护士执业注册健康体检表　

护士执业注册健康体检　 护士执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 身份证号 ?????????????????? 正面半身 彩色照片 工作单位 (加盖体检医院 公章) 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 医师意见: 左 右 矫正视力 眼 眼 疾 签名: 色 觉 听 力 医师意见: 左 右 耳 疾 耳鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉 喉 咽 签名: 喉 粘 膜 医师意见: 口 牙及牙龈 腔 签名: 舌 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血 压/ mmHg 医师意见: 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 内 科 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 签名: 其 他 身高 厘米 体重 千克 医师意见 : 皮肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 科 肛门 生殖器 签名: 其他 胸片 医师签名: 辅 心电图 医师签名: 助 肝功能 检验师签名: 检 查乙肝两对半 检验师签名: 结血常规 血型 检验师签名: 果 尿常规 检验师签名: 结果:,请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果, ?健康或正常 ?一般或较弱 ?有慢性病 ?传染病传染期 ?精神病发病期 ?身体残病 体说明:一、如选择上述结果?～请继续在下列符合的项目上用“ ?”表示: 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其它: 结二、如选择上述结果???之一者～请具体说明: 果 体检医院盖章 体检日期: 年 月 日 医师签名: 填表日期: 年 月 日 执 业 机 构 意执业机构盖章 见 负责人签名: 填表日期: 年 月 日