完整病历-骨盆骨折

入 院 记 录 姓名：陈精                     工作单位：—— 性别：男性                        地    址：XX市XX区XX路10号 年龄：59岁                        入院时间：2016-11-27  10：00 婚姻：已婚                        记录时间：2016-11-27  12：00 民族：汉族                        病史陈述者：患者及其家属 职业：--                          可靠程度： 可靠 籍贯：XX省XX市              联系人及电话：王伊  139******** 主  诉：撞倒致右髋臀部肿痛伴活动受限3小时。 现病史：患者自诉约于入院前3小时在工厂干活时不慎被一货车撞到，而摔倒在地，伤及右髋臀部，会阴部，左手指等处，伤后即感患处疼痛，以右髋臀部及会阴部明显，右下肢活动受限。患者当时无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无解肉眼血尿情况。伤后未做任何处理，遂由家属护送至我院就诊，门诊医师行全腹CT及骨盆正侧位等相关检查后，考虑存在“右耻骨下支骨折”。遂为进一步治疗，门诊拟“骨盆骨折”收入我科。入院时患者精神一般，小便正常，大便未解。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：   五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。   呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。   循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。   消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。   血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。   泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。   神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。   运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体  格  检  查 生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。  一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。   皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。   淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。   头部   头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。   眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。   耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。   鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。   口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。   颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。   胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。   肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。   　 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。   　 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。   　 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。   心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。   　 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。   　 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。     右侧（cm）          肋间          左侧（cm） 　      2                Ⅱ          　  2  　      2                Ⅲ          　  4  　      3              Ⅳ          　  6 　                      Ⅴ              8   听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，   腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。   触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。   叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，   听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。   外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。 脊柱情况详见专科情况。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。 神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。  专  科  情  况 右侧髋臀部稍肿胀，有压痛，未触及骨擦感，右髋关节活动受限，会阴部压痛，肿胀。骨盆挤压及分离试验阳性，右膝、踝关节活动可。双下肢未端感觉及血运正常。左拇指可见一处挫擦伤，大小约0.5cm×0.5cm，触痛，无渗血，未触及骨擦感，拇指活动正常，末梢血运好。四肢肌力肌张力正常。 辅  助  检  查 （2016-11-27 ；XX市人民医院）骨盆DR：右侧耻骨下支骨折。 摘要 患者男性，59岁。因撞倒致右髋臀部肿痛伴活动受限3小时入院。查体：右侧髋臀部稍肿胀，有压痛，未触及骨擦感，右髋关节活动受限，会阴部压痛，肿胀。骨盆挤压及分离试验阳性，右膝、踝关节活动可。双下肢未端感觉及血运正常。左拇指可见一处挫擦伤，大小约0.5cm×0.5cm，触痛，无渗血，未触及骨擦感，拇指活动正常，末梢血运好。四肢肌力肌张力正常。辅助检查：骨盆DR：右侧耻骨下支骨折。 入院诊断：                        初步诊断：       1、骨盆骨折。 2、右臀髋部，会阴部软组织挫伤。 3、左拇指软组织挫擦伤。                医师签名：                      医师签名：