双膝关节置换围手术期抗凝致椎管内血肿一例

双膝关节置换围手术期抗凝致椎管内血肿一例 双膝关节置换围手术期抗凝致椎管内血肿 一例 生蔓墨查皇王簪5卷第1期 ChinJJointSurg(ElectronlcEdition),February2011,Vo1.5,No.1 ? 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防专栏? 双膝关节置换围手术期抗凝致椎管内 血肿一例 王健蒋晖史占军 临床资料 一 , 一 般情况 患者林××,女,53岁,主因”发现双侧膝关节 内翻畸形3年,肿痛1年余”于2007年7月23日人 院.患者人院3年前无明显诱因出现双侧膝关节内 翻畸形,伴轻度步态异常,无晨僵,发热,盗汗,双膝 ,热,痛,患者未在意,遂未行正规诊治. 局部无红,肿 入院前近1年双侧膝关节内翻畸形较前明显加重, 影响步行且伴有关节肿胀,活动后疼痛加重,休息后 减轻,自觉局部发热,并伴有晨起双膝关节僵硬.曾 多次到外院就诊(具体诊治无法追忆),但疗效不明 显,为进一步治疗至南方医科大学南方医院关节外 科求诊,门诊以”双膝关节骨关节炎”收入院,拟行 “双膝人工关节置换术”.体格检查:跛行步态,双 下肢等长,双侧膝关节轻度肿胀,无皮肤破溃及肌肉 萎缩.双膝关节呈约15.内翻畸形,两侧大腿周径 (髌上10CITI)均为35cm.双膝关节局部皮温偏高, 双膝关节前外侧问隙压痛,双下肢感觉正常,双下肢 各肌肌力5级,肌张力正常.双膝关节主动屈伸活 动范围:0.一0.一130.;双髋,踝及足趾各关节活动 正常.双侧髌骨研磨试验(+),浮髌试验(一),抽 屉试验(一),麦氏试验90.(+),侧方应力试验 (+),过伸试验(+).双膝关节正侧位X线片(南 方医院,2007—7—23):构成双膝关节各骨关节缘 见唇状骨质增生影;关节面尚光整,可见明确骨质增 生硬化现象;双膝关节间隙狭窄,均呈内翻畸形,髌 骨后上缘可见钙化影.(图1) 二,诊疗经过 入院后根据病史,体征及辅助检查,诊断为”双 膝关节骨关节炎”.经积极术前准备,查无明显手 术禁忌,于2007年7月25日在持续硬膜外麻下行 双侧膝关节面置换术(图2),术前12h于皮下注 射法安明2500iu,术后6h再次应用等剂量法安明 134X.2011.O1.022 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674— 作者单位:510515广州,南方医科大学南方医院关节外科 预防深静脉血栓,此后每日定时皮下注射等剂量法 安明抗凝.术中实施硬膜外麻醉时置管困难,曾反 复多次穿刺方成功.术后予以双下肢长腿加压包 扎,术后24h拔除引流管并解除加压包扎.第3天 患者诉双下肢麻木及活动受限,且呈进行I生加重,当 日查体见下肢末梢血运好,双下肢自膝关节以下感 觉减退,双侧股四头肌肌力4级,双侧胫前肌及胫后 肌力0级,腹胀不能自主排尿,未排大便.即刻停用 抗凝药物,急诊行腰椎MRI检查显示腰椎管内硬膜 外血肿,压迫马尾神经(图3).遂于当晚急诊在全 麻下行腰椎管减压,硬膜外血肿清除术,术中所见及 术后病理(图4)均证实硬膜外血肿形成.术后复查 MRI显示椎管内硬膜外血肿已经清除(图5),但短 期内神经功能恢复不理想,因此长期应用神经营养 药物并予以康复治疗.2008年4月22日患者出 院,出院时左股四头肌肌力4级弱,胫前肌肌力 1级,胫后肌肌力4级弱,趾背伸肌,趾跖屈肌0级. 右股四头,胫前肌肌力4级,胫后肌肌力4级趾背伸 肌,趾跖屈肌0级.双下肢膝关节平面以下感觉减 退,无肛门感觉及肛门反射. 讨论 一 ,关节置换术是否需要抗凝 既往对关节置换围手术期是否需要实施抗凝的 认识不一,但越来越多的循证医学研究证实关节置 换围手术期实施抗凝的利大于弊.基于上述共识, 中华医学会骨科学分会也于2009年制定《预防骨 科大手术深静脉血栓形成指南》中提出”骨科大手 术(全髋关节置换术,全膝关节置换术以及髋部周 围手术)患者需常规进行静脉血栓预防”?.在膝 关节置换术围手术期,预防深静脉血栓的措施主要 包括基本预防措施,物理预防措施以及药物预防措 施.在药物预防中,既往临床应用最多也相对最安 全的药物是低分子肝素.即使在利伐沙班,磺达肝 中华关节外科杂志(电子版)2011年2月第5卷第1期 ChinJJointSurg(ElectronicEditio’Fe,!.,!: 癸钠等更为安全的药物面世的今天,低分子肝素因 其价格合理,抗凝效果确实,相对安全等特点,仍旧为 目前关节置换围手术期抗凝治疗的主要药物之一. 因此,术前,术中或者术后进行低分子肝素抗凝已经 成为关节置换术围手术期管理的一项重要内容. 二,抗凝与椎管内血肿的相关性 对于抗凝导致椎管内血肿的风险,许多报道均 已经提及.椎管内血肿出现的前提往往是存在椎管 内穿刺操作的基础,所谓的操作指的是硬膜外置管 或者腰麻,而硬膜外置管的风险往往高于腰麻,因为 在硬膜外腔存在丰富的静脉丛,硬膜外置管时容易 损伤静脉,而腰麻穿刺针越来越细,穿透硬膜外间隙 的时候形成损伤的程度较小J.陈亚丽等报道 了1例硬膜外麻醉下大腿肿瘤切除术后进行抗凝出 现硬膜外血肿的病例,张军等报道了3例显微外 科术后抗凝导致硬膜外血肿的病例.上述报道中的 病例均存在椎管穿刺操作和使用抗凝两个因素,同 本病例有相似之处.对于关节置换术后抗凝导致硬 膜外血肿的病例报道较少,Afzal和Varitimidis 分别于2006年和2007年分别各自报道了1例硬膜 外麻醉下全膝关节置换术后出现椎管内血肿的病例, 国内尚未见类似报道.文献指出,硬膜外穿刺出血率 约为2%,6%,但形成血肿出现并发症者,其发生率 仅0.0013%-0.006%,虽然发生率很低,但是麻醉引 起的皮肤感觉减退及肢体手术后因疼痛而不敢活动 均可掩盖真实病情,难以及时发现,后果往往十分严 重J.在围手术期实施抗凝治疗的患者群体中,椎 管有创麻醉操作造成椎管内出血的几率可能会进一 步增加. 本报道中患者于2007年施行双膝关节置换术 时应用低分子肝素抗凝.抗凝为术前12h应 用低分子肝素,术后6h开始每日皮下注射低分子 肝素.术后第3天患者出现下肢感觉,运动障碍并 进行性加重,MRI证实椎管内硬膜外血肿形成.从 整个病情过程来看,出现硬膜外血肿并导致患者马 尾神经及神经根功能损害的基础因素为硬膜外麻醉 时反复穿刺置管,导致局部软组织损伤并出血,形成 血肿,围手术期应用抗凝药物尤其是术前应用抗凝 药物加重了椎管内出血倾向,使出血无法迅速自凝. 血肿的出现过程有两种可能:一种是患者的椎管内 出血应该在实施椎管内麻醉时已经出现,但因腰椎 管内马尾池缓冲较大,出血呈一个慢性过程,逐步发 生发展,直至整个椎管平面完全受压才会导致神经 症状的出现;另外一种是出现了迟发型出血,这种可 能性在非骨科手术的椎管麻醉中也曾有报道.但无 论是哪种可能性,该患者椎管内血肿的发生和围手 术期抗凝以及椎管内穿刺均存在一定的相关性. 三,抗凝时机以及麻醉方式的选择 关节置换围手术期抗凝可以减少深静脉血栓形 成的风险,但抗凝情况下实施椎管内穿刺又存在椎 管内出血的风险,看似难以权衡.其实,这个问题可 以简化为:怎样才能将抗凝的利益最大化以及将椎 管内血肿的风险最小化.国外的麻醉文献指出了有 关低分子肝素抗凝治疗下实施椎管麻醉的注意事 项:(1)术前接受低分子肝素抗凝治疗的患者,实施 单次腰麻较硬膜外麻醉安全;(2)穿刺应当在应用 低分子肝素10—12h后进行,随后的治疗也应当推 迟至麻醉后12h进行;(3)穿刺时如果发生出血,则 应警惕延迟性出血的可能;(4)手术后进行低分子 肝素治疗的病例可以安全的进行椎管内麻醉,如果 选择硬膜外麻醉,则应当留置导管过夜(拔管后出 血的发生率也达到50%),次日拔除导管2h后方 可进行抗凝治疗J.该文献所提出部分时问点与 《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》稍有出人, 但基本原则与其基本相同.笔者认为,可以采取以 下原则来最大限度避免抗凝与椎管内血肿的矛盾: 首先,关节置换围手术期确实需要进行抗凝,以减少 深静脉栓塞以及其可能带来的致死性肺栓塞;其次, 对具有栓塞高危因素且需要术前实施抗凝的患者尽 量避免实施椎管内麻醉(腰麻和硬膜外麻醉);另 外,对必须实施椎管内麻醉的患者取消术前抗凝,椎 管内麻醉拔管后12h再实施常规量抗凝. 与上述原则以及《预防骨科大手术深静脉血栓 形成指南》对比,可以看出本病例治疗过程中存在 的些许不恰当之处:首先,术中麻醉选择了硬膜外而 未选择腰麻,增加了椎管内穿刺出血的风险,当然这 与施行双膝置换要求麻醉时问较长有关,单纯腰麻 维持时间短,无法满足双膝置换的镇痛要求;其次, 未能延长留管时间,拔管后未能空置足够的时间再 抗凝;第三,未能警惕出现延迟性出血的可能性.正 因为上述因素的叠加,导致了患者椎管内血肿的发 生,并最终使得患者神经功能受到了不可逆的损伤. 虽然鉴于当时的环境条件所限,未能有《预防骨科 大手术深静脉血栓形成指南》这样行之有效的指导 意见临床诊疗,但无论于医于患,都是一个惨痛 的教训. 综上所述,围手术期抗凝是把双刃剑,虽然降低 了患者深静脉血栓形成的可能性,但仍存在出血的 风险,对于具有高危因素的患者,要谨慎掌握麻醉方 式及实施抗凝的时机. (本文图片见光盘) ? 80?主点查皇王笙箜5卷第1期 ChinJJointSurg(ElectronicEdition),February2011,Vo1.5,No.1 参考文献 [1]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预 防指南[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2009,3(3): 380—383. [2]程庆钦,杜素娟,丁明.腰麻后硬膜外血肿1例.中国误 诊学杂志,2009,9(3):728—729. [3]陈亚丽,申新.椎管内麻醉术后使用抗凝并发硬膜外血肿一 例.临床医学,2005,25(2):89—89. [4]张军,金柏军,钱宇.显微外科术后抗凝所致硬膜外血肿3 例.浙江创伤外科,2006,11(5):470—470. [5]AfzalA,HawkinsF,RosenquistRW.Epiduralhematonmina patientreceivingepiduralanalgesiaandLMWH’aftertotal—knee arthroplasty.RegAnesthPainMed,2006,31(5):480—480. [6]VaritimidisSE,PaterakisK,DailianaZH,eta1.Epidural hematomasecondarytorenmvalofanepiduralcatheterafteratotal kneereplacement.Acasereport.JBoneJointSurgAm,2007, 89(9):2048—2050. [7]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学2版.北京:人民卫生出版社, 1997.334—334 [8]陈群,译.抗凝治疗与椎管内血肿.国外医学麻醉与复苏分 册,1999,20(3):129—132. (收稿日期:2010—09—15) 【评点】本病例有以下特点:(1)双侧膝关节表面置换 术,手术时间长;(2)术中施行硬膜外麻醉时置管困难,曾反 复多次穿刺方成功;(3)术前12h皮下注射法安明2500iu, 术后6h再次应用等剂量法安明.上述三点均可引发本病 例合并症——腰椎管内硬膜外血肿,从而压迫马尾神经.本 病例于双侧膝关节表面置换术前实施静脉血栓栓塞症预防, 方向正确,但使用抗凝药物预防时应策以安全,具体使用方 法应按中华医学会骨科学分会2009年6月发表的《中国骨 科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》内.预防性药物的具 体使用方法如下:术前12h内不使用低分子肝素,术后 l2,14h(硬膜外腔导管拔除2,4h后)皮下给予常规剂量 低分子肝素,或术后4,6h给予常规剂量的一半,次日恢复 至常规剂量. 广州医学院第一附属医院骨科余楠生 王健,蒋晖,史占军.双膝关节置换围手术期抗凝致椎管内血肿一例[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2011,5(1) 1l3—117. ? 读者?作者?编者? 《中华关节外科杂志(电子版)}2011年各期内容主题计划 《中华关节外科杂志(电子版)》是由中华人民共和国卫生部主管,中华医学会主办,广州医学院承办,中华医学电子音像 出版社出版,以CN11—9283/R和ISSN1674—134X面向国内外公开发行的,专注于关节外科学的医学期刊.本刊于2007年 4月创刊,至今已被中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)(收录证书号:G691—2010),中国学术期刊网络出版总库, 中文科技期刊数据库(全文版),中国核心期刊(遴选)数据库等数据库收录;并于2010年被评为中华医学会优秀连续型电子 出版物.本刊为双月刊,逢双月1日出版.本刊常设的主要栏目有:专家述评,专家论坛,临床论着,基础论着,新技术与新方 法,视频讲座,视频手术,综述,临床经验,病例等.2011年2月刊至2011年12月刊各期内容中心主题计划如下: 刊期该期组稿中心内容 2011年2月晚期类风湿关节炎外科治疗 2011年4月严重肱骨颈骨折的治疗,骨科大手术DVT流行病学及预防 2011年6月肘关节僵硬的外科治疗 2011年8月股骨头坏死的保髋治疗 2011年10月初始髋关节置换手术指征讨论5年以上大宗病例临床总结 2011年l2月初始膝关节嚣换手术指征讨论5年以上大宗病例临床 总结 欢迎广大作者围绕上述主题踊跃投稿!本刊网上在线投稿系统现已开通投入使用,敬请r大作者大力支持,登陆本刊网 站:http:?www.cjojs.con,在投稿系统注册后进行投稿;稿件实时处理情况也可登录本刊网站在线查询;通过本刊网站投稿 系统投稿的稿件将会优先处理.使用本刊网上投稿系统过程中如需帮助,可电话联系本刊编辑部:020—83062381或020— 83189181,谢谢! 《中华关节外科杂志(电子版)》编辑委员会 二0—0年十二月