膀胱过度活动症

膀胱过度活动症 膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)是一种常见病,2001年9月国际尿控学会(ICS)[1]将其定义为一个新名词,其特点是尿急,有或无急迫性尿失禁,常伴有尿频和夜尿。中华医学会泌尿外科分会尿控学组《膀胱过度活动症临床指导原则》定义为:OAB是由尿频、尿急、 [2]急迫性尿失禁等组成的症侯，这些症状可以单独出现，也可以任何复合形式出现。尿动力学检查时部分患者在膀胱贮尿期，出现膀胱逼尿肌不自主收缩，引起膀胱内压升高，称为逼 [3]尿肌过度活动(detrusor overactivity)。二者既有联系，又有区别。 一、流行病学 OAB不是一个特定文化背景下的地方病。由于OAB常与尿失禁相混淆，不同的医生所 [4]使用的诊断又不同，因而所总结的发病率或流行性差异很大。但也有人认为不同的国家其流行性大致相同。在法国、意大利、瑞典、英国、西班牙等其发病率为11%~22%。而 [3][5]估计欧美国家大约17%的成年人罹患此病。全世界患病人数大约在5千万至1亿左右。[6]患者中女性略多于男性，其发病率随年龄增加而上升。我国目前尚无本病的流行病学，不过北京大学泌尿外科研究所在北京地区调查显示:50岁以上男性急迫性尿失禁的发生率 [7]为16.4%，18岁以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的发生率为40.4%。正确地处理OAB，必将减少尿失禁的发生，从而提高患者的生活质量。 二、病因 [8]OAB的症状是因为膀胱充盈过程中逼尿肌不随意收缩所致，其病因至今仍不十分清楚，它可能是由于中枢抑制性传出通路，外周感觉传入通路或膀胱肌肉本身受到损害造成的， [9]这些原因可以单独或联合存在。 桥脑上中枢神经对排尿反射主要起抑制作用，此处病变常导致抑制不足，逼尿肌反射亢进的发生率为75%~100%，一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调;而脑桥-骶髓间病变，多[10]现为逼尿肌反射亢进加逼尿肌外括约肌协同失调。糖尿病等引起骶髓周围神经病变， [10]也有出现逼尿肌反射亢进的报告，这可能与其病变的多灶性有关。此外膀胱出口梗阻引起不稳定膀胱的发生率高达50%~80%，它通过膀胱壁的神经、肌肉改变，最终引起逼尿肌兴奋性增加，出现OAB症状。 三、诊断 应用ICS或尿控学组的定义，OAB是一个经验诊断。仔细询问病史非常重要，包括典型症状和相关症状。病史采集应涵盖内科、神经科和泌尿生殖系统相关疾病的诊断治疗史和治疗结果。同时需要详细的排尿日记，并进行针对性的问卷调查。 体格检查的重点在腹部、盆腔、直肠、神经系统。尿常规检查是必须的，若为阳性则需进一步作细菌学、细胞学等检查。而对于排尿后残余尿测定、尿动力学检查等则要根据患者的情况有选择地应用。在排除了感染、结石、膀胱原位癌等病理状况后，即可作出膀胱过度活动症的诊断。 四、治疗 一旦诊断患者可能有OAB，就要认真考虑是否需要治疗，了解患者是否有治疗的要求。因此初期的治疗要围绕病人的症状对其生活质量的影响有多大这个问题确定治疗的路线。 由于OAB是一个症状诊断，因此其治疗只能是缓解症状而非针对病因，不可能达到治愈。目前的治疗包括行为矫正、药物治疗、神经调节以及外科手术。 (一)行为矫正 行为矫正包括病人健康教育、及时或延迟排尿、膀胱训练、盆底锻炼等。告诉患者下尿路的“工作原理”，使患者清楚地知道应对策略。排尿日记不仅可以增强患者的自我防范意识，而且还可以使医生清楚地了解到症状何时发生及其严重程度，据此教会患者简单的饮食located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came 控制知识，制定出定时或预防性排尿及膀胱训练的。此外盆底锻炼可增强盆底肌肉的力量，对不随意的逼尿肌收缩可产生强有力的抑制。近年来应用生物反馈的方法对盆底肌肉进行物理治疗，在恢复下尿路功能方面确实达到了其它治疗方法难以获得的疗效。林丽莎等应用加拿大Laborie公司生产的盆腔生物反馈电刺激治疗仪治疗OAB，发现其疗效与托特罗定 [11]相当，不过该方法的作用仍然存在很大的争议。据报道行为矫正治疗可使尿失禁发生的 [12][13]改善率达50%以上，联合药物治疗则可使尿失禁平均减少84.3%。 (二)药物治疗 药物治疗的目标是增加膀胱容量、延长警报时间、消除尿急而不干扰膀胱的排空能力。目前用于治疗OAB的药物有(1)针对副交感传出神经，作用于逼尿肌上的胆碱能受体，包括胆碱脂酶抑制剂。如阿托品、普鲁苯辛、奥昔布宁、托特罗定、达非那新、曲司氯铵、Soliferacin等。(2)作用于膀胱感觉传入神经的药物:辣椒辣素及树胶脂毒素(Resiniferatoxin RTX)。(3)抑制副交感神经胆碱能神经未梢乙酰胆碱的释放:肉毒杆菌毒素A。(4)作用于中枢神经系统的药物。 研究发现体内广泛分布着不同亚型的毒蕈碱受体(M受体)。在不同的部位发挥着不同 [14][15]的生理作用。如大脑和唾液腺中的M受体与认识和唾液的产生有关。心血管系统的1[16]M受体在心率和心输出量的调节方面有重要的作用。眼晴中的M受体与睫状肌的收缩25[17][18]有关。在膀胱组织中主要含有M和M受体，M受体的密度远远大于M受体(大约2323为4:1)，而在功能上M受体更重要，它直接介导膀胱逼尿肌的收缩，M受体的作用还没32[19]有完全弄清楚。抗毒蕈碱药物在体内可与这些受体中的部分或全部以不同的亲和力进行结合，不仅可以改善OAB的症状，同时也会引起很多副作用，比如口干、便秘、认知缺损、 [18]心动过速、视物模糊等，从而限制了这类药物的长期应用。因此人们从几个方面对此类药进行了改进，以期降低副作用，提高耐受性，获取最大限度的疗效。(1)改进剂型，由普通的药物快速释放型改为缓释剂型，使药物的浓度在体内缓慢上升，并保持稳定。(2)改变给药途径:如奥昔布宁经皮渗透剂，膀胱内给药等。(3)提高药物与膀胱中M受体的选择3性亲和，对其他器官M受体亲和性减低或不具亲和性，如新药达非那新即是M受体的选择3性抑制剂。总之随着M受体阻断剂的不断改进，其副作用会逐渐减少，病员接受药物治疗的顺应性和疗效将会提高。 早期有人发现动物脊髓横断后，通常C型膀胱传入纤维诱发的脊髓排尿反射由不活跃[20]状态转而活跃，膀胱内灌注辣椒辣素可使其逆转。这一观察及其后来的许多研究促使人们将辣椒辣素用于OAB的治疗。辣椒辣素是从红辣椒中提取出来的活性成份，它通过耗竭神经肽(如P物质)，特异性地阻断膀胱中无髓鞘神经传入纤维，使C神经元脱敏，降低膀胱的感觉功能，减弱膀胱扩张引起的排尿反射。用于治疗神经源性膀胱逼尿肌反射亢进，而不会阻断正常的排尿反射。但是膀胱内灌注辣椒辣素可引发急性炎症反应，甚至出现痉挛性疼痛，耻骨上灼烧感等影响其使用。近年来开发的树胶脂毒素(RTX)，辣度是辣椒辣素的1000倍，所用浓度小，副作用轻，患者愿意接受。 肉毒杆菌毒素A是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素，它通过抑制神经肌肉接头处胆碱能神经末梢的乙酰胆碱释放而使肌肉瘫痪。在逼尿肌-尿道括约肌协同失调的患者中应用肉 [21]毒杆菌毒素，可松弛尿道外括约肌，改善患者的膀胱排空。最近研究显示，肉毒杆菌毒[22]素A也能够松弛逼尿肌，减轻脊髓损伤患者的逼尿肌过度活动。因此应用肉毒杆菌毒素A逼尿肌注射，可有效地松弛神经源性逼尿肌过度活动。 OAB的病理生理学涉及外周和中枢神经系统，许多中枢性疾病都与OAB有关，如中风、脊髓损伤、帕金森氏综合征、多发性硬化等。大多数治疗OAB的药物都是作用于外周部位，主要影响传入和传出神经递质或逼尿肌本身。因为许多中枢性递质/递质系统都参与排尿控制，新的药物干预靶点可能会在中枢发现。已知GABA、谷氨酸、阿片类物质、5羟色胺、located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came 去甲肾上腺素和多巴胺受体都影响排尿功能，已确定的少数药物如正氯芬、丙咪嗪、度洛西丁等，在中枢神经系统发挥作用，用于排尿障碍的治疗。那么影响这些系统的药物都有可能 [23]发展成为治疗OAB的药物。现在已有一些研究证明是可能的。 (三)神经调节治疗 如果非侵入性的行为矫正和药物治疗失败，那么就要考虑是否增加药物剂量、更换药物、加入其它药物或治疗方法，否则就要选择神经调节的方法。 骶神经刺激治疗OAB近年来取得了很大进展。应用电刺激骶神经根(S)，引起阴部传3入神经兴奋，当然也可能兴奋其它传入、传出神经纤维，调节感觉和/或运动功能，使骶反[24][25]射平衡及协调得到恢复，从而改善OAB的症状。骶神经调节治疗还处在初期阶段，对其适应症及效果的预测还没有可靠的指标，当一个病人决定骶神经刺激治疗时，首先要经皮肤选择骶神经的部位，然后是个体化的体外刺激试验，成功之后才能永久性地植入骶神经刺 [5]激系统。据现有的资料报道该方法治疗急迫性尿失禁的效果比较好。目前的刺激系统已经发展成为“双模拟态”，即在“on”状态时抑制逼尿肌收缩，而在“off”状态时即触发排尿。随着该治疗系统的不断完善及临床经验的积累，相信会有更多的OAB患者受益于此。 (四)外科手术 慢性无反应性OAB患者及顽固性OAB患者则可能要用外科手术的方式进行治疗，这包括膀胱神经切除术、膀胱壁肌肉切开术、膀胱扩张术、膀胱扩大成形术、盆神经切断术、骶神经根切断术及尿流改道术等。 膀胱神经切除术实际上是去中枢支配，破坏节后副交感纤维，该方法技术要求很高，据 [26]目前的经验术后18~24月的复发率高达100%。因此已经很少应用。膀胱扩大成形术因有并发膀胱排空失败的危险也较少应用，其它手术方法也主要用于脊髓损伤后痉挛性膀胱，总之手术方法治疗OAB是最后的选择，应用范围比较有限。 五、展望 OAB是一个症状诊断，依据是出现尿急，有或无尿失禁，常伴有尿频和夜尿。其治疗是综合性的包括行为、药物及神经调节、手术等。未来的治疗将集中在药物和外科方法的改进上，开发有效的和能够很好耐受的药物是药学家、泌尿外科医师及患的共同愿望。 OAB的非药物性治疗还有兴的组织，即有支架上培养出膀胱组织用于膀胱成形术，可以大大地简化手术操作程序，无需吻合。此外也有人对基因治疗感兴趣，目的是逆转一些神经的可逆性变化，从而恢复膀胱的功能，由于OAB严重影响患者的生活质量，已经被越来越多的人认识，投入的研究也会不断加大。 located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came