风温肺热病(非重症社区获得性肺炎)中医临床路径及表单

风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为非重症社区获得性肺炎患者。 一、风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断:第一诊断为风温肺热病（TCD编码：BNW031）。 西医诊断:第一诊断为非重症社区获得性肺炎（ICD-10编码：J13-J15，J18）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 （2）西医诊断标准:参照 2006年中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗” 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）临床常见证候: 邪犯肺卫证 痰热壅肺证 痰浊阻肺证 正虚邪恋证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合风温肺热病（TCD编码：BNW031）和非重症社区获得性肺炎（ICD-10编码：J13-J15，J18）的患者。 2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖 （3）凝血功能、D-二聚体 （4）体表血氧饱和度或血气分析 （5）胸部正侧位 X线片、心电图 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如送检痰涂片、痰培养、痰找抗酸菌 检查、肺脏CT、C反应蛋白等。 （八）治疗 1．辨证选择口服中药汤剂或中成药 邪犯肺卫证：宣肺透表，清热解毒。 痰热壅肺证：清热化痰，止咳平喘。 痰浊阻肺证: 燥湿化痰，宣肺止咳。 正虚邪恋证：养阴益气，清散余邪。 2．辨证选择静脉滴注中药注射液。 3．其他疗法：根据病情需要选择应用中药保留灌肠疗法、肺炎穴贴疗法,耳尖放血 疗法,针刺清喘穴,经络刺激法等。 4．内科基础治疗：主要包括：对症支持治疗如吸氧。评估特定病原体的危险因素， 药物选择根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）。 5．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1．症状好转，体温正常超过 72小时。 2．生命体征平稳。 3．肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。 4．没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3．治疗过程中 72小时后症状无改善或一度改善又恶化者，退出本路径。 4．过敏体质，或已知对本路径内服中药或外用中药组成成分过敏者，记录过敏变异原因，退出本路径。 5．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）（TCD编码：BNW031， ICD-10编码：J13-J15，1 8） 患者姓名：        性别：      年龄：        门诊号：        住院号： 住院日期： 年 月 日      出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天        实际住院日： 天 时间 ＿＿年＿月＿日 （第1天） ＿＿年＿月＿日 （第2-6天） ＿＿年＿月＿日 （第7-11天） ＿＿年＿月＿日（出院日） 主要诊疗工作 l 询问病史、体格检查 l 采集中医四诊信息 l 进行中医证候判断 l 病情评估及相应量表测评 l 完成病历写和病程记录 l 治疗前讨论，确定治疗方案 l 向患者或家属交代病情及注意事项 l 采集中医四诊信息 l 进行中医证候判断 l 上级医师查房，根据病情调整治疗方案 l 完成病程记录 □ 完善必要检查 □ 评估并发症 □ 评估有无退出路径指征 l 采集中医四诊信息 l 进行中医证候判断 l 上级医师查房，根据病情调整治疗方案 l 完成病程记录 □ 预防并发症和诊治 □ 异常辅助检查复查 □ 评估有无退出路径指征 l 完成出院记录 □出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案 □开具出院带药 重点医嘱 长期医嘱 □分级护理 □清淡饮食 □测体温、呼吸、SO2% □辨证选择口服中药汤剂、中成药 □辨证选择中药注射液静脉滴注 □其他疗法 □内科基础治疗 临时医嘱 □血常规、尿常规、便常规 □肝功能、肾功能、电解质、血糖 □凝血功能 □胸部 X 线片、心电图 □体表血氧饱和度或血气分析 □其他检查 长期医嘱 □分级护理 □清淡饮食 □测体温、呼吸、SO2% □辨证选择口服中药、中成药 □辨证选择中药注射液静脉滴注 □其他疗法 □内科基础治疗 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时查心肌酶谱 □高热时降温处理 长期医嘱: □分级护理 □清淡饮食 □辨证选择口服中药、中成药 □辨证选择中药注射液静脉滴注 □其他疗法 □内科基础治疗 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □支持治疗 出院医嘱 l 停长期医嘱 l 出院带药 □ 门诊随访 主要护理工作 □护理常规 □入院介绍（病房环境、设施等） □指导患者进行相关辅助检查 □饮食、日常护理指导 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成护理记录 □观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □观察患者病情变化 □饮食、日常护理指导 □指导陪护工作 □保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。 □日常生活和心理护理 □出院前宣教。 □按照医嘱执行诊疗护理措施 l 协助办理出院手续 □ 出院指导 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名         医师签名