为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!

临床医师工作制度(new修改)

2017-10-16 50页 doc 156KB 198阅读

用户头像

is_196623

暂无简介

举报
临床医师工作制度(new修改)临床医师工作制度(new修改) 目 录 第一条 查房制度................................................................................................................... 3 第二条 医嘱制度.................................................................................................................
临床医师工作制度(new修改)
临床医师工作制度(new修改) 目 录 第一条 查房制度................................................................................................................... 3 第二条 医嘱制度................................................................................................................... 4 第三条 转科、转院制度 ....................................................................................................... 4 第四条 处方制度................................................................................................................... 5 第五条 查对制度................................................................................................................... 7 第六条 重危病人抢救工作制度 ........................................................................................... 9 第七条 医师值班、交接班制度 ......................................................................................... 10 第八条 病历书写基本规范 ................................................................................................. 11 第九条 会诊制度................................................................................................................. 12 第十条 术前讨论制度 ......................................................................................................... 15 第十一条 病例讨论制度 ......................................................................................................... 15 第十二条 急诊工作制度 ......................................................................................................... 16 第十三条 住院病历 ................................................................................................. 17 第十四条 疾病证明书制度 ..................................................................................................... 18 第十五条 门诊工作制度 ......................................................................................................... 19 第十六条 进修医师管理制度 ................................................................................................. 20 第十七条 临床用血管理制度 ................................................................................................. 21 第十八条 医务人员外出管理制度 ......................................................................................... 22 第十九条 手术审批制度 ......................................................................................................... 23 第二十条 植入医疗器械的管理与应用规范 ......................................................................... 24 第二十一条 病情告知、手术和创伤性检查签字制度 ............................................................. 26 第二十二条 新技术、新项目申报审批制度 ............................................................................. 26 第二十三条 首诊负责制............................................................................................................. 27 第二十四条 受聘外院医学技术顾问管理制度 ......................................................................... 28 第二十五条 ICU管理制度 ......................................................................................................... 29 第二十六条 贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度 ............................................. 29 第二十七条 药品不良反应报告制度 ......................................................................................... 31 第二十八条 麻醉访视制度 ......................................................................................................... 32 第二十九条 院内感染报告制度 ................................................................................................. 33 第三十条 医疗意外和突发性事件报告制度 ......................................................................... 34 第三十一条 传染病报告制度 ..................................................................................................... 34 第三十二条 消毒隔离制度 ......................................................................................................... 35 第三十三条 恶性肿瘤登记报告制度 ......................................................................................... 37 第三十四条 医疗事故防范、处理预案 ..................................................................................... 37 第三十五条 保护性医疗制度和保护病人隐私制度 ................................................................. 40 第三十六条 住院医师培养、管理制度 ..................................................................................... 41 第三十七条 申请外籍医师来院行医管理制度 ......................................................................... 43 第三十八条 环节质量管理制度 ................................................................................................. 44 第三十九条 一次性用品管理制度 ............................................................................................. 45 第四十条 医技科室管理制度 ................................................................................................. 46 第四十一条 医疗安全工作制度 ................................................................................................. 57 第四十二条 请示报告制度 ......................................................................................................... 59 第1页 共65页 第四十三条 病人出、入院制度 ................................................................................................. 60 第四十四条 临床主任医师、副主任医师管理制度 ................................................................. 63 第四十五条 医师外出执业管理制度 ......................................................................................... 63 第四十六条 死亡医学证明书管理制度 ..................................................................................... 64 第2页 共65页 临床医师工作制度 第一条 查房制度 一.实行主任医师、主治医师和住院医师三级查房制度。主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日1次,住院医师查房每日2次,查房一般在上午进行。 二.医护人员查房前准备病历、有关检查报告和检查器材等,经治的下级医师报告病历摘要、当前病情和提出需要解决的问题,上级医师分析病情、确定必要的检查,做出明确的指示。 1. 主任医师查房,主治医师、住院医师和护士长参加。解决疑难病例,审 查对新入院、重危病人的诊断、治疗,决定重大手术及特殊检查治 疗,决定院内外会诊并主持会诊,决定出、转院问题。及时处理下级医 师的医疗报告。抽查医嘱、病历质量,审阅出院病例,负责病历的形式 质量和内在医疗质量。介绍国内外先进的医学理论和诊断方法,结合临 床病例分析诊断,帮助下级医师提高业务水平。 2. 责任主治医师查房,带领住院医师、进修医师等对分管病人进行系统查 房。对新入院、疑难、重危病人进行重点检查与讨论,指导下级医师操 作,决定检查、手术、会诊、转科、出院等日常医疗事务,检查医嘱执 行情况及治疗效果,掌握分管病人病情变化,参加危重病例抢救,处理 下级医师医疗报告,执行上级医师的医嘱并及时向上级医师汇报工作。 检查病历质量;帮助下级医师提高病历的形式质量和内在医疗质量。负 责解答病人病情咨询。 3. 住院医师查房,巡视所有病人,重点巡视重危、疑难、新入院、手术后 的病人,检查当天医嘱执行情况,检查化验报告单,分析结果,提出初 步检查或治疗意见;善于与患者交流,发现问题及时向上级医师汇报, 执行上级医师的医嘱,记录各种查房意见、讨论记录,提高病历的形式 质量和内在医疗质量。带教实习医师。 三.院领导以及职能科室负责人,有计划的参加各科的查房,检查医患方面存在的问题,及时研究解决。 第3页 共65页 第二条 医嘱制度 一.医嘱字迹清楚,床号、姓名、性别,住院号(门诊号)符合,写清药名、剂型、剂量、浓度和用法等,一般在上班后2小时内开出,要求层次分明,内容清楚,每项医嘱一般只包含一个内容。手术和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。需更改或撤消,应用红笔填“取消”字样并签名。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 二.除抢救或手术外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。严禁不看病人开医嘱。 三.医师写出医嘱后,复查一遍。临时医嘱应向护士交待清楚。护士对可疑医嘱,必须查清后执行。非本班执行的临时医嘱,要口头和书面交班。转抄和整理必须准确,并注明时间和查对者。 四.护士每班查对医嘱,护士长查对当日医嘱,填写时间和签名,每周组织总查对一次,转抄整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。 五.建立医嘱交接班。 六.医师无医嘱时,护士一般不处理病人,但遇抢救危重病人的第一时间,医师不在,护士可给予必要处理,做好记录并及时向经治医师报告。 第三条 转科、转院制度 一.对本院不能诊治的病人,门诊病人由负责门诊的科室负责人批准,住院病人由科内讨论,经医务科批准,可转院治疗。决定患者转出时,转出科医师应在病历中书写转出记录。 二.住院病人转科需经转入科会诊同意,转科前,由经治医生办理转科手续,书写有关转科记录。通知住院处登记。转出科需派人护送到转入科,向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录,并通知住院处。 三.住院患者需转科,但界限不清的,会诊后由科主任协商决定,特殊情况由医务科决定。 四.危重患者,搬运或途中可能发生危险的病员,不宜转院或转科,应就地组织 第4页 共65页 抢救诊治,待病情稳定后由主持会诊者决定转院或转科。较重病人转院时应医护人员护送,病员转院时,将病历摘要随病员转去。 五.急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人,不得转外省治疗。 第四条 处方制度 一. 处方权管理 1. 本规定中的“处方权”指的是医师从事医疗工作的各种权利。除开具 处方和各类检查单外,还包括施行手术、进行各种检查操作、收住病 人、开具各种证明等多种权利。只有具有本院处方权的医师方可在本 院从事医疗工作。各科医师所具有的处方权范围不同。有些处方权各 科医师均可具备,有些处方权仅一个或几个临床专科的医师方可具备。 各类处方权具体要求由医务科制定。 2. 每名医师在本院享有的处方权均有一定的范围。在规定的处方权允许 范围内方有权开具各类处方、证明、检查单及从事各类手术、操作。 各医师处方权范围的大小取决于该医师所接受的训练、临床经验及临 床工作的能力。 3. 医师在本院申请受聘、续聘时,必须同时申请自己要求的处方权范围。 各有关部门在对是否聘用、续聘该医师提出意见或作出决定时,亦应 根据各种有关资料,同时明确注明其可享受的处方权范围。 4. 获得卫生部颁发行医执照的本院住院医师或在本院学习的进修医师, 经有关部门批准、备案后,可以开具处方和各类检查单。施行手术和 检查操作需在带教医师的指导下进行。 5. 医师在本院工作期间如接受了新的训练或随着临床工作经验的增加, 随时可以提出扩大处方权范围的申请。医师申请扩大的处方权由该医 师所属的科室主任首先对申请进行审查,提出是否可授予的意见,报 医务科会同人事科复审,向学术委员会提出建议,由学术委员会最后 审查后做出决定。医师申请扩大的处方权如为某几个临床专科医师可 以具有的权利,则由管理该处方的各临床科室主任初审,医疗管理及 第5页 共65页 人事部门复审,学术委员会终审并做出决定。对申请被批准后医师仍 需根据“医师聘任制度“中的规定,达到监导期的要求,方能最后真 正获得所申请的处方权。 6. 临时处方权: (1) 为了病人需要,非本院医师可申请本院的临时处方权。 (2) 临时处方权的申请和批准程序: (3) 由申请人或本院的正式医师写出书面申请。申请内容应包括申请临 时处方权的理由、申请人的简要情况、临时处方权的范围及期限等。 (4) 相应的临床科室主任对申请人进行面试(如申请人同时申请几个科 室的临时处方权,则由该几个科室的主任面试),同时通过一个以上 与申请人共同工作过的医师,了解申请人的工作能力和表现,然后 提出是否应该批准的建议。面试结果报医务部门备案。 (5) 医疗副院长最终决定是否予以批准。 (6) 享有临时处方权的医师必须遵守医院的规章制度,并接受所属科室 主任的管理。 (7) 临床处方权到期限自行中止。医疗副院长可随时中止临时处方权。 在该种情况下,医疗副院长、医疗管理部门或科室主任可指定医师 继续完成病人的诊疗工作。 二. 处方管理制度 1. 医师处方权,由人事科、医务科发放处方章为准,本人签字或在药剂 科印模留样。 2. 处方一般用拉丁文或中文书写,要求字迹清楚,不得随意涂改,如有 涂改必须在涂改处签字或盖章。图章要清晰,易辨认。实习医师处方 须经上级医师复签或盖章后方有效。 3. 医师根据不同病人采用不同种类的处方。处方种类有麻醉药品处方、 急诊处方、儿科处方、普通处方,印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、 淡绿色、白色,并在处方右上角以文字注明。 4. 处方要按规定式样填写,门诊号或住院号、姓名、年龄、日期及科别 等一般项目外,还应写出药品名称、剂型、规格、数量及用药方法。 第6页 共65页 5. 处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)、毫克 (mg)、国际单位(IU)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位, 注射剂以支、瓶为单位,并注明含量。 6. 一般处方以三日量为宜,七日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可 酌情适当延长。处方在三日内有效,超过期限,须经医师更改日期, 重新盖章方可调配。 7. 药品及制剂名称,使用剂量,应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生 厅局)颁发的药品为准,如医疗需要,必须超过剂量时,医师须在 剂量旁重加签字方可调配。 8. 有关毒、麻、限剧药处方,遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国 家有关管理麻醉药品的规定办理。 9. 凡门、急诊处方内容,相应病史内一定要有记录。 10. 医师不得为本人开处方。对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况, 药剂科有权拒绝调配,情节严重者应报告业务副院长或主管部门检查 处理。 11. 处方所列药品如无供应时,药剂人员应通知医师更改,不得擅自改用 其他药品代替。 12. 药剂师有权监督医生合理用药,如遇医师处方错误应通知医师更改后 配发,药剂科人员不应擅自修改。药剂人员遇有错误处方予登记并上 报医务科。 13. 一般处方保存一年,到期登记后由院领导批准销毁。 第五条 查对制度 一.临床科室 1. 开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号及住院号(门 诊号)。 2. 执行医嘱时要进行“三查十对”:摆药时查;服药、注射、处置前查; 服药、注射、处置后查。对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓 第7页 共65页 度、时间、用法和有效期。 3. 清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符 合要求,不得使用。 4. 给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对; 静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动,裂缝;给多种药物时,要注 意配伍禁忌。 5. 输血时,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证 安全。 二.手术室 1. 接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称及术前用 药。 2. 手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3. 凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 三.药房 1. 配方时,查对处方的内容、药物剂量及配伍禁忌。 2.发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药 袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查姓名、 年龄,并交代用法及注意事项。 四.血库 1. 血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重 做一次。 2. 发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实 验结果、血瓶号、采血日期、及血液质量。 五.检验科 1. 采取标本时,查对科别、床号、姓名及检验目的。 2. 收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3. 检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。 4. 检验后,查对目的、结果。 5. 发报告时,查对科别、病房。 第8页 共65页 六.病理科 1. 收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本和固定液。 2. 制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3. 诊断时,查对编号、标本种类。临床诊断,病理诊断。 4. 发报告时,查对单位。 七.放射科 1. 检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。 2. 治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度及剂量。 3. 发报告时,查对科别、病房。 八.理疗科和针灸室 1. 各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间和皮肤。 2. 低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。 3. 高频治疗时,并查对体表、体内有无金属异物。 4. 针刺治疗前,检查针的数量和质量;取针时,检查针数和有无断针。 九.供应室 1. 准备器械包时,查对品名、数量、质量和清洁度。 2. 发器械包时,查对名称、消毒日期。 3. 收器械包时,查对数量、质量和清洁处理情况。 十.特殊检查室 1. 检查时,查对科别、床号、姓名、性别和检查目的。 2. 诊断时,姓名、编号、临床诊断和检查结果。 3. 发报告时,查对科别、病房。 第六条 重危病人抢救工作制度 一. 临床和辅助科室、相关职能科室成立抢救领导小组,抢救时召集各类人员紧 急赶赴抢救场所,力争抢救及时。各科室定期检查急救设备、药品。 二. 抢救工作严格按照诊疗常规进行。抢救分成科级和院级2种,科级抢救由科 主任负责组织协调,院级抢救由医务科或院级领导负责组织协调。突发事件 第9页 共65页 和多人同时抢救,或需行政特别支持,应及时向医务科汇报。院级抢救及时 落实抢救组成员。 三. 首诊医师必须负责病人的急救和生命体征的维持,落实进一步诊疗的部门和 医师,及时向上级医师汇报,组织抢救。 四. 急救小组负责人或主管医师指挥危重病人抢救,召集抢救车和医院急救小 组,迅速将病人转入急救室或ICU,特别紧急的就地抢救。 五. 危重病人的转送必须有主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同。请护 士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)医师亲自陪同。 六. 危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一,收到急救传呼,放 下一切工作(包括休息)奔赴急救场所。为抢救生命,主持抢救负责人有权 力签署“特急急救”意见,先救治后付费,行使后立即报告医务科或院总值 班。 七. 详实记录抢救过程中病人的病情变化、抢救经过和效果,主持抢救医师的意 见,向病人家属(单位负责人)交代的情况等。 八. 采取各种方式联系到病人家属,填写“病危通知单”交病人家属及医务科各 一份。做好病情的解释说明工作。 九. 因纠纷、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员和形迹可疑的伤病 员,积极进行抢救工作同时,向医务科、保卫科汇报(晚间向总值班汇报), 必要时报公安部门。 第七条 医师值班、交接班制度 一. 各科室均实行24小时值班制。值班医师每日在下班前半小时到科室。 二. 各科室医师在下班前将危重病员的病情和所有应该处理事项,向值班医生交 待清楚,交班时,要巡视病房,了解危重病员情况,做好床前交接,双方进 行责任交接签字,并注明日期时间,接班医生一经签字,所辖区域的医疗工 作由接班医生全面负责。 三. 值班医师对危重病员要作好病程记录和医疗措施记录。值班医师负责各项临 时的医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查,填写病历; 及时给予必要的医疗处置。 第10页 共65页 四. 值班医师遇有医疗疑难问题时,应请经治医师协助处理并报告上级医师。其 他特殊问题可请总值班、保卫科、总务科或有关科室处理。 五. 值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前 往诊治。如有事离开时(出急诊抢救、会诊),必须向值班护士说明去向,护 士要记录离开的时间、去向及联系方法。 六. 接班医师未到,交班医师不得离去。可由科内进行安排和处理。 七. 值班医师不影响次日查房、手术等必须的业务工作下适当提倡补休。 八. 每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医 师交待危重病员情况及尚待处理的工作。 九. 实习医师、助理医师不得单独值班。进修医师值班须经医务科考核批准后方 可上岗。 十. 毕业3年内的医师不能出急诊科值班。 第八条 病历书写基本规范 一.病史书写的基本要求按文件要求。 二.入院记录、再次或多次入院记录按文件要求。 三.首次病程录按文件要求。 四.日常病程录要求: 1. 新入院及术后连续三天要有病程录,危重病人随时记录,一般病人三天 记录一次。 2. 住院医师每日查房二次,主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完 成,一周内主任(副主任)医师查房;以后病程录主治医师查房记录每 周二次,主任查房每周一次。危重病例三天内主任必须每天查房。 3. 输血病程录反映输血指征和输血记录。 4. 需要会诊者,病程录有会诊记录。 4. 各种辅助检查结果、用药及诊疗措施必须及时记入病程录,并告知家属。 5. 实施特殊检查、特殊治疗前告知患者相关情况,并签署同意书。 6. 住院一个月以上者,应每月撰写一次阶段小结。 7. 转出录于转科前完成,转入录于24小时内完成。 第11页 共65页 8. 交班记录于交班前完成,接班记录于接班后24小时内完成。 9. 疑难待诊病例二周内完成讨论,侧重记录临床症状、体征和实验室检查 结果在临床的鉴别诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。 10. 术前小结应在术前24小时内完成,急症手术应于术前完成,因病情危急 须紧急手术者可免写术前小结,但上述内容必须在首次病程录中反映出 来。写明主持人、参加人的姓名和职称。 11. 术前讨论:每例手术术前完成,要求按照文件。写明主持人、参加人的 姓名和职称。 12. 手术记录术后24小时内完成,由主刀书写。 13. 术后首次病程录由主刀书写,术后即时完成。 14. 死亡记录于24小时内完成,死亡病例讨论于一周内完成。 15. 一般病例在出院、转院的病程录必须反映主治医师意见;危重、疑难病 例在出院、转院的病程录必须反映出主任医师(副主任)的意见。 16. 抢救记录应在当日6小时内完成。 17. 出院记录,要求按照文件。 18. 手术同意书,由主刀或一助谈话签名。 19. 书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得掩盖原来的字迹, 当事人盖章,应注明日期、时间,三处以上重写病历。 第九条 会诊制度 为严格执行卫生行政部门规定,加强院内外会诊管理,提高会诊质量,修订 本院会诊制度: 一. 院内会诊 1. 平会诊 (1) 申请科室应严格掌握会诊指征,认真填写会诊申请单,经主治医师签 名后送到被邀科室会诊签收点。 (2) 申请会诊的医师必须明确书写会诊目的,会诊时由申请科室住院医师 或者主管医师陪同会诊医师一起诊视病员。会诊医师必须认真详细地 在申请单上书写会诊意见,会诊意见中明确包括针对会诊目的意见。 (3) 会诊医师必须由本院高年住院医师以上能胜任会诊的医师担任。医师 第12页 共65页 24小时内完成会诊,写会诊记录,在会诊单上注明完成时间,交给邀 请科室。 2. 急会诊 (1) 急会诊由各科总住院医师或相关科室值班医师承担,申请科室直接与 会诊科室电话联系。会诊医师必须在10分钟内到达,遇疑难问题不能 解决,立即向上级医师汇报。总住院医师另担负抢救任务时,值班主 治医师、咨询医师或者其他医师前往急会诊,任何人不得推托。 (2) 重大或者疑难抢救病例时,会诊医师必须向上级医师或科主任报告, 以便采取进一步措施。 3. 院内大会诊 (1) 由申请科室的科主任提出申请,确定参加会诊的医师、时间和地点, 在会诊单上签名后送医务科。医务科审核后通知有关医师。 (2) 院内大会诊由申请科室的科主任主持,并作详细记录,医务科派人参 加。必要时请业务院长参加。 二. 院外会诊 1. 平会诊 (1) 申请会诊的主管医师认真填写申请单及简要病史,由科主任签名后, 送医务科审批、联系。会诊时由主管医师或业务科主任陪同并汇报病 史。 (2) 请院外会诊的费用:属医院根据诊疗需要邀请的,由医院承担;属病 员主动要求邀请的,由病员承担。 2. 急会诊 申请科室主任必须同意,经治医师与医务科(夜间由院总值班)联系,由医务科(夜间由院总值班)通知有关医院医师参加会诊。会诊时由主管医师或科主任陪同并汇报病史。夜间会诊结束后第二天向医务科汇报。 三. 外出会诊 1. 医师未经医务科批准,一律不得擅自外出会诊。医院不对不经过医务科 安排的本院职工的任何院外医疗活动负责。 2. 外院邀请本院医师会诊,邀请医院开具会诊单,经本院医务科批准,由 科主任或科主任指派的主治医师前往会诊。外地会诊超过2日,返院后 第13页 共65页 必须报告医务科。 3. 夜间或节假日院外会诊,由院总值班负责与有关单位联系。必要时由院 总值班报告医务科长或主管院长,第二天将会诊情况通知医务科。 4. 接到会诊邀请后,在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下,由 医务科及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊 需要的情况下,应当经院长批准。 5. 有下列情形之一的,拒绝外出会诊 (1) 会诊邀请超出我院诊疗科目或本单位不具备相应资质的; (2) 会诊邀请超出被邀请执业医师执业范围的; (3) 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的; (4) 省级卫生行政部门规定的其他情形。 6. 当我院不能派出会诊医师时,由医务科及时告知邀请医疗机构。 7. 医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成 相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。 8. 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊 疗规范、常规。 9. 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医 疗机构,并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、 设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的, 应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 10. 会诊结束后,邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务科。医师应当 在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人 和医务科。 11. 医师在会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医疗机构按照《医疗事 故处理条例》的规定进行处理。注册在我院的已退休医师,虽经我院同 意外出会诊,但发生医疗事故争议时,由邀请医疗机构负责。 12. 医师在会诊过程中发生的差旅费由邀请医疗机构负责。医师的会诊费按 照有关部门规定执行。 13. 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者 第14页 共65页 索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。 14. 医务科建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考 核相结合。 15. 医师违反第1条、第4条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第13条规 定的,将记入医师考核档案;经教育仍不改正的依法给予行政处分或者 纪律处分。 16. 医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的,按照《执业医师法》第 三十七条处理。 第十条 术前讨论制度 一.讨论内容 手术病人应进行病例讨论,包括诊断,手术适应症,手术的制订,麻醉方法、切口、手术方法及手术时间的选择等,术中及术后可能发生的意外和应对处理方法。 二.组织实施 1. 急诊手术病例,由当天的值班医师或总住院医师组织进行讨论。 2. 一般择期手术病例,由病区副主任医师组织进行讨论。 3. 对重大、疑难及新开展的手术,必须由科主任主持,手术医师参加,必 要时请麻醉科、护理部等有关人员参加,定出手术方案。术后观察事项、 护理要求等。 4. 讨论情况应详细记录在病史中,必要时要上报医务科和院部领导。 第十一条 病例讨论制度 一.疑难病例讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或业务副主任主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案,并做好记录备案。 二.术前病例讨论会:对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。由科主任主持,手术医生参加,必要时请麻醉科、护理部等有关人员参加,订出手术方案,术后观察事项,护理要求等,讨论情况详细记录在病史上,并报医务科备案,必要时上报院领导,一般手术也要进行相应讨论。 第15页 共65页 三.死亡病例讨论会:凡死亡病例,病区一般应在死后一周内召开讨论会,特殊 病例应及时讨论,科内在第二月份初召开。尸检病例,待病理报告出来后进 行讨论,但一般不迟于两周,由科主任主持,医护有关人员参加,认真讨论, 总结经验,必要时,请医务科派人参加,讨论情况记入病史。对有纠纷的死 亡病例,必须及时向医务科报告。 四.临床病例讨论会:以临床教学为目的,事先做好准备,将有关资料整理后发 给参加讨论的人员,欲作发言酝酿。讨论会可以几科联合举办,由负责主治 科的主任主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出 分析意见(病史由住院医师汇报)。会议结束时由主持人作总结。讨论记录 记入病史内。 五.临床病理讨论会:对疑难或临床诊断与病理诊断不符的病例可进行临床病理 讨论会,讨论前预先做好准备,整理好临床资料,事先印发给有关人员。讨 论会由有关临床科室与病理科联合举办,由科主任、医务科或院领导主持, 讨论记录由所在科会同病理科记录整理,并由所在科保存。 第十二条 急诊工作制度 一. 实行急诊首诊负责制。首诊科室、首诊医生对病人负责,如需院内会诊或转 科治疗,首诊医生要妥善安排保证病人得到及时有效地治疗。 二. 凡需急救的病人应根据病情允许先诊治和抢救,后办理挂号、交款等手续。 争取时间,提高抢救成功率。 三. 急诊所需药品、器材必须准备齐全,经常检查,专人保管,放置固定位置, 保持备用状态。 四. 急诊科实行24小时应诊,急诊科医护人员必须坚守工作岗位,严肃敏捷地 进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难危重病人及时请上级医 师诊治或急诊会诊。 五. 危重不宜搬动的病人,应在急诊室就地组织抢救,等病情稳定后再护送病房。 对立即需行手术病员应及时送手术室实行手术。急诊医师应向病房或手术医 师直接交班。 六. 急诊室工作人员作好交接班。 第16页 共65页 七. 要建立各种危重病员抢救技术操作程序,严格执行急诊技术操作规程。 八. 专门的医师负责留观急诊病人,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措 施。观察时间一般不超过48小时。 九. 遇有重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠 纷的病员,在积极抢救的同时,要及时向有关部门报告。 十. 需要转院的急诊病人须事先请示医务科(院总值班)转院必须做好相关告知 并签字。 十一. 遇疑难病历时,首诊医师应根据病人全面情况斟酌决定,必要时请示上 级医师或总值班(医务科、门诊部)。 第十三条 住院病历管理制度 一. 病人的经治医师负责保证该病人病案的完整性、可靠性和及时性。实习医师、 进修医师书写的病案由住院医师予以补充修改并签名。病案的所有内容均应 由主治医师审阅,病历首页、出院小结、大病史、首次病程录、转、接科录、 手术记录等重要内容须由主治医师签名认可。 二. 病案的所有记录均应使用蓝或黑墨水书写,字迹应工整,病卷应整洁,严禁 涂改、挖补、剪贴。 三. 病案内容书写必须按照规定的格式,应详尽准确,文字简练。 四. 病人就诊或住院期间如请会诊,会诊医师应在会诊单内记录病史摘要,会诊 医师重要的临床发现,会诊医师的处理建议及签名。会诊单应保存在病案内。 五. 病人出院时应书写保管在病历档案内及交给病人携带的出院记录各1份。 六. 出院诊断的疾病名称应按照国际疾病分类标准完整书写,不得使用简称。病 案中的所有记录不得使用医院不允许使用的符号和缩写。医院允许使用的符 号和缩写表保存在病历档案室,必要时可去查阅。 七. 病历档案属于医院的财产,仅在通过合乎法律规定的程序后方可转出医院的 管辖范围之外。任何医师未经许可不得将病案带离医院。 八. 本院管理部门、上级卫生行政管理部门、国家执法部门等因工作需要可查阅 病人病案,上述部门以外的其它人需查阅病人档案时,必须事先征得医务科 第17页 共65页 同意。病人及委托人要复印病历需填写申请单,只能复印客观病历部分并付 复印费。 九. 医师因科研需要使用病案时需提出申请,经所属科主任和医务科批准后方可 使用医院的所有病案。仅限已完成的病案可用于科研用途。在使用病案时必 须遵守保护性医疗制度的规定。 十. 病人再次入院时,经治医师可使用该病人以前的所有病案,但必须在48小 时内归还。 十一. 门诊病历书写标准 1. 封面(首页):应填写姓名、性别、年龄、住址等。 2. 过敏史:由首诊医生填写。 3. 检查处置:应包括如下内容。 (1) 就诊科别、日期(年、月、日;急诊应加注时分)。 (2) 主诉:包括主要症状及持续时间。 (3) 病史:现病史以及与本次有关的既往史、个人史和家族史。 (4) 体检:一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征及辅助检查结 果。 (5) 印象诊断(初步诊断) (6) 处理。 (7) 医师盖章。 第十四条 疾病证明书制度 一. 未经本院医师诊查不得出具疾病诊断书、健康证明书或死亡证明书等文件。 二. 未经本院医师、助产师接产,不得擅自出具出生证明和死产报告书。 三. 本院对非经治的死亡原因不明者出具死亡证明书,只证明其死亡,不做死亡 原因的诊断。 四. 本院有处方权的医师均有开诊断书的权利,进修实习医师无权开诊断书。 五. 各科医师只能开本专业疾病的诊断书,所诊断的疾病应尽量明确具体,说明 程度。病情比较复杂,一时不能确诊或需其他科会诊者,一般宜待诊断明确 或诊断工作告一段落后再行填发。 第18页 共65页 六. 根据病情开具的病假单,原则上急诊不超过3天,门诊不超过2周,慢性病 不超过1月。病假必须在病史上记录。休息天数要大写,并标明起止日期。 不允许涂改。 七. 不准利用职权乱开疾病诊断书。不开过期病假。 八. 诊断证明书应盖“门诊部专用印签”方为有效。 九. 特殊情况的诊断证明,如交通肇事、公伤、伤残鉴定证明等,均由受聘医师 负责开写,到医务科交鉴定费并盖有医务处专用印鉴方为有效。 十. 诊断证明书一般情况下交患者本人带回。特殊情况者交门诊办公室及时寄回 原单位参考。 十一. 出具虚假疾病诊断书、健康证明书、死亡证明书、出生证明书、死产报 告书者,按医院规定给予经济和行政处罚。 第十五条 门诊工作制度 一.工作制度 1. 各科室参加门诊的工作人员在门诊部的统一领导下进行工作。人员调整 时,应与门诊部共同协商,并将名单报医务科和门诊部备案。 2. 各科主任应加强对本科门诊业务技术指导。并确定一位有经验的主治医师 以上的医师直接领导本科门诊工作。专科主任医师、副主任医师要定期按 时出门诊,解决会诊及疑难问题。 3. 各专业门诊的医师必须按时到岗。如有特殊情况本人不能出门诊,应提前 向门诊部报告,妥善安排。门诊部应对医师出门诊情况进行考核。 4. 疑难重症病人或病人复诊两次仍不能确诊者应及时请上级医师诊治或会 诊。 5. 高热病人、急重病人、70岁以上老人及来自远地确有困难的病人,应提 前安排就诊。 6. 按门诊病历书写规范要求,简明扼要准确地记载病历。门诊部和各科负责 医师应定期检查门诊医疗质量。 7. 各科执行首诊负责制,对尚未确诊的危重病人应按急诊处理。 第19页 共65页 8. 门诊各科与本科病房应经常联系,根据病床使用及病人情况,有计划地收 容病人住院治疗。 9. 门诊检验、放射等各种检查结果,字迹清楚、准确及时出报告。 10.门诊工作人员对病人关心体贴,态度和蔼,文明礼貌,耐心,正确解答问 题,分诊护士要有计划地安排病人就诊。 11.经常保持清洁卫生,改善候诊环境,加强健康教育。 12.基层或外地转诊病人,再转回基层或原地时要提出诊治意见。 13.门诊一切工作都要以病人为中心,简化就诊流程。 二.门诊办公室工作制度 1.贯彻院下达的各种与门诊相关的规章制度,完成上级规定的指标。 2.树立良好的职业道德,围绕着以病人为中心开展各项工作和组织各种活动。 3.工作认真负责,即分工又合作,对门诊发生的各种问题要随时妥善处理。 4.当发生矛盾或接待患者来访时,认真对待,公正处理,主动化解矛盾,防 止矛盾激化。 5.认真做好协调工作,遇事多解释,多商量,保证门诊工作正常运转。 6.大胆管理,勇于负责,对难以解决的问题,做到及时请示、汇报。 三.挂号工作制度 1(门诊病员应先挂号后诊病。 2(挂号室分科挂号,开诊前半小时即应挂号。 3(挂号室工作人员要态度和蔼。 4(同时就诊两个科室须重新挂号。 5(挂号诊病当日1次有效,继续就诊应重新挂号。 第十六条 进修医师管理制度 一.进修教育任务 我院主要承担区内卫生单位的进修任务,以个别进修为主,进修时间为半年到1年。适时开展短训班,为区内培养卫生技术骨干。 第20页 共65页 二.进修工作管理 进修工作由分管院长、医务科、相关科室逐级管理。 三.进修人员入学管理 1(思想进步,工作积极,身体健康,作风正派。 2(进修医师必须有医师执业执照,年龄在40岁以下。 3(本科毕业从事相关医疗工作3年以上或专科毕业从事相关医疗工作5年 以上。对急需人才的协作单位可以适当放宽条件。 4(进修人员填写进修申请,由原单位批准,上交我院医务科,医务科统一 安排。 5(医务科组织考试,合格者发进修通知。 6(持进修通知办理进修手续。 四.进修组织管理 1(科室指定专人按进修人员实际业务水平,结合进修要求制订进修计划, 并定期检查执行情况。 2.进修人员必须严格遵守本院一切规章制度,进修期间不享受探亲假,外地 家属来沪,概不安排住宿。 3.进修期间未经批准不得中途改变计划,中途终止进修必须由原单位出具公 函,任何原因终止进修,均不退还进修费。 4.按时办理离院手续,本院不负责介绍去外单位参观学习。 五.考核 1(进修结束时,认真做好进修小结,交科室主任,科室组织考核,鉴定意 见。 2(医务科签署意见,寄回选送单位。 3(中途终止进修者,本院不出具进修鉴定书。 第十七条 临床用血管理制度 一. 设立由院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员 会,负责临床用血的规范管理和技术指导。 第21页 共65页 二. 由血库负责临床用血的计划申报,储存血液。 三. 指定医务人员负责血液的收领、发放工作,认真核查血袋包装,内容包括: 血站的名称及其许可证号,献血者的姓名(或条形码),血型,血液品种, 采血日期及时间,有效期及时间,血袋编号(或条形码)和储存条件。 四. 严格执行《临床输血技术规范》。 五. 凡患者血红蛋白低于100G/L和血球压积低于30%的属于输血适应症。经治医 师应当履行申报手续,由上级医师核准签字后报血库。临床输血一次用血、 备血量超过2000ml时要履行报批手续,需经血库医师会诊,由科室主任签 名后报医务科批准(急诊用血除外),急诊用血事后应按照以上要求补办手 续。 六. 经治医师给患者输血前,由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意 书。输血前进行二对半(HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-Hbe、Anti-HBc)、 Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒、肝功能等传染性病原学指标的检查。同时 还应检查血型、血常规。急诊输血病人输血后及时补抽化验。 七. 临床科室应由专人持配血单(卡)领取临床用血。血库应认真检查领血单 (卡),合格后方可发血。 八. 临床科室的医务人员给患者输血前,应认真检查血袋标签记录,核对血型、 品种、规格及采血时间(有效期),并将输血情况记入病历。 九. 积极推行血液成分输血。 十. 临床用血的医学文书资料随病历保存。 第十八条 医务人员外出管理制度 一. 医务人员外出审批制度 1. 凡申请参加国内学术会议和编写教材,讲课,成果鉴定等活动,参加人 员需填写出差审批单,经科主任审批后到医务科备案,经院长批准后, 才可离院。 2. 申请参加国内学术会议的医技人员须凭中华医学会,包括专科分会或上 海分会发出的邀请书,且被邀请者与参加者一致,并需在会议上以第一 第22页 共65页 作者发言交流。1次/2年,费用由行政费支出;有科研经费者,1,2次 /年,费用由科研经费支出。 3. 参加学术会议者必须是中级职称以上的医技人员。初级职称的医技人员 不能参加学术会议,但可以参加特殊学术班,1次/2年,费用由人才培 养基金支出。 二. 中华医学会召开的学术会议各科室一次参加会议的人数不得超过科室总人 数的10%。 三. 上海医学会召开的年会各科室一次参加会议的人数不得超过本科室总人数 的30%。 四. 医务人员离开医院参加市内活动,两天以内需经科主任(或护士经护理部主 任)批准,并报院长室备案。科主任离院一天以上及其他医务人员离院三天 以上的,均需经医务科审核报分管院长批准。 五. 未经上述手续审批,擅自外出者,其车旅费不予报销,离院期间按旷工处理。 六. 凡医务人员出国,必须按涉外规定办理。 第十九条 手术审批制度 一.一般准则 1. 完善术前的准备工作。 2. 手术前必须在病程记录内写明术前诊断和拟施行的手术。 3. 经治医师认为手术必须马上进行,需写首次病程录、主治医师查房录。 4. 病人在医院中住院时间较长,术前应重新检查病人,并进行一些必要的 实验室检查。 5. 实行告知制度。患者委托人拒绝在告知书签字的情况,及时向科主任汇 报,医务科备案。 6. 实行手术前必须由病人或委托人签字同意接受手术和麻醉。紧急手术前 无法征得病人或委托人同意时,必须在病案中写明手术的必要性,报请 医务科、医疗总值班乃至医疗副院长批准。 7. 实行手术分级制度。 8. 手术结束后必须在术后24小时内完成手术记录。麻醉医生3天内完成随 第23页 共65页 访并记录(重危病人24内随访)。 9. 手术中切除的所有组织标本均须送本院病理科,由本院病理医师根据诊 断需要进行检查。如标本需送院外进行特殊检查,必须由本院病理科联 系。病理诊断报告书于术后5天归入病案,延迟报告病理科应说明理由。 手术人员必须对病理报告及时追踪了解,如被施术者已出院,必须及时 将病理诊断结果通知其本人或家属,同时记录于病案中。 二.手术前讨论制度 1. 术前讨论包括明确术前诊断、手术适应症(或禁忌症)、手术方案设想; 术前评估、准备;术中或术后可能发生的意外情况及对策。 2. 重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须常规执行术 前讨论制度,必要时由科主任上报医务科或医疗副院长组织院内、外有 关科室进行大会诊讨论决定。必须同时执行手术审批制度。 3. 术前讨论应在手术前3天内完成。 三.手术审批制度 1. 手术审批范围:重大、疑难手术,部分风险极大的手术、严重破坏手术(如 毁容、截肢、重要器官摘除等)、绝育手术,新开展的手术项目。 2. 手术审批单报批前,经治或手术医师必须与病人本人或委托人谈话。实 事求是、全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、 术后并发症及可能发生的后果。家属同意并签字后填写手术审批单。 3. 手术审批单经科主任签字同意,上报医务科审查批准,必要时报请医疗 副院长批准,方可施行。 4. 术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况,或需要实施原手 术范围以外的手术,除及时要求会诊外,应及时向病人或委托人说明, 并上报科主任及医务科。 5. 审批单必须填写齐全,字迹清楚,手续完备,严禁涂改。 第二十条 植入医疗器械的管理与应用规范 为了植入医疗器械的安全使用,依据国务院《医疗器械监督管理条例》、《上 海市医疗器械经营企业检查验收标准(试行)》、《上海市医疗技术临床应用准 第24页 共65页 入管理办法》和上海市药监局和卫生局联合发出的《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》,再结合本院情况制定本规范。 一. 本院设备科为植入医疗器械质量监管的职能部门。设备科负责审批核准进入 医院的植入医疗器械,审核供货商证件。第一次进货时应向供货单位索取并 保存以下加盖供货单位原印章的复印件: (1)《营业执照》、《医疗器械 生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》;(2)企业法定代表人 明确授权范围的委托授权书;(3)销售人员身份证明;(4)医疗器械产品 注册证书及附件。要求供货商对质量方面有明确承诺,即明确植入医疗器械 发生不良事件的处理方法。 二. 各科开展的植入医疗器械的技术项目,必须是本院《医疗机构执业许可证》 核准的诊疗科目。在此之外的应经审批核准后方可开展。 三. 设备科负责植入医疗器械的统一采购、验收、保管,并按照制度保留记录。 记录、保存已购入或已使用植入医疗器械产品的基本信息,包括:产品的品 名、规格/型号、序列号/批号、进货日期、手术日期、手术医师姓名、患者 姓名(患者联系地址、联系电话)。 四. 手术医师应按照产品的设计和使用要求进行植入安装。临床使用科室手术后 必须及时填写《植入医疗器械使用登记表》,并与病历一同保存。 五. 使用植入医疗器械前主治医师以上人员或主刀医师要将患者的病情、医疗措 施、医疗风险如实告知患者,及时解答患者咨询,并让患者签署有关使用植 入医疗器械的知情同意书,知情同意书应包括:使用植入医疗器械的目的与 益处、可能发生的风险及发生风险后的处理内容,同时应说明有关费用方面 的问题。 六. 选择植入器械的类型和品牌,由主治医师以上分管医师决定。选择的原则是: 根据患者病情的实际需要而定,在不影响疗效的前提下首选价位低的产品。 七. 对由植入医疗器械导致或可能是植入医疗器械导致的死亡或严重伤害不良 事件,应立即向医务科报告,院部应在事件发生后12小时内以电话或传真 形式报告区药品监督管理部门和主管卫生行政管理部门。 八. 不良事件发生后,科室应立即调查、分析不良事件发生原因,包括:产品原 因、医师操作原因或病人自身原因,并在不良事件发生后10个工作日内填 第25页 共65页 写《医疗器械不良事件报告表》,由设备科报区药品监督管理部门、主管卫 生行政管理部门和临床药品不良反应监测中心。设备科应及时将医疗器械不 良事件情况如实向医疗器械生产、经营企业通报,并协助医疗器械生产、经 营企业调查不良事件。 第二十一条 病情告知、手术和创伤性检查签字制度 一. 病人在住院期间应填写委托书,告知对象为患者委托人。 二. 病人告知由医疗组的医师负责。 三. 患者委托人以外的病情告知,如法院、新闻媒体等需了解病情,应通 过医务科进行。 四. 告知内容: 1. 住院治疗的必要性,病人住院期间配合完成教学任务等情况。 2. 手术。 3. 麻醉。 4. 创伤性检查,如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、 胃肠内窥镜检查、放射治疗、深静脉穿刺等。可能对病人造成伤害的治疗 措施,如化疗,放疗等。 5. 尸体解剖 (因司法工作需要进行尸检者除外)。 6. 器官移植手术以前,必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或委托人 的书面签名同意(特殊情况除外)。 7. 病人对自己的病情享有知情权和隐私权,医师维护病人隐私权。 第二十二条 新技术、新项目申报审批制度 为加强医院医疗技术临床应用的管理,保障医疗安全,提高医疗质量, 促进医学科学的发展,特制定新技术、新项目申报审批制度: 一. 审批内容根据沪卫医政[2002]259号文件的规定范围执行。 二. 申报准入的科室应准备的资料: 第26页 共65页 1. 项目申请书 2. 可行性研究报告 3. 申请科室意见书 三. 医务科审批材料,拟写申请报告,报主管院长审批。 四. 主管院长批准后以医院名义写正式申请报告,将医疗机构执业许可证副本和 复印件,科室材料一起交区卫生局医政科。 五. 由区卫生局上报市卫生局,批准后的新技术、新项目给临床应用。 六. 违反者按照《医疗机构管理条例》的有关规定给以经济和行政处罚。本办法 的解释权在医务科。 第二十三条 首诊负责制 一. 凡第一个接待病员的科室和医师为首诊科室和首诊医师。 二. 首诊医师负责安排病人的诊疗事宜,详细询问病情并体检,详细记录病史, 及时给予初步诊断,同时开具各项必要的检查申请单及初步治疗药物处方。 三. 首诊医师发现涉及他科或确系他科的病员时,应写好病历,并进行必要的处 理后,才能请有关科室会诊或转科,不准私自涂改科别,或让病员去预检处 改科别,随意推诿。 四. 对于经首诊诊治后必须留院观察的病人,该医师应负责对接手诊治的医师进 行床旁交班,并对病人家属说明由该医师继续负责其诊治。 五. 凡是患有多科疾病或诊断未明的病人,应当经所有相关专科医师会诊后,根 据此次发作的主要疾病,确定转由相关专科医师负责继续诊治。首诊医师应 负责对接手诊治的医师进行床旁交班,并对病人家属说明由该医师继续负责 其诊治。在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应负责到底。 六. 如患者确需转科,在病情允许搬动时,由首诊医师负责联系安排。如需转院, 由首诊科室和首诊医师向医务科或总值班报告,落实好接待医院后方可转 院。 第27页 共65页 第二十四条 受聘外院医学技术顾问管理制度 一. 根据医疗需求聘用社会医务人员时,应采用定向或公开招聘的方式进行。 二. 社会医务人员必须是取得执业医师资格的待聘人员或个体行医者。 三. 拟请外单位在职医务人员开展医疗活动时,应与拟聘人员所在单位签订用人 合同。 四. 审核拟聘人员的身份证明、学历证明、执业证明、职称证明、任职履历及原 单位证明等相关材料。 五. 应组织专家对拟聘人员进行相应的技术考试或考核,并按人事部门规定办理正 式聘用手续。 六. 聘用的医务人员应具有经正式职称评定的主治医师以上的技术职称。 七. 依照有关法律,法规,规章加强对聘用和外请人员的管理,定期对所聘,外请 医务人员的医德医风,技术水平进行考核评价。对考核不合格者,应及时予以 辞退。 八. 聘用和外请医务人员在执业过程中发生医疗纠纷或医疗事故,由用人单位按有关规 定负责处理。 九. 聘用和外请社会医务人员执业应报区级以上卫生行政主管部门。 十. 外籍医务人员开展短期医疗诊治活动,必须取得《外国医师短期行医许可证》。并 签订双方各自承担的书面协议。 第28页 共65页 第二十五条 ICU管理制度 一. 危重病人入室应由绿色通道人员、护士或医生护送和家属陪同。ICU护士应 热情主动接待病人,安排床位,了解病情及治疗目的。病人入室即进行基本 的交接班体检,通知医师做好抢救准备工作,并连接好监护仪,准备好抢救 物品及仪器。 二. ICU专职医师应及时接诊,根据病人病情及时开出医嘱,由护士正确执行, 在病情发生变化时可随时更改,并密切观察生命体征及病情变化。 三. ICU医师接诊后应立即完成病史书写及首次病程书写录,若需要抢救病人则 所有记录在6小时内完成,并随时记录病情变化及上级医师有关指示、医嘱。 四. 凡进入ICU病房的病人都按I级护理要求进行护理。值班医师、护士应随叫 随到,主动巡视病房,严密观察病情,并严格遵守查对制度,防止差错事故 的发生。 五. ICU医师、护士必须在病人床边交接班。 六. ICU病人做特殊检查时,由绿色通道人员陪同,若病情危重、生命体征不稳 定者急需做特殊检查者,则由专门医师负责陪同,并带好抢救仪器(如简易 呼吸器等) 七. 由ICU病床想外转送病人时,应事先联系床位,由护士护送,并作好交接工 作。 第二十六条 贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度 一.醉药品使用管理制度 1. 麻醉药品是指连续使用易产生身体依赖性,能成瘾的药品。 2. 贯彻执行麻醉药品、精神药品、毒性药品管理制度,分类贮存保管。 3. 加强对麻醉药品的管理,禁止非法使用,储存,转让或借用。专设毒麻药 品验收登记本,对购入的毒麻药品逐支验收,验收无误后,由保管员填写 验收登记。 4. 麻醉药品的消耗要做到日清月结,各班组长及负责人随时检查,必须帐物 卡相符,并建立麻醉药品逐日消耗登记。 第29页 共65页 5. 各医疗科室所备用的麻醉药品必须专帐,专人负责,每日交接班,并做好 检查登记,发现问题及时查找,解决不了的上报医务科。 6. 使用麻醉药品必须由具有处方权的医师开具麻醉处方。为患者首次开具麻 醉药品时,医生应当亲自诊查患者,为其建立相应的病历,留存患者身份 证明复印件,要求其签署《知情同意书》。病历由医疗机构保管。 7. 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用,或者由医疗机构派医务人员出诊 至患者家中使用。 8. 麻醉药处方必须限量,注射剂每张处方不得超过3日用量,片剂、糖浆剂 不得超过7日用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品,盐酸二氢埃托啡 处方为一次用量,药品仅限于二级以上医院内使用;盐酸哌替啶处方为一 次用量,药品仅限于医疗机构内使用。 9. 麻醉处方必须认真书写,写清患者姓名、年龄、性别、家庭地址、疾病全 称、药品的剂量和总量、处方年月日、医生签字并盖章。住院患者还要填 写病历号。对漏项、涂改、字迹潦草的处方,药房有权拒绝发药。 10.麻醉药处方需有两名药剂人员调剂,并在处方上签字,处方保存三年。 11.癌症晚期病人使用麻醉药品,必须持有二级以上医院开具的诊断书及本人 户籍簿、身份证或其他相关身份证明、代办人员身份证明到医院办理供药 手续。 12.医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型的患者每4个月复诊或者随 诊一次。 13.癌症病人麻醉药品用量应执行癌症病人三阶梯止痛原则,由医生按病情进 展情况“按时”,“按阶梯”治疗原则给药,晚期癌症病人应根据需要开处 方。 二.精神药品使用管理制度 1. 精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑郁,连续使用能产 生依赖性的药品。 2. 建立精神药品收支帐目,按月盘点,做到帐物相符,发现问题立即报告科 主任,及时进行处理。 3. 精神药品只准在本单位使用,不得外借和转售。 第30页 共65页 4. 开具精神药品使用专用处方,处方必须写清患者的姓名、单位、年龄、性 别、药品名称、剂量、用法等。精神药品的处方不得涂改。 5. 医生应当根据需要合理使用精神药品,严禁滥用。 6. 第一类精神药品的使用管理同麻醉药品,处方每次不超过3日用量;第二 类精神药品处方一般不得超过7日用量,对于某些特殊情况,处方用量可 适当延长,但医生应当注明理由。处方应当留存2年备查。 三.毒性药品使用管理制度 1. 毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒 或死亡的药品。 2. 医疗单位供应和调配毒性药品,凭医生签名的正式处方,每次处方剂量不 得超过二日极量。 3. 调配处方时,必须认真负责,剂量准确,按医嘱注明要求,并由配方人员 及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。 4. 处方一次有效,取药后处方保存二年备查。 四.贵重药品: 1. 贵重药品专人专柜管理、按方统计、实耗实销。 2. 窗口的贵重药品做到帐物相符、每班交清、每周抽查帐物两次以上。 3. 贵重药品帐卡保存两年以备核查。 第二十七条 药品不良反应报告制度 一. 建立我院药物不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR)监测委员会(具体 见下图) 中山医院青浦分院ADR监测委员会 工作组 专家组 医生 护士 药师 技术员 第31页 共65页 二. ADR监测报告实行逐级定期报告制度 医生、护士及药师严密监测我院ADR情况,一经发现可疑不良反应,上报ADR工作组,由工作组成员填写报告表,ADR工作组每一个月将不良反应表交到专家组,由专家组对收集到的报告进行处理、加工,对疑难病例进行分析评定,每一季度上报上海市ADR监测中心。对严重、罕见或新的ADR事件(或病例),随时报上海市ADR监测中心。 ADR监测委员会组成及职责 三. 1. 监测委员会一般由负责本院医疗工作的分管院长,药剂科主任、内外科 主任及护理部主任组成。委员会的任务是组织领导医院ADR监测工作。 2. 专家组成员由各科室的医药专家组成。小组的任务是监督、指导各工作 组的工作,对疑难病例进行复审。 3. 工作组成员由临床药师、各临床科室负责人、总住院医生、护士长或责 任护士等组成。其中,各病区及门诊工作组的任务是贯彻落实ADR监 测工作,掌握本科室ADR的发生情况。督促本科室医护人员按要求及 时上报ADR工作组,以保证ADR监测工作的顺利开展。临床药师的任 务是对收集报告进行处理、加工,对疑难病例进行分析评定,并报专家 组复审,然后将全部报告定期上报上海市ADR监测中心。定期反馈ADR 信息,使医生、护士、药师们及时了解ADR动态,以指导临床合理安 全用药。临床药师应下临床进行ADR监测的督导和检查,内容包括检 查填表、因果关系分析评定,参与严重ADR病例的救治工作;宣传ADR 监测的重要性,促进安全合理用药,对不合理用药有权提出疑义;必要 时填写ADR报表,防止漏报。 4. 医生、护士、药师、技术员应及时发现ADR事件并填写报表,警觉新 的罕见的ADR或“临床事件”信号,及时救治ADR危重病人。 第二十八条 麻醉访视制度 一、手术前 1. 复习病史。 第32页 共65页 2. 进行必要的体检。 3. 对麻醉前准备作必要的调整和补充。 4. 了解手术对麻醉的要求。 5. 对病人解释麻醉方法并安慰病人。 6. 与手术医师沟通,商讨病情和手术中可能存在的问题。 7. 详细填写麻醉前访视记录单。 8. 麻醉前访视择期手术在术前1天进行,急诊手术在麻醉前完成。 二、手术后 1.麻醉者应24h内作麻醉后访视,且根据病情需要提前或增加随访次数。 2.将麻醉后访视情况如实记录在术后随访单上。 3.及早发现和处理与麻醉有关的并发症,并与病房主管医师保持紧密合作。 4.如发生麻醉意外、事故、差错或严重并发症的病例,应及时向科室汇报, 再由科室向医院主管部门报告。科室应对此组织讨论,积极救治并应讨论明 确原因和性质、吸取教训、改进工作。 第二十九条 院内感染报告制度 一. 病人医院感染调查表由住院医生填写。 二. 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下,及时组织经治医生、 护士查找原因,及时采集微生物标本送细菌室,采取有效控制措施。 三. 专职监测人员坚持经常深入病区与监测护士保持联系,有感染病例及时登 记上报,填写医院感染病例登记表。 四. 检验室及时反应微生物检验结果,按分级报告制度通知医生。 五. 专职监测人员将平时收集的资料,每月进行统计、整理、汇总,报医院感 染委员会主任批阅,并按时上报卫生部医政处医院感染协调中心。 六. 确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 七. 出现医院感染流行趋势时,医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和 医务处(科),并通报相关部门。 第33页 共65页 第三十条 医疗意外和突发性事件报告制度 一. 医务人员在医疗活动中发生或发现医疗意外和突发性事件,应立即向所在科 室主任报告,科室主任应立即予以了解,及时组织人员采取必要的医疗措施。 二. 科主任接到报告后,应及时向医疗服务质量监控科(下简称:质监科)报告 事实真相,在门诊发生的事情,由门诊办公室报告。 三. 夜间总值班接到报告后,应于次日将事件了解的情况及时向质监科汇报。 四. 质监科接到报告后,应当立即进行调查,核实,及时组织力量协助相关科室 做好后继工作。 五. 重大医疗意外和突发性事件,医务科长及质监科科长应共同到现场了解情 况,及时协调进一步救治工作,及时向分管院长汇报。 六. 发生属重大医疗过失行为的医疗事件,质监科应及时向医务科长汇报,医务 科将按《医疗事故处理条例》规定向上级卫生行政部门汇报。 第三十一条 传染病报告制度 一.医院单位的医生是法定义务报告人。发现《中华人民共和国传染病防治法》 规定的甲、乙、丙类法定管理传染病病人、病原携带者或疑似病人都应及时 报告。中华人民共和国传染病报告卡必须逐项填写,字迹端正。患者地址应 详细到自然村或门牌号。 二.报告卡应当天汇交到防保科,使12小时内报达疾病预防控制中心。 发现鼠疫、霍乱、人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎 炭疽中的肺炭三. 疽和脊髓灰质炎病人、疑似病人、病原携带者时2小时内报告。其他乙类病 例6小时内报告,丙类病例24小时内报告。发现非法定传染病如水痘、手 足口病、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎等也应及时报告。 四. 生甲类、乙类或丙类传染病暴发、流行时,应立即电话报告防保科。 五. 对已填报过的“发病”报告的病例,在“订正诊断”、“出院”或“死亡”时, 需重新填写传报卡,否则作漏报论处。 第34页 共65页 第三十二条 消毒隔离制度 一. 专职管理人员负责全院或重点科室的院内感染的经常性监测工作。 二. 医护人员进行各种诊疗操作(包括穿刺、换药、手术等)时必须戴口罩和工作帽。医护人员不得穿着工作服进入食堂。 三. 铺床时做到湿性扫床,要求一床一巾(套),巾(套)使用后须清洗消毒。 四. 污被服、敷料、尿垫、尿布等应置于污衣袋或污物桶内,不得随地乱丢。不准在病房走廊内清点污被服。 五. 浸泡消毒器械,要严格执行无菌操作规程。在容器明显处应标明消毒有效时间,并按期进行总消毒。 六. 敷料(除布包及油膏罐外)进行高压蒸气消毒时,必须用有孔能闭合的罐、盒。 七. 凡经过消毒的无菌物品,均应标明消毒有效时间。 八. 头皮静脉穿刺针严禁重复使用,一次性输液器、注射器、使用后必须经浸泡消毒后再集中,并按沪卫(88)第33号文规定,由上海市卫生技术设备服务总站统一回收,其他一次性用器一律焚毁。 九. 病人餐具必须经蒸气或煮沸消毒后备用,便器必须经消毒液浸泡后备用。 十. 氧气湿化瓶、胶管、接管在每位病人吸氧后,均须进行清洗消毒,用过氧乙酸、或有效氯消毒。 十一. 对气管切开的病人应使用消毒的气管切开护理盘(盒),气道吸引管应吸一次换一根,须按有关规定及时进行传染病报告。 十二. 病房中,凡发现有传染病疑似病人时,除严格执行床边隔离的规定外,必须按有关规定及时进行传染病报告。 十三. 人工呼吸机的附件(气囊、螺旋管、各种导管、湿化罐)均应建立有效的消毒制度。如戊二醛、甲醛熏蒸。 十四. 婴儿室发生婴儿腹泻、肺炎、皮肤感染等流行时,应立即采取消毒隔离措施。并积极寻找感染源。(空气消毒每日二次) 十五. 婴儿暖箱应有定期的消毒隔离制度,婴儿室须做到一婴一奶瓶,每次用后及时消毒备用。 十六. 妇科检查用的扩阴器、活检钳等应按浸泡、煮沸、清洗、高压蒸气灭菌 第35页 共65页 的程序处理。(0.5%过氧乙酸、有效氯消毒) 十七. 妇科检查时会阴部须垫消毒会阴巾,做到一人一巾。 十八. 各种内窥镜消毒时使用对乙肝病人有效的消毒液,并按规定正确执行浸泡消毒时间(2%的戊二醛)。 十九. 抽血应使用一次性注射器,门诊抽血须做到一人一针,一垫一带,并备好快速手消毒液,供抽血人员消毒双手。 二十. 口腔科应使用一次性漱口杯,所有器械按有关规定消毒处理。如2%的戊二醛或有效氯浸泡。 二十一. 预检时,发现可疑传染病患者时,应指定患者到隔离门诊诊治。 二十二. 传染病患者入院后,必须收入隔离病房治疗,不得收入普通病房。 二十三. 门、急诊各科室(包括手术室、产房、重症监护室、供应室、血透室、扩创室、治疗室、婴儿室、换药室)的无菌室等,均应有定期空气净化消毒制度,定期做空气培养,检验报告留存备查。使用紫外线消毒空气时,每次要有登 2记,定期清洁灯管,每3—6个月监测紫外线强度,强度低于70uw/cm时,须及时更换灯管。(紫外线照射每次30分钟,每日2次) 二十四. 手术室、婴儿室、产房、供应室等部门,应定期对消毒物品微生物监测,检验报告留存备查。 二十五. 医护人员接受消毒灭菌技术培训,掌握消毒灭菌知识,严格执行消毒,并经常向病人进行各项卫生制度和消毒知识等宣传。 二十六. 无菌物品应专柜放置,管理,柜内清洁,无菌包标记明显,标有物品名称,灭菌指示带及有效期等。包布清洁无破损,无过期包。无菌物品开启24小时内有效。 二十七. 一次性物品使用后须消毒毁形,达到要求后由市卫生行政部门指定的机构统一处理。 二十八. 污物处理装置应正常运转,废弃物要分类收集,分类处理。用于特殊感染的敷料应立即焚烧。 第36页 共65页 第三十三条 恶性肿瘤登记报告制度 一.报告要求 1. 肿瘤传报范围:恶性肿瘤、中枢神经系统肿瘤、胸腺瘤。 2. 填写要求:医师填写病理及化验单申请时,必须详细写明病人姓名、性别、 年龄、家庭住址。 3. 在门诊确诊为肿瘤患者,医师必须在门诊卡首页肿瘤、传染病登记栏写明 报告日期,然后填写报告卡交办公室、候诊室护士,登记后交我院保健科 签收。 4. 填卡对象:户口在上海地区的肿瘤病人,急诊肿瘤死亡病人。包括本院、 外院、门诊、急诊确诊的病人。 二.报告制度 1. 病房医师收到阳性肿瘤病理、化验报告时必须在二周内填写报告卡,延期 则作为迟报。 2. 临床及影像明确诊断为肿瘤亦应报告。 3. 脱落细胞室、内窥镜室、纤维结肠镜室工作人员收到病理化验单时必须在 登记簿上登记病人姓名、性别、年龄、门诊号(或住院号)详细家庭住址、 诊断。如缺页应立即退回申请单请有关医师补写。收到化验单及病理报告 后再在登记簿上填写报告结果。内窥镜室与纤维结肠镜室医师将肿瘤病理 阳性患者报告卡交保健科签收。 三.奖惩 1. 以上肿瘤有漏报、漏写,查出后扣除有关医师奖金。每例扣10元,迟报 每例扣5元。 2. 各种传报卡到门诊、急诊、病房护士长处领取。 3. 对于报告制度执行好的部门或个人给予适当的奖励和精神鼓励。 第三十四条 医疗事故防范、处理预案 一.疗事故的防范 第37页 共65页 1. 医务科严格监督各科室医务人员对医疗卫生法律、法规规章、诊疗护理 常规的执行情况。 2. 规范医疗行为。各科室应严格执行门急诊首问、首诊负责制,院内外会 诊制度,病区病史书写制度,查房制度,交接班制度,严禁值班人员脱 岗,病例讨论制度,查对制度,医嘱制度,消毒隔离制度,重大手术审 批制度,各项告知及谈话制度,医疗争议事件汇报制度。诊疗工作严格 遵造诊疗护理常规执行。 3. 严格执行新技术临床应用准入制度。 4. 严格执行医师、护士执业登记制度。 5. 严格规范病历书写、医技报告的书写、核对。建立科室病历质量管理和 病历保管责任制,明确各科室质量管理及病历保管责任人。 6. 医务科加强医疗质量日常监控,定期检查、定期考核和评价指标完成情 况,提出改进措施。 7. 医务科加强对医务人员的医疗安全教育,定期召开各科室主任、各科室 医疗纠纷负责人、研讨医疗质量与医疗过程安全工作中产生的问题,不 断改进、逐步完善医疗质量与医疗安全方面的工作。 8. 病史室负责住院病案的保管严格执行借阅制度,建立新入院病人的门急 症病史签收、在院病案上锁制度。切实做好病案安全保管工作。 9. 规范相关科室及人员病理外借切片、X光片制度。 10. 对死因有争议的医疗事件,应及时告知家属尸解的作用和时效。 11. 执行和完善入院病人授权委托书制度。 二.医疗过失事件的报告及应急处理 1. 医疗过失在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗 过失行为或者发生医疗事故争议的事件,应当立即向所在科室主任报告。 科室主任应立即予以了解,及时组织人员采取必要应急医疗措施,防止 损害后果的扩大,减轻医疗事故的损害,减少患者的损失。 2. 科主任接到报告后,应及时向医务科报告事实真相,在门诊或夜间发生 的事件,由门诊办公室或夜间由总值班作初步调查或处理后向医务科报 告。 第38页 共65页 3. 医务科接到报告后,应当立即进行调查、核实、及时组织力量协助相关 科室做好随后诊治解释工作。 4. 重大医疗过失行为或涉及多人的医疗过失事件,医务科长及医务科同志 应共同到现场了解情况,及时协调进一步救治工作、及时向分管院长汇 报。 5. 发生属重大医疗过失行为的医疗事件,医务科应及时向医务科长汇报情 况,医务科应在事件发生后的12小时内向区卫生行政部门汇报。 6. 发生医疗事故争议的事件,医务科的工作人员(或总值班)接到报告后, 应及时指挥做好对现场实物及病历的封存、复印以及对死亡病人的尸检 通知单的提交签收工作。病史封存前应按病史目录核对,避免漏封、错 封。抢救危急患者需补记病历的,应当于抢救工作结束后6小时内进行, 并注明抢救完成的事件和补记的时间。患者要求复印、封存病历的,应 按条例中规定内容复印、封存,复印后加盖专用印记。实物及病历的复 印、封存,应当有患方在场。 7. 夜间总值班接到发生或发现医疗事故 、可能引起医疗事故的医疗过失行 为或者发生医疗事故争议的报告后,应于次日将事件了解的情况及时向 医务科汇报,如有封存的实物及病历应同时移交医务科保管。 8. 对死因不明或对死因有争议,应当及时告知死者家属应于48小时内进行 尸检,按照《医疗事故处理条例》相关规定最长不得超出7日。家属同 意作尸检的,由临床医师填写尸检申请书,并由死者的近亲属签字。尸 检单位的联系及安排送检,由医务科办理,相关科室应予配合。 9. 保卫科负责医院正常秩序和做好突发事件的安全保卫工作,及时与公安 机关联系。 三.医疗事故的处理 1. 发生医疗事故或医疗事故争议,由医务科负责处理,发生事故或争议的 科室应积极、主动配合并派人员参与处理。 2. 医疗事故争议协商解决的,医务科负责与患方商洽调解,经调解达成协 议的,由双方签署协议书,并于7日内向区卫生行政部门作书面报告。 3. 申请医疗事故行政调解或直接向法院提起诉讼的,由医务科负责收集、 第39页 共65页 整理、送交技术鉴定的相关材料,有关科室应予密切配合。 4. 收到生效的人民法院调解书或判决书后,医务科负责落实执行或申请上 诉,并于7日内向区卫生行政部门作出书面报告。 5. 医疗事故的赔偿工作由医务科负责具体操作。 6. 医务科应组织有关人员对医疗事故发生原因、存在的问题进行讨论,并 书面制定整改措施的建议,防止发生类似的问题。 7. 医务科应当对造成医疗事故的当事医务人员进行教育,对卫生行政部门 或司法部门已作出的处理决定、判决,按决定、判决执行。医务科根据 当事医护人员对造成医疗事故认识的程度,按照《青浦区中心医院职工 奖惩条例》的有关规定提出处理意见,报院领导批准后执行。 四.附则 本预案具体运行中可能产生的问题及时向医务科反馈,医务科根据反馈信息及时完善预案。 第三十五条 保护性医疗制度和保护病人隐私制度 一. 保护性医疗制度 1. 医师应当尊重病人对自己所患疾病的知情权利,如实向患者或其家属介 绍病情。 2. 对各项特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗活动必须得 到患者本人同意并由患者本人亲自签署同意书。 3. 因实施保护性医疗措施,如不宜直接告知病人的应当将有关情况告知病 人家属,无病人家属或者无法通知病人家属的应当告知病人所属单位。 4. 医务人员向患者介绍病情,应根据患者的具体情况选择适当的时机或方 式,避免对患者的疾病治疗或康复产生不良影响。 5. 在患者的诊断明确后,一般应首先向其家属如实告知,再根据患者家属 的意见或本人的要求采取适当的方式告诉患者本人。在患者精神较脆弱 或身体状况较差的情况下,可暂缓或委婉告知。 6. 帮助患者克服焦虑、恐惧、悲观等不良心理反应,增强治疗信心。 第40页 共65页 二. 保护病人隐私制度 1. 医务人员要尊重患者,保护患者的隐私,不泄露患者的隐私和秘密。 2. 在治疗过程中,医师应当关心、爱护、尊重患者,在执业活动中应充分 注意保护患者的个人隐私。 3. 医师在向患者家属或与其有关系人介绍病情时,应注意对涉及患者隐私 情况的保密。 4. 医务人员在履行告知义务时,要注意保护患者在诊疗过程中向医师公开 的不愿意他人知道的个人信息、私人活动或私人领域的个人隐私。 5. 未经患者本人同意,医务人员不得向他人泄露可能造成患者精神伤害的 疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、以及患者不愿意让他 人知道的隐情。 6. 医疗机构及其医务人员不得将爱滋病患者或感染者的姓名、住址等情况 公布或传播。 第三十六条 住院医师培养、管理制度 一. 住院医师培养考核按《上海市卫生系统住院医师培养考核条例》进行。 二. 医院成立住院医师规范化培训领导小组,医务科负责组织实施,临床科室在 科主任的指导下由教学秘书负责具体安排。 三. 临床住院医师经过规范化培养,达到《卫生技术人员职务试行条例》规定的 主治医师基本条件和要求。 四. 临床住院医师培养采用学分制,五年共完成学分500分。共分两个阶段:第 一阶段为三年,第二阶段为两年。 五. 第一阶段临床住院医师培养为二级学科基础培训。培训目的是使住院医师掌 握二级学科基础理论、基本知识和基本技能。培训方法以二级学科的各专业 轮转为主,兼顾相关科室。医务科统筹安排,教学秘书负责指导。医学理论: 巩固大学理论知识,阅读本学科经典著作,学习培养要求的专业必修课、公 共专业课(如流行病)及专业相关课(基础专业课),参加各类理论讲座。 临床技能:掌握本学科基本诊断、治疗技术,本学科常见病、多发病的病因、 发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、处理方法和门、急诊处理,参与重 第41页 共65页 危病人抢救、接待病人、病历书写、临床教学等技能。专业外语:每小时能笔译2500个印刷符号以上。文献综述:阅读指定的参考书及专题文献,完成一篇综述或论文。 六. 第一阶段安排300学分。政治思想:满分:优良(每年考核必需达到优或良,否则一票否决)。临床工作实践时间(90分):每年30分。3年内病、事假累积小于六个月或连续小于4个月。专业技能(150分):病史质量(每年10分,共30分),临床实践登记记录手册(每年10分,共30分),科室轮转考核及第一阶段末考核(共50分),专业技能统测(专业课考试40分)。专业理论(60分):公共专业课(如流行病)(20分),专业相关课(基础专业课)(20分),第一阶段完成一篇综述(5分),参加各类理论讲座(15分)每年5分,每次听课0.5分。 七. 完成第一阶段培训项目和内容,通过各项考核,成绩合格者方可进入第二阶段培训。 八. 第二阶段临床住院医师培养根据各学科特点进行二级或三级学科培训。进一步加强本专业的“三基”训练,主要从事本专业临床工作,安排一定的门、急诊工作,担任总住院医师或相当的医疗行政管理工作一年。科室指定上级医师作为导师,进行一对一指导。医学理论;巩固本学科各专业知识,熟练掌握本专业常见病的相关理论,学习专业必修课和选修课。临床技能:通过专科培训,能熟练掌握本专业常见病、多发病诊疗技术,初步指导重危病人抢救,能完成专科病房高年住院医师工作,如承担专科院内会诊,带教实习医师晚查房等。专业外语:每小时能笔译外文专业书刊3500个印刷符号以上。论文:结合本专业临床工作每年完成一篇论文。 九. 临床住院医师培养考核项目有政治思想、医德医风,完成大纲要求的临床实践时间、病种和病例、医学理论、临床技能、病历质量、专业外语、临床科研能力、临床教学能力等。考核类型有轮转考核:住院医师每轮转完一个科室,由该科主任主持,教学秘书按照大纲要求,对住院医师在本科室轮转期间的学习和工作情况进行考核,并在培养手册上记录。阶段考核:住院医师完成第一阶段培训后,由医院负责组织有关部门对其进行本阶段各项培训内容考核并在培养手册上记录。理论考核:参加上海市统一考试。医德医风考 第42页 共65页 核。综合考核:完成全部培训计划后,由院部统一考核,合格者报市卫生局, 由市卫生局组织有关部门对住院医师培训期间的全面情况进行综合考核。 十. 考核合格者可取得住院医师规范化培养合格证书。 十一. 住院医师规范化培养合格证书作为聘用主治医师的必要条件。 十二. 各级医师要关心住院医师的培养工作,认真带教,热忱辅导,关心他们 的学习、生活和工作。在考核时要实事求是,公正、准确地评价住院医师的 工作。 第三十七条 申请外籍医师来院行医管理制度 一. 为了加强外国医师来院行医的管理,保障医患双方的合法权益,促进中外医 学技术的交流和发展,制定本制度。 二. 本制度所称“外国医师来院行医”,是指在外国取得合法行医权的外籍医 师,应邀、应聘或申请来院从事不超过一年期限的临床诊断、治疗业务活动。 三. 外国医师申请来院行医,必须依本制度与我院签订协议。 四. 外国医师来院行医的协议书必须包含以下内容: 1. 目的; 2. 具体项目; 3. 地点; 4. 时间; 5. 责任的承担。 五. 外国医师可以委托我院代其办理注册手续。 六. 外国医师来院行医的注册机关为上海市卫生行政部门。 申请外国医师来院行医注册,必须提交下列文件: 1申请书; 2外国医师的学位证书; 3外国行医执照或行医权证明; 4外国医师的健康证明; 第43页 共65页 5我院证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书。 前款2、3项的内容必须经过公证。 上述资料先交本院医务科审核,审核通过后,经复旦大学医院管理处报市 卫生局医政处审核办证。 审核的主要内容包括: 1有关文字材料的真实性; 2申请项目的安全性和可靠性; 3申请项目的先进性和必要性。 七. 外国医师来院行医注册的有效期不超过一年。 注册期满需要延期的,可以按有关规定重新办理注册。 八. 外国医师来院行医,应当事先依法获得入境签证,入境后按有关规定办理居 留或停留手续。 九. 外国医师来院行医,必须遵守中国的法律法规,尊重中国的风俗习惯。 十. 违反本规定者,按照《医疗机构管理条例》有关规定,给予行政和经济处罚。 第三十八条 环节质量管理制度 一. 医疗过程中的环节管理,实行科主任负责制。科主任应帮助、督促临床医师 树立质量意识,规范医疗行为,医疗干事及住院总协助科主任贯彻落实医疗 过程中的环节管理,完成科室一级考核,并于每月5日前将医疗质量自查报 表交医务科。 二. 医务科每周,-,次下临床各科,按医疗质量考核内容和要求进行不定期重 点抽查在院病史。 三. 医务科组织医疗质量质控组每月11日至20日按医疗质量自查表结果有计划 地抽查各科室出院病案的5,10%进行样本复核,考评结果以书面形式及时反 馈,各科室根据反馈信息制定改进措施,一月内将整改结果交医务科。各科 建立质量考核档案,作为每季考核指标之一。 第44页 共65页 四. 督查内容: 三级查房率,三级查房内容书写 疑难病例主任查房及记录 危重病例:主任查房及交班记录 手术病例:术前小结与讨论、手术记录、手术前后麻醉访视、手术志愿书、 术前谈话医师签字 交接班:手术病例、新病人、转入病人、危重病人 输血病例:输血前完善二对半(HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-Hbe、 Anti-HBc)、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒、肝功能等传染性病原学指标 的检查、用血申请、同意输血签字、病程录反应输血指征 死亡病例:死亡抢救、死亡小结、死亡病例讨论、死亡证明的粘贴 住院过程中的病史质量:病程录书写、阶段小结、病史卷面、会诊等 首次化疗、放疗告示签字 五. 医务科每季度将各科室抽查考核结果,进行综合分析总结,并在院办《质量 与管理》杂志上公布督查结果。 六. 督查中对存在缺陷的科室,按医院奖惩条例扣罚。 第三十九条 一次性用品管理制度 一. 医院医疗机械公开采购领导小组领导全院的一次性医疗用品的采购工作。每 季度召开例会一次,决定和调整进院的生产厂家或经营单位并审查其资质及 决定采够的品种等。 二. 使用一次性医疗用品的科室报设备科,由设备科向采购领导小组提出申请, 并提供二家以上公司的产品以备选择。经同意后由设备采购小组统一负责采 购、验收和保管。洽谈业务须有本院二人以上业务人员参加,确保质量。 三. 在医疗器械公开采购领导小组的同意下,某些特殊需要的一次性医疗用品可 由中山科技开发公司采购,其他使用部门或任何个人不得擅自购买。 四. 采购小组应当严格执行进货检查验收制度,验明产品合格证明和产品标识, 查明相关的证件(三证),包括:医疗器械经营企业许可证或医疗器械生产 第45页 共65页 许可证,中华人民共和国医疗器械注册证或医疗器械产品注册证(医疗器械 产品制造认可表),卫生许可证等。并对企业名称、产品数量、规格/型号、 灭菌批号、产品有效期、进货日期等进行详细的登记,保证一旦发生问题能 立即追查产品的进货来源。 五. 使用部门必须严格执行一次性医疗用品的使用管理制度,做到不重复使用。 对使用过的一次性医疗用品必须照有关规定进行初步销毁、分类收集并作好 记录。然后由医院废品站统一消毒,并送上海市卫生局指定的上海医疗用品 无害化处理回收站统一回收。 六. 在使用一次性医疗用品过程中,如发生不良事件,使用部门应立即向设备科 报告。设备部门酌情向院部及市有关部门报告。 七. 违反本规定造成严重后果的,医院将对使用部门及当事人按有关规定进行处 理或处罚。 第四十条 医技科室管理制度 一. 病理科 1. 按照上海市病理质控要求执行。 2. 科主任全面负责科室医疗质量管理。 3. 病理诊断报告必须经病理专业系统培训、从事本专业2~3年的医师签发、 复签。 4. 各级人员职责明确,实行岗位责任制。 5. 严格执行技术操作常规。 6. 有人负责病例随访、资料索引和各种原始资料的管理工作。 7. 定期组织疑难病例讨论。 8. 病理诊断报告发出及时。 9. 诊断符合率:冰冻和石蜡切片?95%。 10. 减少医疗纠纷投诉,杜绝医疗事故发生。 二. 超声诊断科 1. 按照上海市超声质控要求执行。 第46页 共65页 2. 科主任全面负责科室医疗质量管理。 3. 未经超声专业系统训练的医务人员,不能出超声诊断报告。 4. 专人负责随访、索引、资料管理。 5. 各级人员岗位责任制,职责明确。 6. 严格执行各项操作常规。 7. 定期组织疑难病例讨论。 8. 诊断阳性病例报告须附超声图片。诊断报告要含义明确,有复签。 9. 减少医疗纠纷投诉,杜绝医疗事故发生。 三. 心电图室 1. 申请单制度 (1) 需作检查病员,由临床医师填写申请单,无申请单者,不予受理。 (2) 危重病员检查时,应有医护人员全程陪护。 2. 检查结果报告制度 (1) 检查报告单应当日发出。 (2) 报告单书写清楚,叙述明确。 (3) 遇危重急症病员,及时与临床医师联系。 3. 仪器设备维护保养制度 (1) 医疗仪器设备专人负责保管。 (2) 定期检查,校验仪器,及时保养维修,保持设备完好,符合规定指标。 4. 消毒隔离制度 遇传染病员,检查完毕后,严格消毒仪器和用具,杜绝交叉感染。 5. 资料保存制度 (1) 心电图资料应分类登记。 (2) 异常图谱建立索引卡,留室存档。 (3) 心电图资料完整,做到卡、图对号。 6. 各级人员岗位责任制。 (1) 心电图正副主任技师职责 1) 按时完成日常工作和院科领导下达的各项工作。 第47页 共65页 2) 本科室的各项行政业务工作,督促、检查科室人员认真执行各项 规则制度和技术操作常规,提高医疗质量,杜绝差错事故;定期 检查仪器设备的完好和使用情况。充分提高经济效益;经常掌握 诊断符合率的信息反馈,不断提高诊断技术水平。 3) 组织本科室人员的业务学习和技术考核,做好带教及培训工作。 4) 健全本科室标准化管理。定期检查诊断报告单,开展工作评估。 (2) 心电图主管技师职责 1) 按时完成日常工作和正副主任技师下达的各项工作。 2) 协助科主任组织实施各项技术工作和管理工作。 3) 检查和指导下级技术人员工作,申签诊断报告单。参加疑难病例 诊断,保证医疗质量,杜绝差错事故,定期检查仪器设备的完好 和使用情况;经常了解临床信息,提高诊断符合率。 (3) 心电图技师职责 1) 按时完成日常工作任务和科主任及主管技师下达的各项任务。 2) 协助主管技师合理组织安排检查,按时发出检查报告单,及时为 临床提供诊断依据,保证医疗质量,防止差错事故发生。 3) 组织仪器设备定期保养和特殊图谱的收集保存工作。 (4) 心电图技士职责 1) 按时完成日常工作任务和上级技师下达的各项任务。 2) 协助技师进行业务技术操作,严格执行技术操作常规,保证医疗 质量。 3) 认真保养仪器设备,做好各项记录登记及图谱的收集、保存。 7. 业务学习和医德医风教育制度。 8. 便民措施 (1) 对七十岁以上老人、离休干部优先照顾。 (2) 残疾及孕妇病人优先照顾。 (3) 在做心电图检查过程中,如发现心律失常,心肌梗塞病人及时与医生 联系,积极配合抢救。 (4) 对危重病人,给予床边心电图检查。 第48页 共65页 (5) 心电图报告及时发出。 9. 心电图机器操作及保养制度 (1) 心电图机器做到有专人保管、专人负责。 (2) 机器使用前先预热5分钟,再按?、?、?、avR、avL、avF、V-V十16 二导联程序操作,使用完毕后恢复其原位,关闭机器,拔掉电源。 (3) 每天做好清洁卫生工作,开机前、后除去灰尘,并罩好塑料罩子。 (4) 做好防潮工作,保持机器通风。 (5) 设备科人员每三个月定期进行调验,维护机器正常功能。 (6) 如发现机器不正常,停止使用,及时请设备科人员进行维修。 10. 消毒隔离制度 (1) 地板、床边、台面消毒,用0.5%消毒灵揩、拖、洗,每日二次。 (2) 传染病病人与健康人分开做心电图,放在最后做。做好心电图后,更 换床单。床边用消毒灵(0.5%浓度)揩洗。工作人员用3%碘伏浸泡手 2分钟。 (3) 工作完毕后用12ml乳酸加等量清水,加热密闭蒸发30分钟。一般每 周用乳酸消毒3—5次。 (4) 如没有消毒灵,可用0.5%过氧乙酸进行消毒。 四. 内窥镜室工作制度 1. 按照上海市内镜质控要求执行。 2. 内窥镜检查申请制度 病人进行内窥镜检查前,必须作血清学肝炎指标的检查(HBSAG、GPT) 明确内窥镜检查适应症、禁忌症。 3. 内窥镜及附件的清洗、消毒和保养制度。 (1) 选择高效、广谱且对内窥镜无损伤的消毒剂。 (2) 每天使用前应检测消毒液的浓度,并保存消毒液检测的记录。 (3) 内窥镜应在每天检前消毒液中浸泡30分钟。 (4) 内窥镜清洗消毒方法按清洗—消毒—清洗三步模式,检查中内窥镜浸泡 10分钟。 (5) 内窥镜检查结束后的终末消毒,浸泡消毒时间不少于30分钟。 第49页 共65页 (6) 为延长内窥镜使用寿命,必须细心保养、保管,并建立内窥镜维修登记 册,发现问题及时修理。 4. 内窥镜护士(师)职责 (1) 内镜室护士(师)在医生指导下配合医生完成各种内镜的检查和治疗工 作。 (2) 做好内镜和附件使用前的检查、准备工作,保证内镜检查和治疗的顺利 进行。 (3) 做好患者的术前准备工作,包括核对姓名、解释检查目的、术前用药等。 (4) 配合医师进行内镜检查及治疗,包括安排患者体检,准备口垫和弯盘, 术中协助插镜,配合取活检和刮取细胞,息肉摘除,食管静脉硬化剂注 射等。 (5) 检查治疗术中随时注意观察患者情况,及时发现异常情况,并报告医师, 协助医师处理病人。 (6) 收集病理标本并及时送检。 (7) 完成检查治疗后内镜及附件的清洗、消毒、保管。 (8) 发送内镜报告,交待报告中的医生建议,解答患者咨询。 5. 内窥镜下检查及治疗时并发症的处理及抢救 (1) 建立抢救车及抢救药品、物品,定期检查物品、药品。 (2) 内镜室医生熟练掌握常见并发症的处理。 6. 登记、资料保管制度 对每位患者建立档案,包括申请单、内镜报告单、手术同意书等。 五. 放射科 1. 按照上海市放射质控要求执行。 2. 科主任全面负责科室医疗质量管理。 3. 各级人员职责明确,有工作岗位责任制及科内各项规章制度。 4. CT、MRI工作人员必须持上岗证。 5. 严格执行各项操作常规,做到三对一注(对姓名、部位、摄片号、摄片要 求)。 6. 专人负责资料管理:大型机器疾病诊断索引,工作量和阳性率统计,教 第50页 共65页 学片收集管理和借片制度。 7. 疑难病例讨论制度。 8. 手术病例随访制度。 9. 严格执行读片、核片、复签、要求报告及时。 10. 甲级片?40%,废片率?2%。 11. 普通片检查阳性率?50%; CT检查阳性率?60%; MRI检查阳性率?70%; DSA检查阳性率?50%。 12. 放射报告与手术符合率: 定位诊断符合率?95%; 定性诊断符合率?80%。 13. 减少医疗纠纷投诉,杜绝医疗事故发生件数。 六. 检验科 1. 按照上海市检验质控要求执行。 2. 科主任全面负责科室医疗质量管理。 3. 各级人员职责明确,有工作岗位责任制及科内各项规章制度。 4. 严格执行各项规章制度及技术操作常规。 (1) 按照上海市县以上医院检验科(室)工作制度(11项),结合实际,订有各 项规章制度。 (2) 有完整的各种检验技术操作规程,各专业组室并有简明的技术操作卡 (使用法定计量单位),内容齐全。 5. 原始资料、工作量统计 (1) 各种检验结果记录应完整,保存不少于三年。 (2) 各种日常实验数据原始记录保存不少于一年。 (3) 按月完成各种工作量统计,年底有总结,定时上报,内容完整,保存 不少于三年。 6. 有专人负责(科与组)质控工作。 第51页 共65页 7. 开展的各种检验项目符合临床申请要求达到100%。 8. 报告结果数据与原始记录相符,字迹清楚,书写完整。 9. 报告单双人双签复核率?80%。临床对检验质量的满意率,90%。 10. 二类差错发生率,1/10万。 11. 药品有专人负责保管,进、耗、存帐正确清楚。 12. 危险品按规定贮藏,剧毒药与初制溶液均双人双锁,启用双签登记,携 运调拨符合规定。 13. 减少医疗纠纷投诉,杜绝医疗事故发生。 七. 麻醉科 1. 按照上海市麻醉质控要求执行。 2. 科主任全面负责科室医疗质量管理。 3. 各级人员职责明确,有岗位责任制。 4. 严格执行各项麻醉及仪器操作常规。 5. 有危重病的抢救常规(包括术后麻醉学处理),以及有关工作制度完备。 6. 完善各项讨论制度(疑难、死亡、抢救病例)。 7. 各种神经阻滞成功率?90%,硬膜外阻滞成功率?95%,严重麻醉并发 症发生率,0. 04%,非危重病员麻醉死亡率,0.02%,术前访视率100%, 术后随访率100%,椎管内麻醉后头痛发生率,10%。 8. 减少医疗纠纷投诉,杜绝医疗事故发生。 八. 药剂科 1. 科主任全面负责科室医疗质量管理。 2. 各级人员职责明确,有岗位责任制。 3. 严格执行工作制度和操作常规。 4. 特殊药品管理应符合《药品管理法》规定:麻醉药品要做到“五专”,并 要求帐物相符。 5. ?类精神药品要有专用帐册,专柜存放及帐物相符。 6. 药品有清点制度,帐物相符,加成率不低于13%。 第52页 共65页 7. 药库管理必须:管帐、管物人员分开,药品全部入库,定期摄存。库存 药品应与帐目相符,入库要验收药物,出库要核对药品,应先进先出, 要有期限药品表。 8. 自制制剂必须符合药品法的要求,应有申报、核准报告,自制制剂不可 在市场销售或变相销售。 9. 药剂科对医院急救及备用药品质量有定期检查制度。 10. 减少医疗纠纷投诉,杜绝医疗事故发生。 九. 营养室 1. 按照上海市营养质控要求执行。 2. 科主任全面负责科室医疗质量管理。 3. 负责全院患者的基本膳食、治疗膳食、代谢膳食、配方膳食机胃肠外营 养的配置与供应,并做好出院患者的膳食指导。 4. 各级人员职责明确,有岗位责任制。 5. 严格执行工作制度和操作常规。 6. 营养厨房从业人员,每年参加健康检查。 7. 营养专业人员应经常巡视各病区,及时反馈病人的意见和需求。 8. 减少特殊、杜绝差错。 十. 高压氧舱 1. 按照上海市高压氧质控要求执行。 2. 一般工作制度 (1) 医生负责对来诊病人的接待、检查和诊断工作,依据高压氧治疗适应 症及禁忌症确定治疗方案,负责重危病人治疗的实施(包括协助陪舱治 疗),疑难病例报告科主任协助治疗。 (2) 护师负责操舱及舱内病员治疗安置,配合陪舱抢救的实施,舱内设备 的消毒、卫生工作,发现问题及时向科主任报告。 (3) 工程技术人员对科内所属设备及运行全过程负责实施“高气压设备管 理有关规则”定期对供气系统、供氧系统、空调系统及监控系统等设 第53页 共65页 备仪表进行保养维修及调校,接受压力容器管理部门的监督和检查。 (4) 治疗期间务必保证高压氧舱通讯畅通。 (5) 保证监控系统仪表的正常工作,健全和完善舱内氧浓度监控设备。 (6) 当出现设备、供电、供气、供氧、排气系统故障时,必须立即报科主 任及有关院领导采取积极措施,尽快修复。 (7) 深入临床了解高压氧疗效,征求临床意见,配合临床科研开展新工作。 3. 业务学习制度 (1) 坚持及执行每月业务学习1次的制度,保证参加人员数量及授课质量。 (2) 授课人员要认真备课。讲课要求准确、实用并有备课。 (3) 每月1次疑难病例讨论。 (4) 科室里对工作人员的业务学习情况,每季进行1次考核。 4. 安全管理制度 (1) 高压氧舱室、舱内、机房内禁止吸烟。舱内严禁带入火源。不准携带 存放易燃易爆物品。 (2) 控制舱内氧浓度,不得超过25,,一般控制在23%以下,大于23%时及 时通风换气。 (3) 开舱时间不准离岗及脱岗,按程序操舱。 (4) 严禁在机房内会客,严格交班制度。做到当面交接班。 (5) 负责机房供气、供氧,空调系统的设备管理人员,开机时不得离岗及 脱岗。 (6) 治疗结束后应立即关闭电源及氧阀门。 5. 登记随访制度 (1) 建立专用登记本,对所有来治疗病人逐一登记,建立治疗号。 (2) 登记时详细记录治疗病人的通讯地址,联系电话和诊断名称。 (3) 妥善保管登记本,不准损坏、掉页,字迹工整、无涂改。 (4) 随访范围包括所有行高压氧治疗病人,分类随访。 (5) 随访记录内容包括:随访时间,一般资料,现病史,症状及体征,治 疗方法,结果。 (6) 随访记录应统一保管,每月1次讨论存在的问题。 第54页 共65页 6. 护理制度 (1) 病人在进舱前了解每个病人的诊断。 (2) 做好宣传解释工作、消除病人恐惧心理。 (3) 病人在治疗前教会病人预防各种气压伤预防知识。 (4) 检查好病人进舱携带物品,严禁病人将易燃、易爆物品带人舱内,化 纤衣物不得入仓。 (5) 加压速度应缓慢,及时做好调整咽鼓管通气动作、防止中耳气压伤。 (6) 稳压、吸氧时要密切观察病人是否有氧中毒发生。 (7) 减压时一定按时间操作,以免造成减压伤。 7. 操舱人员工作制度 (1) 操舱人员均应受专业培训,持上岗证方能操舱,做好防火、防爆等安 全保卫工作。 (2) 操舱期间不得擅离工作岗位,各项设备必须一切符合要求才能使用, 决不准带故工作。 (3) 使用高压氧舱前,应检查各项设备(如:阀门、仪表、供氧系统、照明 和通讯系统等)是否正常,以确保病员安全、有效的治疗。 (4) 操舱人员必需与舱内保持密切联系,随时观察和了解舱内病员的情况 和变化等,执行高压氧治疗方案,发现问题及时同上级联系。 (5) 发现设备损坏及时向上级汇报。保持操作台清洁卫生。 (6) 做好高压氧舱的使用登记及治疗登记。 8. 机房管理制度 (1) 无关人员不得进入机房。 (2) 操作人员必须熟悉和掌握设备的结构,性能和安全操作知识。 (3) 机构设备必须指定专人负责管理,严格按规章制度维护保养。 (4) 操作人员不得擅离职守,要随时掌握机器设备的运行状况,作好记录 和设备运行时间的统计。 (5) 排除运行中出现的故障缺陷,保证机器设备随时处于完好状态。 (6) 电瓶或配电箱内增加负荷或需变更电路时,必须经负责人同意。 (7) 配电瓶或配电箱周围应绝缘检修时,应备有“正在检修”、“切勿合闸” 第55页 共65页 等醒目挂牌。 (8) 房内不得堆放易燃物品和其他杂物,各种材料应用专用容器放在仓库 内。 (9) 机房内严禁烟火,设置灭火器材。 9. 供氧设备管理制度 (1) 供氧间管理制度 1) 供氧间由专人管理。 2) 氧气瓶不得靠近热源,与明火距离不小于10米,防止爆晒。 3) 氧气瓶的钢印标记和检验色标应符规定,检查瓶签,严防用错气 体。 4) 氧气瓶禁止敲击、碰撞,瓶体不得沾染油污,手套及工具均应专 用。 5) 氧气瓶应备有消防、灭火设施。 (2) 低温液氧贮氧罐管理制度 1) 供氧设备必须指定专人负责,操作人员必须熟悉系统设备技术性 能及操作规程,按规定进行维护保养。 2) 设备周围至少5米内禁止烟火,操作场避免出现静电火花。 3) 放空的氧气或意外排放的液氧应流至指定的安全地点。 4) 带压贮存液氧应掌握压力上升与时间变化的关系,安全装置应稳 定可靠。 5) 管理操作应戴好防冻手套,防止低温液体与皮肤接触。 6) 贮罐在不需要增压的所有时间内均应关严增压阀,以免阀门发生 内漏而加大蒸发使筒压力升高。 7) 使用中的贮氧罐,一般情况下不应排尽罐内液体,防止内筒恢复 常温,使再充液时造成不必要的损耗。 10. 水、电管理制度 (1) 水电开关落实到人,由专人负责,不用时及时关闭开关。水电设备需 改动时请示有关负责单位批准后,由专业人员操作施工。 (2) 使用中发现问题及时请有关专业人员维修。 第56页 共65页 (3) 不许无故私自用水、用电。 (4) 水、电开关定期进行检查;发现问题及时检修。 11. 环境卫生制度 (1) 高压氧舱室环境卫生承包到个人,做到每一个房间,每一项设备及机 器都有专人负责,专人打扫。 (2) 每天病人出舱后要打扫卫生。 (3) 高压氧舱全体人员要做到定期大扫除,每两周至少1次。 (4) 各医疗用品要分门别类,摆放整齐。 (5) 打扫环境卫生要重视整体,更要重视死角。做到机器,各种工作台、 工作用品表现无污物、灰尘,各角落无污垢、蛛网。 十一. 理疗科 1. 按照上海市理疗质控要求执行。 2. 一般工作制度 理疗科根据各科需要,严格执行物理治疗的范围,适应症、禁忌症。配 合临床做好物理治疗工作。 3. 随诊制度 (1) 准确收集随诊结果。 (2) 登记时要记录病人的联系地址、住院病人要有病历号。 (3) 随诊范围:住院病人及门诊病人。 (4) 随诊记录齐全,包括一般资料,最初诊断,最后诊断,治疗效果及其 他。 (5) 对典型病例要组织全科讨论,提高技术水平。 (6) 随访记录统一保管。 第四十一条 医疗安全工作制度 一. 知情同意告知制度。 详见各项医疗告知制度。 第57页 共65页 二. 医疗过程中医疗事故的防范 1. 医务科严格监督各科室医务人员对医疗卫生法律、法规规章、诊疗护理 常规的执行情况。 2. 严格执行医师、护士执业登记制度。 3. 规范医疗行为,各科室应严格执行各项规章制度。 4. 医务科加强对医务人员的医疗安全教育,定期召开各科室主任、病区大 组长、医疗秘书会议,研讨医疗质量与医疗安全。 5. 执行和完善入院病人声明书、授权委托书制度。 6. 建立科室病历质量管理和病历保管责任制,明确病史室及各科室病历管 理及病历保管责任人。 7. 医务科加强医疗质量日常监控,定期检查、考核和评价指标完成情况, 提出改进措施。 三. 医疗过失事件的报告及应急处理 1. 医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗 过失行为或者发生医疗事故争议的,应当立即向所在科室主任报告。科 室主任应立即予以了解,及时组织人员采取必要的医疗措施,防止损害 后果的扩大。 2. 科主任接到报告后,应及时向医务科报告事实真相,在门诊发生的事件, 由门诊办公室报告。 3. 夜间院总值班接到发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失 行为或者发生医疗事故争议的报告后,应于次日将事件了解的情况及时 向医务科汇报,如有封存的实物及病历应同时移交医务科保管。 4. 医务科接到报告后,应当立即进行调查、核实,及时组织力量协助相关 科室做好后续工作。 5. 重大医疗过失行为或涉及多人的医疗过失事件,医务科长应到现场了解 情况,及时协调进一步救治工作,及时向分管院长汇报。 6. 发生属重大医疗过失行为的医疗事件,医务科在事件发生后按《条例》 规定向上级卫生行政部门汇报。 7. 发生医疗争议的事件,医务科的工作人员(或院总值班)接到报告后,应 第58页 共65页 及时做好现场实物及病历的封存、复印工作。 四. 医疗事故争议的处理 1. 发生医疗事故或医疗事故争议的,由医务科与当事科室主任负责处理, 当事科室应积极、主动配合并派员参与处理。 2. 医疗事故争议协商解决的,医务科及当事科室主任负责与患方商洽调解, 经调解达成协议的,由医患双方签署协议书,于7日内向上级卫生行政 部门作书面报告。 3. 申请医疗事故行政调解或直接向法院提起诉讼的,由医务科负责收集、 整理、送交技术鉴定的相关材料,有关科室应予密切配合。 4. 医务科应对造成医疗事故的当事医务人员进行教育,对卫生行政部门或 司法部门已作出的处理决定、判决的,按决定、判决执行。医务科根据 当事医护人员认识的程度,提出处理意见,报院部领导审批。 五. 培训及考核 1. 培训:不定期对医院职工、进修医师等进行单项培训班。 2. 考核:年终组织考核,考核不及格者与年终奖金相联系,按院奖惩条例 予以处罚。 第四十二条 请示报告制度 一. 报告内容 1. 病情重危报告:住院病人病情危重随时有死亡可能时,负责医师应填写 病危报告单,报告医务科或总值班,并与其家属或委托人取得联系。需 要紧急抢救者,应立即组织抢救。 2. 死亡报告:住院病人死亡,由负责医师组织讨论,在1周内上报医务科。 3. 严重工伤、重大生产及交通事故、大批中毒、甲类传染病,必须动员全 院力量抢救病员时,应报告总值班,总值班视情况报告院领导。 4. 凡重大手术,重要脏器切除,首次开展新手术,新技术新疗法,自制药 品首次应用临床时应报告医务科,报告单必须由科主任签字。 5. 紧急手术而病人单位领导和家属不在时,应报告医务科或总值班。 第59页 共65页 6. 发生医疗事故或严重差错、损坏或丢失贵重器材和贵重药品、发现成批 药品变质时,应及时报告医务科、主管院长。 7. 救治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时,应报告医务科、保卫 科。 8. 增补修改某些规章制度,技术操作常规时,应报告院长。 9. 组织院内外会诊,参加院外会诊、接受院外任务时,应报告医务科。 10. 省、市(局)主要领导,知名人士、外宾、劳动模范住院或重危时,应报 告医务科或总值班。 11. 病员死亡需进行尸体解剖时,应报告医务科或主管院长。 12. 科室主任正职离院时应报告书记、院长、付职离院时,应报告主管院长。 13. 第1次手术不顺利,3天内需再次手术者,应报告医务科或主管院长。 二. 逐级请示报告制度(医师,主治医师,上级医师,主任-院部-上级主管部 门)。 1. 医务人员在医疗活动中发生或发现医疗意外和突发性事件,应立即向所 在科室主任报告,科室主任应立即予以了解,及时组织人员采取必要的 医疗措施。 2. 科主任接到报告后,应及时向医疗质量监督科(下简称:质监科) 报告事 实真相,在门诊发生的事件,由门诊办公室报告。 3. 夜间总值班接到报告后,应于次日将事件了解的情况及时向质监科汇报。 4. 质监科接到报告后,应当立即进行调查,核实,及时组织力量协 5. 助相关科室做好后续工作。 6. 重大医疗意外和突发性事件,医务科长及质监科科长应共同到现场了解 情况,及时协调进一步救治工作,并向分管院长汇报。发生属重大医疗 过失行为的医疗事件,质监科应及时按《医疗事故处理条例》规定向上 级卫生行政部门报告。 第四十三条 病人出、入院制度 一. 具有本院处方权的医师有资格收治病人住院,病人由经治医师开具住院通知 第60页 共65页 单,到住院处办理住院手续。 二. 一天24小时病人均可入院,首先保证急诊、手术预约病人入院,普通病人 入院采取预约制,按照先来后到的原则由住院处统一安排。任何楼层或个人 不得留床或拒收病人。病房内留有空床为等候病人入住,病人家属或来访者 不得占据此空床。除非事先有约定。 三. 所有收住院的病人,入院前经治医师都必须给出初步诊断或注明收住院的正 当理由。急诊病人必要时可先收治入院,但也必须给出初步诊断。 四. 当医院病床使用率,影响医院的有效运转和医疗质量时,根据情况对部分病 人实行优先收住或限制收住。优先收住或限制收住的决定由科室负责人和医 务科根据医院情况做出决定。 五. 病床利用合理性的审查工作有住院处调查汇报分管院长。 六. 关于急诊病人的收住院 1. 危重病人,由急诊医生或主治医生签字,开具急诊住院单。 2. 创伤病人已经过处理,病情稳定、无入院指征、不必入院可暂留急诊室 观察(观察时间不得超过48小时)或让其离院。 3. 有入院指征的急诊病人,病人拒绝入院,必须签字。 4. 急诊收费员负责晚间及节假日病人入院的床位调配。住院处在每天下班 前应将即时的空床情况书面通知急诊收费员,急诊收费窗口值班人员在 第二天早上下班前,必须向住院处就夜间床位安排情况进行书面交班, 并注明特价病人。急诊收费窗口值班人员与护理总值班应就夜间床位安 排问题及时进行联系。 七. 对于病情稳定、非危及生命、无急性重要脏器功能丧失危害性存在,但仍需 入院治疗时,应按规交纳住院费用。经济有困难无力支付,需经院总值认可 后,方可办理手续欠费入院。 八. 经治医师全面负责该病人的治疗和护理工作,必须迅速、准确地完成病史, 按时开出医嘱,必要时将病人的情况及时通知转诊医师及病人家属。 九. 住院期间病人需变动经治医师时,原经治医师应在病历医嘱单内注明,在病 程录中写出交班记录。病人住院超过一定天数后仍未出院,经治医师应在病 程录中写明病人需继续住院的理由,内容应包括: 第61页 共65页 1. 病人需继续住院的原因; 2. 估计病人需继续住院的日数。 十. 转床制度 1. 护士和经管医师协调解决。 2. 如住院病人多,病人可被转床,以便腾出房间供就后续病人(如:移动男 病人的床位,提供给女病人),或其入院诊断已改变(如:以内科病人入 院、需外科治疗)。 3. 根据特殊需要(如:感染控制问题),护理部有权给病人转床。对病人转 床前,必须通知经治医师方可执行。 十一. 病人住院后一般不得离开医院。特殊情况需短时离院时,必须由经治医师同意并请病人在请假表格内签名并告知风险,如病人需在院外过夜,一般应先办理出院手续,回医院后再办理住院手续。 十二. 出院制度 1. 病人出院必须由主治医师同意,开出医嘱。 2. 病情尚不允许出院,家属或病人本人要求出院,劝阻无效者,经治医师 必须在病历中作出记录,并由病人或委托人签字。 3. 应出院而不出院的病人,应向其本人、单位及家属作出说明,必要时通 过医保办协调解决。 4. 出院之前病人或其家属必须付清诊治住院费用,所有职工须协助完成病 人交费事宜。欠费出院病人必须报告医务科和财务科同意并备案。 5. 为了使病人在当天出院,出院医嘱必须尽早开出,下午4:00时以后及 节假日出院则参照住院部有关条例行事。 十三. 死亡 1. 住院病人死亡必须由两位或两位以上经治医师及时做出明确的死亡诊 断,开具死亡记明书。经治医师或有处方权的住院、进修医师必须在病 程记录中记录病人的死亡状况。 2. 死亡诊断明确、经治医师已开具死亡证明书并在病历中已做了记录以后 病人遗体方可移出病房。 3. 住院病人死亡后遗体按照国家有关部门的规定处理。住院病人死亡如需 第62页 共65页 进行尸体解剖病理检查,尸检必须征得死者亲属的同意,按照国家有关 部门的规定处理。 第四十四条 临床主任医师、副主任医师管理制度 一. 在院部、科主任的领导下,指导全科医疗、教学、科研技术培养及理论提高 工作。完成医疗质量指标,完成指令性任务。 二. 定期查房,每周1,2次,参加指导重、危、疑难病例的抢救处理,危重、 疑难病例的讨论、会诊、术前讨论和死亡病例的讨论。 三. 按照科室安排参加双休日主任查房。 四. 每星期参加主任门诊,工作时间半天。参加科主任安排门诊工作。 五. 指导下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程,提高医疗质量。 六. 担任教学和进修实习人员的培训工作,每月组织业务小讲课至少1次,定期 参加全院性继续教育讲课。 七. 每年完成继续教育?类学分5分,?类学分20分。 八. 运用国内、外先进经验指导临床实践,不断开展新技术、新项目。同时有条 件指导全科结合临床开展科学研究工作。 九. 未经院部批准,不准自行外出会诊、行医。 十. 有事或外出学习必须事先请假,科主任请假1天汇报医务科,超过1天向业 务副院长请假,副主任医师向科主任请假。 第四十五条 医师外出执业管理制度 一. 我院在职医师应将主要工作时间和精力放在本院,确保我院医疗业务的顺利 开展。 二. 在职医师外出执业必须经院部(或医务科)同意并按注册的执业范围开展。 三. 外出执业的医师原则上须具有副高以上医学专业技术职务任职资格,且在本 单位以外的执业时间原则上每周不得超过1个工作日。 第63页 共65页 四. 在职医师经院部(或医务科)同意外出执业的,需与本单位及外出执业的聘 用单位分别签订协议,明确各自的责任、权利、义务和医疗纠纷处理办法, 并确定工作性质、工作任务、工作时间、工作地点等具体事项。 五. 在职医师未经院部(或医务科)同意或派遣不得擅自外出从事医疗执业活动, 对医师擅自外出从事执业活动,违反《执业医师法》有关规定的,一经查实, 医院将责令其改正,没收其非法所得并加倍罚款,上级行政部门将按照《执 业医师法》第三十七条给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活 动,情节严重的,吊销其医师执业证书。 第四十六条 死亡医学证明书管理制度 一. 临床医生正确规范填写《居民死亡医学证明书》的具体填写要求: 1. a、b、c逻辑应按疾病顺序填写; 2. 第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏,其相互之间的逻辑关系是: (C) 病(根本死因)发展 (b)病(中介原因) 发展 (a)病(直接死因) 导致 死亡。 3. 各病发生到死亡的时间间隔一般是:(c)病最长,(b)病次之,(a)病最短。 4. 填写时不应以症状代替疾病名称; 5. 死亡疾病应与病史相符; 6. 高血压、糖尿病、冠心病等重要疾病不能漏填; 7. 不能用英文、英文缩写填写疾病名称; 8. 证明书各项内容填写要完整,不能漏填、漏圈; 9. 填报日期不能早于死亡日期; 10. 每张死亡单都要盖章; 11. 住院及急诊病史《居民死亡医学证明书》存根应粘贴。 二. 临床医生对死亡病例应填写死亡病例报告卡并交至病案统计室进行疾病编 码,然后进行网络直报; 三. 预防保健科负责死亡病例报告卡的漏报督查工作,并协助病案室做好网络直 报工作; 四. 医务科负责对全院临床医生开具的死亡医学证明书进行质控并定期组织业 务培训; 第64页 共65页 五. 建立《居民死亡医学证明书》登记制度,各临床科室在使用死亡医学证明书 时应按死亡证明书序号进行登记,登记内容包括:死者姓名、性别、年龄、 床位(科别)、住院号(门急诊号)、死亡日期、死亡诊断、证明书编号、开 具证明书时间、填写者、登记者、家属领取时间及签名等内容; 六. 临床医生填写完成后,将死亡证明书第一联粘贴在死亡病案(包括急诊病史、 留观病史)中,并做好登记工作及交于家属的签收工作; 七. 死亡证明书由各科室当班护士保管,对作废的死亡证明书也应交护士登记后 妥善保管,于下次领取死亡证明书时交医务科备案,不得有空白的死亡证明 书流失到院外; 八. 死亡医学证明书填写的发放流程: 1. 《居民死亡医学证明书》必须有临床医生按要求规范填写; 2. 《居民死亡医学证明书》由防保科统一到青浦区疾病控制中心领取后保 存; 临床科室以病区为单位,由护士长到防保科领取,防保科做好登记工作。 第65页 共65页
/
本文档为【临床医师工作制度(new修改)】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索