椎间盘突出物理检查

腰椎间盘突出症的物理检查 椎间盘突出症的诊断主要依靠详细的病史和细致的体格检查。在检查中要有整体观念，不能认为腰腿痛是运动系统的疾患就只限于检查腰和下肢，而必须进行全面的体格检查。对腰椎问盘突出症的检查重点应放在以下几方面。   一、一般体征     (一)步态 症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显区别。症状较明显者则行走时姿态拘谨，而症状较重者行走时喜欢取身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。     (二)脊柱外形 正常脊柱之外形从后面观察是直的，而从侧面观察则有四个弯曲。颈椎和腰椎为生理性前凸，而胸椎和骶椎则呈生理性后凸。在某些疾病的影响下，这种生理性弯曲可加大或变小或反常，更有些疾病可呈弧形隆突变成为成角后突。 腰椎间盘突出症由于椎间盘组织突出，刺激神经根而引起疼痛。为了使突出组织向后凸的张力减小，以减轻对神经根的刺激，椎间隙的后方应增宽。此外腰椎变平，骨盆向后旋转可松弛坐骨神经，在外形上出现腰椎生理性前突变浅。在一些症状严重的病人，则腰生理性前突可完全消失甚至反常，以尽量加宽后侧间隙，使后纵韧带紧张度增加，并使突出髓核部分还纳。同时，椎管后侧的黄韧带相应紧张，加宽了椎管容积。 除了腰椎生理性前突发生改变外，还出现腰椎侧弯。腰椎侧弯是由于在侧弯的情况下，可以使疼痛减轻。腰椎侧弯方向可以凸向患侧，也可以凸向健侧。此与突出物与神经根的相邻关系有关。如果突出物在神经根的内侧称为腋部，腰椎凸向健侧，减轻神经根所受突出髓核的压力，使神经根松弛。此外，背根神经受到强烈刺激，患侧腰段骶棘肌痉挛也是出现向健侧侧凸的原因。相反如果突出物在神经根的外侧，称为肩部，腰椎凸向患侧，使神经根离开突出物而达到减轻对神经根受压的程度。但此规律多适于L4，5椎间盘突出，而L5,S1椎间盘突出，仅少数病例符合此规律。部分病人脊柱侧弯的方向出现交替性的改变，开始腰椎凸向一侧，而过了一个阶段又变成凸向另一侧，这常是突出物恰在神经根的正前方，当腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或又复移向外侧，致使出现腰椎侧弯交替性变化。L4，5椎问盘突出症在临床上常出现程度不同的腰椎侧弯。而L5,S1椎间盘突出症则多无明显的腰椎侧弯。这是由于髂腰韧带，使L5的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨相连，这样L5就难以有较大的侧屈活动度。 (三)压痛点 腰椎问盘突出症的压痛点多在病变间隙的棘突旁 2cm。如病变发生在L4，5间隙，则在L5棘突间的棘突旁有深压痛。此压痛并向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射，放射的远近程度不一。这因为在做深压时刺激背部肌肉的背根神经纤维，使原来敏感性已增高的神经根产生感应痛。这种棘突旁放射性压痛点，在L5椎间盘突出时常很明显，而在部分L5,S1椎间盘突出的病人多不明显。部分病人可仅有腰部压痛而无放射痛，甚至有时局部压痛也不太明显。亦有压痛部位在髂后上嵴和邻近于髂嵴部位，此种疼痛由于刺激了受累的后支纤维引起疼痛。此外，在臀部和下肢亦可有压痛点，称之为Vallei x压痛点。在I.5或S1神经根受刺激时，沿坐骨神经行径或其分支处深压，可引起疼痛或加重原有的疼痛，此浅表的压痛点称之为Valleix压痛点。在L5神经根受累时，压痛点在臀部中央，大腿后部中段，腓骨小头和外踝前下方。S，神经根受累时，压痛点在臀部、大腿后部中段，小腿后部中段以及跟腱区域。以上压痛点中以臀部、大腿和小腿为最明显。检查Vallei x压痛点在做神经根张力试验后更为明显。 (四)腰部活动度 腰部在正常情况下的活动度前屈可达9 O度，向后及向左、向右皆可3O度老年人或很少参加体育活动的人，他们的活动度可能会小一些。而一个体操运动员、舞蹈或杂技演员，则活动度可大大超过上述活动范围。 在腰椎间盘突出症时，各方向的活动度都会不同程度地受影响。在腰椎凸向右侧的侧弯时，脊柱向左侧弯曲的活动度可不受限，而向右侧弯曲时必定明显受限，反之亦然。脊柱的前屈、后伸活动也受限，但脊柱后伸受限时疼痛更明显。这时诊断有较大的参考价值。因后伸时，后方椎间隙变窄而使突出物更为后突，加重了对神经根的刺激。而脊柱前屈则可使椎间隙后方加宽，后纵韧带紧张，而使突出髓核前移，这样就减轻了对神经根的压力。同时腰椎变直，骨盆向后旋转，可松弛坐骨神经。而绝大部分其他病因引起的腰腿痛病人，在脊柱呈屈曲时明显受限并且疼痛较重，而后伸时一般影响较小，疼痛也较轻微。   (五)下肢肌肉萎缩 下肢肌肉萎缩有两方面因素。一是由于坐骨神经痛使病人在行走或站立时就很自然地多以健肢来负重，由于患肢废用，肌肉逐渐发生萎缩。二是由于神经根受压所致。神经系统的上运动单位有损害的特点之一为无肌肉萎缩，而下运动单位的损害则皆伴有明显的肌肉萎缩。在腰椎问盘突出症时，属于下神经单位的腰骶神经根受到损害，故由此神经根所支配的肌肉，如胫前肌、伸躅长肌、伸趾肌、腓肠肌等，皆可有不同程度的肌萎缩。临床上常检查对比两侧下肢的伸躅和伸趾肌力。在L4，5椎问盘突出时，患侧的伸躅趾力量常明显减弱。少部分较严重的病人，其躅趾或踝关节完全失去了主动背伸的能力。股四头肌萎缩较少见，由于该肌常有多根神经支配，一旦发现股四头肌萎缩，则表明I。4神经根或两根以上的神经障碍。   (六)肌力改变 在常见的腰椎间盘突出症，表现为L3～L5神经根和S1神经根受累。检查时应注意相应神经支配的肌肉肌力改变。手法肌力测定：5级(正常1OO％)；4级(良75％)；3级(可5O％)；2级(劣25％)；1级(略有1O％)；O级(无O％)。   (七)感觉减退 腰椎间盘突出症的感觉可以是主观的麻木，也可以是客观的麻木。二者都有参考价值。主观麻木为病人感小腿外侧发麻，然而用针刺检查小腿外侧皮肤的痛觉时，其痛觉和其他部位的皮肤完全一样并无减退或消失。这是因为皮肤痛觉由几根神经重叠支配，单一的神经根损害并不能一定查出痛觉减退区。但有时也可查到受累神经支配区确有痛觉迟钝，这就是客观麻木。另一部分病人在大腿外侧及前方相当于第2～4腰神经的分布区痛觉亦有迟钝。这就难以用L5或S，神经根受压来解释。这可能是由于局部无菌性炎症扩散和交感神经受到刺激所致。在中央型椎间盘突出时麻木感觉区较广泛。检查感觉时参照下肢神经感觉分布。   (八)反射改变 患侧的膝反射及跟腱反射可以减弱或消失。深反射减弱或消失与神经功能障碍的严重程度密切相关。膝反射的减弱是由于L4神经根受侵犯，多为L4椎间盘突出所致。跟腱反射减弱或消失是由于S。神经损害所致。故临床上出现跟腱反射的改变时，对L5,S1椎间盘突出症的诊断有重要的参考价值。对一组1O74名无症状正常人作跟腱反射观察，3O岁以下均正常，3O～40岁仅有少数异常，随年龄增大，跟腱反射不能引出增加，9O～1OO岁人80％跟腱反射消失。 检查膝反射和跟腱反射时，叩诊锤不同强度地叩击髌腱和跟腱，所出现的反射强度亦不同。当检查膝反射或跟腱反射减弱时，除应重复检查外，应改变不同姿势做膝反射和跟腱反射检查，如膝反射检杏胄望掌繁卧位改为坐位检查，膝反射在坐位较卧位时更为敏感；跟腱反射检查由通常的仰卧位改为俯卧位，屈膝90度叩击跟腱做跟腱反射检查；或取跪位，即病人双膝跪于检查床检查床缘叩击跟腱做跟腱反射检查。上述三种检查方法以跪位检查最为敏感。屈膝9 0度位叩击跟腱检查次之。当检查跟腱反射减弱或消失时，应用上述三种方法检查核对，三跪在检查跟腱反射出现减弱或消失始作定论。 二、各种特殊检查法 腰椎间盘突出症的各种特殊检查，多是用各种不同的方法来牵扯或刺激椎间盘突出处的神经根而引起根性神经痛，较常用的有下列几种： (一)直腿拾高试验 正常人在仰卧位下肢于膝关节伸直位时，被动抬高下肢的活动度数为6 O～12O度。当抬到最大限度时仅有胭部不适感。在进行这一检查时应先试验健侧，注意其最大的活动范围以便于与病人作对比，此时健肢无痛感。然后再检查患肢，检查时患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于其大腿前方，使膝关节保持于伸直位时抬高肢体到一定角度，患者感到疼痛或抬高有阻力为阳性，并其抬高角度。如抬腿仅引起腰痛或仅胭部疼痛不适，皆不能算为直腿抬高试验阳性。如检查时有小腿外侧的放射痛，有足背直达躅趾的麻痛感或放射痛，或直达踝部、跟部的疼痛，皆为较典型的直腿抬高试验阳性。如仅有大腿后方的放射痛则只能算作阴性或可疑。直腿抬高试验的机制是由于突出的椎间盘组织压迫神经根后，限制了神经根的正常活动度。当直腿抬高超过了原已减小的移动度，刺激硬膜囊的伤害感受器或神经根使根性疼痛加重，当神经根炎症严重时，更易引致疼痛。腰椎间盘突出症的病人，绝大多数都出现直腿抬高试验阳性，故而这一检查方法对诊断本病是一重要依据。 在少数病人直腿抬高试验检查时，可以无下肢放射痛，而仅有下腰痛，此常见于急性腰背痛病人，偶可见于慢性腰背痛者。这两种情况的原因常为因椎间盘退变而致的椎间盘源性疼痛，而很少为腰椎间盘突出。这种疼痛当直腿抬高试验时，由于肢体的抬高，髋关节的屈曲、骨盆的活动和椎旁肌肉的反射性收缩引致腰椎屈曲，刺激椎管前方硬膜囊产生疼痛，而非压迫由硬膜囊发出的神经根。因此主要为腰背痛和轻微的臀部和大腿放射痛。 神经根活动虽不大，然而已能引起明显的体征。椎间盘突出越大，则肢体抬高试验的抬高程度就越小。神经根可受压数月或数年，但是一旦压力被解除，直腿抬高就不再受限。故这一点也常可作为手法复位是否完善，其他保守疗法是否有效的指征。直腿抬高试验只能牵扯L4,S3神经根；故突出的椎问盘如果只压迫L2,3神经时，不会出现直腿抬高试验阳性。此时直腿抬高的动作反能减轻病人的疼痛。 为了表达直腿抬高试验阳性，以抬高的角度为记录阳性程度，亦可以“+”代表6O～7O度；“++”代表3O～59度；和“+++”代表小于3O度。椎间盘突出时直腿抬高试验阳性敏感性为80％～99％，一般青年人较老年病人更为敏感。当直腿抬高试验阳性超过70度时，此体征仅作参考。   (二)拉塞克(Laseque)征 拉塞克征：患者仰卧，屈髋及屈膝，当屈髋位伸膝时引起患肢疼痛或肌肉痉挛者，为拉塞克征阳性。嗣后更明确指出，在屈髋、屈膝均90吼情况下，伸直膝关节出现前述症状者为阳性。正常情况下，膝关节被动伸直到180度，除了后侧小腿肌肉有点紧张感外而无疼痛。拉塞克征阳性机制由于突出的椎问盘组织压迫神经根后，由屈髋、屈膝位改变为屈髋、伸膝位时，增加了神经根的张力，刺激了原已敏感性增高的神经根而诱发坐骨神经痛。 (三)健肢拾高试验 健肢抬高试验:患者仰卧，当健肢直腿抬高时，患肢出现坐骨神经痛者为阳性。此试验很少如直腿抬高试验引致典型的坐骨神经痛，多表现为臀部痛兼或大腿后侧痛。此试验机制是由于直腿抬高健肢时，健侧的神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动，从而使患侧的神经根亦向下移动。当患侧的椎间盘组织突出在神经根的腋部时,神经根向下移动受到限制则致疼痛。如突出的椎间盘组织在神经根的肩部时，此试验为阴性。此试验阳性率仅为25％～44％，但特异性达90％。 (四)直腿拾高加强试验 病人仰卧，将患肢于膝关节伸直位下，渐渐抬高到一定程度时，即出现坐骨神经分布区的放射痛。然后将患者抬高程度予以少许降低，可使放射痛消失。此时将患肢的踝关节突然背屈，又引起坐骨神经分布区的放射痛，即为阳性。这是因为踝背屈时，使坐骨神经更为紧张而引起疼痛。此试验可帮助鉴别下肢直腿抬高试验是由于神经还是肌肉因素所引起。因为髂胫束、胭绳肌等肌肉因素所引起的下肢抬高受限，做加强试验为阴性。   (五)仰卧挺腹试验 直腿抬高试验在腰椎间盘突出症病人多为阳性。但对一些舞蹈演员、戏剧杂技演员或运动员，由于长期锻炼使关节韧带甚为松弛，直腿抬高到90度时，往往仍不受限且无疼痛，此时可用仰卧挺腹试验加以鉴别。肌源性疾患仰卧挺腹时，无下肢放射痛。病人仰卧，做抬臀挺腹动作，使臀部、背部离开床面，出现患肢放射痛，即为阳性。如做上述动作无放射痛时，则可做一些附加动作来加强对神经根的刺激。例如在仰卧挺腹的姿势下做咳嗽动作，或医生同时用手压迫病人的腹部或颈部两侧。不论选择哪一种附加动作，如果引起了下肢放射痛，则皆为阳性。   (六)屈颈试验 患者取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定紧张状态。然后向前屈颈而引起了患侧下肢放射痛即为阳性。这是因为屈颈时，从颈部来牵扯硬脊膜和脊髓而刺激了神经根。   (七)胭神经压迫试验 病人仰卧，将患侧髋关节及膝关节皆屈曲到90度，然后逐渐伸直膝关节直到出现坐骨神经痛为止。将膝关节稍屈曲，坐骨神经痛则消失，以手指压迫股二头肌腱内侧的胭神经，如出现由腰至下肢的放射痛即为阳性。此试验在腰椎间盘突出症为阳性，而在其他由于肌肉因素所引起的腰腿痛此试验则为阴性。   (八)弓弦试验 病人坐位，头及脊柱保持平直，两小腿自然下垂。嘱病人将患肢小腿逐渐伸直或检查者用手扪压患肢胭窝再将小腿渐渐伸直，出现坐骨神经痛则为阳性。   (九)股神经牵拉试验 病人俯卧位，患侧膝关节伸直180。，检查者将患肢小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。另种检查方法为病人俯卧屈膝，正常人屈膝可达12O度，仅感股四头肌处不适。当神经根受压时，屈膝9O度即感大腿前侧疼痛，再略加屈膝范围或同时伸髋，则可引起明显疼痛。在L2，3和L3，4椎间盘突出症时为阳性。其机制是：做上述动作时，使股神经紧张性增高，从而刺激了被突出的椎间盘所压迫的神经根。临床上较多见的L4,5、L5,S1椎问盘突出时，此试验阴性。   (十)坐骨神经牵拉试验 病人取坐位，颈部屈曲。当髋关节处于屈曲90度时，伸患侧膝关节引起下肢放射痛。其原理同屈颈试验。   (十一)纳夫齐格尔 病人取站位或坐位及卧位，压迫颈静脉时引起患肢疼痛，有时麻木感较疼痛为著。病人疼痛或麻木感可由上往下发展，也可由下往上出现。站位、坐位和卧位的不同体位试验时，此征的感觉可不同，以站位症状为著。此征的阳性率为72％，L5,S1椎间盘突出症阴性率高。但此征阴性不能排除腰椎间盘突出。   (十二)下腹部压痛 压下腹部时可引起背痛。腰背痛患者应常规作下腹部前方压痛检查。正常腰骶角突起处位于脐下2cm，一般均能扪到。正常时无压痛，当腰椎问盘突出柱不稳时，可引起腹部牵涉痛或下肢放射痛。腰椎间盘手术并腰椎融合后腹痛消失。   (十三)俯卧屈曲激发试验 俯卧屈曲激发试验是让病人俯卧于检查台上，双膝屈曲碰至臀部，使腰椎产生过伸。保持此姿势45～65秒钟，然后使膝保持在屈曲9 O度，试验膝、踝反射以及小腿的肌力。阳性者表现为反射抑制兼或引起伸躅长肌、胫前肌或腓肠肌无力。   (十四)HooVer征 患者仰卧，当抬高患肢时，对侧肢体的肌肉收缩。   (十五)压痛屈膝反射 患者俯卧，用手指直接按压背部压痛点时，反射性出现屈膝9O度认为这是伸髋肌反射性的痉挛。   (十六)臀部轮廓变形   L5,S1椎问盘突出症时，S1神经发出的臀下神经受损，臀大肌萎缩。在少数情况下，L5椎间盘突出，L5神经受累，臀中肌萎缩。在检查时，病人俯卧位患侧臀部肌萎缩变形。令病人收缩臀肌，患侧肌张力下降。对52例腰椎间盘突出症手术病人体检，发现直腿抬高试验阳性占75％，臀部轮廓变形占5O％。此52例中有7例臀部轮廓变形为唯一体征。   (十七)弓弦试验 病人在直腿抬高的极限时，使膝关节略屈，将腿置于检查者的肩上，检查者用拇指突压胭窝，引起的向上、下放射的臀部痛或小腿痛。另种方法为检查直腿抬高试验阳性后，将病人下肢屈髋屈膝置于检查者肩部。病人放射痛消失，检查者用拇指压迫胭窝神经处，病人放射痛又复出现为阳性。放射痛多为大腿部，偶有感臀部和小腿痛。若仅感胭窝疼痛为阴性。   (十八)双侧直腿拾高试验 双下肢同时直腿抬高试验。双下肢直腿抬高时，引致疼痛的直腿抬高角度高于单侧直腿抬高的角度。双下肢直腿抬高在即将出现疼痛之前，将无症状侧的下肢予以放下，病人在症状侧肢体出现放射痛为阳性。这是由于健侧肢体放下时，硬膜囊由原来的向远端移动变为向近端运动，使症状侧的神经根突然受到牵扯引致疼痛。   (十九)屈髋伸膝试验 病人仰卧位屈髋约7O度，伸膝时感坐骨神经痛。屈髋伸膝试验仅适用于对直腿抬高试验可疑时采用。   (二十)坐位伸膝试验 病人取端坐位，双手扶于床缘，双膝垂下，使患侧伸膝，当出现放射痛为阳性。当坐位伸膝试验阳性时，神经根张力越大，伸膝角度越小，病人放射痛越重。然后使病人后仰，双手离床缘，减低神经根张力，放射痛减轻。此试验不太敏感，适用于病人不能仰卧位检查时采用。   (二十一)俯卧位屈膝试验 病人俯卧位，使患侧屈膝9O度，当进一步屈膝时出现臀部痛兼或大腿后侧痛为阳性，很少引起膝部远端疼痛。此疼痛与股神经牵扯试验引致大腿前侧疼痛不同。俯卧位屈膝试验阳性在L4,5和L5，S1节段为15％。多为大的椎间盘突出使神经根严重受压。可靠性较高。通常此试验方法仅能使腰丛受到影响，当腰丛和骶丛之间有交通支时，牵拉腰丛出现骶丛症状或为腰骶神经根变异。   (二十二)Kemig试验 病人仰卧，双下肢伸直，当屈颈时可引起腰痛和患侧下肢疼痛。如进行直腿抬高试验并同时进行屈颈时，则坐骨神经痛加重。屈颈加重症状与硬膜囊向上牵拉进一步加重神经根张力有关。   (二十三)MiIgram试验 病人平卧，令病人双下肢伸直同时抬起下肢离床5 cm，保持时间至3O秒。当病人即出现腰骶神经根痛又难以坚持此体位时即为阳性。此试验阳性由于脑脊液压力增加，使神经根袖扩张和神经根受到牵扯，神经根进一步压迫加重，出现放射痛。   (二十四)Sicard试验 病人平卧，双下肢伸直，检查者用手对抗病人患侧足的用力跖屈，当出现坐骨神经痛或原症状加重时为阳性。