脑梗CT的报告单

脑梗CT的单 :报告单 脑梗 CT 脑梗ct报告单图片 脑梗报告单怎么写 脑梗塞ct图片 篇一:报告单脑梗 齐齐哈尔市中医医院 64排CT检查报告单 本报告仅供临床参考，并非最终诊断，丢失不补 篇二:脑梗塞CT现 脑梗塞的CT表现 1.缺血性脑梗塞: 脑血管闭塞后24小时内，CT可无阳性发现。以后则出现低的或混杂密 度区，累及髓质和皮质，多为楔形和不整形，边缘不清。常并发脑水肿和占位表现，1,2 周后边缘变清楚，2,3周后病灶变成等密度，与脑水肿消失和巨噬细胞反应有关。4,6 周则变为边缘清楚，近于脑脊液密度的囊腔，病侧脑室扩大。脑梗塞3天至6周时于低密 度区中可出现脑回状，斑状或环状增强，多在皮质，也见于髓质。增强同脑梗塞后修复反应 性新生血管长入有关，而血脑屏障破坏，造影剂血管外渗则是次要的。 2.出血性脑梗塞: 缺血性脑梗塞经抗凝治疗，血栓碎裂变小，向远侧移动，血液 进入再通、但已有坏死的 血管，易破裂出血而形成出血性脑梗塞。好发于皮质和基底节，为大片低度区中出现不规则 的高密度出血斑。 3.腔隙性脑梗塞: 系因小的终未动脉闭塞所致，位于基底节与脑干，直径小于1.0cm.为边缘清楚的低密 度灶。 篇三:脑梗死病历、病程记录、出院记录 病 史 记 录 科室:内3 病区:床号:住院号:1 姓名:? 性别:?? 年龄:?? 婚姻:?? 职业:?? 民族:?? 主诉:反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史:患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转，未经特殊处理， 为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无 肾脏疾患史，有“高血压病”病 史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史:出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体 格 检 查 T 37.2?，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄 出生地:? 住址:? 病史陈述者:患者本人 可靠程度:供参考 入院日期: 2012-01-17，09:30记录日期: 2012-01-17，15:30 病 史 记 录 染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统:神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:?级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征:阴性，两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。 头颅CT:患者拒绝检查(已签字)。 血常规(2012-01-17):白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板 118×10/L。 心电图(2012-01-17):窦性心律，心率:71次/分，窦性心率不齐。 B超(2012-01-17):脂肪肝，胆囊结石。 入院诊断:脑梗塞 高血压病2级(极高危) 胆囊结石 心律失常——窦性心律不齐 9科室:内3 病区:床号:住院号:1 辅 助 检 查 病 史 记 录 科室:内3 病区:床号:住院号:1 2012-03-1709:50 首次病程记录 患者??，?，?岁，家住??，因“反复头晕、头昏3年，再发7天” 于2012-01-17 09:30入院。 病史特点: 1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅 CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症 状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压 病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进 行。 3、体检:T 37.2?，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无 畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓 性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心 率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统:神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无 震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两 侧上、下肢肌力:?级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征:阴 性，两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。 4、辅助检查: 血常规(2012-01-17):白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血 9小板118×10/L。心电图(2012-01-17):窦性心律，心率:71次/分，窦性心率不齐。 B超(2012-01-17):脂肪肝，胆囊结石。 初步诊断: 脑梗塞 高血压病2级(极高危) 胆囊结石 心律失常——窦性心律不齐 ??市??医院 病 史 记 录 诊断依据: 1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。 2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对 症治疗后逐渐好转。 3、查体可及的阳性体征。 4、辅助检查。 鉴别诊断: 1、原发性脑出血 :突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一 种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴别。 2、蛛网膜下腔出血 :起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部 剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。 3、TIA :发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗 留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。 4、颅内占位性病变:如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损 害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。 诊疗计划: 1、?级护理，注意观察神志、血压等变化。 2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。 3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。 4、完善各项辅助检查。 2012-01-18 08:30 陈皓主任医师查房 听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点: 1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后症状基本同入院前，体检:T 37.2?，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活 动自如，四肢肌力均为?级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。 ??市??医院 病 史 记 录 2012-01-19 08:30 患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑矇及视物旋转，食 欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp:160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原，注意观察病情变化。 2012-01-22 08:30 患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE: T 36.5?， P 70次/分， Bp 135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。 2012-01-25 08:00 患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压:142/82mmhg，今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。