石家庄市区职工生育保险备案表

石家庄市区职工生育保险备案 用人单位名称： 编号： 姓 名 民 族 出 生 年 月 家庭住址 联 系 电 话 身份证号 医疗保险卡号 怀孕日期 年 月 日 生育胎次 第一胎 第二胎 多胎 生育证件编码 预产期 年 月 日 生 1、孕妇既往病史及健康状况、胎儿情况： 育 有 关 情 2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育： 况 生育定点医院（盖章） 主治医生： 年 月 日 用人 单位 （盖章） 意见 经办人： 负责人： 年 月 日 备案号： 医保 中心 （盖章） 意见 经办人： 负责人： 年 月 日 说明：1、职工怀孕90日内到用人单位登记，用人单位30日内向医保中心备案；生育后， 用人单位凭本表和生育保险审核表到医保中心审核。 2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。