友谊医院肾内科激素使用指南

友谊医院肾内科激素使用指南 友谊医院肾内科激素使用指南:0.8mg/kg/d治疗8周无效。 局 使用激素，你的理念是什么,, 灶节段性肾小球硬化患者的判?可适当体育锻炼; 断时间应延长为16周。 在没发现副作用的情况下尽大?首选双膦酸盐+钙剂; 量使用, 激素的副作用:老生常谈，但有 还是 研究表明，与不使用激素相比?可使用活性VitD3+钙剂。 在已知可以起效的情况下尽小较，口服强的松5~10mg/D及 量使用, 10~15mg/D一年以上，出现副9、糖代谢: 作用的相对危险度分别为4.5及 激素使用的相关知识 32.3。 类固醇性糖尿病相对少见，停药 后血糖可恢复正常。 病理活动的指标: 1、感染: 10、中枢神经系统: ?系膜中度以上增生; 累计剂量>700mg，感染发生率 明显升高。 多数表现为失眠、欣快、焦躁， ?间质中存在明显的炎症细胞极少数表现为抑郁。 浸润而且面积达到25,75,之2、皮肤、软组织: 间; 11、生殖系统: 痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈 ?存在细胞性或细胞纤维性新合缓慢、脱发、多毛、Cushing月经不调，生育能力下降，早期月体; 外貌。 妊娠时腭裂危险性增加。 ?球囊粘连; 3、眼部: 12、肾上腺皮质功能不全: ?毛细胞血管袢纤维素样坏死; 白内障、青光眼。 以下人易出现:?强的 松>20mg/D，>3W;?晚上服 ?FIB强阳性者。 4、水钠潴留: 药;?Cushing面容。 激素治疗肾病综合征反应的判大剂量冲击时尤为明显。 13、白细胞增多: 断: 5、心血管: 一般<15×109/L 激素敏感:足量泼尼松(龙) 1mg/kg/d或甲泼尼龙高血压、冲击过程中猝死。 常规激素(?1mg/kg/Day)注意0.8mg/kg/d治疗8周内连续3事项-使用前 天尿蛋白<0.3g/24h。局灶节段6、消化系统: 性肾小球硬化患者判断激素疗?询问病史(必要时专科会诊): 效的时间可延长到16周。 消化性溃疡。 慎用(须向患者讲明): 激素依赖:激素治疗有效，激素7、肌肉: 减量过程中或停药后2周内复糖尿病、 发，连续2次以上。 四肢近端肌肉进行性乏力、萎 缩。(多在数周到数月内出现) 股骨头坏死、 激素抵抗:使用足量泼尼松(龙) 1mg/kg/d或甲泼尼龙8、骨质疏松: 精神疾病史、 事项-使用中 2周后减量 白内障 ?严格根据适应征选择激素的ALT、AST异常: 禁用: 用量和疗程。 >100肝炎病毒复制情况+专科 就诊 活动性消化性溃疡 或 便OB?要求患者每2周复查一次。 (+)、 <100加保肝药，增加随诊 ?每次就诊时应询问如下问题 青光眼、 并查体: 便OB(+) 专科就诊，视情况减量 育龄期妇女除外妊娠、 有无呼吸道、消化道感染症状: 血常规、减量,+专科就诊 空腹血糖升高 专科就诊 活动性感染(结核病等) 有无视力改变: 专科就诊+减量?8周后每月查淋巴细胞亚群 ?例行检查: 或停药 ×3次 血常规 (淋巴细胞绝对值有无乏力: 锻炼、补钙、VitD3+单用激素40mg Qd以上时，或应>0.5×109/L) 减量, 与其他二线药物联用， CD4<20% + LY<0.5×109/L， 除外激发于系统疾病的可能 有无烧心、腹痛、黑便: 便潜则应迅速减量 血+专科就诊 淋巴细胞亚群 (CD4细胞?每3个月(12周)查一次乙 应>20%) 有无皮肤破溃不愈: 专科就诊 肝五项 否则调整剂量 有无失眠: 对症 开始复制: 专科就诊 有无水肿或高血压: 利尿剂,+?每6个月(24周)查一次骨OGTT (门诊只查空腹血糖) 降压 密度 骨密度 或 髋关节像 (55岁以?每4周查血常规、尿常规、便?每年至少一次系统检查:胸上或激素使用大于6个月) Rt+OB、肝肾功能 片、腹部B超 便常规+潜血 Wbc>15×109/L: 注意除外感激素冲击(住院期间)—使用前 染 乙肝五项+丙肝抗体 (必要时查定义: HBV-DNA或HCV-RNA) LY<0.5×109/L: 分析是否免疫 过度(查淋巴细胞亚 激素冲击治疗:每天使用甲基强 胸片 的松龙500~1000mg 群)，若有，则应减量 (如有肺炎，应立即行痰培养) 使用中:冲击开始的第一天到冲 Hb下降: 便潜血、MMF的副作击结束后2周的时间 全腹B超 用, 注意事项: 常规激素(?1mg/kg/Day)注意尿蛋白转阴: ?询问病史(必要时专科会诊): 需讨论决定 找霉菌 慎用(须向患者讲明): 淋巴细胞亚群 有无便秘: 通便药物 CD4细胞应>20% 糖尿病、 有无排便疼痛、血便: 专科会 根据情况讨论决定 诊 股骨头坏死、 OGTT(门诊只查空腹血糖) 有无视力改变: 专科会诊+减量 精神疾病史、 或停药 骨密度 或 髋关节像 白内障 55岁以上或激素使用大于6个有无失眠: 对症 月 禁用: 有无口腔溃疡、白斑: 漱口+ 便常规+潜血 必要时专科就诊 专科会诊 活动性消化性溃疡 或 便OB (+)、 乙肝五项+丙肝抗体 必要时查有无皮肤破溃或疼痛(会阴、指 HBV-DNA或HCV-RNA 缝、褶皱): 专科会诊 青光眼、 胸片 如有肺炎，应立即行痰培有无水肿或血压升高: 利尿 育龄期妇女除外妊娠、 养。 剂,+降压 活动性感染(结核病等) 全腹B超 ?每3-4天查血常规、尿常规一 次(从冲击第一天起，到冲击结 ?注意患者体温、呼吸道症状、激素冲击(住院期间)—使用中 束后2周) 消化道症状: ?静脉点滴时间应超过1小时，Wbc >15×109/L和/或 体温升高: 除外感染所致 避免过快静点。 LY<0.5×109/L: 讨论决定 咳嗽咯痰、鼻塞、咽痛、罗音: ?要求主管医生每天2次查房，?每1周查淋巴细胞亚群一次 痰培养、咽拭子、胸片等检查 至冲击治疗后2周。 CD4<20%: 讨论决定 腹痛、返酸、烧心: 便OB、胃?每次查房时应询问如下问题 镜或消化道造影 并查体: ?每1周查2次生化C11 腹泻: 便常规、便球/杆比、便有无体温升高: 除外感染所致、ALT 找霉菌 必要时血培养 Glu ?例行检查: 有无咳嗽咯痰、鼻塞咽痛、罗音: 痰培养、咽拭子、胸片 另:冲击治疗中护理要求 血常规 淋巴细胞绝对值 应>0.5×109/L 有无腹痛、泛酸、烧心、黑便: 1、甲基强的松龙的静脉点滴时 便潜血 间应>1小时。 除外激发系统疾病的可能， 有无腹泻: 便常规、球杆比、2、冲击开始到冲击结束后2周， 每天测4次体温。 与二线药同用者，按上述缓已转阴，则在转阴后2周开始减 慢减量 量 3、要求患者每天使用外购(如 高露洁、蓝天等，大型超市买牙激素方案2—足量，慢速减 – 膏的地方均有)或洗必泰漱口水无循证医学证据，依照习惯 漱口4~5次。(晨起、三餐后、强地松60mg，Qd，共8周 睡前)。必要时口腔护理。 不同肾小球疾病时免疫抑制治 有效(8周内尿蛋白转阴)(总疗疗方案 4、要求患者进多纤维食物，保程1.5~2年) 证大便通畅。 免疫抑制剂方案—6选1 60mg Qd时，每2周减量5mg 5、要求患者定时清洁手、脚、 (1) 会阴及皮肤褶皱处。必要时每日40mg Qd时，每4周减量5mg 环磷酰胺 会阴冲洗。 20mg Qd时，每8周减量2.5mg – 6、对于严重浮肿、行动不便患(或隔日减5mg) 200mg ivgtt Qod，或 1g ivgtt 者，定期检查有无褥疮、皮肤破Qm，或100mg Qd 损等。 5~10mg Qd(或10~20mg Qod)，维持4~6月)停药 – 不同肾小球疾病时免疫抑制治总疗程:累积剂量6~8g 疗方案 无效(8周内尿蛋白为转阴) (2) 激素方案1—非足量，中速减 依然按上述方案减量 霉酚酸酯 强地松40mg，Qd，共8周 同时加用二线药物 – 0.75 Bid，持续6个月 有效(8周内尿蛋白转阴)(总疗激素方案之附加说明 程12~14月) • (1)强的松龙(5mg-5mg)或甲基无效:停药 或 改为其他二线药 40mg Qd时，每2周减量5mg 强的松龙(4mg-5mg) 物 30mg Qd时，每4周减量5mg – • 肝硬化 或 肝炎患者 有效:减量到0.5g Bid， 20mg Qd时，每4周减量2.5mg (或隔日减5mg) – – 严重水潴留 或 严重高血压不总疗程1年以上 5mg Qd(或10mg Qod)，维持一易控制 段时间(1~3月)停药 (3) (2)减量均为先快后慢的模式 来氟米特 无效(8周内尿蛋白为转阴) – – 单用激素者，上级医生决定快速无循证医学证据，依照习惯 40mg Qd，3天后改为20mg Qd， 减药或加二线药物 持续6个月 (3)如果足量激素6周内尿蛋白 更密切注意毒副反应 • 雷公藤多苷 有效:原剂量维持， 原发肾小球病—无肾穿 • – 无效:停药 或 改为其他二线药20mg Tid • 物 慢性肾小球肾炎 – 疗程:一次使用不超过6月，停– – 总疗程1年以上(有效情况下) 药3月后可重复 应用指征: (4)环孢素A – • 注意: 尿蛋白定量大于2g/D 或 3次 尿常性3+以上 – 2~5mg/Kg/D(小于300mg/D) • 每月监测肝功能 和 血常规 • 且肾功能正常 – 总疗程0.5~1年 免疫抑制剂方案之附加说明 • 其他药物(如雷公藤多苷)无– (1) 注意: 开药时应注意有无近期复查结效,, 果。 – • >200mg/D:每周测定血药浓度使用方法: – 以调整在80~150ng/ml之间 定期开化验单 • 激素方案1 • – >6月:每月查肾功能，以防肾详细病历 间质纤维化 • 8周有效继续激素方案1，无效 (2) 注意毒副反应的发生 根据情况定是加二线药物 or (4) 硫唑嘌呤 停药, – 详细记录和建议 – • 1~2mg/Kg/D(小于100mg/D) 肾病综合征 (3)药物的联合使用: – – 总疗程大于1年 使用方法: – 以药理作用靶点不同的药物为 宜; – • 注意: 激素方案2 – 剂量减至单用时的1/2~1/3 • • 主要用于维持期治疗 8周无效加 免疫抑制剂方案 – 原发肾小球病—IgA肾病(IgAN) • – 病变轻微，无活动表现、增生不临床表现肾病综合征: 明显、硬化纤维化不明显 (1) 单纯血尿 或 尿蛋白<1g/D – 先单独使用 激素方案2 • 首先单独使用 激素方案2 – 不使用激素 – 无效:考虑加用 免疫抑制剂方 • 无效加用 免疫抑制剂方案(不案 (2) 尿蛋白1~3.5g/D，包括雷公藤多苷) 或 >3.5g/D+Alb>3g/dL • 表现肾炎综合征 + 病理活动表 – 活动性、增殖性病变为主 现: – 病变轻微，无活动表现、增生不 明显、硬化纤维化不明显 • – 激素方案2 + 免疫抑制剂方案使用 激素方案1 + 免疫抑制剂 (不包括雷公藤多苷) 方案 • 可先尝试雷公藤多苷，3月无效 尝试激素，复发也可用激素 原发肾小球病—膜增生性肾炎– 硬化和纤维化等慢性表现为主 (MPGN) • 先单独使用激素方案1 • • 尝试使用 激素方案1 + MMF 经验不足，需大家共同探讨: • 无效可加用 免疫抑制剂 原发肾小球病—微小病变(MCD) – 激素方案2 + 免疫抑制剂方案 • – 活动性、增殖性病变为主 激素适应症: – 也可激素 和/或 CTX冲击，之 后以0.5mg/Kg/D维持 • – 激素方案1 + 免疫抑制剂方案 临床表现为肾病综合征者 – 同时辅以如下治疗: • – 硬化和纤维化等慢性表现为主激素用法: (间质纤维化<60%+Cr<300) • 抗凝 – 单独使用 激素方案2 • 激素方案1 + MMF • 抗血小板 – 无效:加用 免疫抑制剂方案 • 治疗中持续监测eGFR • 原发肾小球病—系膜增生性肾他汀类 (3)临床表现为肾病综合征 炎(MsPGN) • ACEI/ARB 发等。但撤离激素存在一定强的松0.25mg/kg/日维持 的风险如停用激素后若发2-3月，改0.5mg/kg/2日间• 生急性或慢性排斥反应,更隔给药，4-6月后2-4周内有条件可行PE 易导致移植肝功能丧失甚逐步撤离激素。[3] 匹兹堡 至病人死亡; 再次使用激素组 对于术后5年以上，无原发肾小球病—膜性肾病(MN) 剂量远高于撤离前，更易造排斥反应发生2年以上，肝 成的感染的并发症; 停用激穿活检无急性/慢性排斥反• 素后可能需要较大剂量应病理改变，排除血管、胆激素适应症: CsA/FK506以达到较高的血道并发症以及原有疾病复 药浓度,这比小剂量激素联发，在能密切随访的情况下– 合用药副作用更大,特别是试行停用一切免疫抑制剂。 临床符合肾病综合征 在慢性肾毒性方面; 可能会成人肝移植术后激素撤离 出现慢性的类阿迪森氏综率多在70-90%之间。Lerut• 合症; 应激情况下也会出现报道成人肝移植术后7个月激素用法:(单纯激素疗效差) 肾上腺皮质危象等。因此肝后激素撤离率88.6%,排斥 移植术后撤离激素应谨慎。反应发生率为10%，随访5– [1,2] 年后，激素撤离率93%，高激素方案2 + 免疫抑制剂方案 肝移植术后撤离激素的方血压发生率26.6%,糖尿病 案尚无固定统一标准，主要发生率13.3%，病人存活率原发肾小球病—FSGS 依据肝移植受体个体状况85.7%。 [4]匹兹堡组成人/ 和临床经验。本组方案为:老年组术后随访1-4年激素• 术后2-3周，病人肝功正常，撤离率70% ，7年后为无肯定的有效方案，对症治疗为无排斥反应发生，试行逐步73.1%。儿童肝移植术后激主 撒离激素。撤离量一般为原素撤离率和结果报道不一。 有剂量的25-50%，间隔2-6Kyoto组报道156例活体儿• 周。辙离过程中若肝转氨酶童肝移植，8个月激素撤离，情况允许的前提下: 上升，即恢复减量前原有剂14%发生急性排斥反应，无 量，肝功正常后4-6周，试慢性排斥和移植肝功能丧– 行再次撤离。当肝转氨酶上失。匹兹堡组婴幼/儿童组激素方案1 或 2 + 免疫抑制剂升，伴有或不伴有血胆红素110例激素撤离率为78.0%。方案 增高，而肝动脉/门静脉血由于担心增加术后排斥反 流正常和胆管B超检查不扩应发生率，肝移植术后完全 张, 临床上应高度怀疑排斥不用激素的前瞻性研究报 反应的发生; 连续三次检测道很少见。Tisone 等报道对于肝移植术后长期使用转氨酶上升应行肝穿活检20例分组研究，A组激素的病人，撤离激素可以以证实排斥反应。急性排斥(CsA+Aza+强的松20mg/日)减少长期使用激素的副作反应诊断标准依据世界病和B组(CsA+Aza)，两组排斥用如肾上腺皮质功能亢进理协会标准。一般认为儿童反应发生率、移植肝/病人所致代谢紊乱、诱发和加重肝移植术后早期撤离激素存活率无显著差异。[5] 感染、影响伤口愈合、骨质较成人有较高的急性排斥、激素撤离后由于发生排斥疏松、肌肉萎缩、影响生长慢性排斥发生，甚至导致移反应等原因，部分病往往需发育、肾上腺皮质萎缩或功植肝功能丧失、受体病人死再次使用激素。pittsburgh能不全、激素依赖以及增加亡。有作者建议儿童肝移植组成人/老年组134例中，原有疾病(肝炎和肿瘤)的复术后激素撤离采用间隔法，88.7%在术后某一时段曾经 撤离激素;婴幼/儿童组31GC常为药理剂量，但所患例中，98%在术后某一时段糖皮质激素的临床应用 疾病不同，个体间对GC的 曾经撤离激素。5再次使用反应性有差异，因此所用剂激素原因成人/老年组为迟肾上腺皮质分泌的糖皮质量、治疗时间的长短和副作发排斥反应、自身免疫性疾激素(glucocorticoids,GC)用并不相同，所获得的疗效病复发, 婴幼/儿童组为迟以皮质醇(cortisol, 也有差异。 发排斥反应、PTLD。 hydrocortisol)为代表，成一、对物质代谢的影响 有文献报道MMF或雷帕霉人每日的分泌量约GC的生理、药理作用详见素等免疫抑制剂的介入能25~40mg。临床应用的GC本章第二节。GC对糖、蛋增加激素撤离率。然而免疫有天然的和人工合成的，前白质和脂肪代谢的影响明抑制剂本身也具毒副作用，者如氢化可的松;后者如泼显。GC促进糖异生，抑制撤离激素最终目的是实施尼松、泼尼松龙、DXM、倍糖的利用和氧化过程，促进免疫抑制剂单一使用或全他米松、甲泼尼龙(甲基强肝糖输出，使血糖升高、糖部撤离，以减少毒副作用，的松龙)等人工合成的GC耐量异常，甚至出现类固醇提高生存率,而非更多药物的作用比天然的氢化可的性糖尿病。 联合应用。目前肝移植术后松的作用强许多倍。超生理GC抑制蛋白质和核酸的合免疫抑制剂完全撤离仅在剂量的氢化可的松在临床成，促进蛋白质的分解，增小部分病人中实现。上的应用更为广泛。实践证加血清氨基酸浓度和尿中pittsburgh组166例婴幼/儿明:此类药物如果应用得氮的排泄，可导致负氮平童9%术后免疫抑制剂完全当，在一些疾病，特别是以衡。长期应用可使病人生长撤离。在其后续研究中变态反应或炎症为特点的停滞，肌肉萎缩，软弱无力。(1992-1996间进行的肝移疾病的治疗中有独特的功结缔组织胶原蛋白减少而植)95例符合完全撤离免疫效;但如果滥用或应用不使创伤不易愈合和骨质疏抑制剂条件，最终仅18例当，则利少弊多，有的甚至松。 (19%)在0.84-4.8年内完全给患者带来危及生命的严GC能升高血胆固醇。过量撤离免疫抑制剂。最近报道重后果。本节主要介绍其应的GC使体内的脂肪“重新输注供体骨髓细胞，以刺激用范围、常见适应证、副作分布”，四肢脂肪组织被动更多微嵌合体形成，增加免用、禁忌证以及使用方法员，贮量减少，而面部、躯疫耐受乃至完全耐受;新型等。 干的脂肪合成增加，形成特特异性免疫抑制剂的研究; 【生理与药理作用】 殊的“向心性肥胖”体型。人源化的抗CD25单克隆抗GC类药物是21碳原子的甾向心性肥胖的发生机制未体的应用;利用基因转化技体分子，其与胞浆受体相结明，可能与GC受体密度、术向供体插入DNA编码的合后的激素-受体复合物转受体亚型、肾上腺能β-受体主要组织相容性抗原复合移到细胞核内，与GC反应分布、体内各部分脂肪细胞物; 重组细胞激素相关基元件(GRE)相结合，在核对GC的敏感性不同等因素因，从而诱发免疫耐受，降内影响基因转录及RNA-蛋有关[3]。 低排斥反应等技术的应用白质的翻译过程(上调或下GC对水盐代谢的影响与等为实现术后单一免疫抑调)[1]。由于GC的受体几ALD增多症的表现相似，主制剂治疗或完全撤离免疫乎存在于机体所有的细胞要表现为潴钠和排钾的作抑制剂，最终提高肝移植长[2]，所以几乎所有的组织都用，导致血容量增加，血压期存活率带来了令人鼓舞是GC的靶组织。GC刺激升高、水肿、低血钾和碱血的前景。[ mRNA的形成，促进新蛋白症等;在有水负荷情况下， 质(酶)的合成，影响细胞GC又有排钠作用。此外， 的代谢与功能。临床应用还有动员骨钙，增加尿钙排 泄作用。但在血清高钙情况机械性、化学性、放射性和细胞间质的合成，减轻炎症下(除甲旁亢外)，可使血免疫反应等)引起的炎症以引起的疤痕和粘连(有人认钙降低。 及炎症的不同阶段都有明为GC无此作用)。 二、对组织器官的作用 显抑制作用:?GC抑制炎四、抗过敏和免疫抑制作用 GC几乎对所有的组织器官症早期所致的水肿、渗出、GC可作用于免疫反应的多均有影响，详见本章第二毛细血管扩张及白细胞向个环节，有显著的免疫抑制节。概括起来主要有:?增炎症区域的移动，使炎症区作用。?抑制巨噬细胞吞噬加红细胞数、血红蛋白的含域内多形核白细胞和单核-和处理抗原;?抑制抗原-量、血小板和嗜中性粒细胞巨噬细胞数量减少，使局部抗体反应[9]，阻抑肥大细胞数，而淋巴细胞、嗜酸性粒炎症的红、肿、热、痛症状脱颗粒而释放组胺、5-HT、细胞、单核细胞及嗜碱性粒得以改善;?GC抑制炎症过敏性慢反应物质(SRS-A)、细胞却减少，尤其是在白血后期毛细血管成纤维细胞缓激肽等的产生，减轻过敏病患者，淋巴细胞明显崩的增生和肉芽组织形成，减症状;?抑制人成熟淋巴细解;?GC是调节免疫性淋轻炎症所引起的粘连和疤胞DNA和蛋白质合成，干巴细胞凋亡的最重要因素，痕形成，但也延缓创口的愈扰淋巴细胞在抗原作用下在GC的作用下，胸腺萎缩，合。 的分裂和增殖;?大剂量细胞(主要是淋巴细胞)凋GC影响免疫系统的细胞GC对抗体生成细胞有抑制亡明显加速[4];?增加心血[5]，激活的GC受体可与免作用，抑制蛋白质合成，使管对肾上腺能神经的反应疫系统多种基因的主要转抗体生成减少;并促进抗体性和敏感性;?增加血脑屏录因子相结合[6]，而且在转的分解代谢[10];?T淋巴障的通透性，引起各种中枢录后部位还能干扰mRNA的细胞较B淋巴细胞更易受神经系统症状。过量GC常稳定性，抑制免疫活性物质GC的抑制，细胞免疫更易导致情绪改变，出现欣快的释放[7]。其抗炎作用表现受到抑制，阻断致敏T淋巴感，严重时导致失眠、烦躁为:?抑制巨噬细胞对巨噬细胞释放白细胞趋化因子;甚至精神失常;?致肌肉萎细胞移动抑制因子(MIF)?非特异性抗炎作用。在各缩及肌无力;?抑制HPA轴的反应;?稳定溶酶体膜，种感染性疾病(如急性血吸功能和下丘脑-垂体-性腺阻止炎症时巨噬细胞和多虫病、病毒性肝炎、蠕虫感(HPG)轴功能(详见第三形核粒细胞(PMN)溶酶体染、热带性嗜酸性粒细胞增篇第二十二章第四节);?释放蛋白水解酶，防止组织多症等)中，其发病环节常生理剂量的GC是E、NE和细胞和结缔组织的破坏;?与过敏反应有关，应用GC精氨酸加压素(AVP)表达直接抑制激肽酶活性，减轻有一定疗效。对青霉素G引生理作用的基础和前提，有充血，降低毛细血管的通透起的过敏性休克，自身免疫利于糖异生、血管收缩和水性。?阻碍组胺、5-HT和前性疾病如自身免疫性溶血利尿作用的发挥(允许作列腺素的合成与释放;?抑性贫血、原发性血小板减少用，permissive action);?制PMN和巨噬细胞释放纤性紫癜、器官移植排斥反应GC抑制中性粒细胞释放内维蛋白溶酶活化因子，从而等，GC治疗可取得显著效源性致热原和下丘脑体温减轻炎症细胞浸润;?降低果。 调节中枢对内源性致热原PMN的粘附性，抑制中性粒五、抗休克与抗毒血症作用 的反应，有迅速而良好的退细胞、单核细胞和巨噬细胞皮质醇的分泌对休克应激热作用;?长期用GC可导的活动性[8]，减少PMN和十分敏感。内毒素性休克是致骨质疏松和无菌性骨坏巨噬细胞积聚;?直接作用一种感染性应激，伴内源性死。 于GC的受体，抑制成纤维GC分泌增多，但败血症休三、抗炎作用 细胞的增生和肉芽组织的克死亡病例的特点是外周GC对各种原因(感染性、形成，减少胶原纤维变性及单核细胞的NFκB活性明 显升高，循环血中的炎性细六、抗风湿作用 [18]。口服剂与局部喷雾剂胞因子增高，对内源性GC风湿疾病(rheumatologic 的效果相当(每日泼尼松龙抵抗，细胞因子诱导NF-κBdisease)是一类以自身免疫7.5~12mg与喷雾用量形成GC受体活化型复合性病变为特征的疾病，主要300~2000μg相当)，故局部物，阻滞GC与DNA的作用累及结缔组织。GC对这类使用的副作用较小[19]。低[11]。大量的表明，败疾病均有良好的治疗效果剂量吸入GC可降低支血症性休克病人的HPA轴[13]。 气管哮喘的死亡率[20]。但表现为相对性功能不全，血【适应证】 哮喘持续状态应使用大剂清皮质醇相对低下，靶细胞GC类药物除了作为内源性量GC[21]。 皮质醇受体的亲和力下降，GC的替代物治疗各种肾上 并与高动力性循环及外周腺功能异常所致的疾病外，呼吸窘迫综合征 保护毛血管扩张的发生有关，是使还广泛应用于各种疾病和细血管内皮细胞，抗血小板用GC的明确指征。曾有大临床情况的治疗[14]。GC应聚集，稳定溶酶体膜，降低量的报道指出，脑型疟疾患用的适应证相当广泛，其中补体水平，抑制PG合成，者用GC治疗，可减轻脑水对一些内科疾病的疗效较保护肺泡?型细胞，促进肺肿，改善病情，但严格的随为肯定，而对另一些疾病的泡表面活性物质分泌。抗机对照观察结果难以支持疗效并不确切。在多种情况炎，解痉，抑制肺纤维化[22、这一结论[12]。 下，只宜短期应用。详见表23]。可加速胎儿肺组织的成超大剂量的GC已广泛用于2-4-27。 熟[24]，减轻新生儿呼吸窘 各种严重休克，特别是中毒迫综合征症状，降低新生儿性休克的治疗。其机理可能表2-4-27 GC的应用适应证死亡率，早产儿和极低体重为:?稳定溶酶体膜，阻抑(内科疾病) 儿患者更适宜[25、26]。 心肌抑制因子(MDF)合成 药物作用机制和注意事 酶进入血液，减少MDF的项 结核病 遏制结核病的高生成。MDF可抑制心肌收缩呼吸系统疾病 敏反应和渗出，减轻中毒症力，收缩内脏血管，抑制网支气管哮喘 近年来，GC状，促进浆膜腔积液的吸状内皮系统功能等而加重已被认为是治疗支气管哮收，减少粘连，降低结核性休克;?扩张痉挛的血管和喘的首选和重要的药物，既脑膜炎后遗症的发生率。但加强心肌收缩，降低周围血用于控制发作，又用于巩固目前认为，GC对胸膜增厚管阻力;?降低血管对某些治疗和预防[15]。GC是最有和慢性浆膜腔积液无作用，血管活性物质的敏感性，维效的抗炎药物，主要作用机必须与抗痨药联合应用，使护正常毛细血管的完整性，制包括干扰花生四烯酸代用时间应尽可能短。 减少蛋白质和液体的漏出，谢，如白三烯和前列腺素 改善组织的血流灌注，增加(PG)合成，减少微血管渗急性特发性肺纤维化 抑血红蛋白氧合能力，促进组漏;抑制炎症细胞迁移和活制自身免疫反应，减少肺纤织内氧的释放，使微循环血化，降低IL-4，-5和可溶性维化。但单独用GC治疗的流动力学恢复正常，改善休IL-2受体水平[16]，降低血效果往往不佳。用小剂量泼克状态;? 增强线粒体氧循环中细胞间粘附分子尼松龙(7.5mg/d)及γ1b-化磷酸化功能，增加cAMP(cICAM-1)[17];增加β受干扰素联合治疗可提高疗含量，从而改善组织代谢;体数目，增加气道对?2激动效，减少GC的副作用[27]。 ?对抗内毒素以及体内有剂的反应性;抑制磷酯酶嗜酸性粒细胞性肺炎 害代谢产物对组织细胞的A2、组胺、弹性蛋白和胶原 促进嗜酸性粒细胞凋损害，提高机体对细菌内毒酶合成，扩张支气管。但对亡，抑制免疫反应，抑制炎素的耐受力。 GC依赖性哮喘的效果差症细胞浸润和肺纤维化。 毒性休克、过敏性休克和神加重消化性溃疡，但近年来弥散性肺间质病变 防止经源性休克等的抢救。在感研究发现溃疡病的发生、恶肺纤维化 染中毒性休克，用药要早，化与溃疡局部微循环障碍 剂量宜大，疗程宜短，必须关系密切。基于GC能改善结节病 与有效抗休克药、抗生素等微循环的原理，在胃镜下， 抑制血清血管紧张素转联合应用[30]。在过敏性休可试用GC局部治疗。 换酶(sACE)活性，应与其克，首选E，GC为次选药物， 他免疫抑制剂(如氨甲蝶两药合用效果更好。 淤胆性肝炎 提高细胞内呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺消化系统 cAMP水平，控制胆道系统等)配合应用[28]。在结节Crohn病和溃疡性结肠炎 对水钠的重吸收，使胆汁中病合理应用GC十分重要适用于活动期的治疗，伴有不依赖胆汁酸的部分排泌[29]。但对少数病例无效。 化脓性病灶或瘘管形成时增加，消除肝胆系统炎症， 慎用。一些Crohn病患者对使胆汁引流通畅，促进胆红咯血 减轻局部炎症，抑GC有抵抗(部分或完全性素代谢，使黄疸下降或消制气道分泌，解除支气管痉抵抗)，可能与血清白蛋白退，而且增进食欲。还可鉴挛，降低血管通透性，有利与GC的结合增加[31]或GC别阻塞性黄疸。 于止血;降低肺血管压力;受体数目下调[32]有关。适 改变血管壁的反应性，收缩用于暴发型或重型患者的泌尿系统疾病 毛细血管及使肥大细胞失短期治疗，抑制白三烯的释急进性肾小球肾炎 大剂去颗粒或变性;使血中肝素放和氧自由基的形成，抑制量GC冲击疗法是目前治疗水平下降，有利于止血。肺炎症反应和自身免疫反应，急进性肾炎的有效措施。大结核大咯血不宜首选GC治减轻中毒症状。可用甲基强剂量GC可抑制疾病的免疫疗，而适用于其他止血药包的松龙灌肠治疗溃疡性结反应过程，抑制抗体或免疫括垂体后叶素治疗无效的肠炎(20mg/100ml)[33]。 复合物形成和肾脏的急性 顽固性大咯血者、病情危重炎症反应过程;有可能增加而应用垂体后叶素有禁忌慢性自身免疫性活动性肝肾血流量和滤过率;抑制抗证者、致死性大咯血和有窒炎 应与硫唑嘌呤等免疫利尿激素的分泌;阻止单核息危险者。 抑制剂联合应用。 细胞的趋化作用，从而减少 新月体的形成。GC还可与循环系统疾病 急性胰腺炎 环磷酰胺、抗凝剂及抗血小 急性心肌炎 主要用于伴板聚集剂联合应用。 房室传导阻滞或与自身免 疫性因素有关的心肌炎病 适用于出血性坏死型病肾病综合征 抑制免疫反人。 例的抢救，尤其适用于伴有应，抑制ALD和AVP分泌。 呼吸窘迫征的治疗。GC对急性期宜用大剂量冲击治急性心包炎 减轻症状，ERCP后胰腺炎是否有预防疗。维持治疗疗程长，易引促进积液的吸收，减少积液作用尚有争议。同样，生长起儿童生长发育障碍。可考吸收后心包粘连。 抑素及其类似物(如奥曲虑选用副作用较小的地夫 肽，octreotide)的作用亦未可特(deflazacort，泼尼松多发性大动脉炎 减轻全肯定，早期应用可能有一定龙的恶唑啉衍生物)[35]。 身症状和动脉的非特异性效果[34]。 血液系统疾病 炎症反应。 再生障碍性贫血 仅用于 顽固性胃溃疡 出血严重，尤其是伴有溶血休克 主要适用于感染中 一般认为，GC可诱发或依据的病例，并应与雄激素 等联合应用。 (<15mg/d)间歇使用[39]。急性弥漫性脑脊髓炎 主 类风湿性关节炎如能应用要抑制免疫反应，阻止中枢自身免疫性溶血性贫血 非类固醇抗炎药缓解症状，神经系统脱髓鞘，最迟于意主要用于自身免疫性溶血就没有必要使用GC[39]。 识受累时开始使用。少数病 性贫血及阵发性睡眠性血人静脉用免疫球蛋白治疗红蛋白尿的患者。部分病例系统性红斑狼疮(SLE) 可获得成功[43]。 对GC有抵抗，可用环胞霉主要用于狼疮性肾炎、严重 素治疗[36] 中枢神经系统病变、急性溶多发性硬化 可促进病人 血和血小板减少性紫癜等从病情恶化中恢复，延迟经白血病、淋巴瘤和多发性骨患者。SLE患者经GC治疗后历视神经炎第1次发作后的髓瘤 抗恶性淋巴组织增的血浆雄烯二酮、皮质醇下再次发作时间，推迟持续致殖[37]，促进淋巴组织分解，降，呈现肾上腺皮质功能减残的发生时间[44]。 合用肝素可有效地抑制新退表现，但垂体功能正常 生血管形成，甚至使大瘤块[40]。去氢异雄酮(DHEA)内分泌系统疾病 消退，且能防止转移[38]。替代治疗可降低GC长期应ACI 如Addison病，垂体单用GC治疗无效，常与其用在SLE等疾病中促分解代前叶功能减低等疾病，这些他化疗药物联合应用，可诱谢的危害[41]。 疾病只用生理剂量的GC， 导缓解，保护骨髓免遭化疗但在肾上腺皮质功能减低药物过度抑制。主要用于慢结节性多动脉炎 主要用危象时，则需用药理剂量。 性淋巴细胞性白血病、淋巴于控制急性症状，但需长程 瘤、浆细胞病等的治疗。 治疗，防止复发。 CAH 这类疾病是由于合 成GC所需酶缺陷而导致垂过敏性紫癜 抑制抗原-抗变应性肉芽肿血管炎 同体ACTH分泌增多，使肾上体反应，降低毛细血管的通结节性多动脉炎 腺皮质增生，试图代偿皮质 透性，减轻组织和血管炎症醇合成不足，但可引起肾上与水肿。 白塞(Behect)病 GC与腺雄激素分泌增多而引起 秋水仙碱、氨苯砜、氨甲蝶女性男性化和外生殖器两血小板减少性紫癜 减少呤和沙利度胺性畸形。用GC治疗的目的血小板抗体生成，延长血小(thalidomide)等联合应是给予外源性GC，使ACTH板寿命。降低毛细血管通透用。GC一般仅局部使用，分泌增多得到抑制从而减性，促进骨髓造血功能。 有眼部损害及全身症状者轻雄激素过多所引起的临 可口服给药[42]。 床表现。 输血反应 减轻溶血和输 血反应症状。 特发性炎症性肌病 减轻高钙血症 除甲状旁腺功 症状，抑制肌肉组织炎症反能亢进症外，对于其他原因结缔组织疾病 应，有助于改善肌力。与其引起的高钙血症，GC可使类风湿性关节炎 可减轻他免疫抑制剂及非类固醇其血钙降低。 症状，抑制免疫性炎症反抗炎药合用。 应，但似乎不能影响病变的甲状腺功能亢进危象 甲进展。长期应用的副作用干燥综合征(Sj?gren 状腺功能亢进症患者，GC多，必须配合其他治疗(非syndrome) 适用于伴SLE降解加速，发生危象时有类固醇类抗炎药物、中药、及其他重要脏器损害病例。 GC相对不足。故甲亢危象 免疫抑制剂及局部用药时要补充GC，可使症状得等)。常用泼尼松小剂量神经系统疾病 到缓解，Graves眼病也可用 GC治疗。 染性多发性神经炎、急性脑发肾病综合征，尽可能不用 水肿等)、器官移植排斥反GC，而改用其他疗法。 GCIS GCIS是由于GR缺陷应及骨髓移植后弥漫性肺【GC制剂的选择原则】 所致。垂体促肾上腺皮质激出血(diffuse alveolar GC类药物虽然繁多，但其素细胞对GC因受体缺陷而hemorrhage，DAH)[47]等区别不外乎下列几点:抗炎不敏感，尽管血中GC水平的治疗。 强度、盐皮质激素作用强升高，但ACTH分泌仍然增【禁忌证】 度、作用时间长短、价格和多而引起与先天性肾上腺GC治疗的主要禁忌证有:剂型等因素(表2-4-23)。皮质增生相似的临床表现。?皮质醇增多症(手术时及根据病人的病情、药物的作用GC抑制ACTH分泌可使手术后病例除外);?不能用和副作用的特点综合分临床表现得到减轻。 用抗生素类药物控制的细析，不难确定选择何种GC 菌、病毒、真菌等所致的感制剂，而且可由一种制剂更胰岛素抵抗 胰岛素抵抗染性疾病;?水痘、牛痘接换为另一种制剂。理想的制可见于使用动物胰岛素治种、阿米巴病和单纯疱疹性剂应该是作用时间长、疗效疗的糖尿病病人，因动物胰角膜炎;?活动性消化性溃好、副作用相对轻的制剂。 岛素的抗原性，可导致抗胰疡;?近期胃空肠吻合术大多数GC制剂可经胃肠道岛素抗体的产生。抗体与所后;?骨质疏松或骨折未愈迅速吸收，生物利用度高，用动物胰岛素结合而减弱合前;?糖尿病(由于抗胰不受进食的干扰，且应用方了外源性动物胰岛素的作岛素抗体或胰岛素受体抗便，故片剂为最常用的剂用。此种胰岛素抵抗称为受体而呈现胰岛素抗药性者型。适用于在较短时间内产体前胰岛素抵抗。除改用人例外[48，49]);?严重的高生疗效或中、长程治疗者。胰岛素外，也可应用GC。血压(SLE引起的狼疮危象用于口服的GC有氢化可的抗胰岛素受体抗体也可引例外);?妊娠初期(14周松、泼尼松、泼尼松龙、DXM起胰岛素抵抗，此种情况也内服用GC可引起胎儿先天等。供肌注的有醋酸可的松可应用GC治疗。 性缺陷，如兔唇、腭裂以及悬液，注射后吸收速度虽不 早产、流产等可能)[50]和如口服片剂，但适用于由于低血糖症 GC可促进糖原产褥期。?有精神病或癫痫昏迷或其他原因不能口服，异生，增加肝糖输出，故可病史。?青光眼活动期;?又不需迅速发挥疗效者。氢用于慢性低血糖症的治疗。严重的低钾血症。 化可的松琥珀酸钠，泼尼松但其作用慢，故不可用于急GC的适应证和禁忌证并存龙琥珀酸钠、DXM水剂等可性低血糖的抢救。 时，应全面分析，权衡利弊，供静脉注射或滴注用，可在 着眼于解决主要矛盾，兼顾注射后立即发生效应，适用除表2-4-27所列疾病外，GC次要矛盾。一般而言，危重于病情危重需迅速获得GC还可用于许多感染性疾病病情属于GC的适应证时，者。局部外用制剂有软膏、(如重症流行性出血热、变禁忌证常成为次要矛盾，此栓剂和气雾剂等。局部用药应性亚败血症、重症传染性时可应用GC;但在慢性病治疗有效者应优先考虑局单核细胞增多症、中毒性菌时，如禁忌证是主要矛盾，部给药。如溃疡性结肠炎，痢和睾丸炎等)、变态反应GC应尽可能不用或慎用。可用直肠栓剂或保留灌肠性疾病(如血清病、枯草热、例如活动性消化性溃疡并以减少全身副作用。支气管过敏性休克、过敏性支气管发中毒性休克，由于后者可哮喘应强调使用GC气雾制曲霉病[45]、巨细胞动脉炎危及生命，可使用GC，但剂，既可明显减少用药剂[46]、荨麻疹和Goodpasture为防止溃疡出血或穿孔，可量，降低副作用，又不影响综合征等)、神经系统疾病同时应用H2受体拮抗剂等疗效。但GC吸入治疗不应(视神经炎、面神经炎、感预防之;但如果此种病人并作为肺部结节病的常规治 疗[51]。 长期应用GC者可间断应用取得最佳替代治疗效果。 可的松和泼尼松经口服后ACTH制剂来刺激肾上腺皮(二)应激时的替代治疗 在肝内分别转变为氢化可质功能，有利于内源性GC正常人在感染、创伤等应激的松(皮质醇)或泼尼松龙分泌功能的恢复。ACTH可时，肾上腺皮质激素分泌增后才具有生物活性。因此，促进GC和DHEA分泌，DHEA多，为机体防御机能的一个有肝脏严重损害者以使用为促合成代谢激素，可部分重要组成部分。肾上腺皮质氢化可的松或泼尼松龙(强对抗GC引起的许多副作功能减退患者在应激时，GC的松龙)为宜，不宜用可的用。晚近发现，老年人，SLE需要量比平时增加2~5倍，松和泼尼松治疗。 及许多需要用GC治疗的病具体量视应激轻重而定。应口服片剂经肠道吸收，在血人存在肾上腺皮质功能不激过后，渐减至原来基础用浆中的半衰期长短各异，可足，尤其是女性由于GC抑量。当发生较重感染或大手的松约30min，DXM可超过制ACTH分泌，几乎均存在术等严重应激时，应积极抢5h。不论何种制剂口服12hDHEA缺乏(男性的DHEA救，治疗原则同肾上腺危后，虽在血浆中完全消失，可来源于睾丸)，故主张在象。需用氢化可的松静注，但其与细胞内受体结合所GC的长程治疗中间断使用开始24h用量为产生的生物效应可持续更ACTH制剂[41]。但另一方300~400mg，病情好转后减长时间。泼尼松可抑制HPA面，外源性ACTH亦抑制内量并改为口服给药，病情稳轴约36h之久，DXM则更源性ACTH的合成和分泌，定后继续以维持量治疗(详长，可达72h。 故有些人不主张间断使用见本章第八节)。 氢化可的松和可的松兼有ACTH。是否用重组的人CRH(三)抑制替代治疗 用于GC和盐皮质激素的作用，能弥补这一缺点，尚待进一CAH，应用GC以抑制ACTH有较强的滞钠作用，故适用步证实。 的产生。开始时应用剂量宜于肾上腺皮质功能不全的【GC的使用方法】 较大(口服可的松:?6岁，替代治疗。除此类疾病以应用GC治疗时，不但要严100mg/d;2~6岁，50mg/d;外，一般常选用潴钠作用微格掌握适应证，而且要根据<2岁，25mg/d)，使HPA皮弱的泼尼松或几乎无潴钠病情选择用药方法及疗程，质轴能得到有效的抑制。待作用的DXM;DXM比其他防止滥用，避免产生不良反应用1~2周后，尿中类固醇制剂更易引起精神症状(特应和并发症。 排出已控制到满意水平时，别是女性病人)，较易导致一、作为肾上腺皮质功能减即可减少剂量，以维持其抑抑郁症和食欲亢进;曲安西退的替代治疗 制作用。在2~6岁的患儿，龙(氟羟氢化泼尼松龙)则(一)长期替代 适用于原口服可的松维持量为易发生食欲减退和肌病。GC发性或继发性ACI。常用醋25~50mg/d，分3~4次服;的作用主要通过GC受体酸可的松(皮质素，而6~12岁者，可用(至少有两种亚型)和转录25~37.5mg/d)或泼尼松50~75mg/d;2岁以下者，因子(即活化因子蛋白-1，(5~7.5mg/d)或氢化可的可用15~20mg/d。 activator protein 1, AP-1)和松(20~30mg/d)作替代治二、抗炎、抗过敏和免疫抑核因子κB(nuclear factor 疗，但以用氢化可的松最制治疗 kappa B, NF-κB)而发挥各好。给药方式应符合皮质激利用GC的抗炎、抗过敏和种生理与药理作用，故随着素的昼夜分泌规律，总量的抑制免疫反应等作用以治新制剂的发展，可选用对组2/3一般在早餐后给予，余疗各种疾病。GC剂量的大织受体有较高选择性的制下1/3量下午给予。但小和疗程的长短，取决于病剂或对AP-1、NF-κB作用Howlett[52]认为每日三次变的性质、病情的轻重以及更特异的GC制剂来治疗各服用氢化可的松(早10mg，治疗的目的等。对于同一疾种疾病。 中5mg，晚5mg)方案方能病，由于病情不同，给药方 法也不完全一样，因此须根用琥珀酸钠甲泼尼龙，按GC投药方法有每天分次服据病人具体情况进行处理，15~30mg/kg体重剂量静脉药法、每天8时1次服用法常有以下几种方法。 注射，每日1~2次，必要时及两日量隔日服用法等。应(一)冲击疗法 冲击疗法每8~12h一次，连续1~3d。根据病情和皮质醇分泌的主要用于抢救危重病例(如还可用氢化可的松特点，选择最接近于皮质醇败血症、感染性休克、成人100~200mg/d或DXM(氟美生理分泌和最有效的给药呼吸窘迫综合征、恶性突眼松)10~20mg/d。具体剂量方法。分次给药方法通常分症、甲状腺功能亢进危象、可视病情而定。短程和长程一日3~4次口服。泼尼松的肝脏移植急性排异反应、异疗法，可口服泼尼松，轻至开始用量为20~200mg/d，型输血反应、急性血管神经中度病情20~40mg/d，中至用量视病情轻重而定。具体性水肿、严重过敏反应、狼重度病情40~60mg/d。?减剂量须个体化，如开始用量疮性脑病和狼疮性肾炎量阶段:经治疗阶段用药后不足以控制病情应及时增等)。冲击疗法最长时间为症状好转，可逐渐减量，每加剂量;反之症状好转，尤5d即停止，或减量维持。 3~5天减量1次，每次减少其剂量过大，明显高于缓解(二)短程疗法 适用于中前次量的20%左右。需长期症状的需要量时，用量适当毒症状较重，机体过敏性反服用GC者，减量速度宜慢，减少。疗程长短主要决定于应较强，可能造成严重器质可每5~7天减量1次，每次疾病本身的性质以及GC治性损害者。主要是减轻毒性减少前次量的5%~10%。?疗的目的与疗效。为减少症状，抑制过敏状态，缓解维持阶段:根据病情确定维GC的不良反应，须密切观症状及减轻器质性损害的持量的大小，一般比正常生察病情，病情好转即应减严重程度。常用于结核性脑理状态下肾上腺皮质所分量。如一日剂量,30mg，用膜炎、胸膜炎，重症流行性泌的皮质醇量稍高，如泼尼药时间,3周，可将一日总出血热和出血坏死性肠炎松每日7.5mg，氢化可的松剂量在晨8时前一次给予，等。疗程1个月左右。 每日37.5mg。在维持给药期然后逐步过渡到隔日给药。(三)中程疗法 适用于某间，若病情复发或加重，应并根据病情好转程度，逐渐些病程较长，病变较广泛伴增加剂量，改为治疗量，待减量并以确定最低维持量。多器官损害的疾病如急性病情控制后，再改为维持因减量而病情加重或复发风湿热等。疗程不超过2~3量，以求得到最小而能控制者，须暂停减量;如减量过个月。 疾病发作的维持量。若准备快，而出现GC不足反应时，(四)长程疗法 适用于反停药时，再将维持量逐渐减须减慢减量速度。长期用药复发作性，累及多器官的慢至生理剂量(例如泼尼松，最低维持量应高于正常安性疾病，例如系统性红斑狼每天5mg)，然后在停药前静状态皮质醇的分泌量。根疮、肾病综合征、溶血性贫一周，每天静脉滴注据皮质醇的昼夜节律，早上血和血小板减少性紫癜等。ACTH25单位。由于长程疗给药法比午夜给药对肾上疗程需半年至1年或更长时法对药物使用的时间很长，腺分泌的抑制作用小两倍间。 发生副作用以及严重并发多，而且比通常平均分3~4用冲击治疗时，因疗程短，症的机会增多，有些可危及次给药要好。因多次给药明可突然停药。短程和中程疗生命。故有些作者考虑应用显地干扰了皮质醇的节律。法可分治疗和减量两阶段。每日单次疗法，其疗效与每近年来提出不等量2次给药长程疗法可分为治疗、减量日分次疗法相仿，对HPA系法，将一日剂量分为两份，和维持3个阶段。?治疗阶统的抑制作用减弱，但不能于午前用药1次(一般用全段:冲击治疗，可用大剂量防止Cushing综合征的发天量的3/4~2/3)，午后用余GC溶于100ml溶液中，在生。 下剂量(约为全天量的15~20min内静脉滴注。如采(五)分次给药法 常见的1/4~1/3)。实践证实此种给药 方案不仅优于传统的等量会逐渐减少。隔日给药常选要与剂量、给药方法、停药多次给药，也优于一日1次用泼尼松或泼尼松龙等中方法不当、疗程长短、病人给药法。 效GC制剂，即使是较大的年龄及疾病的性质等因素(六)间歇给药法 间歇给单一剂量(?60mg)，其血有关。其中最主要来自大剂药仅适用于慢性疾病，如浆浓度在24h内被完全清量长期用药和不适当停药SLE、肾病综合征、慢性活除，对HPA轴的抑制时间短两方面。GC治疗的主要副动性肝炎等，经GC分次给于24h;但其抗炎作用可持作用和并发症见表2-4-28。 药治疗，病情已获控制而仍续约3d。长半衰期的GC血一、诱发或加重感染 需继续巩固治疗者。可每周中浓度持续较高，如DXM由于GC具有较强的抗炎和服3~4d(剂量相等于一周总(生物半衰期>48h)，在大免疫抑制作用，因此长期应量)，然后停药4或3d，如剂量时仍可明显抑制HPA用可使机体的防御机能降此每周重复并调整剂量。 轴，无法达到隔日给药的预低，易诱发各种感染或使潜隔日疗法是指每隔日早晨8期效果。按泼尼松血浆半衰在的病灶扩散。常见有?结时前一次服下两天的总量。期推算，隔日疗法在投药日核病灶的复燃和扩散。?继其理论基础为:正常人GC病人所能耐受的最大剂量发金黄色葡萄球菌和霉菌的分泌有明显的昼夜节律，为120mg。在实际临床应用感染，甚至发展成细菌或真即白天工作夜间休息的正中，一般掌握在80~100mg。菌性败血症。?使水痘、牛常人，GC的分泌高峰在晨如一个病人每日接受60mg痘接种和单纯疱疹等病毒间醒后的1h左右(晨间7~8泼尼松治疗，首先应将每日感染病情加重。?促使隐性点)，以后其浓度逐渐下降，剂量减少至40~50mg时再疟疾和阿米巴病播散。感染直到入睡前后达到最低水开始改隔日投药，这样投药部位多为肺、尿路系统、肛平，至午夜起分泌又逐渐增日的剂量就应增加到周、膈下、腹腔与注射部位加。因此隔日投药时间主要80~100mg，与此同时逐步撤等。感染症状往往被GC的在早晨，此时内源性皮质激减不服药日的剂量，开始时抗炎作用所掩盖。如引起的素水平正处于高峰，并通过每次减少5~10mg，当减至类固醇性溃疡并发胃穿孔负反馈机制抑制ACTH的分每日20mg时放慢减药速时，病人可无全身发热或急泌，这时服用外源性GC不度，每次减2.5mg直到在不性腹膜炎表现。GC本身也会对ACTH的正常分泌产生服药日完全停药。减药的速可引起中性粒细胞增加，因明显影响。傍晚时内源性皮度取决于其病情变化及患而易与感染所致者混淆，贻质激素减少，同时病人血液者对撤药的耐受性。对大多误感染的及时治疗。在GC外源性GC亦达低值，从而数疾病来说，都应尽可能地治疗前应常规作胸透或胸保证了体内ACTH的正常分减少GC的用量，直至完全片检查以排除肺结核。在已泌以及次晨内源性皮质激停药而仍能控制病情。但在知患有感染的患者开始GC素的产量，使病人在不服药有些疾病，如SLE等，做到治疗必须满足以下的前提:当日仍保持GC的分泌功这点并非易事。此时减为隔?GC是非用不可的手段。能。隔日疗法是一种既能收日用药的益处就非常明显。?病原菌已经明确，而且又到临床预期的治疗效果，又从每日疗法转换为隔日疗具备有效的抗菌素治疗。目能最大程度地减少副作用法一个常见的错误是药物前大多数学者不主张在应和并发症及对HPA轴的抑撤减太快。 用GC的过程中，并用抗生制的较理想的给药方法。 【副作用、并发症及其防素预防感染，而是提出在应每天分次给药改为隔日给治】 用过程中应密切观察并警药后，多数病人能维持疗GC治疗的最大顾虑是其副惕感染的发生。一旦出现感效，而且由于HPA轴恢复正作用和并发症。临床上，GC染，需即刻查清感染的性常或接近正常，所需维持量治疗的副作用和并发症主质，选择敏感药物，予以足 量治疗，达到迅速控制，并患者可诱发急性胰腺炎[55, 障碍(无论有无精神病病同时撤减GC的用量。 56]或脂肪肝。为防止胃部并史)。其情绪改变强度与用表2-4-28 GC治疗的副作用发症，对大剂量，长疗程应药量、病人的敏感性和基础和并发症 用GC者，特别是有溃疡病人格有关。慢性肾上腺皮质早期治疗不可避免的副作史者应同时给予保护胃粘功能不足患者的敏感性较用 隐匿的或延迟的副作膜和(或)制酸的药物。 高，甚至对正常的替代剂量用与并发症 三、类Cushing综合征 也敏感;有精神病家族史者失眠 骨质疏松症 外源性GC引起的Cushing易发生精神症状。如在脑发情绪不稳定 皮肤萎缩 综合征与内源性GC过多引育期接受大量GC(尤其是食欲亢进、体重增加或二者起的Cushing综合征的临床胎儿期)，除严重影响脑的兼有 白内障 表现雷同。但高血压、多毛、发育外，还与成年后的精潜在危险因素或其他药物月经失调、阳萎等症状较多神、神经与内分泌功能失毒性 动脉粥样硬化 见于内源性皮质醇增多症常，甚至与高血压等疾病均高血压 生长迟滞 (主要是Cushing病)。由于有关。精神失常多见于女糖尿病 脂肪肝 下丘脑-垂体病变引起ACTH性，早期以欣快感为常见，消化性溃疡 分泌过多，两侧肾上腺皮质继出现失眠、兴奋甚至躁寻常痤疮 增生，除GC外，性激素和狂，也有表现为抑郁、焦虑，少见及不可预测的并发症 盐皮质激素的分泌亦增多，甚至有自杀倾向。有些病人 精神病 导致高血压、月经失调、阳可有欣快和抑郁交替发生。持续大剂量应用GC引起的痿等。而青光眼、后囊下白此外，也可出现妄想、幻觉、副作用 假性脑瘤 内障、良性颅内高压、脂膜木僵等症状。其发生常与用Cushing综合征体型 青光炎、胰腺炎以及无菌性骨坏量有关(泼尼松用量大多在眼 死则多见于医源性(外源80mg/d以上)。减量或停药HPA轴抑制 硬膜外脂肪过性)Cushing综合征，罕见后症状往往逐渐消失。 多症 于内源性皮质醇增多症。为(二)癫痫发作 GC可诱发感染 胰腺炎 减少Cushing综合征的发癫痫发作。非癫痫患者偶可骨坏死 过敏性休克 生，可采用局部用药(如支产生癫痫发作(多见于儿肌病 脑静脉血栓形成[53] 气管哮喘患者可用气雾吸童)。有报道用泼尼松伤口愈合不良 纵隔脂肪入法，类风湿关节炎可用关30mg/d，3d后即诱发。可沉积症 节腔内注射法)，以减少对用抗癫痫药物防治。 全身的副作用。必须全身使(三)假性脑瘤 长期应用二、消化系统并发症 用者宜采用隔日给药法。但GC可使颅内压升高，出现大剂量GC抑制胃肠道前列吸入高剂量的GC仍可引起视乳头水肿(假性脑瘤)，腺素合成，促进胃酸和胃泌Cushing综合征[57]。 以男性婴儿多见。其发病机素分泌，抑制胃粘液分泌，四、中枢神经系统的副作用 制未明，可经逐渐缓慢减量降低粘膜的屏障作用，阻碍(一)行为与精神失常 GC而缓解，但不可突然停药，组织修复，干扰胆汁酸盐的引起精神异常的发生率报以防症状反而加重。 代谢，促进溃疡形成[50](类道不一(10%~40%)。GC对五、运动系统并发症 固醇性溃疡)，并可诱发粘中枢神经系统的作用广泛，(一)骨坏死和骨质疏松 膜糜烂及出血，亦可使原有过量GC对中枢神经细胞有无菌性骨坏死常见于股骨消化性溃疡加重，两者均可一定毒性，可影响睡眠、记头及股骨颈。这种并发症甚进一步发展引起出血[54]和忆、行为等各个方面的活动至可能出现于短期的GC大穿孔。治疗与一般消化性溃[58，59]。长期或大量应用剂量治疗。有人认为与GC疡及其并发症相同。在少数GC常诱发精神失常和行为的用量无关。其原因未明， 以前认为与脂肪栓塞或血疾病，补充少量的GC可收尽管GC促进早产儿肺组织管炎症有关，现有假说认为到一定效果。然而，长期应的发育成熟，能有效地预防GC是血管生成的抑制因子用GC(尤其是药理剂量时)出生后呼吸窘迫综合征的[60]。长期GC治疗是继发性亦可发生类似现象。其发生发生[24、25、26]，但仅20%骨质疏松的最常见原因，且原因与前者不同，后者主要预期将早产的孕妇在产前为高转换型骨质疏松[61]。与肌肉组织的蛋白质消耗使用了GC[71、72]，其部分认为主要与成骨细胞凋亡，有关。 原因可能在于GC对胎儿也PTH、1,25-(OH)2D3细胞因(三)关节病 关节内注射有诸多不利影响。?GC可子和生长因子作用障碍等GC可引起关节病变，称为影响胎儿或新生儿的免疫有关[62]。GC促进这些病人GC类药物引起的关节病。系统，且不同于对成人免疫的骨骼进行性脱矿致骨量该副作用较少见，其机理尚系统的抑制[73]。表现为增下降，主要在松质骨，骨丢不明了。一般认为与GC致强自然杀伤细胞的活性，降失迅速，特别在GC治疗的关节软骨代谢障碍有关。 低T细胞的增殖，不影响脂第1个月。在第1年内导致六、类固醇性糖尿病 多糖诱导的IL-6的产生，使松质骨丢失20%[63、64]。多见于长期应用较大剂量中性粒细胞的活性减低[74、通常认为中等剂量GC治疗GC的儿童(泼尼松每日75]。?影响胎儿的血脂和脂和骨丢失及骨折危险增加1~2mg/kg、氢化可的松每日蛋白的合成[76]。?GC治疗相关联。骨丢失的程度和10mg/kg体重)或老年病人。下调各种组织中葡萄糖转GC的累积剂量密切相关也可使已有的糖尿病病情运系统，在胎盘中也不例[65]。如早期应用二膦酸盐加重，故糖尿病及有糖尿病外。Hahn[77]等证实曲安西制剂(使骨钙素的合成和分倾向者为GC的禁忌证。早龙(氟氢羟强的松龙)通过泌增多)、DHEA和氟化物，期发现有赖于定期监测血与葡萄糖受体结合调节胎可预防骨质疏松的发生[41、糖和尿糖。但有时由于病情盘葡萄糖转运体(GluT1)66，67、68]。 需要，糖尿病患者必须短期和GluT3的表达，并推测这(二)肌病和肌痛 GC对骨或较长期应用外源性GC。种葡萄糖转运体的受损是骼肌有促进蛋白质分解作如为儿童糖尿病患者，应增GC治疗期间胎儿生长迟滞用，IIb型肌纤维对GC特别加胰岛素用量;如为2型糖的原因之一。?GC可抑制敏感，而I型肌纤维对GC尿病者，一般不必改变原有胎盘激素的合成[78]。 相对不敏感[69]，其机制未的治疗方案，如口服降糖药在妊娠早期(14周前)接受明，可能与GC受体亚型有不能控制病情或使用的GC大量GC，胎儿可发生兔唇、关。其特点为肌萎缩和肌无量较大，疗程较长，一般应腭裂[79]，甚至心脏和中枢力，常累及臂部屈肌和肩胛改用胰岛素治疗。出现高血神经系统的异常;GC可损肌，组织学上显示骨骼肌肌糖后虽可不必立即停用GC，害胎盘功能(如氢化可的纤维萎缩。多见于长期使用但应减少用量，缩短疗程，松)，妊娠中后期如用大量GC(尤其是DXM或曲安西必要时需用胰岛素治疗。 GC可导致流产、早产或死龙)的患者。类固醇性肌萎七、低钾血症 胎。故妊娠14周内应避免缩可用雄性激素治疗、加强可的松和氢化可的松具有应用GC;妊娠中、后期，肌肉活动和锻炼也可取得轻度ALD样作用，因而可引应尽量减少GC的用量。 较好效果[69]。慢性虚弱综起水盐代谢异常(特别是低九、生长迟滞 合征(chronic fatigue 钾血症)，严重时可引起肌在儿童长期使用即使较小syndrome)和纤维性肌痛症无力、瘫痪，还可引起缺钾剂量的GC也可能抑制其生(fibromyagia)是一类与慢性肾病和心律失常，后者可长发育，致生长迟滞。可能性应激有关，以肾上腺皮质致心脏停搏。 与GC促进蛋白质分解，抑功能相对不足为特征[70]的八、对胎儿的影响 制蛋白质合成的作用，抑制 GH的分泌和拮抗GH(GH)压药控制，不一定要停用感性增高;?可增强CA的的外周作用有关。为避免影GC。GC对眼压的影响与其血管作用;?Beentjes[85]响患儿的生长发育，可采用种类、用法、时间长短和剂的研究初步表明:在垂体功隔日疗法或选用不抑制GH量大小有关。全身用药的眼能低下的病人，传统的GC分泌的ACTH制剂。使用GH压反应较小，局部用药反应替代治疗使病人血浆胆固可克服这种不良反应。 较大。DXM、泼尼松龙和倍醇酯化和胆甾烯基酯转移十、伤口愈合不良 他米松较易发生，可的松、减少，提示GC可致高密度GC抑制伤口愈合，干扰或氢化可的松则不易发生反脂蛋白胆固醇(HDL)代谢抑制与伤口愈合有关的细应。浓度高、剂量大，反应受损，特别在女性。这些因胞因子和生长因子(各种生较大;反之则反应较小。因素加速动脉粥样硬化的发长因子、酶、基质分子、IL-1此长期应用GC时应经常测生和发展，诱发潜在的冠状α、IL-1β2、IL-1β3、TNF2、眼压和查视野。 动脉病变，出现心绞痛等。细胞粘合素tenasein-c、基(二)白内障 不论局部和故高血压、冠心病和脂代谢质降解素stromelysin-2、NO全身用药均可引起白内障异常者慎用GC，且应低剂及其受体)的表达[80]。GC[82]。白内障多见于小儿，量、隔日给药。对长期大剂促进蛋白质的分解，抑制纤尤其婴儿敏感性高。有报道量使用GC的患者需定期检维母细胞的增殖和疤痕形长期用药的儿童，白内障的测血钠、血钾和血脂浓度，成，致使伤口愈合不良。为发生率为20%?40%，而且常限制钠盐和高脂肪食物的促进伤口愈合，应增加蛋白是不可逆的，停药后不少病摄入，并补充钾盐。 质的摄入量，并加用蛋白质例可继续加重。此种副作用(二)血栓形成 GC可促进同化激素治疗。 对儿童的威胁甚于成人。即血液凝固和刺激血小板的十一、眼部并发症 使减量或停药也往往不能产生而发生血栓性静脉炎。(一)眼内压升高或皮质类使已经浑浊的晶状体恢复可用肝素、低分子右旋糖酐固醇青光眼 不论局部和全正常的透明度。而且即使停和扩血管剂防治。 部用GC均可致眼内压升高药之后，已经发生的白内障(三)心脏破裂 极少见。(内源性Cushing综合征病也可能继续发展。因此，对GC延迟心肌梗死后期心脏人可伴眼压升高，偶伴青光长期使用激素剂量超过疤痕的形成，增加梗死的心眼或突眼)，尤其是开角型10?15mg/d(泼尼松)的患室壁破裂的发生[83]。 青光眼或疑似开角型青光者应定期到眼科检查，以防十三、其他 眼或其家族成员及糖尿病出现白内障。 GC促进Kaposi肉瘤的发展。患者长期应用时。长期接受十二、心血管系统的并发症 GC具有良好的抗过敏作用，GC治疗者约有18%~36%的(一)脂代谢异常和高血压 但GC对特异性过敏体质的病人出现眼压升高甚至开综合现有的文献报道[83、人也具有致敏性。GC本身角性青光眼(open-angle 84]，长期应用GC主要导致也可作为一种抗原，刺激机glaucoma)，多见于40岁以血脂异常、高血压。其可能体产生抗体，当过敏性体质上者或原有糖尿病、高血压因素有: ?促进蛋白质分的人再次接受这种抗原时，等系统性疾病的患者[81]。解，加速糖异生及增加脂肪可产生速发性变态反应，引这可能是GC稳定溶酶体沉积;?促进垂体分泌脂质起过敏性休克。琥珀酸钠甲膜，抑制其分解酶的释放，动员激素，使血脂增高，?-泼尼龙和DXM等偶可引起使前房中的粘多糖不能解脂蛋白增多;?大量GC促第I型变态反应。从家畜垂聚，这种粘多糖可发生水化使肾小管对钠重吸收增加，体提取的ACTH生物制品，而使滤帘小梁的胶原肿胀，引起钠、水潴留致血容量增更易引起过敏反应。常在注导致房水流出障碍。这种眼多;?GC使钾排出增加，射后数h内发生荨麻疹、血压升高是可逆的，可用降眼引起低血钾，使高血压的易管神经性水肿、发热、全身 不适、甚至过敏性休克。血分泌自身激素有效，但对垂轴可逐渐恢复正常(9个月清病样反应多在相隔数周体分泌自身ACTH不利，而以上)。用胰岛素耐量试验或数月后的第二次给药时且如仍同时继续使用超生或ACTH试验(测定血ACTH发生。Addison病患者对理量乃至生理量GC(如泼及/或皮质醇)协助判断HPAACTH生物制剂更易发生过尼松5mg/d)，则肾上腺皮轴的储备功能是否恢复正敏反应。 质分泌依然受抑制。 常，或用CRH兴奋试验来判前列腺癌的发生与雄激素GC撤除过程中或撤药后的断垂体ACTH细胞和肾上腺受体作用有关。有时在病情一段时间内，应注意防止应皮质细胞的功能是否恢复进展中，癌细胞对雄激素的激反应障碍的发生，多见于(详见本章第四节)。隔日敏感性下降，由雄激素依赖因GC治疗而发生不同程度给药疗程长短和所需剂量型转变为雄激素非依赖型HPA轴受抑制者(常持续9多少取决于病情需要。当病表型，使抗雄激素的治疗失个月或更长)。在此期间病情稳定毋须继续GC治疗效，此可能与雄激素受体增人如有感染、发热或手术，后，可直接完全撤停，一般加或突变有关。突变型雄激则需要重新给予氢化可的不必递减剂量缓慢停药。 素受体可与皮质醇/皮质素松等制剂，以防肾上腺危象【GC撤除综合征】 受体高亲和性结合，在生理的发生。 一、撤除症状群 性的血浆皮质素作用下，即应用GC治疗后，若病情已多见于大剂量GC治疗后突促进癌细胞增殖(皮质激素获好转，或疗效不确切或出然停药或撤药速度过快时，敏感性雄激素受体突变)现严重副作用及并发症，必发生率50%~90%。患者疲乏[86]，是否超生理量的GC须减量或撤除GC。为减少无力、情绪消沉、发热、恶对前列腺癌也有相同的影或避免撤药或减量过程中心、呕吐、关节与肌肉痛(多响，尚未明了。但一些资料的反应，需酌情选择以下撤发生于腓肠肌和股部肌肉，显示，GC可缓解某些前列停GC的方法: 伴肌肉僵硬及肘、踝关节腺癌的病情。 一、递减剂量 痛)。此类病人对ACTH试验【GC治疗的撤减与撤除】 以泼尼松为例，若原来维持的反应异常。这是由于体内分次超生理剂量较长时间量为20mg/d，可每2~4周GC水平突然下降所致。故给药后(一般为2~3周以减少约2.5mg;当减至在出现撤药症群或应激时上)，HPA轴明显受抑，肾10mg/d后，减量速度宜缓需加用GC,待症状缓解后再上腺皮质随之萎缩，此时不慢，可每月减少1.25mg;当缓慢减量。何时停药需依据可骤然停药。因为外源性减至每天维持量接近生理ACTH试验结果而定。部分GC不仅抑制CRH、ACTH以量后(每天约5mg)，则更病人长期使用GC可有成瘾及肾上腺自身激素的分泌，应放慢减量速度(如每月减性，可能由于治疗后靶器官而且可引起垂体ACTH分泌少约0.75mg)，直至完全停对于GC的反应性降低，因细胞与肾上腺皮质细胞形用[14]。 而不能适应体内GC含量的态变化和萎缩。因此，经过二、过渡到隔日给药 突然下降。这些病人对长时期GC治疗后，HPA轴一般可分为两个阶段:?第ACTH试验反应一般良好。结构的恢复需时甚长，其中一个阶段将每天分次给药但在GC减量或完全停药后ACTH分泌细胞功能的恢复法改变为每晨一次服药(一可引起戒断反应，表现为不约须要3~6个月，一旦内源日总量不变)法;?第二阶安、情绪消沉、恐惧及全身性ACTH分泌达足够水平，段从每晨一次顿服逐渐转不适等。可予心理治疗，安肾上腺皮质即可逐渐恢复变为两天剂量至隔日晨一定药物与抗抑郁药亦有一其分泌功能，这一过程一般次顿服(每两天总量不变)。定效果。 约需9~12个月。注射ACTH一般用隔日疗法后，萎缩的二、医源性肾上腺皮质机能制剂虽对刺激肾上腺皮质肾上腺皮质以及异常HPA不全 长期大剂量应用GC，可反这些病人不能用通常的撤酶促作用，使GC代谢加速。馈性抑制下丘脑CRH和垂药反应来解释。部分病人可GC与茶碱类合用，可使茶体ACTH的分泌，减量过快逐渐恢复，如长期存在，应碱代谢加速，血浓度下降。或突然停药可引起急性肾检查HPA轴功能，对确有肾两者合用时，应适当增加茶上腺皮质机能不全。由于外上腺皮质功能不足者可用碱类药物的剂量。与免疫抑源性GC抑制HPA轴，萎缩少量GC、非类固醇抗炎药制剂合用，因两者均具有免的肾上腺皮质的应激反应或中药治疗。 疫抑制作用，故合用时使免能力下降，少数病人在遇到【GC与内分泌激素的相互疫抑制作用增强。GC的酶严重应激情况时，可发生肾作用】 促作用能增强环磷酰胺上腺皮质功能减低危象。在药理剂量的GC能降低甲状(CTX)在肝脏的氧化，生使用GC时及停药后9~12个腺对131I的摄取、消除和转成免疫抑制作用很强的氯月内如遇到感染、手术等各化，并抑制TRH的释放，从已基CTX，故两者常合用治种应激时均可能发生此种而降低TSH的浓度。甲状腺疗白血病，急进性肾炎等。情况。临床表现与治疗与一激素也影响GC的消除。甲GC与口服抗凝药物合用时般急性肾上腺皮质机能减亢时，皮质醇的灭活加速，可使其作用减弱，故合用退症相同。为避免肾上腺皮皮质醇分泌代偿性增加。GH时，需适当加大抗凝药的剂质机能不全的发生，应尽量能促进蛋白质合成，与GC量。GC与降糖药合用，因减少每日维持量，停药过程的作用相反。但GH能降低GC可使血糖升高，能降低中应缓慢减量，并可给予肌肉葡萄糖的摄取，升高血降糖药物的作用，合用时应ACTH每日1~2次，每次糖，增加脂肪细胞的脂解，适当增加降糖药物的剂量。12.5U肌注。 与GC有协同作用。PTH能与非甾体抗炎药物作用，如凡大剂量、长期应用GC者，升高血钙，而GC降低血钙与吲哚美辛(消炎痛)、阿不论是治疗中或停药1年以(原发性甲旁亢引起的高司匹林合用治疗风湿病时，后，遇到应激情况，皆应临血钙例外)。当血钙降低时，可增加疗效。但两者均有明时增加GC的用量，以免发又可刺激PTH的分泌。胰岛显的胃肠刺激作用，故易引生肾上腺皮质功能减低危素能对抗GC的多种作用，起消化性溃疡或出血。GC象。 如抑制糖原异生和肝糖释可增加肾小球滤过率和降三、反跳现象 放以降低血糖，增加葡萄糖低肾小管对水的重吸收而指某些疾病经GC治疗后症的利用，促进脂肪合成。增降低水杨酸的血浓度，使其状缓解，突然停药或减量过加肝糖原沉积的作用与GC消除加快而降低疗效。GC快而使原有疾病复发或恶的作用协同一致。有研究[87]与噻嗪类利尿剂、洋地黄类化。这是由于病人对GC产显示，雌激素(17?-E2)和或两性霉素合用时，均可促生依赖性或病情尚未控制，植物雌激素均可通过抑制使排钾，可发生低钾血症。此时可恢复GC的原剂量或21-羟化酶(P450C21)的活与洋地黄合用时，可诱发和加用非甾体抗炎药物，待症性减少GC的合成，但增加加重洋地黄中毒，应注意补状缓解后再缓慢减量。 DHEA/DHEA-S的合成。而一钾。与苯妥英钠、苯巴比妥四、纤维性肌痛与慢性虚弱些GC如去炎松等可抑制排等肝药酶诱导剂合用时，可综合征 卵，氟美松等可降低血浆雄使GC代谢加快，血浓度迅在部分有撤药症群反应的烯二酮和睾酮的水平。GC速下降，所以合用时应适当病人中，较长期存在多部位也有盐皮质激素样作用，能加大GC用量。雌激素可增的肌肉酸痛或乏力、萎靡、抑制抗利尿激素的释放。 强GC的作用，两者合用时，肌无力等表现。经神经肌电【GC与药物的相互作用】 GC应减少原剂量的1/3~1/2。图或肌活检证实，肌肉组织GC与扑米酮(扑痫酮)或孕激素受体与GC受体存在有形态及功能方面的改变。卡马西平合用，因后两者有许多类似之处，如两种受体 的DNA结合的结构域有 86%的序列同源性，但孕激 素对GC的作用的影响不明