应用纤维支气管镜辅助慢性阻塞性肺疾病机械通气序贯撤机

应用纤维支气管镜辅助慢性阻塞性肺疾病机械通气序贯撤机 应用纤维支气管镜辅助慢性阻塞性肺疾病 机械通气序贯撤机 ?4? [2] [3] [4] [5] 医型Q生8月第36卷第16期 ChineseJournalofPracticalMedicineAug.2009.Vo1.36.N0.16 参考文献 KangDW, ChoiCH,ParkJY,eta1.Ci~itazoneinduceseaspase—inde- pendentapoptosisthroughdown——regulationofXIAPandsurvivininhu. mallgliomacells[J].NeurochemicalResearch,2OO8,33:551-561. MagentaG,BorensteinX,RolandoR,eta1.RosiglitazoneinhibitsIIle— tastasisdevelopmentofamurinemammarytumorcelllineLMM3[J]. BMCCancer.2008.8:47. LeungWK,BaiAHC,ChanVYW,eta1.Effectofperoxisomeprolif- eratoractivatedreceptor[gamma]ligandsongrowthandgeneexpres. sionprofilesofgastriccancercells[J].Gut,2004,53(3):331-338. LeungWK,HaoS,ZengZ,eta1.Effectsofperoxisomeproliferator— activatedreceptor—gammaagonist,rosiglitazone,onchemoprevention ofgastriccancerinrat[J].Gastroenterology,2006,130:A9. SolbanN,JiaHP,RichardS,eta1.DLKI,anovelcalcium—regulated [6] [7] [8] 应用纤维支气管镜辅助慢性阻塞性 肺疾病机械通气序贯撤机 何顺平王小平李冬梅何伟英巫剑峰李秋莲 genecodingforanuclearprotein,ispotentiallyinvolvedintheregulation ofcellpmlfferation[J].JBiolChem,2000,275:32234-32243. FukuzawaR,HeathcottRW,MofisonIM,eta1.Imprinting,expres— sion,andlocalisationofDLK1inWilmstumours[J].JClinPathol, 2005,58:145—150. KawakamiT,ChanoT,MinamiK,eta1.ImprintedDLK1isaputative tumorsuppressorgeneandinactivatedbyepimutationattheregionup— streamofGTL2inhumanrenalcellcarcinoma[J].HumMolGenet, 2006,15(6):821-830. YinD,XieD,SakajiriS.eta1.DLK1:increasedexpressionini0mas andassociatedwithoncogenicactivities[J].Oncogene,2006,25 (13):1852-1861. (收稿日期:2009—03—04) (本文编辑:牛蓁) 【摘要】目的观察应用纤维支气管镜辅助慢性阻塞性肺疾病机械通气序贯撤机的 临床疗效.将慢 性阻塞性肺疾病(COPD)并发呼吸衰竭行气管插管机械通气者随机分为应用纤维 支气管镜辅助有创一无创序贯机 械通气撤机组(A组,38例)和有创一无创序贯机械通气撤机组(B组,36例),比较两 组病例出现肺部感染控制窗 (PIC)时间,有创机械通气时间,总机械通气时间,呼吸机相关肺炎(VAP)发生率,首 次撤机成功率,RICU住院时 间,住院病死率,住RICU费用及住院总费用等指标.结果A组和B组出现PIC时间 分别为(6.0?2.5)d,(8.4? 3.6)d,有创机械通气时间分别为(6.3?2.7)d,(8.6?3.5)d,总机械通气时间分别为 (9.7?2.8)d,(12.7? 4.1)d,住RICU时间分别为(7.9?2.8)d,(10.7?3.5)d,两组指标比较,差异有统计学意 义(P<0.叭);首次撤机 成功例数分别为38,30,总住院费用分别为(28794?14618)元,(38746?22916)元,住 RICU费用分别为 (25936?12663)元,(35347?21696)元,两组指标比较,差异均有统计学意义 (P<0.05);A组无一例发生 VAP,B组发生4例,A组死亡1例,B组死亡2例,未达到统计学意义.结论应用纤维 支气管镜辅助慢性阻塞性 肺疾病机械通气序贯撤机能进一步缩短有创通气时间,能取得更好的临床疗效,而 且是更经济的治疗方法. 【关键词】肺疾病;慢性阻塞性;呼吸衰竭;机械通气;纤维支气管镜;at机 Weaningfrommechanicalventilationbysequentialinvasivetononinvasiveventilationassistedwithfiberoptic bronchscopyinpatients,thCOPDHEShun-ping,WANGXiao-ping,LIDong—mei,HEWei —zing,WUJian-feng,L1 Qiu— lian.DepartmentofRespiratoryMedicine.theFirstPeople'sHospitalofShaoguan,Shaoguan512000,China 【Abstract】 ObjectiveToobservetheefficacyofventilatorweaninginpatientswithchronicobstructivepulmo— narydiseases(COPD)bysequentialinvasivetononinvasiveventilationassistedwithfiberopticbronchscopy.Methods Thecaseswererandomlydividedintothestudygroup(groupA,n=38)andthecontrolgroup(groupB,n=36).In groupA,patientsweretreatedwithbronchoscopecombinedwithsequentialnoninvasivefollowinginvasivemechanical ventilation.IngroupB,patientsweretreatedwithsequentialnoninvasivefollowinginvasivemechanicalventilation.To compareinitialtimeofpulmonaryinfectioncontrolwindow(PICwindow),theinvasiveMV duration,thetotaldura— tionofventilatorysuppo~,thedurationofRICU,thesuccessfulrateofweaning,hospitalizationexpenses,mortalityrate andtheincideneeofventilation— associatedpneumonia(VAP).ResultsForgroupAandgroupB,theinitialtimeof PICwindowwas(6.0?2.5)vs(8.4?3.6)d,P<0.01;thedurationofinvasiveMVwas(6.3 ?2.7)vs(8.6? 3.5)d.P<0.O1;thetota1durationofventilatorysuppo~was(9.7?2.8)vs(12.7? 4.1)d,P<0.01;thedura- DOI:10.3760/cma.j.issn.1674—4756.2009.16.002 作者单位:512000广东省韶关市第一人民医院呼吸内科 tionofRICUstaywas(7.9?2.8)dvs(10.7? 3.5)d,P<0.01;thesuccessfulrateofweaning 2009年8月第36卷第l6期 ChineseJournalofPracticalMedicineAug.2009,Vo1.36,No.16 (38/38)vs(30/36),P<0.05;thetotalhospitalizationexpenseswas(287944-14618)yuanVS(38746?22 916)yuan,P<0.05;【heRICUexpenseswas(25936? 12663)yuanVS(353474-21696)yuan,P<0.05.No significantdifferenceintheincidenceofVAPandmortalityrate.ConclusionsThetherapyofweaningfrommechani— calventilationbvsequentialinvasivetononinvasiveventilationassistedwithfiberopticbronchscopyiseffectiveinpa— tientswithCOPD.ItmaydecreasethedurationofinvasiveMVandhospitalizationexpenses. 【Keywords】 Pulmonarydisease;Chronicobstructive;Respiratoryfailure;Mechanicalventilation; Bronchoscope;Weaning 经人工气道机械通气是目前慢性阻塞性肺疾病(COPD)并 发重症感染,呼吸衰竭时最重要的治疗之一,但呼吸机的 撤离却是个棘手的问题,为此,作者设计本临床研究实验,试图 能更好地解决这一问题.现将结果如下: 1资料与方法 1.1一般资料:2004年8月至2008年8月间人住我院呼吸重 症监护病房患者中符合下列条件者人选本研究:因慢性阻塞性 肺疾病(COPD)并发重症感染,?型呼吸衰竭行气管插管机械 通气,且机械通气时间超过24h,年龄?85岁,同时排除气管插 ? 5? 管时已并发严重脏器功能不全者(包括肝肾功能衰竭,DIC及 深昏迷状态等).所有病例在进行纤维支气管镜检查,治疗前 均征得家属同意并签署同意书;治疗中途要求放弃治疗者不列 入本研究中.COPD诊断符合2002年中华医学会呼吸病学分 会制订的慢性阻塞性肺疾病诊治指南…. 1.2分组及方法:病例入选时随机分入试验组(A组)和对照 组(B组),至研究结束时共有74例病例入选,其中试验组38 例,对照组36例,两组基础情况比较差异无统计学意义,具有 可比性(见1). 表l两组患者入院时基础情况比较(?s) 注:氧和指数=动脉血氧分压(PaO2)/吸人氧浓度(FiO2);PaCOz:动脉血二氧化碳分压.1mmHg:0.133kPa;为x值 所有人选病例给予常规监测,治疗:连续监测生命体对照组予常规治疗,在气道分泌物增多时予吸痰导管吸 征,无创氧饱和度(SaO),心电图(ECG)等参数,监测血痰,并通过导管吸取痰液行细菌学检查及药敏试验,根据该结 气分析,血常规,肝肾功能,血电解质变化.在气管插管机果调整抗生素治疗,进入PIC标准为:痰量明显减少,颜色 械通气的初期采用辅助一控制通气(A—CMV),自主呼吸转白色或变浅,粘度降低至?度以下,胸部x线片显示感染病 恢复后改为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气灶较前明显吸收,无明显融 合斑片影,同时伴有下列指征中的 (PSV),并根据患者通气状况,血气分析监测结果和耐受情 况调整呼吸机参数.同时积极控制感染,维持水,电解质及 酸碱平衡,保护肝肾功能,营养支持治疗,保持血色素在 90g/L以上,血白蛋白水平30g/L以上. 试验组病例在此基础上加用以下治疗及按下述方法撤机: ?行气管插管机械通气2h内即开始应用纤维支气管镜(在不 中断呼吸机通气条件下,纤支镜通过三通接头进入气道)吸除 气道分泌物,肺灌洗,并取叶,段支气管以下分泌物或灌洗液行 细菌培养加药敏实验,以后视病情变化,每隔24,72小时重复 进行纤维支气管镜检查,治疗,并作撤机时机的评估:观察气道 通畅情况,黏膜充血,水肿情况,气道分泌物性状,量及分布情 况,并再取深部分泌物进行细菌学检查,根据结果调整抗生素 治疗方案.?进入肺部感染控制窗(PIC)的标准:气道分泌物 明显减少直至纤维支气管镜可视见范围内未出现管腔阻塞,分 泌物颜色转白色或变浅,粘度降低至?度以下,易于吸除,黏 膜充血显着减轻,无水肿;胸部x线片未见感染灶范围扩大,增 浓表现;同时伴有下列指征中的一项:体温较前下降,并低于 38oC.夕周血白细胞计数?10×109/L或较前下降?2× 109儿.?进入PIC后,给予撤机拔管,改用无创通气. 一 项:体温较前下降,并低于38?;外周血白细胞计数?10× 10/L或较前下降?2×10/L.进入肺部感染控制窗后,给予 撤机拔管,改用无创通气. 两组患者改无创通气时均采用美国伟康公司生产的Bi— PAPS/T30型无创呼吸机给予双水平正压通气,选用S模式, 吸气压力8,20cmH20(1cmH20=0.098kPa),呼气末压力 在4—12cmH:0.氧流量2,10L,上述参数依据血氧饱和度 监测及动脉血气情况调整. 1.3观察指标:对出现PIC时间,有创机械通气时间,总机械 通气时间,呼吸机相关肺炎(VAP)发生率,首次撤机成功率, RICU住院时间,住院病死率,住RICU费用及住院总费用等指 标进行分析,并对纤维支气管镜检查治疗过程中可能出现的不 良反应进行观察.观察终点为患者出院或死亡. VAP诊断标准:?气管插管上机48h后发病.?与机械 通气前胸部x线片相比较出现肺内新的浸润病灶或显示新的 炎性病变.?出现肺实变体征和(或)湿性哕音.?同时具有 下列条件之一:血白细胞>10×10/L或<4×10'/L,伴或不伴 核左移;体温>37.5?;呼吸道有脓性分泌物或较前增多;起病 后从支气管分泌物中分离到新的病原体. ? 6?塑生旦筮鲞筮望!!PracticalMedicineAug.2009.v01.36.N0.16 出现以下任一种情况均认为撤机失败:?拔除气管导管 10d内需要重新气管插管者;?仍处于序贯无创通气过程中需 要重新气管插管者. 再次气管插管指征为出现以下情况之一:?pH?7.20,且 治疗中PaCO:进行性上升;?缺氧难以纠正(在充分氧疗条件 下PaO:<50mmHg);?出现昏迷,嗜睡或谵妄等严重意识障 碍;?呼吸或心跳骤停;?出现呼吸浅弱(呼吸频率< 8~/min)或严重呼吸困难(呼吸频率>40次/min). 1.4统计学处理:计量资料数据以均数?标准差(?S) 表示,计数资料用百分率表示,组间均数比较采用t检验 法,率的比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学 意义. 2结果 2.1试验组治疗后出现PIC时间,有创机械通气时间,总机械 通气时间,RICU住院时间,撤机成功率等指标均优于对照组, 试验组住RICU费用及住院总费用低于对照组,组间比较差异 有统计学意义(见表2);试验组发生0例VAP,1例死亡;对照 组4例VAP,死亡2例,两组比较差异无统计学意义(P> 0.05). 表2两组患者治疗结果比较(?s) 注:为x值 2.2并发症:试验组病例在纤支镜治疗中出现轻度SpO,下 降,但通过调整呼吸机供氧浓度或暂时终止吸引操作能迅速缓 解,使SpO:在1,3rain内恢复到90%以上,同时观察到有心 率增快,但心率均能控制在145~,./min以下,未出现咯血,窒 息,致死性严重心律失常等严重并发症. 3讨论 国内最常见引起COPD加重并发呼吸衰竭的诱因是 支气管一肺部感染,约占8O%,9O%,治疗此类患者时, 建立人工气道机械通气是最重要的手段之一,但撤机的决 策和实施却是临床上棘手的问题.近年来提出通过判断 "肺部感染控制窗"作为撤机时机结合序贯无创通气进行 撤机的策略来解决这一问题,在这种策略的实施过程 中,如何尽早控制肺部感染和PIC的判断尤显重要.众所 周知,分泌物的引流和敏感抗生素的选择是控制肺部感染 的两大关键因素,通过建立人工气道后,气道分泌物引流 相对容易,经人工气道予普通吸痰管就能吸除气管,主支 气管腔内的分泌物,但叶,段以下支气管腔内分泌物,甚 至左主支气管腔内分泌物都难以通过该方法清除,尤其在 严重呼吸衰竭患者中,由于合并严重呼吸肌疲劳,内环境 紊乱,纤毛功能损害,患者不能进行咳嗽配合,无法主动 排痰.而纤维支气管镜有可视及可操纵性,可直接深入至 段甚至亚段支气管腔,还可以进行气道内灌洗,在气道分 泌物阻塞严重患者中,纤支镜治疗更是有立竿见影的效 果,能清除深部分泌物,有效改善气道通气功能.同时,经 纤维支气管镜直视下采用防污染留取深部分泌物进行细 菌培养和药敏试验,能使抗生素选择更具有主动性.本研 究正是利用纤维支气管镜的上述特点,使感染控制时间明 显缩短. 本研究还发现,结合纤维支气管镜观察气道黏膜表现,管 腔通畅情况,深部痰液性状,能更准确,及时判断PIC出现时 间,这可能还源于纤维支气管镜下的表现更直接,而胸部x线 表现的阴影消散有相对滞后性. 及时控制感染,PIC提前,及时改用无创通气序贯通气,意 味着有创通气时间缩短,随之RICU住院时间亦将缩短,缩短导 管在气管内停留时间将有助于减少VAP发生率,本研究也发 现在实验组中VAP发生率减少,但未能达到统计学意义,这可 能是因为样本量不足.本研究样本量偏少,但还是可以看到, 缩短有创通气时间后,患者住院费用明显下降,显示出了较好 的社会经济效益. 一 般认为,在危重病患者中进行纤支镜治疗操作具有一定 的风险性,主要原因在于支气管镜插入过程的刺激引起的神经 反射,气道痉挛,纤支镜插入造成气道有效通气横截面积减少, 过度吸引导致肺泡氧分压下降,加重缺氧,但在本研究中,并未 出现严重不良反应事件,分析原因主要在于;所有操作均由高 年资医师完成,纤维支气管镜操作技巧娴熟,所有操作均在不 间断机械通气条件下完成. 综上所述,在慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭行机械通气 的患者中,同步采用纤支镜治疗并序贯无创通气撤机能取得更 好的临床疗效,而且是更经济的治疗方法,在有条件的单位值 得推广. 参考文献 [1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺 疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:453-460. 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