外伤标准大骨瓣开颅术后应用腰大池引流术的临床研究

外伤标准大骨瓣开颅术后应用腰大池引流术的临床研究 外伤标准大骨瓣开颅术后应用腰大池引流 术的临床研究 中华神经医学杂志2006年8月第5卷第8期ChinJNeuromed,August2006,Vol5,No.8 外伤标准大骨瓣开颅术后应用腰大池 引流术的临床研究 陈秋明冯志铁王汝飞邵强吴波关则俭吴分浪卓华强 【摘要】目的探讨颅脑外伤标准大骨瓣开颅术后腰大池持续脑脊液引流术对重型颅脑损伤合 并广泛性蛛网膜下腔mm的治疗效果.方法对急性重型颅脑损伤患者(GCS?81外伤性标准大骨 瓣开颅术后,治疗组早期进行腰大池持续脑脊液引流术,对照组采用常规腰穿术,比较两组预后, 其疗效.结果随访6个月,治疗组G0S恢复优于对照组,脑积水的发生率低于对照组.结论 颅脑外伤标准大骨瓣开颅术后早期应用腰大池持续脑脊液引流术对重型颅脑损伤合并广泛性蛛网膜 下腔出血患者可以提高治愈率,减少死串,降低脑积水的发生率,疗效好,安全性高. 【关键词】标准外伤大骨瓣术;脑脊液引流术 【中图分类号】R651.11【文献标识码】A【文章编号】l67l一8925(2006)08—829—003 Standardlarge-flapcraniotomycombinedwithcontinuouslumberdrainageofcerebros;pina lfluid CHENQiu—ming,FENGZhi—tie,WANGRu-:SHA0Qi~g,WUBo,GUANZe-jia~,WUFen—lang, ZHUOHua—qiang.DepartmentofNeurosurgery,People'sHospitalofYangfiangCity,Yangffiang52950 0, China 【Abstract】0bjectiveToevaluatethetherapeuticefficacyofstandardlarge— flapcraniotomyin combinationwithearlycontinuouslumbardrainageofcerebrospinalfluid(CSF)intheffeatmentofsevere headinjurycomplicatedbyextensivesubarachnoidhemorrhage.MethodsPatientswithacutesevere headinjuriesandsubarachnoidhemorrhage(GCS? 8,wereassignedtotreatmentgroupandcontrolgroup. Bothreceivedstandardlarge— flapcraniotomy,afterthattheformerreceivedearlycontinuouslumbar drainageofCSF;thelatterwastreatedwithtraditionallumbarpunctureandCSFdrainage.Thetherapeutic resultswerecomparedandanalyzed.ResultsDuring6-monthfollow— up,theGOSimprovementratein thetreatmentgroupwashigherthanthatinthecontrolgroup,whiletheincidenceofhydrocephaluswas obviouslylowerinthetreatmentgroupthanthatinthecontrolgroup.ConclusionStandardlarge—flap craniotomyincombinationwithearlycontinuouslumbardrainageofCSFwouldincreasethecurerate, reducethemortalityrate,anddecreasetheincidenceofhydrocephalusinthepatientswithseverehead injuriesandextensivesubarachnoidhemorrhage. 【Keywords】Standardlargetraumacraniotomy;Drainageofcerebrospinalfluid 对2000年1月,2005年12月我院采用标准外 伤大骨瓣术(standardlargetraumacraniotomy.SLTC)I1] 后结合腰大池持续脑脊液引流术(1umbercontinued drainageofcerebrospinalfluid.LCDCF)或常规腰穿术 治疗的颅脑损伤病例作一回顾性对比研究.分析其疗 效,现报道如下. 资料与方法 一 , 一 般资料 病例入选条件:(1)GCS?8分的急性重型颅脑损 伤,同时合并较广泛的蛛网膜下腔出血者;(2)有开颅 手术指征者;(3)术前无脑疝,或术前有脑疝术后已解 作者单位:529500广东省阳江市人民医院神经外科 829 ? 临床研究? 除者;(4)18岁以上的成年人.符合上述入选条件的病 例共96例,分成SLTC+LCDCF治疗组(治疗组)和 SLTC+常规腰穿组(对照组). 治疗组48例,其中男36例,女12例;年龄 18,76岁.入院时GCS评分:3,5分20例,6,8分28 例.术前无脑疝22例.单侧脑疝22例.双侧脑疝4 例.交通事故伤35例,打击伤10例,坠落伤3例. 对照组48例,其中男33例,女15例;年龄 19,73岁.入院时GCS评分:3,5分18例,6,8分30 例.术前无脑疝25例,单侧脑疝20例.双侧脑疝3 例.交通事故伤38例,打击伤8例,坠落伤2例. 以上两组病例在年龄分布,性别,病情和受伤原 因等方面统计学分析无差异>0.05),具有可比性. 二,治疗方法 中华神经医学杂志2006年8月第5卷第8期 ChinJNeuromed,August2006,Vol5,No.8 两组病例均采用SLTC清除脑挫裂伤坏死脑组 织和血肿并去除骨瓣减压. 治疗组:SLTC术后根据病情改善情况,如无明 显禁忌证,一般于术后第2天.最迟不超过术后7d 行LCDCF.方法是采用常规的腰穿方法将引流管向 尾端置入腰大池,腰大池内留置4,6cm,驳接无菌输 液器后远端外接引流袋或引流瓶,引流袋或引流瓶固 定于床头.通过调整引流管的高度来控制引流速度和 每天的引流量:引流速度被控制为<15mL/h,每天引 流量<350mL.一般为150,350mL.平均每天250 mL.持续引流直至血性脑脊液变为淡黄色后即拔管 终止腰大池引流.一般为3,5d.最迟不超过7d.治 疗结束时总的血性引流量约为750,1750mL不等. 对照组:SLTC术后常规行腰穿术放出血性脑脊 液,每次1O,25mL.每天l,2次,每天引流量1O,5O mL不等,平均每天约引出30mL,直至脑脊液变为淡 黄色为止,一般进行3,7d,治疗结束时总的血性引流 量约为90,210mL不等. 三,疗效评价指标 两组病人伤后6个月GOS评定疗效,结果分为 五个级别:I级为死亡;lI级为无效;?级呈植物生存 状态;?级为好转,重残,24h均需他人照顾;V级为 显效,中残,生活基本能自理;?级为痊愈,预后良好, 成人能恢复工作与学习,并随访6个月追踪有无脑积 水发生 四,统计学方法 采用SPSSl1.0统计软件进行数据分析,等级资 料比较用秩和检验,脑积水发生率比较用检验, P?0.05表示差异有显着性意义. 结果 治疗组和对照组存伤后6个月的预后比较见表 1,治疗组的预后较对照组好(一2.041,P=0.041). 表1两组病人预后比较 Tab.1Comparisonofprognosisinthe2groups 治疗组和对照组脑积水发生率比较见表2,可见治 疗组脑积水的发生率较对照组低4.575,P=0.032). 治疗组组内病例脑积水发生率与腰大池开始的 时间关系见表3.外伤性蛛网膜下腔出血后发生脑积 水时间不同,随访追踪6个月后,发现腰大池开始引 流的时间与脑积水的发生有关系,开始进行腰大池的 时间越早,脑积水的发生率越低4.038,P=O.045). 表2两组病人脑积水发生率比较 Tab.2Comparisonofhydrocephalusincidence inthe2groups 表3治疗组组内病例脑积水发生率与腰大 池开始的时间关系 Tab.3Relationshipbetweenthehydrocephalus incidenceandthetimewhenlumbardrainage startedinthetreatmentgroup 讨论 采用SLTC可以做到充分有效的减压.使得重型 颅脑损伤的疗效明显提高,至今已广泛为临床所肯 定2_对于严重颅脑损伤颅内血肿清除术后的病人, 术后治疗对病人的恢复具有重要的意义,治疗的重点 在于保持充足的脑灌注压和维持正常的颅内压l3].由 于脑挫裂伤后多合并蛛网膜下腔出血,称之为外伤性 蛛网膜下腔出血(traumaticsubarachnoidhemorrhage, TSAH)TSAH后会产生一系列的并发症而影响到患 者的预后.出血量越大.血液滞留于蛛网膜下腔的时 间越长.并发症的发生几率越高.程度越重,其危害性 也就越大….其中脑血管痉挛和外伤性脑积水是 TSAH的主要并发症,是致死致残的主要原因.(1)脑 血管痉挛:TSAH后,血性脑脊液在蛛网膜下腔中,血 小板释放出血管活性物质如5.HT,内皮素(ET),导致 血管痉挛,发生脑缺血缺氧,产生脑水肿,出现颅内压 增高.颅内压增高到一定程度使脑血流灌注不足,脑 缺血缺氧也就更加严重.产生更加严重脑水肿和更高 的颅内压.形成一种恶性循环,甚至发生脑梗塞,脑疝 等.(21外伤性脑积水:外伤性脑积水大多由颅脑外伤 后引起蛛网膜下腔出血,大量的血性脑脊液对脑膜产 生刺激,引起无菌性炎症,在蛛网膜与软脑膜之问发 生粘连,甚至堵塞蛛网膜颗粒,造成脑脊液循环和吸 收障碍,引起脑积水l5].外伤性脑积水分为急性和慢 性两种.急性型发生于伤后两周之内,最快在伤后 1,3d内即可发生.多因血凝块堵塞脑脊液循环通路 f阻塞性)或血红细胞堵塞蛛网膜颗粒妨碍脑脊液吸 收(交通性).病情急骤凶险,颅内压增高显着,伤后持 久昏迷,进行性恶化,死亡率高.慢性型多见于伤后 3,6周.或迟至6,12个月,1年以上少见,多因脑脊 液吸收障碍所致交通性脑积水|61.另外,颅脑外伤后 脑脊液蛋白含量增高,减缓了脑脊液的循环速度,增 中华神经医学杂志2006年8月第5卷第8期 ChinJNcuromed,August2006,Vol5,No.8 加了脑脊液粘稠度,也增加了脑积水发生的几率】. 由此可见.TSAH虽然产生于脑挫裂伤,但却是一个 独立于原发脑挫裂伤之外而影响患者预后的重要因 素.重视它并给以及时有效的治疗,于SLTC后早期 应用腰大池引流,能明显减少TSAH常见的并发症. SLTC术中能够开放环池等脑池,使得梗阻的脑 脊液循环通路得到再通,术后早期进行腰大池引流术 成为可能.本试验中SLTC术后通过触摸骨窗张力不 高.术后头颅CT确定无明显禁忌证后,行腰大池引 流术治疗蛛网膜下腔出血,LCDCF治疗组的预后较 常规腰穿引流组好.通过传统的腰穿术放出血性脑脊 液.平均每天仅约30mL,只能部分缓解蛛网膜下腔 出血的症状:而通过LCDCF平均每天约有250mL 血性脑脊液引出,维持颅内压略高于0.7kPa(70mm H,O),脑脊液的分泌增加,对血性脑脊液起到稀释置 换的作用:另外脑脊液的流动,循环速度加快,流动的 脑脊液有阻止血液凝固减少堵塞蛛网膜颗粒和防止 蛛网膜下腔粘连的作用,减少了外伤性脑积水的发生 率.并且本实验表明LCDCF开始时间<3d时,脑积 水的发生率较低,推测原因为LCDCF开始的时间越 早.大量血性的脑脊液在早期被引流出来,减少了血 液凝固积聚于蛛网膜颗粒表面和蛛网膜下腔引起蛛 网膜颗粒堵塞和蛛网膜下腔粘连的几率;且LCDCF 开始时间<3d即在脑水肿高峰期来到之前,引流出 血性的脑脊液,减少脑水肿造成的颅内高压危害,也 在早期消除诱发脑血管痉挛的危险因素,从而明显地 改善患者的预后. 这里要注意腰大池引流术的禁忌证有:(1)标准 大骨瓣开颅术后脑疝未解除者.(2)术后骨窗张力高, 复查头颅CT显示脑弥漫性肿胀,环池结构显示不清 脑脊液循环通路梗阻,或颅内血肿未能排除,占位效 应明显.颅内压明显增高有脑疝倾向者.另外引流的 速度和引流量问题也应引起重视,过快的引流速度或 过度的引流会使椎管内的压力和颅腔内的压力差增 大.容易诱发脑疝.正常脑室系统和蛛网膜下腔的空 间可容纳的脑脊液量约150mL,而脑脊液24h可分 泌约500mL.腰大池引流的量控制在每天<350mL 较安全.即引流速度<15mL/h.本实验将引流管放置 高于70mm,维持颅内压不低于70mmH20,并保持 引流速度10mL/h左右,未发生诱发脑疝的情况. 还要注意引流的时间不要太长,否则容易继发感染. 本组的引流时间被控制在7d以内,经过脑水肿高峰 期.达到了治疗目的,又无感染病例发生,提高了安全 性. 总之.SLTC术后早期应用腰大池引流,可以提 高合并TSAH的重型颅脑损伤患者的治愈率,降低 脑积水的发生.减少死亡,值得向临床推广. 参考文献 l江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J】l中 华神经外科杂志,l998,l4(6):381. 2KakukI,Major0,GubuczI,eta1.Newmethodsofintensivetherapy instroke:hemicraniectomyinpatiertswithcompletemiddlecerebral aaeryinfarctionandtreatmentofintracerebralandintraventricular hemorrhagewithurokinase[J】.IdeggyogySz,2002,55(3-4): I18—127. 3SchmidekHH.神经外科手术学[M].北京:人民卫生版社,2003. 69. 4王忠诚.蛛网膜下腔出血793例临床分析[J】.中华神经外科杂志, l993,9(1):1—4. 5周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学版社,上海医科大 学出版社,2001.273. 6YoshikawaG,KawamotoS,OnoH,eta1.Vertebrobasilarartery dissectionwithsubarachnoidhemorrhageafterbrainsteminfarct showinganimprovementonangiography:casereport[J】_NoShinkei Geka,2003,3l(7):803—809. 7LorenziL,KerrME,YonasH,eta1.Influenceofdelayingtreatment aftersymptomsdevelopfromsubarachnoidhemorrhage:a preliminaryanalysis[J].NeurosciNurs,2003,35(4):210—214. 8凌云志,张小鹏,涂兰波,等.早期腰大池脑脊液持续外引流治疗 外伤性出血….广东医学,2002,1(23):54—55. (收稿tq期:2006—01一l2) (本文编辑:薛杉)