骨关节病历

骨关节病历 朝阳区六里屯社区卫生服务中心 (北京城建老年病医院) 骨关节康复病首页 医保 ? 公费 自费 病案号:****** 姓名:****** 性别:…女…年龄:…56……出生日期:…1953年11月22日 婚姻状况:已婚 家庭住址:******** 联系人:****** 联系电话:…****** 入院日期:…2010-5-15………………评价日期:………2010-5-15………… 主诉:右膝关节疼痛伴活动受限半年余加重3天 病史:患者于半年前劳累后，自觉右膝疼痛，未给予任何治疗，后渐伴不同程度活动受限，自服止痛药物(具体不详)病情未见明显改善，3天前因再次劳累症状加重伴有右膝肿胀，于2010年5月15日来我院就诊 T:…36.5…ºC P:…80…..次/分 R:20….次/分 BP:130./75.mmHg 专科查体:右膝关节肿胀，无畸形，屈膝130度，伸膝-5度，关节周围压痛(+) 浮髌试验(+)，髌骨磨擦试验(+)，屈膝肌力4+级，伸膝肌力4级，膝腱反射未见明显异常，感觉未见明显异常，疼痛步态呈跛行 辅助检查:实验室检查:血沉23?/h RF阴性 抗链O阴性 X线示:髌骨关节间隙变窄，边缘骨刺及髌骨关节面粗糙，硬化，髁间棘变尖 诊断:1，右膝关节滑膜炎 2，右膝髌骨软化 3，右膝退行性骨关节病 治疗方案:1，缓解疼痛 2，肌力及关节活动度训练 3，关节保护 4，健康教育 医师签名:****** 朝阳区六里屯社区卫生服务中心 (北京城建老年病医院) 康复病历记录 姓名:****** 病案号:****** 徒手肌力检查 左 受检肌右 (群) 月 日 月 日 月 日 5月15日 6月15日 7月15日 三角肌 肱二头肌 肱三头肌 伸腕肌 屈腕肌 髂腰肌 股四头肌 4级 4+级 5-级 股二头肌 4+级 4+级 5级 胫前肌 腓肠肌 肌张力评价表(改良Ashworth法痉挛量表) 左 部位 右 月 日 月 日 月 日 5月15日 6月15日 7月15日 颈 躯干 上肢 下肢 0级 0级 0级 手 其它 签名:****** 朝阳区六里屯社区卫生服务中心 (北京城建老年病医院) 康复病历记录 姓名:****** 病案号:****** 关节活动度检查评定表 左 侧 右 侧 部 月 日 月 日 月 日 正常值 5月15日 6月15日 7月15日 项目 位 被主被主被主被主被主被主(度) 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动 动 前屈 ,180 后伸 ,50 外展 ,180 肩 内收 ,45 内旋 ,70 外旋 ,90 屈曲 ,150 肘 伸展 ,0 掌屈 ,90 背伸 ,70 腕 桡偏 ,25 尺偏 ,55 屈 ,125 伸 ,15 外展 ,45 髋 内收 ,30 外旋 ,45 内旋 ,45 屈曲 ,150 140 130 140 140 140 140 膝 伸展 ,0 -5 -5 0 0 0 0 背屈 ,20 跖屈 ,45 踝 内翻 ,35 外翻 ,20 签名:****** 朝阳区六里屯社区卫生服务中心 (北京城建老年病医院) 康复病历记录 姓名:****** 病案号:****** 初期评价小结 主要问题: 1， 膝关节肿胀疼痛伴活动受限 2， 膝关节功能障碍 3， 肌力耐力差 治疗目标: 近期:急性期消除肿胀，减轻疼痛、炎症，减轻关节负荷，调整及限制活动量 远期:回归家庭 治疗方案: 1，佩戴护膝 2，避免膝关节长时间负重 3，急性期用物理因子治疗 4，急性期后手法按摩配合康复治疗 治疗项目: 1， 超短波治疗 3， 肌力耐力训练 签名:****** 日期:2010-5-15 朝阳区六里屯社区卫生服务中心 (北京城建老年病医院) 康复病历记录 姓名:****** 病案号:****** 中期评价小结 治疗进展情况:.. 1， 右膝关节肿胀消失 2， 主动及被动活动疼痛有所减轻 3， 屈伸活动范围增加 尚存在问题: 1， 主动被动屈曲大于140度疼痛明显 2， 肌力耐力仍需提高 下步治疗方案: 1， 物理因子治疗消炎止痛 2， 手法按摩促进血液循环 3， 肌力耐力训练及关节活动训练 治疗项目: 1， 中频治疗右膝关节 手法按摩右膝关节 2， 3， 运动疗法治疗 签名:****** 日期:2010-6-15 朝阳区六里屯社区卫生服务中心 (北京城建老年病医院) 康复病历记录 姓名:****** 病案号:****** 末期评价小结 目前情况: 患者右膝关节肿胀消失，疼痛明显缓解，无明显活动受限 复归社会目标: 生活自理，回归家庭，参与正常社交活动 转诊情况: 转至就近社区站或家庭康复 意见和建议: 1，注意保护关节，合理佩戴护膝 2，注意防止膝关节过度受力 3, 加强下肢力量训练，防止膝关节周围肌肉萎缩 签名:****** 日期:2010-7-15