小切口胆囊切除术中胆总管结石的诊断和处理

小切口胆囊切除术中胆总管结石的诊断和处理 小切口胆囊切除术中胆总管结石的诊断和 处理 ? 274?中国微创外科杂志2002年8月第2雀箜塑!竖!坠!!:.: ? 基层园地? 小切口胆囊切除术中胆总管结石的诊断和处理 何佳声 浙江省富阳市人民医院普外科(富阳,311400) 【摘要】目的探讨小切口胆囊切除术中,诊断和处理胆总管结石的微创方法.方法17例采用小 切口切除胆囊后,凡结石<0.5cm,胆囊管>0.5cm者,经胆囊管插管行术中胆道造影,并经胆囊管插入纤维胆 道镜取石.结果全部病例均取净结石,无并发症.随访(2,7)年,无黄疸,B超复查无结石残留或复发. 结论经胆囊管行术中胆道造影和纤维胆道镜取石是诊断和处理胆总管结石的可行方法. 【关键词】小切口胆囊切除术胆道造影纤维胆道镜 中图分类号:R657.4文献标识:D文章编号:1009—6604(2002)04—0274一O1 在胆囊结石行胆囊切除术中,一些小结石易在操作中被 挤入胆总管或术前胆总管内就存在小结石而未被术前检查 所发现.本院1993年5月至1998年9月小切口胆囊切除术 中经胆囊管造影,发现胆总管结石,并经胆囊管插入纤维胆 道镜取石17例,现报道如下. 临床资料和方法 一 ,一 般资料 本组17例,男7例,女10例.年龄24岁,69岁,平均 46岁.均有反复右上腹绞痛,并向右肩背部放射,伴恶心, 呕吐3例,发作时有低热5例,既往有"胰腺炎"史者13例, 均否认有黄疸史,否认有右上腹包块情况.人院B超提示: 慢性胆囊炎,胆囊结石,胆总管壁薄,内无异常回声,内径 0.6cm,0.8cm,其中伴有颈部结石嵌顿5例,胆囊内泥沙样 或绿豆大小结石4例.17例均为择期手术,术前AIJT,胆红 素,血尿淀粉酶均正常范围. 二,方法 全麻后,取右肋缘下斜切口5cm,7cm,顺逆结合切除胆 囊,胆囊管保留0.5,1.Ocm,插人造影管,注入38%泛影葡 胺40mI,行术中胆道造影.若胆总管内有充盈缺损(如呈现 圆形充盈缺损,边缘光滑考虑气泡可能的,改变体位再次造 影摄片明确),插入纤维胆道镜(日本Olympus--P20型,管外 径5.2mm)探查胆总管,用套篮取净结石后冲洗胆道,结扎闭 合胆囊管残端.常规放置腹腔引流管. 结果 17例术中经胆囊管胆道造影均发现结石,纤维胆道镜 取出共28枚结石,直径约0.3cm一0.8cm,其中16例共26枚 结石性质和胆囊结石相似.手术时间(70,l10)min(平均 95min),术中出血(20,70)mI(平均55m1);术后伤口疼痛需用 镇痛剂者占35.4%(6/17);术后8h所有患者即能饮水或进流 质.术后1天拔除腹腔引流管.除1例切口脂肪液化,患者 均恢复顺利,无并发症发生,未再发生腹痛,黄疸,血常规, ALT,胆红素正常范围,住院时间(6,l1)天,平均8天.全部 病人术后3月来院门诊复查B超,随访(2,7)年,无结石残 留或复发. 讨论 对反复胆绞痛发作的胆囊结石患者,在无条件开展腹腔 镜手术的单位,小切口胆囊切除术是一种可行的方法. 胆囊结石合并胆总管结石的发生率为6%,19.5%,B 超是术前诊断的首选方法,但由于受肥胖及肠道气体干扰, 对胆总管下端结石的诊断准确率49%,84%l.CT虽能避 免上述干扰,有文献报道CT是检查胆总管结石最敏感的非 损伤方法,但其诊断准确率也只有50%,90%.ERCP在 术前有一定价值,但属侵入性检查,患者痛苦且有一定并发 症,基层医院尚不能普遍开展.胆囊切除术中,胆囊受牵拉, 挤压或结石松动,使胆囊内小结石容易通过较粗的胆囊管进 入胆总管,因此对下列情况术中经胆囊管行胆道造影是必要 的:(1)胆绞痛反复发作且有黄疸史;(2)胆囊内有多发性小 结石,直径<0.5cm;(3)B超示胆总管扩张;(4)有合并胰腺 炎史;(5)术中肝胆三角解剖欠清;(6)术中发现胆囊管较粗, 直径>0.5cm.本组17例均无黄疸史,B超未见胆总管扩 ,胆囊内泥沙样或绿豆大小结 张,但合并有胰腺炎史者13例 石(直径<0.5em)4例,术中发现胆囊管较粗(直径>0.5em)4 例.因此胆囊切除术中经胆囊管造影,均发现胆总管结石. 本组17例胆囊管直径均>0.5cm,故纤维胆道镜易插入 胆总管,用套篮将结石取出而不损伤Oddi括约肌,同时取石 完毕可直接结扎胆囊管,不置T管.若胆囊管直径<0.5cm, 则可试行胆囊管扩张,使纤维胆道镜能进入胆总管,但切勿 暴力扩张以致胆囊管与胆总管交界处撕裂. 经胆囊管行术中胆道造影和纤维胆道镜取石避免了胆 总管切开探查,损伤小,术后恢复快,住院时间短,是诊断和 处理胆总管结石的可行方法. 参考文献 1陈炯,谷新殊,张敬杰.经胆囊管行胆总管探查取石的临床研究. 中华普通外科杂志,1997,12:333—334. 2BaronRL.Commonbileductstones:ReassessmentofcriteriaforCTdisg. nosis.Radiology,1987,162:419—424. (2001—9—17收稿) (2002—6—21修回)