外伤证明

外伤证明 万州区城乡居民合作医疗保险意外伤害证明 年 月 日 姓性住 年龄 镇乡(街道) 村(居) 组 基 名 别 址 本 情患者合医证: 患者身份证: 况 意 外 伤 害 经 病人签字:(签章) 年 月 日 过 有效身份证号码: 联 系 电 话: 证 姓 名: 年 月 日 明 有效身份证号码 : 联 系 电 话: 人 姓 名: 年 月 日 村(居)委会核实情况: 核 负责人签字: (单位印章) 年 月 日 实 镇(乡)合管办核实情况: 情 负责人签字: (单位印章) 年 月 日 医疗机构核实情况: 况 主治医生签字: 医保科负责人签字: (单位印章) 年 月 日 备注: 1、参保人员弄虚作假取消该居民当年医保政纪资格，并依法追究其责任。 2、出局虚假证明，将承担政纪法律责任。 3、请附两位证明人身份证复印件各一份。