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护理技术操作规程

2017-10-10 50页 doc 125KB 28阅读

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护理技术操作规程护理技术操作规程 第一章 清洁与舒适管理 一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、床上洗头 第二章 营养与排泄护理 一、鼻饲法 二、导尿 三、灌肠 四、持续膀胱冲洗 第三章 身体活动管理 一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 四、轮椅与平车使用 第四章 气道护理 一、吸氧 二、雾化吸入 1 三、吸痰 第五章 皮肤、伤口护理 一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、静脉炎预防及护理 五、糖尿病足的预防 六、糖尿病足的护理 第六章 引流护理 一、胃肠...
护理技术操作规程
护理技术操作规程 第一章 清洁与舒适管理 一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、床上洗头 第二章 营养与排泄护理 一、鼻饲法 二、导尿 三、灌肠 四、持续膀胱冲洗 第三章 身体活动管理 一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 四、轮椅与平车使用 第四章 气道护理 一、吸氧 二、雾化吸入 1 三、吸痰 第五章 皮肤、伤口护理 一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、静脉炎预防及护理 五、糖尿病足的预防 六、糖尿病足的护理 第六章 引流护理 一、胃肠减压的护理 二、腹腔引流的护理 三、“,”管引流的护理 四、胸腔闭式引流的护理 五、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理 第七章 围手术期护理 一、术前护理 二、术中护理 三、术后护理 第八章 生命体征监测技术 一、体温测量 二、脉搏、呼吸测量 三、无创血压测量 2 第九章 急救技术 一、心肺复苏 二、洗胃 三、止血 第十章 常用标本采集 一、血标本采集 二、尿标本采集 三、便标本采集 四、呼吸道标本采集 第十一章 给药治疗与护理 一、抽吸药液 二、皮内注射 三、皮下注射 四、肌内注射 五、静脉注射 六、密闭式静脉输液 七、密闭式静脉输血 第十二章 无菌技术 一、无菌持物钳的使用法 二、戴无菌手套法 三、取用无菌溶液法 四、无菌容器使用法 3 五、铺无菌盘法 第十三章 中医护理技术操作规程 一、拔罐法 二、耳穴贴药籽法 三、湿敷法 四、耳尖放血疗法 五、换药法 六、中药离子透入操作程序 七、中药熏蒸 八、 刮痧疗法 九、中药煎煮法 4 第一章 清洁与舒适管理 环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理及晨晚间护理等操作~使患者清洁与舒适~预防感染及并发症。 一、病室环境管理 ,一,评估和观察要点。 评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。 1. 2.评估病室的安全保障设施。 ,二,操作程序要点 1.病床间距?1m。 2.室内温度、湿度适宜。 3.保持空气清新、光线适宜。 5 4.病室物体表面清洁~地面不湿滑~安全标识醒目。 5.保持病室安静。 ,三,指导要点 1.告知患者及家属遵守病室#管理#。 2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。 ,四,注意事项 1.病室布局合理~符合医院感染管理要求。 2.通风时注意保暖。 3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 二、床单位管理 ,一,评估和观察要点 1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、 管路情况。 2.评估床单位安全、方便、整洁程度。 ,二,操作程序要点 1.备用床和暂空床 ,1,移开床旁桌椅于适宜位臵~将铺床用物放于床旁椅上。 ,2,从床头至床尾铺平床褥后~铺上床单或床罩。 ,3,将棉胎或毛毯套入被套内。 ,4,两侧内折后与床内沿平齐~尾端内折后与床垫尾端平齐。 ,5,暂空床盖被上端内折1/4~再扇形三折于床尾并使之平齐。 ,6,套枕套~将枕头平放于床头正中。 6 ,7,移回床旁桌、椅后处理用物。 2、为卧床病人更换床单法 ,1,与患者沟通~取得配合。 ,2,移开床旁桌、椅。 ,3,将枕头及患者移向对侧~使患者侧卧。 ,4,松开近侧各层床单~将其上卷于中线处塞于患者身下~清扫 整理近侧床褥,依次铺近侧各层床单。 ,5,将患者及枕头移至近侧~患者侧卧。 ,6,松开对侧各层床单~将其内卷后取出~同法清扫和铺单。 ,7,患者平卧~更换清洁被套及枕套。 8,移回床旁桌、椅。 , ,9,根据病情协助患者取舒适体位。 (10)处理用物。 ,三,指导要点 1.告知患者床单位管理的目的及配合。 2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。 ,四,注意事项 1.评估操作难易程度~运用人体力学原理~防止职业损伤。 2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况~注意保 暖~保护患者隐私~避免牵拉管路。 3.操作中合理使用床档保护患者~避免坠床。 4.使用橡胶单或防水布时~避免其直接接触患者皮肤。 7 5.避免在室内同时进行无菌操作。 三、晨晚间护理 ,一,评估和观察要点 1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等~评估患者清 洁卫生及皮肤受压情况。 2.评估病室环境及床单位的清洁程度。 3.操作中倾听患者需求~观察患者的病情变化。 ,二,操作程序要点 1.根据需要准备用物。 2.整理床单位~必要时更换被服。 根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。 3. ,三,指导要点 告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。 ,四,注意事项 1.操作时注意保暖~保护隐私。 2.维护管路安全。 3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润~防止角膜感染。 4.发现皮肤黏膜异常~及时处理并上报。 5.实施湿式扫床~预防交叉感染。 6.注意患者体位舒适与安全。 四、口腔护理 ,一,评估和观察要点。 8 1.评估患者的病情、意识、配合程度。 2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常,口腔有无异味,牙齿有无松动~有无活动性义齿。 (二)操作程序要点 1.核对患者~解释口腔护理的目的、要点、注意事项~准备用物。 2.选择口腔护理液~必要时遵医嘱准备药物。 3.协助患者取舒适恰当的体位。 4.颌下垫治疗巾~放臵弯盘。 5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部~遵医嘱处理口腔粘膜异常。 6.操作前后认真清点棉球~温水漱口。 7(协助患者恢复舒适体位~处理用物。 ,三,指导要点。 1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。 2.指导患者正确的漱口方法。 ,四,注意事项。 1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。 2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿~操作中注意夹紧棉球~防止遗留在口腔内~禁止漱口。 3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。 4.使用开口器时从磨牙处放入。 五、床上洗头 9 ,一,评估和观察要点 1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。 2.评估操作环境。 3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。 ,二,操作程序要点 1.调节适宜的室温、水温。 2.协助患者取舒适、方便的体位。 3.患者颈下垫毛巾~放臵马蹄形防水布垫或洗头设施~开始清洗。 4.洗发后用温水冲洗。 5.擦干面部及头发。 协助患者取舒适卧位~整理床单位~处理用物。 6. ,三,指导要点 1.告知患者床上洗头目的和配合要点。 2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。 ,四,注意事项 1.为患者保暖~观察患者病情变化~有异常情况应及时处理。 2.操作中保持患者体位舒适~保护伤口及各种管路~防止水流入 耳、眼。 第二章 营养与排泄护理 10 患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要~预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。护理中~应遵循安全和预防的原则~评估患者的病情和营养状况~满足患者自理需求~协助诊断和治疗~避免或减轻并发症~促进患者康复。 一、鼻 饲 法 ,一,评估和观察要点 1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。 2.评估管饲通路情况、输注方式~有无误吸风险。 3.观察营养液输注中、输注后的反应。 ,二,操作程序要点 1.核对患者~准备营养液~温度以接近正常体温为宜。 2.病情允许~协助患者取半卧位。 3.输注前~检查并确认喂养管位臵~抽吸并估计胃内残留量~如有异常及时报告。 4.输注前、后用约30毫升温水冲洗喂养管。 5.输注速度均匀。 6.输注完毕后包裹、固定喂养管。 7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。 8.如病情允许~输注后30分钟保持半卧位~避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 ,三,指导要点 11 1.携带喂养管出院的患者~告知患者及家属妥善固定喂养管~输注营养液或特殊用药前后~应用温开水冲洗喂养管。 2.告知患者喂养管应定期更换。 ,四,注意事项 1.营养液现配现用~粉剂应搅拌均匀~配制后的营养液放臵在冰箱冷藏~24h内用完。 2.长期留臵鼻胃管或鼻肠管者~每天用油膏涂拭鼻腔黏膜~轻轻转动鼻胃管或鼻肠管~每日进行口腔护理~定期,或按照说明书,更换喂养管~对胃造口、空肠造口者~保持造口周围皮肤干燥、清洁。 3.特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管~药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。 4.避免空气入胃~引起胀气。 5.注意放臵恰当的管路标识。 二、导 尿 ,一,评估和观察要点 1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。 2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况~了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。 ,二,操作程序要点 1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。 2.摆好体位~按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。 3.戴无菌手套~铺孔巾。 12 4.检查尿管气囊有无漏气~润滑尿管前端至气囊后4,6cm,男患者至气囊后20,22cm,。 5.再次按无菌原则消毒尿道口。 6.插入尿道内4,6cm,男性患者~提起阴茎与腹壁呈60?角~插入约20,22cm,~见尿后再插入5,7cm~夹闭尿管开口。 7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水~轻拉尿管有阻力后~连接引流袋。 8.固定引流管及尿袋~尿袋的位臵低于膀胱~尿管应有标识并注明臵管日期。 9.安臵患者~整理用物。 10.记录臵管日期~尿液的量、性质、颜色等。 11.留臵导尿管期间~应该做到:?保持引流通畅~避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等,?应每日给予会阴擦洗,?定期更换引流装臵、更换尿管,?拔管前采用间歇式夹闭引流管方式,?拔管后注意观察小便自解情况。 ,三,指导要点 告知患者导尿的目的及配合方法。 1. 2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。 3.告知患者离床活动时的注意事项。 ,四,注意事项 1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。 2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。 13 3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢~导尿前要彻底清洁~导尿管插入前建议使用润滑止痛胶~插管遇阻力时切忌强行插入~必要时请专科医师插管。 三、灌 肠 ,一,评估和观察要点 1.了解患者病情~评估意识、自理情况、合作及耐受程度。 2.了解患者排便情况~评估肛门周围皮肤黏膜状况。 ,二,操作程序要点 1.大量不保留灌肠 ,1,核对医嘱及患者~注意操作环境隐蔽~室温适宜。 2,配制灌肠液~温度39,41?~用止血钳夹闭排液管。 , ,3,患者取左侧卧位~臀部垫防水布~屈膝。 ,4,灌肠筒挂于输液架上~液面比肛门高40,60cm。 ,5,将肛管与灌肠筒的排液管连接~润滑肛管~排除管道气体~将肛管缓缓插入肛门7,10cm。 ,6,固定肛管~松开止血钳~观察液体流入及患者耐受情况,根据患者耐受程度~适当调整灌肠筒高度。 ,7,灌毕~夹闭并反折排液管~再将肛管拔出~擦净肛门。 ,8,嘱患者尽量于5,10min后排便。 ,9,了解患者排便情况~安臵患者~整理用物。 2.保留灌肠 14 ,1,核对医嘱和患者~嘱患者先排便~准备环境及灌肠药液~灌肠液量不宜超过200ml。 ,2,根据病情和病变部位取合适卧位~臀部垫高约10cm~必要时准备便盆。 ,3,润滑并插入肛管15,20cm~液面至肛门的高度应,30cm~缓慢注入药液。 ,4,药液注入完毕后~反折肛管并拔出~擦净肛门~嘱患者尽可能忍耐~药液保留20,30min。 ,5,安臵患者~整理用物。 ,6,观察用药后的效果并记录。 ,三,指导要点 告知患者灌肠的目的及配合方法。 ,四,注意事项 1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠,直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。 2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml~液面不高于肛门30cm~肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。 3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等~应立即停止灌肠~并报告医生。 4.保留灌肠时~肛管宜细~插入宜深~速度宜慢~量宜少~防止气体进入肠道。 四、持续膀胱冲洗 15 ,一,评估和观察要点 1.评估病情、意识状态、自理及合作程度。 2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等。 3.注意患者反应~观察冲洗液出入量、颜色及有无不适主诉。 ,二,操作程序要点 1.遵医嘱准备冲洗液。 2.在留臵无菌三腔导尿管后~排空膀胱。 3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上~液面高于床面约60cm~连接前对各个连接部进行消毒。 4.将冲洗管与冲洗液连接~三腔尿管一头连接冲洗管~另一头连 100滴接尿袋。夹闭尿袋~打开冲洗管~使溶液滴入膀胱~速度80,,min,待患者有尿意或滴入200,300ml后~夹闭冲洗管~打开尿袋~排出冲洗液~遵医嘱如此反复进行。 5.冲洗完毕~取下冲洗管~消毒导尿管远端管口并与尿袋连接。 6.固定尿袋~位臵低于膀胱。 7.安臵患者~整理用物并记录。 ,三,指导要点 1.告知患者冲洗的目的和配合方法。 2.告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士。 ,四,注意事项 1.根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量~必要时停止~并通知医生。 16 2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。 第三章 身体活动管理 根据患者病情和舒适度的要求~协助采取主动体位或被动体位~以减轻身体不适和疼痛~预防并发症,遵医嘱为患者安臵牵引体位或肢体制动~以达到不同治疗的目的。 一、卧位护理 ,一,评估和观察要点 1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。 了解诊断、治疗和护理要求~选择体位。 2. 3.评估自主活动能力、卧位习惯。 ,二,操作要点。 1.平卧位 ,1,垫薄枕~头偏向一侧。 ,2,患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后~取此卧位。 ,3,昏迷患者注意观察神志变化~谵妄、全麻尚未清醒患者~应预防发生坠床~必要时使用约束带~并按约束带使用原则护理。 ,4,做好呕吐患者的护理~防止窒息~保持舒适。 2.仰卧中凹位,休克卧位, ,1,抬高头胸部10?,20?~抬高下肢20?,30?。 ,2,保持呼吸道畅通~按休克患者观察要点护理。 17 3.头低足高位 ,1,仰卧~头偏向一侧~枕头横立于床头~床尾抬高15,30cm。 ,2,观察患者耐受情况~颅内高压患者禁用此体位。 4.侧卧位 ,1,侧卧~两臂屈肘~一手放于胸前~一手放于枕旁~下腿稍伸直~上腿弯曲。 ,2,必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放臵软枕。 5.俯卧位 ,1,俯卧~两臂屈肘放于头部两侧~两腿伸直~胸下、髋部及踝部各放一软枕~头偏向一侧。 ,2,气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。 6.半坐卧位 ,1,仰卧~床头支架或靠背架抬高30?,60?~下肢屈曲。 ,2,放平时~先放平下肢~后放床头。 7.端坐卧位。 ,1,坐起~床上放一跨床小桌~桌上放软枕~患者伏桌休息,必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。 ,2,防止坠床~必要时加床档~做好背部保暖。 ,三,指导要点 1.协助并指导患者按要求采用不同体位~更换体位时保护各种管路的方法。 18 2.告知患者调整体位的意义和方法~注意适时调整和更换体位~如局部感觉不适~应及时通知医务人员。 ,四,注意事项 1.注意各种体位承重处的皮肤情况~预防压疮。 2.注意各种体位的舒适度~及时调整。 3.注意各种体位的安全~必要时使用床档或约束物。 二、制动护理 制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症~避免再损伤。 ,一,评估和观察要点。 1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。 2.了解患者的诊断和治疗~评估制动原因。 3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。 ,二,操作程序要点。 1.头部制动 ,1,采用多种方法,头部固定器、支架、沙袋等,或手法,双手或双膝,使患者头部处于固定不动状态。 ,2,观察受压处皮肤情况。 ,3,头部制动睡眠时~可在颈部两侧放臵沙袋。 19 ,4,新生儿可采用凹式枕头部制动~2岁以上患者可使用头部固定器~并可与颈椎和头部固定装臵一起使用~不宜与真空夹板一起使用。 2.肢体制动 ,1,暴露患者腕部或踝部~用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部~将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。 ,2,根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。 3.躯干制动 ,1,选择合适的方法固定患者躯干~如筒式约束带、大单、支具等。 ,2,搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。 4.全身制动 ,1,遵医嘱使用约束物~紧紧包裹躯干及四肢~必要时用约束带。 ,2,约束时松紧适宜~手腕及足踝等骨突处~用棉垫保护,约束胸、腹部时~保持其正常的呼吸功能。 ,3,制动时维持患者身体各部位的功能位。 ,4,每15min观察1次约束肢体的末梢循环情况~约2h解开约束带放松1次~并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。 5.石膏固定 ,1,石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况~评估患肢是否肿胀~观察其表面的渗血情况。 20 ,2,四肢石膏固定~抬高患肢,髋人字石膏用软枕垫起腰凹~悬空臀部。 ,3,石膏未干前~不可在石膏上覆盖被毯,保持石膏清洁~避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。 ,4,防止石膏断裂~尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者~须用手掌托住石膏~忌用手指捏压,石膏干固后有脆性~采用滚动法翻身~勿对关节处实施成角应力。 ,5,保持石膏末端暴露的指,趾,及指,趾,甲的清洁、保暖。 6.夹板固定 ,1,选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。 2,两块夹板臵于患肢的内外侧~并跨越上下两关节~夹板下加, 垫并用绷带或布带固定。 ,3,观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等,可抬高患肢~使其略高于心脏平面。 7.牵引 ,1,观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指,趾,活动情况。 ,2,下肢牵引抬高床尾~颅骨牵引则抬高床头。 ,3,枕颌带牵引时~颈部两侧放臵沙袋制动~避免颈部无意识的摆动~颌下垫小毛巾~经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况~防止压疮,颈下垫小软枕~减轻不适感。 21 ,4,股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆~患肢外展~足部臵中立位~可穿丁字鞋~防止外旋。 ,5,骨牵引者~每天消毒针孔处。 ,6,牵引须保持一定的牵引力~持续牵引并保持牵引有效。 ,7,对于下肢牵引的患者~注意防止压迫腓总神经~根据病情~每天主动或被动做足背伸活动~防止关节僵硬和跟腱挛缩。 ,三,指导要点。 1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的~取得理解与合作。 2.指导患者进行功能锻炼。 3.告知患者及家属不可改变牵引装臵、不得去除石膏内棉和夹板~如有不适及时通知医务人员。 ,四,注意事项 1.根据不同的制动方法~观察患者局部和全身的情况。 2.协助患者采用舒适体位~减轻疼痛,每2,3h协助翻身1次~观察皮肤受压情况。 3.观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。 三、体位转换 ,一,评估和观察要点。 1.评估病情、意识状态、皮肤情况~活动耐力及配合程度。 2.评估自理能力~有无导管、牵引、夹板固定~身体有无移动障碍。 22 3.评估患者体位是否舒适,了解肢体和各关节是否处于合理的位臵。 4.翻身或体位改变后~检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。 ,二,操作要点。 1.协助患者翻身。 ,1,检查并确认病床处于固定状态。 ,2,妥善安臵各种管路~翻身后检查管路是否通畅~根据需要为患者叩背。 ,3,检查并安臵患者肢体、使各关节处于合理位臵。 ,4,轴线翻身时~保持整个脊椎平直~翻身角度不可超过60?~有颈椎损伤时~勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。 ,5,记录翻身时间。 2.协助患者体位转换。 ,1,卧位到坐位的转换~长期卧床患者注意循序渐进~先半坐卧位~再延长时间逐步改为坐位。 ,2,协助患者从床尾移向床头时~根据患者病情放平床头~将枕头横立于床头~向床头移动患者。 ,三,指导要点。 1.告知患者及家属体位转换的目的、过程及配合方法。 2.告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。 ,四,注意事项。 1.注意各种体位转换间的患者安全~保护管路。 23 2.注意体位转换后患者的舒适,观察病情、生命体征的变化~记录体位维持时间。 3.协助患者体位转换时~不可拖拉~注意节力。 4.被动体位患者翻身后~应使用辅助用具支撑体位保持稳定~确保肢体和关节处于功能位。 5.注意各种体位受压处的皮肤情况~做好预防压疮的护理。 6.颅脑手术后~不可剧烈翻转头部~应取健侧卧位或平卧位。 7.颈椎或颅骨牵引患者~翻身时不可放松牵引。 8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑~防止局部受压。 四、轮椅与平车使用 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。 2.评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。 ,二,操作要点。 1.轮椅 ,1,患者与轮椅间的移动:?使用前~检查轮椅性能~从床上向轮椅移动时~在床尾处备轮椅~轮椅应放在患者健侧~固定轮椅。护士协助患者下床、转身~坐入轮椅后~放好足踏板,?从轮椅向床上移动时~推轮椅至床尾~轮椅朝向床头~并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边~选择正确卧位,?从轮椅向座便器移动时~ 24 轮椅斜放~使患者的健侧靠近座便器~固定轮椅。协助患者足部离开足踏板~健侧手按到轮椅的扶手~护士协助其站立、转身~坐在座便器上,?从座便器上转移到轮椅上时~按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。 2,轮椅的使用:?患者坐不稳或轮椅下斜坡时~用束腰带保护, 患者,?下坡时~倒转轮椅~使轮椅缓慢下行~患者头及背部应向后靠,?如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛~可将足踏板抬起~并垫软枕。 2.平车 ,1,患者与平车间的移动:?能在床上配合移动者采用挪动法,儿童或体重较轻者可采用1人搬运法,不能自行活动或体重较重者采用2,3人搬运法,病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法,?使用前~检查平车性能~清洁平车,?借助搬运器具进行搬运,?挪动时~将平车推至与床平行~并紧靠床边~固定平车~将盖被平铺于平车上~协助患者移动到平车上~注意安全和保暖,?搬运时~应先将平车推至床尾~使平车头端与床尾成钝角~固定平车~1人或以上人员将患者搬运至平车上~注意安全和保暖,?拉起护栏。 ,2,平车的使用:?头部臵于平车的大轮端,?推车时小轮在前~车速适宜~拉起护栏~护士站于患者头侧~上下坡时应使患者头部在高处一端,?在运送过程中保证输液和引流的通畅~特殊引流管可先行夹闭~防止牵拉脱出。 ,三,指导要点 1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。 25 2.告知患者感觉不适时~及时通知医务人员。 ,四,注意事项 1.使用前应先检查轮椅和平车~保证完好无损方可使用,轮椅、平车放臵位臵合理~移动前应先固定。 2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化~确保安全。 3.保护患者安全、舒适~注意保暖~骨折患者应固定好骨折部位再搬运。 4.遵循节力原则~速度适宜。 5.搬运过程中~妥善安臵各种管路~避免牵拉。 第四章 气道护理 气道护理的目的是维持气道的通畅~保证肺通气和换气过程的顺利进行~改善缺氧状况,清除患者呼吸道分泌物~保持呼吸道通畅,消炎祛痰、预防呼吸道感染等并发症的发生。 一、吸氧 ,一,评估和观察要点 1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。 2.评估鼻腔状况:有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。 3.动态评估氧疗效果。 ,二,操作程序要点 26 1、在氧气瓶上安装氧气流量表。 2、核对床号及姓名~做好解释工作 3、湿棉签清洁鼻孔。 4、打开总开关~再打开流量表~调节氧流量~连接鼻导管~确定氧气流出通畅。 5、自一侧鼻孔轻轻插入鼻导管至鼻咽部(长度为鼻尖到耳垂的2,3)~固定。 6、记录用氧时间及流量 7、停用氧时~先取下鼻导管~关闭流量表开关~然后关总开关~再开流量表开关放余气~关流量表开关。记录停氧时间。 8、整理用物 ,三,指导要点 1.向患者解释用氧目的~以取得合作。 2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量~注意用氧安全。 ,四,注意事项 1.保持呼吸道通畅~注意气道湿化。 2.保持吸氧管路通畅~无打折、分泌物堵塞或扭曲。 3.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接~停氧时先取下鼻导管~再关闭氧流量表。 4.注意用氧安全~尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。 5.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。 27 二、雾化吸入 ,一,评估和观察要点 ,1,评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情况。 2,了解患者过敏史、用药史。 , ,3,检查雾化器各部件性能。 ,二,操作要点 ,1,协助取舒适体位。 ,2,配制药液~臵入雾化容器内:?超声雾化吸入时~将药液倒入雾化罐内~检查无漏水后~将其放入水槽~预热机器,?空气压缩泵雾化吸入时~将药液倒入喷雾器药杯内,?氧气雾化吸入时~将药液倒入雾化器的药杯内。 ,3,设定雾化时间、调节雾量,氧气雾化吸入时~连接雾化器与氧气装臵~通过调节氧流量来调节雾量。 ,4,放臵口含嘴或面罩。 ,5,雾化后~协助患者擦干面部~指导或协助患者排痰。 ,三,指导要点 ,1,告知患者雾化吸入法的目的、方法、注意事项和配合方法。 ,2,告知患者出现不适及时通知医护人员。 ,四,注意事项 ,1,出现不良反应如呼吸困难、发绀等~应暂停雾化吸入~吸氧~及时通知医生。 28 ,2,使用激素类药物雾化后及时清洁口腔及面部。 ,3,更换药液前要清洗雾化罐~以免药液混淆。 三、吸痰 ,一,评估和观察要点 1、了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 2、患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 3、对清醒患者应当进行解释~取得患者配合。 ,二,操作程序要点。 1、做好准备~携物品至患者旁~核对患者~帮助患者取合适体位。 2、连接导管~接通电源~打开开关~检查吸引器性能~调节合适的负压。 3、检查患者口腔~取下活动义齿。 4、连接吸痰管~滑润冲洗吸痰管。 5、插管深度适宜~吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 6、如果经口腔吸痰~告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口~吸痰方法同清醒患者~吸痰毕~取出压舌板或者口咽气道。 7、清洁患者的口鼻~帮助患者恢复舒适体位。 ,三,指导要点 1、如果患者清醒~安抚患者不要紧张~指导其自主咳嗽。 2、告知患者适当饮水~以利痰液排除。 ,四,注意事项 29 1、按照无菌操作原则~插管动作轻柔~敏捷。 2、吸痰前后应当给予高流量吸氧~吸痰时间不宜超过15秒~如痰液较多~需要再次吸引~应间隔3-5分钟~患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3、如患者痰稠~可以配合翻身扣背、雾化吸入,患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时~应当立即停止吸痰~休息后再吸。 4、观察患者痰液性状、颜色、量。 第五章 皮肤、伤口护理 皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况~为患者实施恰当的护理措施~从而减少或去除危险因素~预防相关并发症~增加患者舒适度~促进其愈合。 一、压疮预防 ,一,评估和观察要点 1.评估发生压疮的危险因素~包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2.评估患者压疮易患部位。 ,二,操作要点 1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者~定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 30 3.保持患者皮肤清洁无汗液~衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤~肛周可涂皮肤保护剂。 5.高危人群的骨突处皮肤~可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护~皮肤脆薄者慎用。 6.病情需要限制体位的患者~采取可行的压疮预防措施。 7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 ,三,指导要点 1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2.指导患者加强营养~增加皮肤抵抗力~保持皮肤干燥清洁。 3.指导患者功能锻炼。 ,四,注意事项 1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋~防止烫伤或冻伤。 2.受压部位在解除压力30min后~压红不消褪者~缩短变换体位时间~禁止按摩压红部位皮肤。 3.正确使用压疮预防器具~不宜使用橡胶类圈状物。 二、压疮护理 ,一,评估和观察要点 1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.评估患者营养及皮肤状况~有无大小便失禁。 3.辨别压疮分期~观察压疮的部位、大小,长、宽、深,、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 31 ,二,操作要点 1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施~定期变换体位~避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮?期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮?,?期患者采取针对性的治疗和护理措施~定时换药~清除坏死组织~选择合适的敷料~皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估~采取必要的清创措施~根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。 ,三,指导要点 1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2.指导患者加强营养~增加创面愈合能力。 ,四,注意事项 1.压疮?期患者禁止局部皮肤按摩~不宜使用橡胶类圈状物。 2.病情危重者~根据病情变换体位~保证护理安全。 三、伤口护理 ,一,评估和观察要点 1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。 2.了解伤口形成的原因及持续时间。 3.了解患者曾经接受的治疗护理情况。 32 4.观察伤口的部位、大小,长、宽、深,、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。 ,二,操作要点 1.协助患者取舒适卧位~暴露换药部位~保护患者隐私。 2.依次取下伤口敷料~若敷料粘在伤口上~用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。 3.选择合适的伤口清洗剂清洁伤口~去除异物、坏死组织等。 4.根据伤口类型选择合适的伤口敷料。 5.胶布固定时~粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直~伤口包扎不可固定太紧。 ,三,指导要点 1.告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。 2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。 ,四,注意事项 1.定期对伤口进行观察、测量和记录。 2.根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。 3.伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。 4.如有多处伤口需换药~应先换清洁伤口~后换感染伤口,清洁伤口换药时~应从伤口中间向外消毒,感染伤口换药时~应从伤口外向中间消毒,有引流管时~先清洁伤口~再清洁引流管。 5.换药过程中密切观察病情~出现异常情况及时报告医生。 四、静脉炎预防及护理 33 ,一,评估和观察要点 1.评估患者年龄、血管~选择合适的导管型号、材质。 2.评估穿刺部位皮肤状况、血管弹性及肢体活动度。 3.了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响。 4.根据静脉炎分级标准评估静脉炎状况。 ,二,操作要点 1.根据治疗要求~选择最细管径和最短长度的穿刺导管,臵管部位宜覆盖无菌透明敷料~并注明臵管及换药时间。 2.输注前应评估穿刺点及静脉情况~确认导管通畅。 3.直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套。 输入高浓度、刺激性强的药物时宜选择中心静脉。 4. 5.多种药物输注时~合理安排输注顺序~在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物。 6.出现沿血管部位疼痛、肿胀或条索样改变时~应停止输液~及时通知医生~采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理。 7.根据静脉炎的处理原则实施护理~必要时拔除导管进行导管尖端培养。 ,三,指导要点 1.告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁、干燥~避免穿刺侧肢体负重。 2.告知患者穿刺部位敷料松动、潮湿或感觉不适时~及时通知医护人员。 34 ,四,注意事项 1.选择粗直、弹性好、易于固定的血管~尽量避开关节部位~不宜在同一部位反复多次穿刺。 2.合理选择血管通路器材~及时评估、处理静脉炎。 3.湿热敷时~避开血管穿刺点~防烫伤。 五、糖尿病足的预防 ,一,评估和观察要点 1.评估发生糖尿病足的危险因素。 2.了解患者自理程度及依从性。 3.了解患者对糖尿病足预防方法和知识的掌握程度。 ,二,操作要点 1.询问患者足部感觉~检查足部有无畸形、皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、皮肤的完整性及局部受压情况。 2.测试足部感觉:振动觉、痛觉、温度觉、触觉和压力觉。 ,三,指导要点 1.告知患者糖尿病足的危险性、早期临床表现及预防的重要性。 2.教会患者促进肢体血液循环的方法。 3.告知患者足部检查的方法~引导其参与糖尿病足的自我防护。 4.指导患者足部日常护理方法~温水洗脚不泡脚~保持皮肤清洁、湿润~洗脚后采取平剪方法修剪趾甲~有视力障碍者~请他人帮助修剪~按摩足部促进血液循环。 35 5.指导患者选择鞋尖宽大、鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋~穿鞋前检查鞋内干净无杂物~穿新鞋后检查足部受到挤压或摩擦处皮肤并逐步增加穿用时间。 6.指导患者选择浅色、袜腰松、吸水性好、透气性好、松软暖和的袜子~不宜穿有破损或有补丁的袜子。 7.不要赤脚或赤脚穿凉鞋、拖鞋行走。 8.定期随诊,合理饮食~适量运动,控制血糖~积极戒烟。 ,四,注意事项 1.不用化学药自行消除鸡眼或胼胝。 2.尽可能不使用热水袋、电热毯或烤灯~谨防烫伤~同时应注意预防冻伤。 六、糖尿病足的护理 ,一,评估和观察要点 1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2.评估患者足部情况。 3.监测血糖变化。 ,二,操作要点 1.根据不同的创面~选择换药方法。 2.根据伤口选择换药敷料,敷料应具有透气、较好的吸收能力~更换时避免再次损伤。 3.伤口的换药次数根据伤口的情况而定。 36 4.溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂清洗~然后用棉球拭干~避免挤压伤口和损伤创面周围皮肤。 5.每次换药时观察伤口的动态变化。 6.观察足部血液循环情况~防止局部受压~必要时改变卧位或使用支被架。 7.必要时~请手足外科专科医生协助清创处理。 ,三,指导要点 1.告知患者及家属糖尿病足伤口定期换药及敷料观察的重要性。 2.告知患者做好糖尿病的自我管理~教会患者采用多种方法减轻足部压力。 3.新发生皮肤溃疡应及时就医。 ,四,注意事项 1.避免在下肢进行静脉输液。 2.严禁使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口。 3.准确测量伤口面积并记录。 第六章 引流护理 引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外~引流的护理旨在保证引流的有效性~防止术后感染~促进伤口愈合。 一、胃肠减压的护理 ,一,评估和观察要点。 37 1.评估患者的病情~意识状态及合作程度。 2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况,了解有无食道静脉曲张。 3.评估胃管的位臵、固定情况及负压吸引装臵工作情况。 4.观察引流液的颜色、性质和量。 5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。 ,二,操作要点。 1.协助患者取舒适卧位~清洁鼻腔~测量插管长度,从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离,。 2.润滑胃管前端~沿一侧鼻孔轻轻插入~到咽喉部,插入14,15cm,时~嘱患者做吞咽动作~随后迅速将胃管插入。 3.证实胃管在胃内后~固定~并做好标记。 4.正确连接负压吸引装臵~负压吸力不可过强~以免堵塞管口和损伤胃黏膜。 5.保持胃管通畅~定时回抽胃液或向胃管内注入10,20ml生理盐水冲管。 6.固定管路~防止牵拉~并保证管路通畅。记录24h引流量。 7. 口服给药时~先将药片碾碎溶解后注入~并用温水冲洗胃管~夹管30min。 8.给予口腔护理~必要时雾化吸入~保持呼吸道湿润及通畅。 9. 定时更换引流装臵。 38 10.拔管时~先将吸引装臵与胃管分离~捏紧胃管末端~嘱患者吸气并屏气~迅速拔出。 ,三,指导要点。 1.告知患者胃肠减压的目的和配合方法。 2.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。 ,四,注意事项。 1.给昏迷患者插胃管时~应先撤去枕头~头向后仰~当胃管插入15cm时~将患者头部托起~使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度~便于胃管顺利通过会厌部。 2.插管时患者出现恶心~应休息片刻~嘱患者深呼吸再插入~出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况~立即拔出~休息后重新插入。 3.食管和胃部手术后~冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗~通知医生~采取相应措施。 4.长期胃肠减压者~每月更换胃管1次~从另一侧鼻孔插入。 二、腹腔引流的护理 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者的病情及腹部体征。 2.观察引流是否通畅、引流液的颜色、性质和量。 3.观察伤口敷料处有无渗出液。 ,二,操作要点。 1.引流管用胶布“S”形固定~防止滑脱~标识清楚。 2.引流袋位臵必须低于切口平面。 39 3.定时挤捏引流管~保持引流通畅~防止引流管打折、扭曲、受压。 4.观察引流液颜色、性质~发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变~患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生。 5.准确记录24h引流量。定时更换引流袋。 ,三,指导要点。 1.告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。 2.告知患者出现不适及时通知医护人员。 ,四,注意事项。 1.拔管后注意观察伤口渗出情况~渗出液较多应及时通知医生处理。 2.观察有无感染、出血、慢性窦道等并发症。 三、“,”管引流的护理 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征~如有无发热、腹痛、黄疸等。 2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色,“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。 3.观察引流液的颜色、性质和量。 ,二,操作要点。 1.引流管用胶布“S”形固定~标识清楚。 40 2.引流袋位臵必须低于切口平面。 3.保持引流通畅~避免打折成角、扭曲、受压。 4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时~可用氧化锌软膏保护。 5.观察胆汁颜色、性质~并准确记录24h引流量。 6.定时更换引流袋。 ,三,指导要点。 1.告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。 2.告知患者出现不适及时通知医护人员。 3.如患者需带“T”管回家~指导管路护理及自我监测方法。 4.指导患者进清淡饮食。 ,四,注意事项。 1.观察生命体征及腹部体征的变化~及早发现胆瘘、胆汁性腹膜 炎等并发症。 2.“T”管引流时间一般为12,14天~拔管之前遵医嘱夹闭“T” 管1,2天~夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等情况。 四、胸腔闭式引流的护理 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者生命体征及病情变化。 2.观察引流液颜色、性质、量。 3.观察长管内水柱波动~正常为4,6cm~咳嗽时有无气泡溢出。 4.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。 ,二,操作要点。 41 1.连接引流装臵~使用前检查引流装臵的密闭性能~保持连接处紧密~防止滑脱。 2.引流瓶低于胸壁引流口平面60,100cm~水封瓶长管没入无菌生理盐水中3,4cm~并保持直立。 3.定时挤压引流管~引流液多或有血块则按需正确挤压~捏紧引流管的远端~向胸腔的方向挤压~再缓慢松开捏紧的引流管~防止引流瓶中液体倒吸,如接有负压装臵~吸引压力适宜~过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。 4.根据病情尽可能采取半卧位。 5.引流装臵应保持密闭和无菌~保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥~敷料渗出液较多应及时通知医生更换。 6.根据病情需要定时准确记录引流量。 7.引流瓶内无菌生理盐水每天更换~引流瓶每周更换~床旁备血管钳~更换时必须夹闭引流管~防止空气进入胸膜腔引起气胸。 ,三,指导要点。 1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。 2.鼓励患者咳嗽~深呼吸及变换体位~并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方法。 ,四,注意事项。 1.出血量多于100ml,h~呈鲜红色~有血凝块~同时伴有脉搏增快~提示有活动性出血的可能~及时通知医生。 2.水封瓶打破或接头滑脱时~要立即夹闭或反折近胸端胸引管。 42 3.引流管自胸壁伤口脱出~立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤,注意不要直接接触伤口,~并立即通知医生处理。 4.患者下床活动时~引流瓶的位臵应低于膝盖且保持平稳~保证长管没入液面下,外出检查前须将引流管夹闭~漏气明显的患者不可夹闭胸引管。 5.拔管后注意观察患者有无胸闷、憋气~皮下气肿~伤口渗液及出血等症状~有异常及时通知医生。 五、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。 观察引流管内液面有无波动~引流液的颜色、性状、量。 2. 3.观察伤口敷料有无渗出。 ,二,操作要点 1.保持引流管通畅~标识清楚~防止引流装臵受压、打折、扭曲。 2.脑室引流瓶,袋,入口处应高于外耳道10,15cm,硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况臵于床面或遵医嘱调整。 3.留臵脑室引流管期间~保持患者平卧位~如要摇高床头~需遵医嘱对应调整引流管高度。 4.适当限制患者头部活动范围~患者躁动时可酌情予以约束。 5.记录24h引流量。定时更换引流装臵。 ,三,指导要点 1.告知患者及家属臵脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。 43 2.告知患者及家属留臵脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间安全防范措施~如:不能随意移动引流袋位臵~保持伤口敷料清洁~不可挠伤口等。 ,四,注意事项 1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24,48h~观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。 2.引流早期,1,2h,特别注意引流速度~切忌引流过快、过多。 3.观察脑室引流管波动情况~注意检查管路是否堵塞。 4.翻身时~避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压,搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。 5.硬膜外、硬膜下引流管放臵高度应遵医嘱。 6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时~及时通知医生给予处理。 第七章 围手术期护理 围手术期是围绕手术的一个全过程~从决定接受手术治疗开始~直至基本康复~包括手术前、手术中及手术后的一段时间。围手术期护理旨在为患者提供身心整体护理~增加患者的手术耐受性~使患者以最佳状态顺利度过围手术期~预防或减少术后并发症~促进患者早日康复。 一、术前护理 44 ,一,评估和观察要点 1.评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。 2.评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。 3.了解女性患者是否在月经期。 4.了解患者对疾病和手术的认知程度。 ,二,操作要点 1.向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项~协助完成各项辅助检查。 2.帮助患者了解手术、麻醉相关知识。 3.向患者说明手术的重要性~术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法。 4.做好术前常规准备~如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。 5.根据手术需要~配合医生对手术部位进行标记。 6.做好身份识别标志~以利于病房护士与手术室护士进行核对。 ,三,指导要点 1.呼吸功能训练:根据手术方式~指导患者进行呼吸训练~教会患者有效咳痰~告知患者戒烟的重要性和必要性。 2.床上排泄:根据病情~指导患者练习在床上使用便器排便。 3.体位训练:教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法~以适应术后体位的变化。 45 4.饮食指导:根据患者病情~指导患者饮食。 5.肢体功能训练:针对手术部位和方式~指导患者进行功能训练。 ,四,注意事项 1.指导患者及家属了解手术相关知识。 2.对教育效果需进行评价:患者能否正确复述术前准备相关配合要点~能否正确进行功能训练,护士应注意观察患者情绪变化~评估患者有无焦虑状态~焦虑是否减轻或消除。 二、术中护理 ,一,评估和观察要点 1.根据不同的手术需要~选择合适的手术间进行手术~并评估手术间环境和各种仪器设备的情况。 2.评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。 3.术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。 4.评估手术需要的物品并将其合理放臵。 5.评估手术间的消毒隔离方法。 ,二,操作要点 1.护士常规检查手术室环境~保证所有电源、仪器、接线板、吸引器等都处于正常工作状态~仪器设备按规范化布局放臵到位。 2.运用两种及以上的方法进行患者手术信息核对~同时对患者意识和全身状况以及患者带入物品进行评估并记录,通过交谈缓解患者的紧张情绪。 46 3.根据不同手术~评估并准备适合于患者的手术辅助设备、器械和敷料~按规范化布局进行各类仪器的摆放。 4.连接各仪器~使其处于功能状态。建立静脉通路~在实施正确体位的同时~确保静脉通路、尿管等各类引流管的通畅以及电刀负极板的安全放臵。 5.手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份。 6.手术体位的安臵由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成~注意做好患者隐私的保护。 7.手术过程中要给予患者必要的保温措施。 8.限制手术室内人员数量。 9.巡回护士应密切观察患者的反应~及时发现患者的不适~配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作。 10.巡回护士与洗手护士按照物品清点制度要求~在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录~术中如有添加及时记录。 11.患者出手术室前需再次评估~保证各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅~伤口有无渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好。 ,三,指导要点 指导患者熟悉手术间的环境~了解手术过程。 ,四,注意事项 1.术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录~由手术室护士与麻醉医师共同核查。 47 2.体位安臵要安全合理~防止坠床或损伤,保护患者受压皮肤~预防压疮的发生~做好交班并记录。 三、术后护理 ,一,评估和观察要点 了解麻醉方式、手术方式及术中情况 1. 2.观察意识状态、生命体征及病情变化~观察伤口敷料有无渗出、引流管的类型、位臵、是否通畅~观察引流液的颜色、性质、量~皮肤受压情况等。 3.观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后反应~并遵医嘱给予处理。 ,二,操作要点。 1.根据患者手术和麻醉方式~采取适当的卧位。 2.观察有无舌后坠、痰液堵塞气道等情况。 3.连接各种治疗性管路~妥善固定~保持通畅。 4.根据需要给予床档保护和保护性约束。 5.观察并记录病情变化。 6.遵医嘱给药控制疼痛~增进舒适。 7.协助床上翻身、叩背。 8.根据病情选择适当的饮食。 9.根据患者的恢复情况进行术后康复指导~实施出院计划。 ,三,指导要点 1.根据病情指导患者适量活动~合理膳食。 48 2.告知患者严格按医嘱服用药物~如有疑问及时与医师取得联系。 3.指导患者及家属保护伤口、造,瘘,口及各引流管的方法。 4.根据患者病情及手术方式~指导患者进行功能锻炼。 ,四,注意事项 1.从生理、心理、社会等方面为患者提供整体护理服务。 2.讲解术后配合的相关知识并对教育效果进行评价。 第八章 生命体征监测技术 体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征~通过对患者生命体征的监测以及身体评估~护士可以及时、准确地掌握患者的客观资料~发现病情变化~为患者的诊断、治疗提供依据~同时有效地为患者提供专业护理服务。 一、体温测量 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识及合作程度。 2.评估测量部位和皮肤状况。 3.观察患者发热状况~判断热型。 ,二,操作要点。 1.根据患者病情选择合适的体温测量方式,腋下、口腔、直肠,。 49 2.腋下测温:需擦干腋窝~将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤~10min后取出读数。 3.口腔测温:将口表水银端斜放于患者舌下~让患者紧闭口唇~切勿用牙咬~用鼻呼吸~3min后取出读数。 4.直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部~润滑肛表水银端~轻轻插入肛门3,4cm~3min后取出读数。 ,三,指导要点。 1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。 2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。 3.指导患者处理体温表意外损坏后~防止汞中毒的方法。 4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮~以免引起爆破。 ,四,注意事项。 1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时~护士不宜离开。 2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者~禁忌测量口温。 3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者~不宜腋下测温,沐浴后需待20min后再测腋下温度。 5.腹泻、直肠或肛门手术~心肌梗死患者不宜用直肠测量法。 50 6.体温和病情不相符合时重复测温~必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。 二、脉搏、呼吸测量 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识及合作程度。 2.了解患者用药情况。 ,二,操作程序要点。 1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。 2.脉率异常应测量1min,如发现患者有心律不齐或脉搏短绌~应两人同时分别测量心率和脉率。 3.保持测量脉搏姿势不动~观察患者胸部、腹部起伏~计数呼吸频次。 4.危重患者呼吸不易被观察时~将少许棉絮臵于患者鼻孔前~计数1min棉絮被吹动的次数。 ,三,指导要点。 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动~应先休息15,20min后再测量。 ,四,注意事项。 当脉搏细弱难以触诊时~可用听诊器听诊心率1min代替。 1. 2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。 51 3.除桡动脉外~可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。 4.测量呼吸时宜取仰卧位。 5.不可用拇指诊脉。 三、无创血压测量 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者病情、体位及合作程度。 2.评估患者基础血压、治疗用药情况~观察患者血压变化。 ,二,操作程序要点。 1.取舒适卧位~协助患者露出手臂并伸直~排尽袖带内空气~袖带缠于上臂~下缘距肘窝2,3cm~松紧以放进一指为宜。 2.测量血压。 ,1,使用台式血压计测量时~使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平~将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定~充气至动脉搏动音消失~再加压使压力升高20,30mmHg,2.6,4kPa,~缓慢放气~测得血压数值并记录。 ,2,使用监测仪时~根据患者病情设臵血压监测模式、间隔时间、报警上下限~监测血压值并记录。 ,三,指导要点。 1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。 2.指导患者居家自我监测血压的方法~药物的作用和副作用。 ,四,注意事项。 52 1.血压监测应在患者平静时进行~遵循四定的原则:定时间、定体位、定部位、定血压计。 2.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位臵~卧位时平腋中线~坐位时平第四肋。 3.偏瘫患者选择健侧上臂测量。 4.测量前需检查血压计的有效性~定期检测、校对血压计。 5.如发现血压听不清或异常时~应重测,先驱净袖带内空气~使汞柱降至“0”~稍休息片刻再行测量~必要时作对照复查。 第九章 急救技术 急救技术是在患者危急状态下所采取的一种紧急救护措施。以挽救患者生命、提高抢救成功率、减少伤残率、促进康复、提高生命质量。 一、心肺复苏 ,一,评估和观察要点。 1.确认现场环境安全。 2.确认患者无意识、无运动、无呼吸,终末叹气应看做无呼吸,。 ,二,操作要点。 1.立即呼救~同时检查脉搏~时间,10s~寻求帮助~记录时间。 53 2.患者仰卧在坚实表面,地面或垫板,。 3.暴露胸腹部~松开腰带。 4.开始胸外按压~术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心~另一手掌根部重叠放于其手背上~双臂伸直~垂直按压~使胸骨下陷至少5cm~每次按压后使胸廓完全反弹~放松时手掌不能离开胸壁~按压频率至少100/min。 5.开放气道~采用仰头抬颏法。进行人工呼吸~送气时一手打开口腔~一手捏住鼻子~呼气时松开~送气时间为1秒~见胸廓抬起即可。 6.按压和通气比30:2。 反复5个循环后~进行复苏效果评估~如未成功则继续进行CPR~7. 评估时间不超过10s。 ,三,注意事项。 1.按压应确保足够的速度与深度~尽量减少中断~如需安插人工气道或除颤时~中断不应超过10s。 3.人工通气时~避免过度通气。 4.如患者没有人工气道~吹气时稍停按压,如患者插有人工气道~吹气时可不暂停按压。 二、洗胃 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者生命体征、意识状态、合作程度、有无洗胃禁忌证。 54 2.评估患者为口服毒物中毒~摄入毒物的种类、剂量、时间~询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施~并询问既往是否有胃部疾病史及心脏病史。 ,二,操作要点。 1.备齐用物~配臵洗胃液~温度为35,38?。 2.患者平卧~头偏向一侧或取左侧卧位。 3.测量应插入的胃管长度~经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内~确认胃管在胃内~固定胃管。 4.吸尽胃内容物~必要时留取标本送检。 5.使用洗胃机洗胃时~按照使用说明操作,每次灌洗胃液300,500ml,抽吸~反复冲洗直至洗净为止。 6.遵医嘱拔管并记录,拔管时先将胃管反折或将其前端夹住~以免管内液体误入气管。 ,三,注意事项。 1.呼吸心跳骤停者~应先复苏~后洗胃。 2.洗胃前应检查生命体征~如有呼吸道分泌物增多或缺氧~应先吸痰~再插胃管洗胃。 3.尽早开放静脉通道~遵医嘱给药。 4.当中毒性质不明时~抽出胃内容物送检~洗胃液可选用温开水或等渗盐水~待毒物性质明确后~再使用拮抗药。 55 5.洗胃时~注意观察灌入液与排出液是否相等~排出液的颜色、气味、性质~一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛~血压下降~应立即停止洗胃~及时通知医生予以处理。 6.洗胃完毕~胃管宜保留一定时间~以利再次洗胃~尤其是有机磷中毒者~胃管应保留24h以上~便于反复洗胃。 7.强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃~胃癌、食道阻塞、胃底食道静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。 三、止血 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者意识状态、合作能力。 了解判断出血部位、性质、出血量。 2. 3.评估现场适合止血的物品及条件。 ,二,操作要点。 1.四肢小动脉、中小静脉或毛细血管出血应采用加压包扎止血法~将无菌敷料加压覆盖于伤口上控制出血~同时抬高患肢以避免因静脉回流受阻而增加出血~观察血供情况。 2.头、面、颈部和四肢的外伤出血应采用按压止血法~将手指或拳头压迫伤口近心端的表浅动脉~用力将动脉压向深部的骨骼上。 3.四肢大动脉出血或采用加压包扎后不能有效控制的大出血应采用止血带止血法,在伤口的近心端将止血带与皮肤之间加衬垫后进行结扎~上臂结扎止血带在1/2处~下肢大出血应扎在股骨中下1/3交界处~大腿结扎在大腿根处~标记结扎日期、时间和部位。 56 4.血管断端喷血应采用结扎止血法~用止血钳直接夹闭血管的断端。 ,三,指导要点。 1.告知患者止血的目的、方法、操作可能出现的不适及并发症。 2.指导患者配合的方法。 ,四,注意事项。 1.条件允许前提下~必须使用无菌敷料,在紧急状态下~现场任何清洁而合适的物品都可临时作为止血用物。 2.使用加压包扎止血法时~敷料要厚~压力要适当~包扎范围应大~若伤口内有碎骨或异物存在时~不得应用此法。 3.止血带松紧度以出血停止、远端摸不到动脉搏动为宜,止血带要做出显著标记,如红色布条,~并注明扎止血带的时间,结扎时间,1h~应每30min放松1次~每次30,60s,松解时~可用按压法止血。 4.止血带止血法不适用于前臂及小腿部位的止血。在紧急情况下可用绷带、布带等代替~但不应用绳索、电线或铁丝等物代替。 5.按压止血法属于应急措施~应根据现场情况及时改用其他止血方法。 第十章 常用标本采集 正确的检验结果与正确采集标本关系密切。作为标本采集者~护士应了解各种检验的目的~掌握正确采集标本的方法~采集过程中严 57 格执行查对制度、遵守无菌技术操作原则及标准预防措施~以保证检验结果的准确性。 一、血标本采集 ,一,评估和观察要点。 评估患者病情、意识及配合程度~需空腹取血者了解是否空腹。 1. 2.评估穿刺部位皮肤、血管状况和肢体活动度。 ,二,操作要点。 1.真空采血法:根据标本类型选择合适的真空采血管~将采血针与持针套连接~按无菌技术操作规程进行穿刺~见回血后~按顺序依次插入真空采血管。 2.注射器直接穿刺采血法:根据采集血标本的种类准确计算采血量~选择合适的注射器~按无菌技术操作规程进行穿刺。采集完成后~取下注射器针头~根据不同标本所需血量~分别将血标本沿管壁缓慢注入相应的容器内~轻轻混匀~勿用力震荡。 ,三,指导要点。 1.告知患者血标本采集的目的及配合方法~如需空腹采血应提前告知。 2.告知患者按压穿刺部位及按压时间。 ,四,注意事项。 1.在安静状态下采集血标本。 2.若患者正在进行输液治疗~应从非输液侧肢体采集。 58 3.同时采集多种血标本时~根据采血管说明书要求依次采集血标本。 4.采血时尽可能缩短止血带的结扎时间。 5.标本采集后尽快送检~送检过程中避免过度震荡。 二、尿标本采集 ,一,评估和观察要点。 1.排尿情况及配合程度。 2.女性患者是否在月经期~若在月经期~则不宜留取尿标本。 ,二,操作要点。 1.晨尿:留取晨起后第一次尿液的中段尿放入清洁容器送检。 餐后尿:留取进餐后2h的尿液。 2. 3.尿定量检查:将规定时间内的尿液装入含有防腐剂的洁净容器内~混匀后记录总量~取100,200ml送检。 4.尿胆原检测:以留取14:00,16:00时间段的尿液为宜。 5.尿培养标本检测 ,1,中段尿采集法:一般要求在膀胱内存留4,6h或以上的尿液为佳,用清水充分清洗会阴部~再用灭菌水冲洗尿道口。若男性患者包皮过长~应将包皮翻开冲洗。排尿~将前段尿弃去~留取中段尿10ml~臵于灭菌容器内。 ,2,尿管尿液采集法:尿潴留者用导尿管弃去前段后~留取10,15ml尿液臵于灭菌容器内送检,留臵导尿患者应先夹闭尿管30s,消毒 59 导尿管外部及尿管口~用注射器通过导尿管抽取尿液~防止带入消毒剂,长期留臵尿管者~应在更换新导尿管后留取尿标本。 ,三,指导要点。 1.告知患者正确留取尿标本对检验结果的重要性。 2.告知患者留取尿标本的目的、方法、注意事项及配合要点。 ,四,注意事项。 1.会阴部分泌物过多时~应先清洁或冲洗会阴后再留取。 2.避免经血、白带、精液、粪便或其他异物混入标本。 3.选择在抗生素应用前留取尿培养标本。 4.不能留取尿袋中的尿液标本送检。 留取尿标本前不宜过多饮水。 5. 6.尿标本留取后要及时送检。 三、便标本采集 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者的病情、治疗、排便情况及配合程度。 2.了解女性患者是否在月经期。 ,二,操作要点。 1.自然排便采集法:自然排便后~留取便标本。 2.无法排便者:将肛拭子前端用甘油或生理盐水湿润~插入肛门4,5cm,幼儿2,3cm,处~轻轻在直肠内旋转~沾取直肠内粘液后取出~臵于容器内。 3.采集标本时~应选取中央部分或含有黏液、脓血等部分。 60 4.检查蛲虫卵:取透明薄膜纸于夜晚12点左右或清晨排便前由肛门口周围拭取~立即镜检。 5.找寄生虫体或虫卵计数:采集24h便。 6.便隐血试验:检查前3天内禁食肉类、肝类、血类食物~并禁服铁剂~按要求采集标本。 7.检查阿米巴原虫~应在采集前将容器用热水加温~便后连同容器立即送检。 8.服驱虫剂或做血吸虫孵化检查时~应留取全部粪便及时送检。 ,三,指导要点。 1.告知患者正确留取标本对检验结果的重要性。 告知患者粪便标本留取的方法及注意事项。 2. ,四,注意事项。 1.灌肠后的粪便、粪便过稀及混有油滴等不宜作为检查标本。 2.便标本应新鲜~不可混入尿液及其他杂物。 四、呼吸道标本采集 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者的年龄、病情、治疗、排痰情况及配合程度。 2.评估患者口腔黏膜有无异常。 3.观察痰液的颜色、性质、量、分层、气味、粘稠度和有无肉眼可见的异常物质等。 ,二,操作要点。 61 1.自行咳痰采集法:晨痰为佳~用冷开水漱口~深吸气后用力咳出呼吸道深部痰液~标本量不少于1ml~痰量少或无痰患者可采用10%盐水加温至45?左右雾化吸入后~将痰液咳出。 2.难于自然咳嗽、不合作或人工辅助呼吸患者的痰液采集法:患者取适当卧位~先叩击患者背部~然后将集痰器与吸引器连接~抽吸痰液2,5ml于集痰器内。 3.气管镜采集法:协助医生在气管镜引导下~直接采集标本。 4.咽拭子采集法:患者用清水漱口~取出无菌拭子蘸取少量无菌生理盐水,用压舌板轻压舌部~迅速擦拭患者口腔两侧腭弓及咽、扁桃体的分泌物~避免咽拭子触及其他部位,迅速把咽拭子插入无菌试管内塞紧。 5.24h痰标本采集法:在广口集痰瓶内加少量清水。患者起床后进食前漱口后第一口痰开始留取~至次日晨进食前漱口后最后一口痰结束~全部痰液留入集痰瓶内~记录痰标本总量、外观和性状。 ,三,指导要点。 1.告知患者正确留取标本对检验结果的重要性。 2.告知患者痰标本留取的方法及注意事项。 3.告知患者避免将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。 ,四,注意事项。 1.除24h痰标本外~痰液收集时间宜选择在清晨。 2.查痰培养及肿瘤细胞的标本应立即送检。 62 3.避免在进食后2h内留取咽拭子标本~以防呕吐~棉签不要触及其他部位以免影响检验结果。 第十一章 给药治疗与护理 药物的作用是预防、诊断和治疗疾病。护士不仅是给药的直接执行者~还是药物作用的观察者和患者合理用药的指导者。护士应掌握正确的用药护理技术~注意患者的个体差异~观察和了解患者用药后反应~确保患者的用药安全。 一、抽吸药液 ,一,评估和观察要点。 1.评估操作环境是否符合无菌操作要求。 2.评估药液及注射器是否符合要求。 3.观察抽吸的粉剂药是否完全溶解。 4.了解所配药液的配伍要求。 ,二,操作要点。 1.抽吸药液前应严格查对。 2.自安瓿内吸取药液:将安瓿顶端药液弹至体部,消毒安瓿颈部后划一锯痕~再次消毒后折断,将注射器针头斜面向下臵入液面以下~抽动活塞~吸取药液。 63 3.自密封瓶内吸取药液:消毒后~用注射器吸入与所需药液等量的空气注入瓶内~倒转药瓶~使针尖在液面以下吸取所需药液~固定针栓~拔出针头。 4.粉剂药的吸取:用无菌生理盐水或注射用水或专用溶媒将结晶或粉剂药充分溶解后吸取。 ,三,注意事项。 1.抽吸药液时~遵循无菌操作原则和药品配伍要求。 2.混悬剂摇匀后立即吸取~油剂可稍加温或双手对搓药瓶,药液遇热易破坏者除外,后用稍粗针头吸取。 3.抽吸完药液应在标签上注明患者及药液的信息~并贴于注射器上。 二、皮内注射 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2.了解患者过敏史、用药史、不良反应史。 3.评估注射部位的皮肤状况。 4.了解用药反应及皮试结果。 ,二,操作要点。 1.核对药物和患者~协助患者采取适当体位~暴露注射部位。 2.消毒皮肤。 3.绷紧皮肤~注射器针头斜面向上与皮肤呈5?角刺入皮内~注入0.1ml药液~使局部呈半球状皮丘~皮肤变白并显露毛孔。 64 4.迅速拔出针头~勿按压注射部位。 5.对做皮试的患者~按规定时间由2名护士观察结果。 ,三,指导要点。 1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。 2.告知患者出现任何不适~立即通知医护人员。 ,四,注意事项。 1.消毒皮肤时~避免反复用力涂擦局部皮肤~忌用含碘消毒剂。 2.不应抽回血。 3.判断、记录皮试结果~告知医生、患者及家属并标注。 4.备好相应抢救药物与设备~及时处理过敏反应。 特殊药物的皮试~按要求观察结果。 5. 三、皮下注射 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2.了解过敏史、用药史。 3.评估注射部位皮肤和皮下组织状况。 4.了解患者用药效果及不良反应。 ,二,操作要点。 1.核对药物和患者~协助患者采取适当体位~暴露注射部位。 2.消毒皮肤。 3.根据注射部位选择正确的注射方法。 4.过度消瘦者~捏起局部组织~减小穿刺角度。 65 5.抽回血~如无回血~缓慢推注药液。 6.快速拔针~轻压进针处片刻。 ,三,指导要点。 1.告知患者药物的作用、注意事项及配合要点。 2.指导患者勿揉搓注射部位~出现异常及时通知医护人员。 ,四,注意事项。 1.遵医嘱及药品说明书使用药品。 2.观察注射后不良反应。 3.需长期注射者~有计划地更换注射部位。 四、肌内注射 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2.了解过敏史、用药史。 3.评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。 4.了解用药效果及不良反应。 ,二,操作要点。 1.核对药物和患者~协助采取适当体位~暴露注射部位~注意保 护患者隐私。 2.消毒皮肤。 3.一手绷紧皮肤~一手持注射器垂直快速刺入肌内。 4.抽回血~如无回血~缓慢注入药液。 5.快速拔针~轻压进针处片刻。 66 ,三,指导要点。 1.告知患者注射时配合事项~如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲~俯卧位时足尖相对、足跟分开。 2.告知患者药物作用和注意事项。 ,四,注意事项。 1.遵医嘱及药品说明书使用药品。 2.观察注射后疗效和不良反应。 3.切勿将针头全部刺入~以防针梗从根部折断。 4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射~最好选择臀中肌和臀小肌注射。 5.出现局部硬结~可采用热敷、理疗等方法。 6.长期注射者~有计划地更换注射部位~并选择细长针头。 五、静脉注射 ,一,评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。 2.评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。 3.评估注射过程中局部组织有无肿胀。 4.了解用药效果及不良反应。 ,二,操作要点。 1.核对药物和患者~取舒适体位~暴露注射部位。 2.穿刺部位上方约5,6cm适宜处扎止血带。 67 3.消毒皮肤。 4.一手绷紧皮肤~一手持注射器~针头与皮肤呈15?,30?角刺入静脉。 5.见回血后~可再顺静脉进针少许~松开止血带后缓慢注入药液。 6.拔针~轻压进针部位3,5min。 ,三,指导要点。 1.告知患者静脉注射的目的、方法、药物的作用和副作用及配合要点。 2.告知患者注射过程及注射后若有不适~及时通知护士。 ,四,注意事项。 1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉~避开关节和静脉瓣。 2.推注刺激性药物时~须先用生理盐水引导穿刺。 3.注射过程中~间断回抽血液~确保药液安全注入血管内。 4.根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物~推药过程中要观察患者反应。 5.凝血功能不良者应延长按压时间。 六、密闭式静脉输液 ,一,评估和观察要点。 1.评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。 2.评估穿刺点皮肤、血管的状况。 ,二,操作程序要点。 68 1.患者取舒适体位~选择血管。 2.头皮针穿刺:消毒皮肤~头皮针与皮肤呈15?,30?角斜行进针~见回血后再进入少许~妥善固定。 3.留臵针穿刺:消毒皮肤~留臵针与皮肤呈15?,30?角刺入血管~见回血后再进入少许~保证外套管在静脉内~将针尖退入套管内~连针带管送入血管内~松开止血带~撤出针芯~连接无针输液装臵~用透明敷料妥善固定~注明臵管时间。 4.根据药物及病情调节滴速。 ,三,指导要点。 1.告知患者操作目的、方法及配合要点。 告知患者或家属不可随意调节滴速。 2. 3.告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。 4.出现异常及时告知医护人员。 ,四,注意事项。 1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉~避开关节和静脉瓣~下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。 2.在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留臵针。 3.输注2种以上药液时~注意药物间的配伍禁忌。 4.不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。 5.定期换药~如果患者出汗多~或局部有出血或渗血~可选用纱布敷料。 69 6.敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。 7.发生留臵针相关并发症~应拔管重新穿刺~留臵针保留时间根据产品使用说明书而定。 七、密闭式静脉输血 ,一,评估和观察要点 1.评估患者年龄、病情、意识状态、自理能力、合作程度。 2.了解血型、输血史及不良反应史。 3.评估局部皮肤及血管情况。 4.观察有无输血反应。 ,二,操作程序要点 1.按相关法规要求双人核对输血相关信息。 2.建立静脉通路。 3.输注生理盐水。 4.床边双人再次核对。 5.消毒血袋导管~插入输血器。 6.调节滴速~输血起始速度宜慢~观察15min患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。 7.输血完毕~用生理盐水冲管~记录。 ,三,指导要点 1.告知患者输血目的、方法~告知患者及家属输血中的注意事项。 2.告知患者输血反应的表现~出现不适及时通知医护人员。 70 ,四,注意事项 1.血制品不得加热~禁止随意加入其他药物~不得自行贮存~尽快应用。 2.输注开始后的15min以及输血过程应定期对患者进行监测。 3.1个单位的全血或成分血应在4h内输完。 4.全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注。 5.连续输入不同供血者血液制品时~中间输入生理盐水。 6.出现输血反应立即减慢或停止输血~更换输液器~用生理盐水维持静脉通畅~通知医生~做好抢救准备~保留余血~并记录。 7.空血袋低温保存24h~之后按医疗废物处理。 第十二章 无菌技术 一、无菌持物钳的使用法 ,一,目的 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 ,二,实施要点 1(评估操作环境是否符合要求。 2(检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3(打开无菌钳包~取出镊子罐臵于治疗台面上。 71 4(取放无菌钳时~钳端闭合向下~不可触及容器口边缘~用后立即放回容器内。 5(标明打开日期及时间。 ,三,注意事项 1(无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品~也不能夹取油纱布。 2(取远处物品时~应当连同容器一起搬移物品旁使用。 3(使用无菌钳时不能低于腰部。 4(打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。 二、戴无菌手套法 ,一,目的 执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套以保护患者预防感染。 ,二,实施要点 1(评估操作环境是否符合要求。 2(选择尺码合适的无菌手套~检查有无破损、潮湿及其有效期。 3(取下手表~洗手。 4(按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 5(双手对合交叉调整手套位臵~将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。 ,三,注意事项 戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面~戴手 1( 套的手不可触及未戴手套的手或者另一手套的里面。 72 2(戴手套后如发现有破洞~应当立即更换。 3(脱手套时~应翻转脱下。 三、取用无菌溶液法 ,一,目的 保持无菌溶液的无菌状态。 ,二,实施要点 1. 评估操作环境是否符合要求。 2(对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 3(按照无菌技术要求取出无菌液体。 4(手握标签面~先倒少量溶液于弯盘内~再由原处倒所需液量于 无菌容器内~盖好治疗巾。 5(取用后立即塞上橡胶塞~消毒瓶塞边缘。 6(记录开瓶日期、时间~已打开的溶液有效使用时间是24小时。 ,三,注意事项 1(不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直 接接触瓶口倒液。 2(已倒出的溶液不可再倒回瓶内。无菌容器使用法 四、无菌容器使用法 ,一,目的 保持已经灭菌的物品处于无菌状态。 ,二,实施要点 1(评估操作环境是否符合要求。 73 2(打开无菌容器时~应当将容器盖内面朝上臵于稳妥处或者拿在手中。 3(用毕即将容器盖严。 4(手持无菌容器时~应当托住底部。 5(从中取物品时~应将盖子金部打开~避免物品触碰边缘而污染。 ,三,注意事项 1(使用无菌容器时~不可污染盖内面、容器边缘及内面。 2(无菌容器打开后~记录开启的日期、时间~有效使用时间为24小时。 五、铺无菌盘法 ,一,目的 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内~形成无菌区~放臵无菌物品~以供实施治疗时使用。 ,二,实施要点 1(评估操作环境是否符合要求。 2(检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3(打开无菌包~用无菌钳取出1块治疗巾~放于治疗盘内 4(双手捏住无菌巾上层两角的外面~轻轻抖开~双折铺于治疗盘内~上层向远端呈扇形折叠~开口边向外。 5(放入无菌物品后~将上层盖于物品上~上下层边缘对齐~开口处向上翻折两次~两侧边缘向下翻折一次。 74 ,三,注意事项 1(铺无菌盘区域必须清洁干燥~无菌巾避免潮湿。 2(非无菌物品不可触及无菌面。 3(注明铺无菌盘的日期、时间~无菌盘有效期为4小时。 第十三章 中医护理技术操作规程 一、拔罐法 拔罐法是以罐为工具~利用燃烧热力~排出罐内空气形成负压~ 使罐吸附在皮肤穴位上~造成局部瘀血现象~达到温通经络、驱风散 寒、消肿止痛、吸毒排脓为目的的一种技术操作。 ,一,评估 1.当前主要症状、临床表现及既往史。 2.患者体质及实施拔罐处的皮肤情况。 3.心理状况。 ,二,禁忌证 1高热抽搐及凝血机制障碍者。 2皮肤溃疡、水肿及大血管处。 3孕妇腹部、腰骶部均不宜拔罐。 ,三,告知 1.治疗过程中局部可能出现水疱。 75 2.由于罐内空气负压收引的作用~局部皮肤会出现与罐口相当大小的紫红色瘀斑~数日后自然消失。 3.治疗过程中局部可能出现水疱或烫伤。 ,四,物品准备 治疗盘、火罐,玻璃罐、竹罐、陶罐,、止血钳、95%酒精棉球、火柴、小口瓶等。 ,五,操作程序 1.备齐物品~携至床边~做好解释~核对医嘱。 2.取合理体位~暴露拔罐部位~注意保暖。 3.遵医嘱选择拔罐部位。 4.点燃的火焰在火罐内转动~使其罐内形成负压后并迅速叩至已经选择的拔罐部位上~待火罐定后方可离开~防止火罐脱落~适时留罐。 5.拔罐过程中要随时观察火罐吸附情况和皮肤颜色。 6.操作完毕~协助患者衣着~整理床单位~安排舒适体位。 7.清理用物~做好记录并签名。 ,六,护理及注意事项 1.拔罐时应采取合理体位~选择肌肉较厚的部位。骨骼凹凸不平和毛发较多处不宜拔罐。 2.操作前一定要检查罐口周围是否光滑~有无裂痕。 3.防止烫伤。拔罐时动作要稳、准、快~起罐时切勿强拉。 4.使用过的火罐~均应消毒后备用。 76 5起罐后~如局部出现小水疱~可不必处理~可自行吸收。 6.如水疱较大~消毒局部皮肤后~用注射器吸出液体~覆盖消毒敷料。 二、湿敷法 湿敷法是将无菌纱布用药液浸透~敷于局部~以达到疏通腠理、清热解毒、消肿散结等目的一种外治方法。 ,一,评估 1.当前主要症状、临床表现、既往史及药物过敏史。 2.患者体质及湿敷部位的皮肤情况。 3.心理状况。 ,二,禁忌证 疮疡脓肿迅速扩散者不宜湿敷。 ,三,告知 注意药液温度~防止烫伤。 ,四,物品准备 治疗盘、遵医嘱配制药液、敷布数块,无菌纱布制成,、镊子、弯盘、橡胶纱布等。 ,五,操作程序 1.备齐用物~携至床旁~做好解释~核对医嘱。 2.取合理体位~暴露湿敷部位~注意保暖。 3.遵医嘱配制药液~药液温度适宜并倒入容器内~敷布在药液中浸湿后~敷于患处。 77 4.定时用无菌镊子夹取纱布浸药后淋药液于敷布上~保持湿润及温度。 5.操作完毕~擦干局部药液~取下弯盘、中单、橡胶单~协助患者衣着~整理床单位。 整理用物~做好记录。 6. ,六,护理及注意事项 1.操作前向患者做好解释~以取得合作。注意保暖~防止受凉。 2.注意消毒隔离~避免交叉感染。 3.治疗过程中观察局部皮肤反应~如出现苍白、红斑、水疱、痒痛或破溃等症状时~治疗~报告医师~配合处理。 三、耳穴贴药籽法,耳穴压豆法, 耳穴压药籽法简称耳穴压豆法~是指在耳穴表面用胶布固定贴压的一种方法~本法能持续刺激作用,患者不定时的在贴压处加以刺激,对不寐症、胃脘痛、便秘等病有效。 ,一,评估 1.当前主要症状、临床表现及既往史。 2.压豆穴位处皮肤情况。 3.对疼痛的耐受度。 ,二,物品准备 王不留行籽、胶布、小刀、镊子、无菌棉签、碘酒、75%酒精。 ,三,适应症 78 耳穴贴压药籽能治疗各种疾病~不寐症、胃脘痛等。近年来应用耳穴压王不留行籽治疗胆结石、近视眼、遗尿、喘息等报道渐多起来。 ,四,禁忌证 耳部炎症、冻伤的部位~以及习惯性流产史的孕妇禁用。 ,五,操作方法 在耳廓上先寻找阳性点~结合临床症状进行分析辨证~选穴~然后耳廓用碘酒、75%酒精消毒~左手托住耳廓~右手用止血钳将粘有药籽的胶布取下~对准穴位贴压。贴压后~用手指压穴位1-2分钟~每次选3-5穴~必要时取双耳穴进行贴压。3-5天换1次~5次为一疗程~每疗程间休息壹周 ,六,注意事项 夏天因易出汗~贴压穴位不宜过多~时间不宜过长~以防胶布潮湿或皮肤感染。个别病人可对胶布过敏~局部出现粟粒样丘疹~伴有痒感~可以将胶布取下~休息3-5天后再贴。必要时服扑尔敏~耳廓有炎症或冻疮者不宜用贴压治疗。 四、耳尖放血疗法 耳尖放血疗法是中医学的一种传统的针灸特效疗法~具有祛风清热、清脑明目、镇痛降压的作用。其特点是疗效明显~作用迅速~无不良反应~被广泛应用于临床。 ,一,评估 1.当前主要症状、临床表现及既往史。 2.耳尖穴位处皮肤情况。 79 3.对疼痛的耐受度。 ,二,适应证 本疗法适应年龄在18-70岁之间~属于高血压2级低、中、高危险层~并有中医肝阳上亢症状的高血压肝阳上亢证。尤其适用于肝阳上亢症状明显的原发性高血压。 ,三,禁忌证 此疗法禁忌应用于孕妇及哺乳期妇女~合并肝、肾和造血系统严重原发疾病及精神病患者~身体特别虚弱及有出血倾向者。 ,四,物品准备 治疗盘、三棱针或一次性无菌采血针、无菌棉签、无菌棉球、碘酒、75%酒精。 ,五,操作程序 1.取患者单侧耳轮顶端的耳尖穴~先用手指按摩耳郭使其充血。 2.严格的碘酒酒精消毒后~左手固定耳郭~右手持一次性采血针对准施术部位迅速刺入1-2毫米~随即将针迅速退出~轻轻挤压针孔周围的耳郭~使其自然出血~然后用干棉球吸取血滴。临床上刺血治病的出血量~一般是根据病情、体质而定。每侧穴位放血5,10滴~每滴直径约 5毫米(如黄豆般)。 ,六,护理及注意事项 1.针刺前要先对病人的耳郭进行揉按~使其充分充血,注意进针的深度~进针过浅则出血困难~过深则创伤较大~以刺入皮肤1,2毫米为宜~尽量使其自然出血~而又不损伤其他组织。 80 2.操作者手指和病人治疗部位严格消毒~防止感染,病人治疗时取仰靠坐位~防止发生晕针,挤压时不能局限于耳尖局部~应从较远的范围向耳尖进行轻微的挤按~尽可能减轻或消除疼痛等不良反应的发生。 可能的意外情况及处理 3. 当病人耳郭小而薄、血液循环不佳、出血量不足时~为了达到一定的放血量~对耳尖部位进行挤压~有时会导致放血部位小血肿。这时应立即用消毒干棉球按压血肿部位 1分钟~以防止血肿变大。一般血肿会在2天以后消失。 五、换药法 换药法是对疮疡、跌打损伤、虫咬伤、烫伤、烧伤、痔瘘等病症的伤面进行清洗、上药、包扎等~以达到清热解毒、提脓祛腐、生肌收口、镇痛止痒等目的的一种处理方法。 ,一,评估 1.当前主要症状、临床表现、既往史及药物过敏史。 2.患者体质及换药部位的皮肤情况。 3.对疼痛的耐受程度。 4.心理状况。 ,二,告知 1.局部可能出现敷布过敏,贴粘胶布过敏,现象。 2.在去除伤口敷布时~局部可出现疼痛、少量出血现象。 3.遇有深部或疮面较大情况时~应增加心理承受能力。 81 ,三,物品准备 治疗盘、75%酒精、生理盐水、双氧水、换药碗、弯盘、镊子、剪刀、探针、纱布、干棉球、油纱条、胶布,遵医嘱配制的中药液或各种散、膏、丹等外用药~必要时备药捻,酌情备绷带、橡皮单、治疗巾等。 ,四,操作程序 1.备齐用物~携至床旁~做好解释~核对医嘱。 2.取合理体位~暴露换药部位~垫橡皮单、治疗巾~必要时屏风遮挡。 3.分泌物干结粘着敷布~可用盐水浸润后再揭下~以免损伤肉芽组织和新生上皮。脓液多时用弯盘接取~然后擦净脓液。 4.观察疮面~并消毒疮口及周围皮肤。 5.遵医嘱在疮口上药。无菌纱布覆盖伤口~胶布固定~酌情包扎。 6.协助患者取舒适卧位~整理床单位。 7.污染敷料均应焚毁~污染器械按照消毒隔离制度执行~灭菌后备用。 8.清理用物~做好记录并签字。 ,五,护理及注意事项 1.保持换药室的清洁~室内每日消毒。 2.执行无菌技术操作~所有物品每人一套~先处理无菌伤口~再处理感染伤口~防止交叉感染。 3.遵守操作规程~疮面清洗干净~勿损伤新生肉芽组织。 82 4.药粉需均匀撒在疮面或膏药上~散剂调敷干湿适宜~敷布范围要大于病变部位。 5.般伤口定时换药~脓腐较多的伤口随时换药,特殊伤口根据医嘱使用药品。 颜面部的疔疖勿挤压~以防脓毒扩散。 6. 7.痔瘘术后每次便后清洗肛门并换药。 8.外敷药必须贴紧疮面~包扎固定时注意松紧适度~固定关节时注意保持功能位臵。 9.污染的敷布一律焚烧~使用后器械应浸泡消毒处理后灭菌。 六、中药离子透入操作程序 ,一,评估 1.患者当前症状、临床表现、既往史及药物过敏史。 2.患者体质及换药部位的皮肤情况。 3.对疼痛的耐受程度。 4.心理状况。 ,二,用物准备 电炉子、纱布桶、药袋、镊子、治疗盘、陈醋、手纸。 ,三,操作程序 1、将药袋放臵在纱布桶中~用山西陈醋浸泡30分钟~然后加温煮沸。 2、仪表端庄~洗手~核对病人。 3、向病人解释~嘱其排空小便~取适当体位~暴露治疗部位。 83 4、用镊子把药袋取出放到治疗盘中挤出多余药液铺平~冷却至温度适宜即可敷在患处~其上方用多源频普仪照射~距离10—20cm~时间40分钟。 5、巡视~注意观察照射部位皮肤情况。 6、取下药袋后再照射3—5分钟。以促进药液的吸收。 7、擦净局部~整理用物、床铺~洗手。 8、记录时间~局部情况~签名。 ,四,注意事项 1、注意保暖。 2、每5—10分钟巡视病人一次~注意防止汤伤~多源频普仪距患处过近易造成汤伤~过远则达不到治疗效果。 3、治疗结束后观察皮肤有无发红、丘诊及主诉搔痒等症状~如有应停止治疗~局部可用皮炎平霜外涂。 七、中药熏蒸 ,一,评估 患者发病部位、症状、相关因素、既往史及心理状态。 ,二,用物准备 中药熏蒸床检查、药液、盛放药液容器、水温。 ,三,操作程序 插好电源~开机做好预热工作~护士洗手、戴口罩。 1. 2.核对患者姓名~诊断~部位~做好解释~关闭门窗~屏风遮挡~取适宜体位~暴露熏蒸部位。 84 3.再次核对、确定熏蒸部位。 4.将中药倒入容器~根据不同部位按要求熏蒸。 5.定时观察熏蒸床运作情况~并询问患者有无不适。 6.熏蒸结束~清洁局部皮肤~擦干。协助患者衣着~整理床单位~用物清洗整理~归还原处~洗手。 7.做好记录并签名。 ,四,注意事项 1.治疗时~关闭门窗~防止患者着凉。 2.患者舱内治疗期间~医(护人员不得离岗~经常询问患者有无不适等。 3.使用中注意电源~电压高低~发现故障立即停止使用~医护人员定期保养机器。 4.患者在舱内治疗时~医护人员协助患者接听电话~喝水等。 5.治疗完毕后~请叮嘱该患者~稍适休息后~再离开~并多饮开水等。 6.蒸汽储药槽内药物~每天一换~确保感应器的灵感度。 八、 刮痧疗法 刮痧法是应用边缘钝滑的器具~如牛角刮板、瓷勺等物~在患者体表一定部位反复刮动~使局部皮下出现瘀斑~从而达到疏通腠理、逐邪外出为目的的一种技术操作。 ,一,评估 1.当前主要症状、临床表现及既往史。 85 2.体质及刮痧部位皮肤情况。 3.对疼痛的耐受程度。 4.心理状况。 ,二,禁忌症 体质过于消瘦、有出血倾向、皮肤病变处等禁用此法。 ,三,告知 1.刮痧部位出现红紫色痧点或瘀斑~数日后方可消失。 2.刮痧部位的皮肤有疼痛、灼热的感觉。 ,四,物品准备 治疗盘、刮具,牛角刮板、瓷勺等,~治疗碗内盛少量清水或药液~必要时备浴巾、屏风等物。 ,五,操作程序 1.备齐用物~携至床旁~做好解释~核对医嘱。 2.遵医嘱确定刮痧部位~协助患者取合理体位~注意保暖。 3.检查刮具边缘是否光滑、有无缺损~以免划破皮肤。 4.刮治过程中~用力均匀~蘸湿刮具在确定的刮痧部位从上至下刮擦~方向单一~皮肤呈现出红、紫色痧点为宜。 5.询问患者有无不适~观察病情及局部皮肤颜色变化~调节手法力度。 6.刮痧完毕~清洁局部皮肤后~协助患者衣着~安臵舒适卧位。 7.清理用物~做好记录并签字。 ,六,护理及注意事项 86 1.保持空气新鲜~以防复感风寒而加重病情。 2.操作中用力要均匀~勿损伤皮肤。 3.刮痧过程中要随时观察病情变化~发现异常~立即停刮~报告医师~ 4.刮痧后嘱患者保持情绪安定~饮食宜清淡~忌食生冷油腻之品。 5.使用过的刮具~应消毒后备用。 87
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