小动脉病 ,怀泄一缺t1质病变,心脏脱落栓子的栓塞,血流动力学 改.…m液:素和遗传性疾病等.我们的研究结果显 ,J;,82(9213c/c)患者为小皿管病变所致,脑部结构以白质 脱髓,fJJ!lj呐辛=扩大为主.多发性脑梗死11例,缺血性血管性 痴呆rl的认知损害与脑萎缩相关.其机制可能与梗死病灶使 高级感觉联合区及其与各皮质区域和皮质下结构的纤维联系 的完整性遭到破坏,从而导致认知功能障碍有关;小的多发皮 质下梗死灶更易打断皮质一皮质连接,丘脑一皮质连接以及皮 质纹状体通路,致使脑前部皮质分离,侧脑室周围白质3种边 缘环路(内侧边缘环路,基底外侧边缘环路和防御环路中断., 导致记忆障碍,情感和行为异常.本研究显示在VaD病人中, 关键部位梗死17例.多数学者还认为一些关键部位(如角回, 左侧半球,额叶白质深部,丘脑等)梗死很容易导致严重的认知 功能损害,内囊膝部具有投射到额叶或颞叶的路径,此处的小 梗死也会引起明显的认知功能损害,可能与此部位梗死灶阻断 了联接皮质和皮质下的通路从而导致认知和行为改变有关. 丘脑是影响认知功能的重要部位,丘脑梗死后可出现痴呆.本