急性腹主动脉骑跨栓塞一例报告

急性腹主动脉骑跨栓塞一例 ? 32?20l年3第24卷—第3?期 ClinicalMisdia~nosis&Mistherapv,Vo1.24,No.3.March2011 光学显微镜下所见:肋间肌创伤处灶性出血,肉芽组织及 纤维组织增生,炎细胞浸润,创道内多数横纹肌坏死溶解, 少量横纹肌再生,可见软骨成骨现象.左上肺叶损伤处自 肺胸膜向深部组织有一出血带,损伤处纤维组织增生,肺 胸膜增厚,小血管扩张充血,炎细胞浸润.冠状动脉损伤 处血凝块聚集,心外膜灶性纤维增厚,动脉壁坏死,外伤性 动脉瘤形成及血栓形成,炎细胞浸润(图1见插1).心肌 消失,呈带状纤维结缔组织增 损伤创道内心肌细胞坏死, 生,炎细胞浸润几乎累及心肌全层.多器官淤血,水肿. 法医学鉴定:心脏刺创致左冠状动脉前降支损伤延迟性破 裂出血,引发急性心包压塞致死. 2讨论 心脏损伤常见部位为右心室,左心室,左心房,伤及左 冠状动脉者十分少见..近年文献报道中未见冠状动脉 损伤延迟出血时间的报道,早年文献报道心包膜损伤延迟 出血可达76d,心室壁损伤延迟出血可达34d,左心房壁 损伤延迟出血可达5d,而本案伤者于伤后10d发生 出血引起急性心包压塞致死,推测原因为刀刺伤血管后, 损伤血管因神经反射引起血管痉挛使出血暂停或损伤血 管壁内平滑肌收缩,使血管裂口暂时封闭,或损伤局部血 栓及动脉瘤形成而使出血暂停,活动后动脉瘤破裂引起冠 状动脉再次出血,发生急性心包压塞死亡. 本案受害人伤后经治疗好转,数日后突然死亡,死因 不明.法医学鉴定明确死亡的根本原因为心脏刺创.但 伤者人院后,医院急行皮肤损伤清创缝合术,剖腹探查及 胃破裂修补术,术后即刻x线胸片及心电图均无异常. 急性腹主动脉骑跨栓塞一例报告 李然,何妮娜 术后8hX线胸片示肋膈角变浅,提示有少量胸腔积液, 可能存在胸腔内出血,第8天复查X线胸片示左侧少量 血胸,提示胸腔内有出血并进一步发展,但亦未引起医院 注意,忽视了可能存在的心脏损伤,造成漏诊,错过了最佳 治疗时机,对患者死亡应承担一定的民事责任.但考虑到 本案涉及的医院为县级医院,诊疗水平有限,且此类损伤 比较少见,该漏诊属于医疗诊治条件不足造成,根据"医 疗过错认定"客观原则,此案中医方无过错责任.本例 提请临床医生注意,遇到多发性刀刺伤患者应密切观察病 情变化,避免遗漏冠状动脉及心脏损伤,以减少医疗纠纷. [参考文献] [1]MartinR,MitchellA,DhallaN.Latepericardialtampon? adeandcoronaryarteriovenousfistulaaftertr~luma[J].Br HeartJ,1986,55(2):216—218. [2]李永洲,李敏.开放性心脏损伤八例救治体会[J].临床 误诊误治,2007,20(10):26. [3]蔡庆勇,梁贵友,牛义民,等.胸外伤121例手术治疗体 会[J].临床误诊误治,2006,19(1O):30—31. [4IPastorBH,BettsRH.Latesymptomsduetotraumatiche- mopericardium[J].NenglMed,1961,265(7):1139—1143. [5]CosmanB,ByerlyWG,WichernWA.Penetratingwound oftheheartwithdelayedrecurrenthemopericardium[J]. AnnSurg,1958,147(1):87-92. [6]邓振华,陈国弟.法医临床医学理论与实践[M].成都: 四川大学出版社,2004:321. (收稿时间:2010—11-09修回时间:2010—12-20) [摘要]目的分析急性腹主动脉骑跨栓塞的临床特征及诊治方法.方法对我院收治1例急性腹主动脉骑跨 栓塞临床资料进行分析.患者因冠心病拟行冠状动脉造影术人院,入院时病情平稳,患者于入院当天中午无明显诱因突 发右下肢剧痛,伴腰部弥散疼痛,症状呈持续性加重.随后左下肢也出现类似表现.双下肢皮温低,肌力0级,双侧股动 脉及足背动脉搏动消失.结果行腹部血管彩色超声提示为急性腹主动脉骑跨栓塞.因我院不具备手术条件,患者转 院治疗,但转院后未能手术即死亡.结论急性腹主动脉骑跨栓塞临床少见,且发病突然,进展迅速,预后极差,故正确 诊断和早期手术十分重要. [关键词】腹主动脉骑跨栓塞;诊断;超声检查,多普勒,彩色 【中国图书资料分类号]R543[文献标志码】B[文章编号]1002?3429(2011)03-0032-02 进展迅速,病死率 急性腹主动脉骑跨栓塞发病突然, 高,需及早手术治疗,正确诊断和积极的外科处理非常重 要….因此不仅外科医师,内科医师也应当熟练掌握其 诊断及鉴别要点.我院近期收治1例急性腹主动脉骑跨 栓塞,现报告如下. 1病例资料 男,5O岁.因反复发作性胸闷4年人院.患者4年 作者单位:072750河北涿州,保定市第二中心医院心内科 前出现阵发性胸闷,在外院诊断冠心病,目前无症状,入院 拟行冠状动脉(冠脉)造影术进一步诊断.否认高血压, 糖尿病史,吸烟史3O余年(20支/日).查体:体温 36.5~C,脉搏76/min,呼吸18/min,血压125/80mmHg. 心,肺及腹部查体未见阳性体征.双下肢无水肿,四肢肌 力,肌张力正常.心电图示:V,一V导联T波低平,倒置. 准备于第二天行常规实验室检查,X线胸片等介入手术前 检查.患者于人院当日无明显诱因突发右下肢剧痛,麻木 无力,皮肤发冷,活动障碍,伴腰部弥散疼痛,烦躁不安,大 临床误诊误治2011年3月第24卷第3期ClinicalMisdiagnosis!Y,1.丝.!塑 汗淋漓,症状呈持续性且渐进性加重,约1h后左下肢也 出现类似症状.查体:血压140/90mmHg,意识清楚.双 肺呼吸音清,心率102/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及 杂音.腹软,无压痛及反跳痛.双肾区无叩击痛.双上肢 肌力,肌张力正常.双下肢皮温低,膝腱反射(一),跟腱 反射(一),肌力0级,双侧巴宾斯基征(?),双侧股动脉 及足背动脉搏动消失.急诊行腹部血管彩色超声检查示: 腹主动脉分叉处以上2.5cm处管腔内透声差,未见血流. 提示急性腹主动脉骑跨栓塞.因我院不具备手术条件,建 议转院行手术治疗,但患者转院后未能手术即死亡. 2讨论 急性腹主动脉骑跨栓塞临床少见,患者多有器质性 心脏病,动脉粥样硬化,心房颤动或动脉栓塞史,肿瘤术后 放疗及长期大量使用糖皮质激素亦为好发因素.本病典 型临床表现为"6P"征,即骤发的双下肢疼痛或转移性下 肢疼痛(pain),麻木(paresthesia),皮温变化(poikilother— mia),苍白(pallor),逐渐运动障碍(paralysis)及双下肢动 脉搏动消失(pulselessness),对有高危因素及上述症状体 征大致可确定诊断,若辅以彩超检查诊断更为确切. 对慢性发病突然加剧者,需与腹主动脉瘤血栓形成,腹主 动脉血栓形成综合征,主动脉夹层引起的下肢缺血鉴别. 本例有冠心病史4年,病史中无肢体慢性缺血表现,此次 发病突然,进展迅速,上述"6P"征均有出现,并经彩超检 查证实.但由于本病罕见,常并发神经系统症状,误诊现 象屡有发生,常延误最佳抢救治疗时机j. ? 33? 本病一经诊断必须及早手术治疗,争取在发病6, 8h内取栓,经股动脉Fogarty导管取栓是首选术式". 导致本病致死的主要原因是肌肾代谢综合征.由于双下 肢横纹肌组织缺血缺氧溶解坏死,由此产生的肌红蛋白, 电解质紊乱,氧自由基,可出现氮质血症,高血钾,代谢性 酸中毒,肌红蛋白尿等,最终导致急性心功能衰竭,心搏骤 停.此外骨筋膜室综合征也是其严重并发症之一,由于双 下肢缺血缺氧,代谢产物堆积导致.总之,早期诊断,早 期手术取栓治疗十分重要,本例于我院及时行超声检查确 诊,但因我院不具备该病手术条件,转院延误了治疗时机, 导致死亡. [参考文献] 赵文光.急性腹主动脉骑跨栓塞的治疗[J]. [1]王琦,王征, 深圳中西医结合杂志,2003,13(1):29—31. [2]徐金夫,陆信武,蒋米尔.急性腹主动脉骑跨栓塞诊断及 治疗体会[J].临床外科杂志,2007,15(9):612—614. [3]辛世杰,王雷.腹主动脉骑跨栓塞的诊治[J].中国实用 外科杂志,2008,28(10):899—900. [4]杨德华,段志泉,辛世杰,等.急性腹主动脉骑跨栓塞21 例的治疗[J].中国普通外科杂志,2006,15(12):901— 904. [5]薛金晶,何贵金,戴显伟.腹主动脉骑跨栓塞12例救治 回顾[J].实用医学杂志,2005,21(6):1808—1809. (收稿时间:2010—12-06) 以腹痛为唯一症状的急性心肌梗死超急性损伤期心电图表现 郭亚涛,石亚君,陈素霞,王小鹏,郭艳 [关键词]心肌梗死;腹痛;心电描记术 [中国图书资料分类号]R542.22[文献标志码]B[文章编号]1002—3429(2011)03— 0033-02 1病例资料 男,85岁.因腹部隐痛5年,门诊经胃镜检查后,以 "胃底贲门癌"收入院.住院第4天,患者突发腹部疼痛 且逐渐加重,查体:体温37.1?,脉搏137/min,呼吸 18/min,血压150/90mmHg.双肺呼吸音粗,肺底部可闻 及湿性哕音,心尖部第一心音减弱,心率137/min,心律 齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部平软,无压痛, 反跳痛,腹肌紧张.予对症治疗0.5h症状无缓解.急查 心电图示:V,V,I,aVL,aVR导联ST段呈弓背向上抬 高,伴T波高耸,V导联sT段抬高达1.1mV,T波振幅达 1.6mV;?,Ill,aVF导联sT段压低0.5mV,伴T波倒置 (见图1).查血清肌钙蛋白T7.05g/L,肌酸激酶 781.5U/L,肌酸激酶同工酶定量198.1g/L.诊断为急 性广泛前壁心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI), 作者单位:100853北京,解放军总医院心电图室 转入心内科予抗凝,抗血小板,扩张冠状动脉等药物治疗, 病情得到初步控制.1h后行冠状动脉造影检查并介入 治疗.结果提示冠状动脉前降支近段弥漫性狭窄99%, 并累及第一对角支,属于分叉病变.前降支植入1枚支 架,支架内血流通畅.术后患者恢复顺利. J^J\J,.山一.r吖—卜聿吖吖/,卜,'…t 儿,7屯—. Illv5..^ ll, f"上 Y3l'一 L. 图l广泛前壁心肌梗死1例超急性损伤期心电图表现 2讨论 AMI超急性损伤期持续数分钟至数小时不等,一般 不易捕获其心电图的改变.本例因胃癌入院,住院期间发