内科常见病中医诊疗方案

内科常见病中医诊疗 眩晕病(原发性高血压)中医诊疗方案 中医病名:眩晕病 西医病名:原发性高血压 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断:参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中国中医药出版社，2008年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年5月)。 主要症状:头晕目眩，头痛。 次要症状:头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。 2(西医诊断:参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南(2010年修订版)》。 (1)未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压(SBP)?140mmHg和(或)平均舒张压(DBP)?90mmHg; (2)既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。 (二)证候诊断 1(肾气亏虚证:腰脊疫痛(外伤性除外)、胫疫膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。 2(痰瘀互结证:头如裹、，胸闷、呕吐痰涎、刺痛(痛有定处或拒按)、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。 3(肝火亢盛证:眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。 4(阴虚阳亢证:腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。 二、鉴别诊断 1、中风 中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语;或不经昏仆，仅以半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语塞等表现。 2、厥证 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作严重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现 三、治疗方案 本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 眩晕病(原发性高血压)的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。 1(肾气亏虚证 治法:平补肾气，调和血脉。 推荐方药:补肾和脉方加减。生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙等。 中成药:杞菊地黄丸、六味地黄丸(肾阴虚证)、右归丸(肾阳虚证)等。 2(痰瘀互结证 治法:祛痰化浊，活血通络。 推荐方药:半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。生半夏、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、地龙、郁金等。 中成药:绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。 3(肝火亢盛证 治法:清肝泻火，疏肝凉肝。 推荐方药:调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒栀子、黄芩、丹皮、菊花、双钩藤等。 中成药:牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。 4(阴虚阳亢证 治法:滋阴补肾，平肝潜阳。 推荐方药:天麻钩藤饮加减。明天麻、双钩藤、石决明划、炒栀子、黄芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中成药:天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊、清脑降压片等。 (二)静脉滴注中药注射液 瘀血阻络证:可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等。气虚血瘀证:可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。 痰浊壅盛证:可选择醒脑静注射液。 (三)外治法 1(中药足浴 (1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50?左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足20~30分钟，每日2次，10, 15天为1个疗程。 (2)钩藤20g吴茱萸10g桑寄生30g夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋lOOml，每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。 治法:平补肾气，调和血脉。 推荐方药:补肾和脉方加减。生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙等。 中成药:杞菊地黄丸、六味地黄丸(肾阴虚证)、右归丸(肾阳虚证)等。 2(痰瘀互结证 治法:祛痰化浊，活血通络。 推荐方药:半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。生半夏、苍术、白术、天麻、陈 皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、地龙、郁金等。 中成药:绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。 3(肝火亢盛证 治法:清肝泻火，疏肝凉肝。 推荐方药:调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒栀子、黄芩、丹皮、菊花、双钩藤等。中成药:牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。 (阴虚阳亢证 4 治法:滋阴补肾，平肝潜阳。 推荐方药:天麻钩藤饮加减。明天麻、双钩藤、石决明划、炒栀子、黄芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中成药:天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊、清脑降压片等。 (二)静脉滴注中药注射液 瘀血阻络证:可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等。气虚血瘀证:可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。 痰浊壅盛证:可选择醒脑静注射液。 )外治法 一 (三 1(中药足浴 。上药制成煎剂，用时加温至50?(1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g 左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足20~30分钟，每日2次，10,15天为1个疗程。 (2)钩藤20g吴茱萸10g桑寄生30g夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋lOOml，每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。 (3)钩藤15g、野菊花lOg、稀莶草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g川芎15 g、葛根20 g、花椒10 g，浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒入盆中，水温40~C~45~C，赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。 2(耳穴压豆 (1)常用穴:耳背沟、肝、心、交感、肾上腺;备用穴:耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3,4穴，酌加备用穴，以7minX 7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。 (2)肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下:浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位:肾:在对耳轮下脚下缘;枕:在对耳屏后上方; 皮质下:在对耳屏的内侧面;脾点:耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。 (3)操作流程:?将胶布剪成0(5cmX 0(5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。?然后用75,酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。?贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。?每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。 一 (穴位敷贴 3 (1)肾气亏虚证:吴茱萸散(吴茱萸l份，清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛证:吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证:清肝散(吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川芎颗粒剂各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1个疗程;肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子lOg焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。 ， (2)生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0(5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证:曲池、风池、合谷、太冲;风痰上扰证:曲池、合谷、丰隆、太溪;肝肾阴虚证:曲池、合谷、足三里、三阴交:阳两虚证:曲池、足三里、气海、涌泉;气虚血瘀证:曲池、合谷、气海、丰隆。 4(穴位埋线(穿刺针埋线) 在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和， 兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法:患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线1(5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针，对准选定双侧太冲穴位(位于人体足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处)，快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。 注意事项:(1)严格无菌操作，防止感染。(2)埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。(3)注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在1,5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出皮肤表面时，可将乳白色渗液挤出，用70,酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。(4)少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造 ,4天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有发热，应予成感染，一般中治疗后3 局部热敷及抗感染处理。(5)个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙瘁、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一个疗程，共3个疗程。 (四)其他疗法 1(养生调摄方法见表l。 目标 1.修体态 减重:减少热量，饮食平衡，增加运动，体质指数保持20~24kg/m2 膳食限盐:北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。 2.节饮食 减少膳食脂肪:总脂肪<总热量的30,，饱和脂肪<10,，增加新鲜蔬菜400,500g,d，水 果lOOg，肉类50,100g，鱼虾类50g，蛋类每周3,4个，奶类250g,d，食油20,25g,d， 少吃糖类和甜食。 3.适劳逸 增加及保持适当体力活动:一般每周运动3,5次，每次持续20,60分钟。如运动后自我感 觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。 4.畅情志 保持乐观心态，提高应激能力:通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个 体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。 戒烟;限酒:不提倡饮酒(特别是高度烈性酒)，尽可能戒酒;如饮酒，男性每日饮酒精量不5.忌烟酒 超过25克，即葡萄酒<100,150ml，或啤酒<250,500m1，或白酒<25,50m1;女性则减半 量，孕妇不饮酒。 门诊健康教育和照顾受试者利益:主动热情服务、最大限度保护受试者利益、及时处理可能6.常随诊 的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防治知识、随时帮助病人解决医 疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。 2(治疗设备:根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具(针灸 针、艾条、刮痧板、拔火罐等)，可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。 (五)内科基础治疗 参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》，合理控制多重心血管危险因素。 (六)护理 包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。 四、难点:降压是长期过程口服汤剂大部分病人不能坚持。眩晕病因很多，为颈性眩晕、美尼尔氏综合征。高血压病知晓率低，未规范服药，控制率低，最终出现靶器官损害。眩晕跟长期忧郁恼怒有关，气郁化火。嗜酒肥甘、饥饱劳倦而导致，所以要注意低盐低脂饮食。肝阴不足、肝阳上亢发为眩晕，要注意调节情志，戒烟戒酒，适当进行体育锻炼。监测血压。 五、疗效评价 (一)评价标准 I(中医证候学评价 采用《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年5月)的证候 评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解(证候计分下降?50,)。 2(疾病病情评价 推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版(World Health OrganizationQualitv of Life Assessment)和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压防治指南(2010年修订版)》进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标:年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病<130,80mmHg;60,69岁<140,90mmHg，如能耐受，还可进一步降低;70~79岁~150,90mmHg，如能耐受，还可进一步降低;肾功能受损蛋白尿1g,d者<125,75mmHg。 (二)评价方法 推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。 1(肱动脉血压 单纯收缩期高血压:根据偶测SBP平均值下降>10mHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效:SBP下降>10 mmHg;降压达标:SBP<140mmHg，且PP~60mmHg，同时舒张压适度下降(不低于60~70mmHg)。 单纯舒张期高血压:(1)显效:DBP下降,>10mmHg并降至<85rrlIIlHg，或降低20mmHg以上;(2)有效:DBP 7N30,作为诊断血压升高的指标之一。(5)动态血压昼夜节律:血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即(日问平均值一夜间平均值),日间平均值，以1g,d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转,无变化，尿微量白蛋白~300mg,L或转阴;肾功能受损蛋白尿<1g,d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转,无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级(即由300mg/L降至lOOmg,L、50mg,L、20mg,L或阴性)。 胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医诊疗方案 中医病名:胸痹心痛病 西医病名:慢性稳定性心绞痛 一、诊断 (一)疾病诊断 ( 1(中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(zY,T001(卜94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。 (1)膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。 (2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。 (3)多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。 (4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。 (5)必要时行冠脉cT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。 2(西医诊断:参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。 3(心绞痛分级标准:参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。 二、鉴别诊断 1、胃痛 疼痛部位在上腹位，局部有压痛，以胀痛为主，持续时间较长。合并纳呆、恶心，呕吐等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查，可以鉴别。心肌梗死初期有时亦表现为胃痛，应予警惕。 2、胸痛 疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状。胸部X线检查可助鉴别 三、证候诊断 1(心痛发作期 (1)寒凝血瘀证:遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。 (2)气滞血瘀证:疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。 2(心痛缓解期 (1)气虚血瘀证:胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。 (2)气阴两虚、心血瘀阻证:胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。 (3)痰阻血瘀证:胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。 (4)气滞血瘀证:胸闷胸痛，时痛时止有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。 5)热毒血瘀证:胸痛发作频繁、加重，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。 2(治疗设备:根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具(针灸 针、艾条、刮痧板、拔火罐等)，可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。 (五)内科基础治疗 参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》，合理控制多重心血管危险因素。 (六)护理 包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。 四、难点分析:胸痹心痛病因气滞寒凝、痰浊血瘀、气血运行不畅而发病，如胸痹心痛反复发作，可导致真心痛危及生命。故要避免情绪激动、过度劳累、过食膏粱厚味。保持心情舒畅、注意保暖、调畅情志，宜低盐清淡饮食，规范 服药以舒胸理气 五、疗效评价 (一)评价标准 I(中医证候学评价 采用《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年5月)的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解(证候计分下降?50,)。 (疾病病情评价 2 推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版(World Health OrganizationQualitv of Life Assessment)和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压防治指南(2010年修订版)》进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标:年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病<130,80mmHg;60,69岁<140,90mmHg，如能耐受，还可进一步降低;70~79岁~150,90mmHg，如能耐受，还可进一步降低;肾功能受损蛋白尿1g,d者<125,75mmHg。 (二)评价方法 推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。 1(肱动脉血压 单纯收缩期高血压:根据偶测SBP平均值下降>10mHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效:SBP下降>10 mmHg;降压达标:SBP<140mmHg，且PP~60mmHg，同时舒张压适度下降(不低于60~70mmHg)。 单纯舒张期高血压:(1)显效:DBP下降,>10mmHg并降至<85rrlIIlHg，或降低20mmHg以上;(2)有效:DBP 7N30,作为诊断血压升高的指标之一。(5)动态血压昼夜节律:血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即(日问平均值一夜间平均值),日间平均值，以1g,d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转,无变化，尿微量白蛋白~300mg,L或转阴;肾功能受损蛋白尿<1g,d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转,无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级(即由300mg/L降至lOOmg,L、50mg,L、20mg,L或阴性)。 心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案 中医病名:心衰病 西医病名:慢性心力衰竭 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断:参考《实用中西医结合内科学》(陈可冀主编，北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社)。 2(西医诊断和分级标准:参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南一心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。 (1)心力衰竭诊断标准 同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭(除外明确肺源性或 其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰)。超声心动图指标: ?收缩功能:以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便 实用。正常EF值>50,，运动时至少增加5,。 ?舒张功能:目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常 人E,A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E,A比值降低。 (2)心力衰竭严重程度分级标准 美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度: I级(心功能代偿期):患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级(I度心衰):心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级(II度心衰):心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 ?级(?I度心衰):心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 (二)证候诊断 慢性稳定期: 1(心肺气虚、血瘀饮停证:胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 2(气阴两虚、心血瘀阻证:胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 3(阳气亏虚、血瘀水停证:胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。 4(肾精亏损、阴阳两虚证:心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。 急性加重期: 1(阳虚水泛证:喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。 2(阳虚喘脱证:面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。 3(痰浊壅肺证:咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧;心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。 二、鉴别诊断 1、真心痛 除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫钳或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至昏厥，病情危笃。真心痛常可与心悸合并出现。 2、卑喋 《政治要诀?怔忡》描述卑喋症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。 三、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 慢性稳定期: 1(心肺气虚、血瘀饮停证 治法:补益心肺，活血化瘀。 推荐方药:保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。人参、黄芪i茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣等。 中成药:补心气口服液、诺迪康胶囊等。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。 2(气阴两虚、心血瘀阻证 治法:益气养阴，活血化瘀。 推荐方药:生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮等。 中成药:生脉饮口服液、滋心阴口服液、血府逐瘀口服液等。可应用生脉注射液、参麦注射液等。 3(阳气亏虚、血瘀水停证 治法:益气温阳，化瘀利水。 推荐方药:参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、 檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓等。 中成药:麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注射液等。 4(肾精亏损、阴阳两虚证 治法:填精化气，益阴通阳。 推荐方药:左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散(熟地黄、山较甚，选左归丸合生脉散(生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子)。 中成药:济生肾气丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。 急性加重期: 1(阳虚水泛证 治法:温阳利水，泻肺平喘。 推荐方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子 、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨:煅牡蛎等。 中成药:芪苈强心胶囊等。可选用参附注射液等。 2(阳虚喘脱证 治法:回阳固脱。 推荐方药:参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、‘红花、紫石英、炙甘草等。 中成药:可选用参附注射液等。 3(痰浊壅肺证 治法:宣肺化痰，蠲饮平喘。 推荐方药:三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。 (二)心衰综合康复疗法 适应症:心衰病稳定期。 流程:心脏评估——康复前教育(热身活动)——康复运动——情志疗法、饮 食疗法等(根据病情酌情选用)。 方法:(1)心脏评估和康复前教育:要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。这包括:?分级运动试验测定;?超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vel’a Bitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。 (2)康复运动(参考中国康复程序中心衰部分)运动类型:最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标:如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用 步行训练，最初l周内进行步行训『练，运动宜采取间歇形式，开始5,10min，每运动2,3min休息lmin，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10,20次,min，开始几天，不超过休息心率5,10次,min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为:(负荷试验中的最大心率一静息心率)×O(6(或O(8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间:应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12,14级。 (3)情志疗法、饮食疗法康复教育中实施。 应用指导: (1)运动处方的制定特别强调个体化原则。 (2)在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。 (3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。 (4)治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定 的心脏患者。 (5)心功能?级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次5,10min，l,2次,d，不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步;经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量;病情好转后，可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。 (三)足浴疗法 适应症:心衰病稳定期。 标准操作方法: 药物组成，制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。可用市售足浴理疗盆，加入足疗洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。足浴疗法是药物与物理玷合的治疗方法，足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用，可减求梢血管阻力，增加心搏出量，从而改善血运状态。 应用指导: 水温宜在40,50?;浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50,?。水温不宜过高，以免烫伤皮肤。渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。 (四)基础治疗 积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。 (五)护理 1.起居:居室坏境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康;康复活动宜适量、适度。 2.饮食:注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳 水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。 3(情志:平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。保持平和心态。 四、难点分析:心衰病因为气血阴阳之亏虚，有肝气郁滞、水饮凌心、心脉淤阻并发浮肿、尿少，动则气喘，患者多有器质性病变如肺源性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，病程较长，病情重易反复发作或出现心源性猝死。 五、疗效评价 (一)疗效标准 1(临床近期治愈:心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。 2(显效:心功能改善2级以上，症状体征及心电图、FF、6分钟步行试验等指标明显改善。 3(有效:心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。 4(无效:心功能无明显变化，或加重、或死亡。 (二)评价方法 根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYI{A)心功能分级方案。 肺胀病(慢性阻塞性肺疾病稳定期)中医诊疗方案 中医病名:肺胀病 西医病名:慢性阻塞性肺疾病 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断:参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南,中医病证部分》(中国中医药出版社2008年7月第一版“肺胀病”)(ZYYXH,T4,49,2008)和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》进行诊断。 (1)喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 (2)常有吸烟、反复的加重病史。 (3)或伴有消瘦、纳差、心烦等。 (4)肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%表示存在不可逆气流受阻。 2(西医诊断:疾病诊断和分期标准参照卫生部《慢性阻塞性肺病诊疗规范(2011年版)》进行诊断。 (1)症状 慢性咳嗽:常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。 咳痰:咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。 气短或呼吸困难:是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加 重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。 喘息:部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。 全身性症状:体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 (2)体征 COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征: 一般情况:粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。呼吸系统:呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸;桶状 肺,胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽;双侧语颤减弱;肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移;两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性哕音和(或)湿性哕音。 心脏:可见剑突下心尖搏动;心脏浊音界缩小;心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时Pz>A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。 腹部:肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。 其他:长期低氧病例可见杵状指,趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。 (3)肺功能检查 肺功能检查，尤其是通气功能检查对C()PD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEVl,FVC,)是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEVl,预计值)常用于cOPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后 FEVl/FVC<70,，提示为不能完全可逆的气流受限。 肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高和肺活量(vC)减低，提示肺过度充气。由于TLc增加不及RV增加程度明显，故RV,TLc增高。 一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco,VA)下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。 支气管舒张试验:以吸入短效支气管舒张剂后FEVl改善率?12,且FEVl绝对值增加超过200ml，作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于:?有助于cOPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在;?不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展;?受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。 (4)胸部x线影像学检查 x线胸片检查:发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变;发生肺气肿时可见相关表现:肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等;并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的x线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部x线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病(如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等)鉴别有重要意义。胸部cT检查:高分辨CT(HRC:T)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大 疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。 (5)血气分析检查 可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。 (6)其他实验室检查 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。 痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染;血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现;病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。 可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。 COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEVl,FVc<70,可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEvl,FVC<70,，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。 COPD分期:分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 (二)证候诊断:参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南,中医病证部分》(中国中医药出版社2008年7月第一版)“肺胀病，，有关

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财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容

及协作组临床方案进行诊断。 1(肺脾气虚证:?咳嗽或喘息、气短，动则加重;?神疲、乏力或自汗，动则加重;?恶风，易感冒;?纳呆或食少;?胃脘胀满或腹胀或便溏;?舌 体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备?、?、?中的2项，加?、?、?中的2项。 2(肺肾气虚证:?喘息、气短，动则加重，?乏力或自汗，动则加重;?易感冒，恶风;?腰膝酸软;?耳鸣，头昏或面目虚浮;?小便频数、夜尿多，或咳而遗尿;?舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备?、?、?中的2项，加?、?、?、?中的2项。 3(肺肾气阴两虚证:?喘息、气短，动则加重，?自汗或乏力，动则加重;?易感冒;?腰膝酸软;?耳鸣，头昏或头晕;?干咳或少痰、咳痰不爽;?盗汗;?手足心热;?舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。具备?、?、?中2项加?、?中的1项加?、?、?、?中的2项。 二、鉴别诊断: 1、哮病 是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见，其证候特点与肺胀的喘咳上气有显著的不同。 2、喘证 以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。 三、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药。 1(肺脾气虚证 治法:补肺健脾，降气化痰。 推荐方药:六君子汤合玉屏风散加减。黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草等。 中成药:健脾丸联合玉屏风颗粒、金咳息胶囊(参蛤补肺胶囊)等。 2(肺肾气虚证 治法:补肾益肺，纳气定喘。 推荐方药:补肺汤合金匮。肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草等。 中成药:金水宝胶囊、金匮肾气丸等。 (肺肾气阴两虚证 3 治法:益气养阴滋肾，纳气定喘。 推荐方药:四君子汤合生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草等。 中成药:黄芪生脉饮、麦味地黄丸(胶囊)等。 (二)穴位贴敷: 1?药物组成:主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉，姜汁调敷。 2?穴位选择:选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。 3?操作方法:患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取帖敷剂敷于穴位上，于6,12h后取下即可。 4?外敷后反应及处理:严密观察用药反应。?外敷后多数患者局部有发红、发热、发瘁感，或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应，一般不需处理;?如果出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清洁，避免摩擦，防止感染;?外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，但5,7天会消退，且不会留有疤痕，不必顾及。 穴位贴敷每10天一次，视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。 (三)益肺灸(督灸):是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法， 汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉;每月1,2次，3,6次为一疗程。 (四)拔罐疗法:选择背部太阳经及肺经，辨证取穴，运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进行治疗，每周2次。 (五)穴位注射:可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辨证取穴注射卡介菌 多糖核酸注射液，每穴O(5m1，3日1次，7次为1疗程。 (六)穴位埋线法:根据不同证候辨证选穴，15日1次，3次为1疗程。 (七)针灸:根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辨证取穴或循经取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆，肺肾气虚证配太溪等。 (八)其他中医特色疗法:根据病情可选择中药离子导入、电针疗法、沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、针刺手法针治疗仪等设备。 (九)冬令膏方:辨证选用不同的补益方药。 (十)肺康复训练:采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。 (十一)护理调摄:根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。 1(饮食护理:饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。 2(起居护理:加强锻炼，劳逸适度;慎风寒，防感冒。 3(情志护理:本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。 4(其他:积极治疗原发病，定期去医院复查。 四、难点分析:患者因内伤久咳久喘久哮肺痨等肺系慢性疾患迁延失治，痰浊潴留伏着于肺，肺气壅滞不畅，久则气还肺间肺气胀满不能敛降而成肺胀，肺胀的病理因素为痰浊水饮与血瘀互为影响兼见同病由于脏腑功能失调，机体的防御机能处于低下状态，故最易复感外邪诱使病情反复发作和加剧，故要注意保暖加强营养支持，并可进行冬病夏治。 五、疗效评价 (一)评价标准: 临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。 表1临床症状分表 评分标准 症状 得分 0 1 2 3 仅早晨咳嗽 全天时有咳嗽咳嗽频 咳嗽 无 加上早晨咳嗽 繁加上早晨 咳嗽 昼夜咳嗽昼夜咳嗽20,昼夜咳咳痰 无 10,20ml 30ml 嗽30ml 较重活动偶多数日常活动休息时 喘息 无尔，不影响正常 发生但休息时不发亦生发 活动 生 偶有胸闷，胸闷时作，活动胸闷较 胸闷 无尚能耐受 加重 甚，休息时亦 发生 较重活动即稍事活动时既休息时气短 无 感到气短 感到气短 即感到气短 精神稍疲乏 精神乏力 精神极乏力 无 度疲乏 口唇轻度紫口唇指甲中度口唇指紫绀 无 绀 青紫 甲严重紫绀 表2呼吸困难评分标准 程级别 说明 度 0 无 除过度活动外，无气短的呼吸问题 轻平地行走或上略坡时有气短问题 1 度 中因气短较同龄人行走得慢或以自己的不法行走于平地时不得不停下2 度 呼吸 重平地行走100米或行走几分钟后需停下呼吸 3 度 极因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短 4 重 (二)评价方法 , 采用尼莫地平法进行评价:[(治疗前××,治疗后××)+治辽前XX】x100% 临床控制:急性加重次数减少、临床症状积分改善?70,。 显效:急性加重次数减少、临床症状积分改善50,?X<70。 有效:急性加重次数减少、临床症状积分改善30,?x<50。 无效:急性加重次数减少、临床症状积分改善<30。 中风病(脑梗死)中医诊疗方案 中医病名:中风病 西医病名:脑梗死 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中 疗效评定标准》(试行，1995年)。 风病诊断 (1)主症:偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 (2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 (3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 (4)发病年龄:多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 2(西医诊断:参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 (1)急性起病: (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损; (3)症状和体征持续数小时以上; (4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变; (5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (二)疾病分期 1(急性期:发病2周内。 2(恢复期:发病2周至6个月。 3(后遗症期:发病6个月以后。 (三)病类诊断 1(中脏腑:中风病有意识障碍者。 2(中经络:中风病无意识障碍者。 (四)证候诊断 1(中经络 (1)肝阳暴亢证:半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦 易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 (2)风痰阻络证:半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实证:半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 (4)气虚血瘀证:半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 (5)阴虚风动证:半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足 拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。 2(中脏腑 (1)风火蔽窍证:突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 (2)痰火闭窍证:突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 (3)痰湿蒙窍证:突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 (4)元气衰败证:神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 二、鉴别诊断 1、厥病 神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。 2、瘘病 瘘病有肢体瘫痪，活动无力，但多起病缓慢，起病时无神昏，以双下肢瘫或四肢瘫为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多于后遗症期由废用所致。 三、治疗方案 (一)针刺治疗 1(治则:醒脑开窍针法为主，根据中风的不同症状，使用不同穴位配伍。 (1)中经络:醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。 (2)中脏腑(闭证):开窍启闭。 (3)中脏腑(脱证):回阳固脱、醒神开窍。 (4)中风并发症:疏通经络、通关利窍。 2(配方 (1)中经络 主穴I:内关、水沟、三阴交; 主穴II:内关、印堂、上星、百会、三阴交; 辅穴:极泉、尺泽、委中; 主方II主要作为主方I的替换穴位施用，更多用于中风恢复期。 操作: 5,1寸，施捻转提插的复式手法，施术1 主方I:先刺双侧内关，直刺O( 分钟; I沟在鼻中隔下向上斜刺o(3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度;三阴交沿胫骨内 l侧后缘进针1,1(5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45。角，施提插补法，至患侧下肢抽动3 1次为度。 I 主方II:先刺双侧内关，直刺0(5~1寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟;再f刺印堂穴，向鼻根斜刺，进针0(3~0(5寸，采用轻雀啄手法(泻法)，以流泪或眼球湿}润为度;继刺上星，选3寸毫针沿皮平刺透向百会，施用小幅度高频率捻转补法，即捻转幅度小于90。，捻转频率为120~160转,分钟，行手法1分钟;三阴交沿胫骨内侧后缘进针1,1(5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45。角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。 辅穴:极泉在原穴下1寸处，直刺1,1(5寸，施提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度;尺泽屈肘成120。角直刺5,1寸，施提插泻法，以患侧前臂及食指抽动3次为度;委中仰卧位直腿抬高取穴，直刺0(5~1(5寸，施提插泻法，以患侧下肢3次抽动为度。 辨证加减:肝阳暴亢证，针刺加太冲、太溪，捻转泻法;风痰阻络证，针刺加丰隆、合谷，提插泻法;痰热腑实证，针刺加行间、丰隆，捻转泻法;气虚血瘀证，针刺加气海、血海，气海施捻转补法，血海施提插泻法:阴虚风动证，针刺加太溪、风池，提插补法。 (2)中脏腑(闭证) 内关、水沟、十二井穴。 操作:内关、水沟刺法同前;十二井穴以三棱针点刺出血。 (3)中脏腑(脱证) 内关、水沟、气海、关元、神阙、太冲、内庭、气舍。 操作:内关、水沟刺法同前;气海、关元、神阙用雷火针或隔盐灸、隔姜灸、隔附子饼灸法，持续时间4,8小时，不以壮数为限;太冲、内庭直刺0(5~1寸，施捻转提插相结合的补法，施术1分钟;气舍直刺1,1(5寸，施捻转补法，连续运针持续1,3 分钟，待其恢复自主呼吸，而呼吸较弱，且有间歇时，继续运针，也可加电针刺激，直至呼吸均匀。 (4)中风并发症 ?改善椎基底动脉供血:风池、完骨、天柱。 操作:双侧风池、完骨、天柱，直刺1,1(5寸，均施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90。，捻转频率为120~160转,分钟，行手法1分钟。要求双手操作，留针20~30分钟。 ?口眼歪斜:风池、太阳、颊车、迎香、地仓、下关、合谷。刺络拔罐选下关、颊车、四白。 操作:风池针尖刺向结喉，进针1(5,2寸，施捻转补法1分钟;太阳沿颧骨弓内缘进针3,3.5寸，透向颊车;迎香或地仓横刺或斜刺0.5,1.5寸。施捻转泻法;下关进针1.5寸，捻转泻法;合谷捻转法。刺络拔罐，是在常规消毒后用三棱针点刺3,5点，用闪火法加罐，出血量5,10ml， 隔日1次。 ?、吞咽障碍:风池、翳风、完骨，咽后壁点刺。 操作:双侧风池、翳风、完骨均向结喉方向斜刺，金针2,2.5寸，施小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90度，捻转频率为120,160转/分钟，行手法1,3分钟。要求双手操作，留针20,30分钟。咽后壁点刺放血。 ?、语言 涩或舌强不语:上廉泉、金津、玉液点刺放血操作:上廉泉位任脉走行线上，舌骨上缘至下 之间1/2处，向舌根部斜刺，进针2寸，施用提插 ,3ml为泻法，以舌根部麻胀感为度:金津、玉液用三棱针点刺放血，以出血1度。 ?、上肢不遂:风池、极泉、尺泽、肩髃、曲池、合谷、八邪、外关。 操作:风池直刺0.5,1寸，施提插泻法1分钟:极泉、尺泽刺法同前:合谷针刺法向先透向大指。继透向三间处。施提插泻法，以患则大指、次之抽动3刺为度:八邪直刺插泻法，以麻胀感达肘关节为度:肩 直刺1,1.5寸，施提插泻法，以麻胀感达食指为度:外关直刺1,1.5寸，施提插泻法。 ?手指握固:合谷、八邪。 操作:合谷直刺1,1(5寸，刺向三间处，施提插泻法，以患侧食指伸直为度;八邪直刺0(5,1寸，施提插泻法，以患侧手指抽动为度。 ?肩关节痛:肩隅、肩髂、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点阿是穴刺络拔罐 操作:主要采用的是肩部经筋围刺，肩髃直刺1,1(5寸，采用捻转提插泻法，每穴行手法1分钟;痛点刺络拔罐，认真寻找肩部痛点，在痛点位置上用三棱针点刺3,5点，加用闪火罐，视其出血状况。一般出血5,10ml即可。拔罐时间不宜超过5分钟。 ?下肢不遂:环跳、委中、三阴交、阳陵泉、昆仑。 操作:委中、三阴交针刺方法同前;环跳直刺2,3寸，以触电感传至足趾为度;阳陵泉直刺1,1(5寸，施提插泻法，令触电感传至足趾为度，昆仑直刺O(5寸，捻转泻法。 ?足内翻:丘墟透照海。 操作:自丘墟穴进针向照海部位透刺，透刺应缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙 ,2(5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力间逐渐透过，进针为2 方向的捻转泻法，即左侧逆时针;右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30秒钟，手法结束后， 将针体提出1,1(5寸，留针30分钟。 ?视物障碍:天柱、睛明、球后。 操作:天柱直刺1,1(5寸，施捻转补法;睛明、球后直刺O(5,1寸，不施手法。 ?便秘:丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来。 操作:先取双侧丰隆穴，直刺l,1(5寸，施捻转泻法;左水道、左归来、左外水道(左水道外开1(5寸)、左外归来(左归来外开1(5寸)均直刺1(5,3寸，施捻转泻法1分钟。 ?癃闭:中极、秩边透水道。 操作:中极直剌1(5,2寸，施提插泻法，令胀感传至会阴;秩边直刺2(5,3寸，针尖方向透向水道，施提插泻法，令胀感达前阴。 ?小便失控:关元、中极、曲骨。 操作:关元、中极直刺1(5,2寸，施用呼吸补法，行手法1分钟，针后加温针灸。 以1(5cm长度艾条插入针柄，点燃至燃尽。曲骨直刺1,1(5寸，施用捻转平 补平泻，行手法1分钟。留针20,30分钟。 ?共济障碍:风府或哑门、颈椎夹脊穴 操作:风府、哑门两穴每次仅选其一，令患者坐位俯首(低头)，以2(5,3寸针， 针向喉结。针体进入皮下后，以震颤手法逐渐进针，每次进针深度不得超过O(5毫米，至患者出现全身抖动立即出针，不留针，严禁针体捻转。每周仅针1,2次即可;颈椎夹脊穴直刺0(3,0(5寸，捻转补法。 ?症状性癫痫:大陵、鸠尾 操作:取双侧大陵，于皮肤呈’75~角，稍向掌心斜刺0-3,0(5寸，施作用力方向的 埝转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1分 0分钟。鸠尾施术前必须认真触诊，患者是否存在剑突下肝大。如果钟，留针3 肝大，鸠尾穴应避免使用。施术时令患者双手抱头，将胸廓提起，吸气时进针，直刺1寸，施用捻转半补平泻30秒钟，不留针。 ?高血压:人迎、合谷、太冲、曲池、足三里 操作:均取双侧，人迎直刺1,1(5寸，视针体随动脉搏动而摆动，施用小幅度、高 频率捻转补法，即捻转幅度小于90~，捻转频率为120,160转,分钟，行手法1分钟，《i针30分钟;合谷、太冲分别直刺O(8,l寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1分钟，留针30分钟;曲池曲肘 900取穴，曲池、足三里分别直刺1,1(5寸，施用作用力方向的捻转补法，即左侧顺时针;右侧逆时针捻转用力，针体自然退回，行手法1分钟，留针30分 钟。 ?血管性痴呆:百会、四神聪、四白、太冲 操作:百会、四神聪均向后斜刺0(3,0(5寸，施用捻转平补平泻，行手法1分钟， 留针20,30分钟;四白直刺0(8,1寸，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小 于90。，捻转频率为120,160转,分钟，行手法1分钟，留针20,30分钟;太冲直刺 O-8,1寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1分钟，留针20,30分钟。 3(疗程:每日针刺2次，14天为1个疗程，持续治疗1,3个疗程。 4(其他针法:根据患者病情，头皮针等针法也可选用: (1)“靳三针”针法 头针:颞三针(病灶侧):耳尖直上入发际2寸处为颞I针，在其前后各旁开1寸分 别为颞II针、颞III针;四神针:以百会为中心，向前、后、左、右各旁开1(5寸取穴。 ?急性期 中经络一体针:偏瘫侧上肢肩三针:肩I针:肩峰下凹陷中;肩II针、肩III针: 肩I针的前后方向各旁开约2寸处;手三针:曲池、外关、合谷;足三针:足三里、三阴交、太冲。中脏腑,水沟、四关穴(合谷、太冲穴)、涌泉穴、百会、关元。 ?恢复期 弛缓性偏瘫一体针:偏瘫侧上肢肩三针:肩I针:肩峰下凹陷中;肩II针、肩III 针:肩I针的前后方向各旁开约2寸处;手三针:曲池、外关、合谷;足三针:足三里、三阴交、太冲。 痉挛性偏瘫一体针:上肢挛三针:极泉、尺泽、内关;下肢挛三针:鼠蹊、阴陵泉、三阴交。 (2)“通督调神”针法 督脉穴位:水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门等。头皮针:顶颞前斜线(运动区)、顶颞后斜线(感觉区)、顶前线(语言区)。体针:上肢 肩髑、极泉、曲池、手三里、外关、合谷等。下肢 环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑等。 (3)“头穴透束0法”针法 ?意识障碍较轻:选神庭透上星、双太阳。 ?精神症状:选神庭透上星、双曲差透五处、双本神。 ?头痛:选双太阳透上关、双风池。 ?大小便障碍:选四神聪透百会。 ?失语:选风府透哑门。 ?面瘫:选地仓透颊车、下关。 。 ?吞咽困难:选廉泉、金津、玉液、海泉、风府、双风池、双翳风等。 ?瘫痪:选百会穴透太阳穴。 ?感觉障碍:选络却透承灵透悬厘。 ?眼球运动障碍:选印堂、太阳。 (4)“贺氏三通”针法 强通法:多用于治疗中风病急性期实证，多选取十二井穴、水沟、百会等，以宣泄实邪，强通经络，醒神开窍。 温通法:包括火针和艾灸，多用于中风病脱证、虚弱患者急性期及恢复期，病势急者多用火针，病势缓者多用艾灸，以回阳救逆、温散阴邪、温通经脉。 微通法:用于中风病恢复期以疏通经脉，调摄气血，促进肢体、语言等功能障碍的恢复。 (5)“头针体针结合”针法 头针:选病灶侧(即偏瘫肢体的对侧)头部顶中线、顶颞前斜线。 体针:选风池、肩髑、曲池、外关、合谷、内关、环跳、阳陵泉、足三里、冲阳、昆仑、三阴交、委中、极泉。 5(治疗设备:根据临床病情需要，可选用:电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电 仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。 磁波治疗 (二)中药治疗 l_急性期: (1)口服安宫牛黄丸、牛黄清心丸等中成药。 (2)可静点具有醒脑开窍作用的中药注射液。 2(恢复期: (1)?口服丹芪偏瘫胶囊或其他同类中成药。 ?可静点具有活血化瘀作用的中药注射液。 (2)中药汤剂。 ?风痰阻络证 治法:熄风化痰。 推荐方药:半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁金黄”、元明粉厚朴、枳实等。 ?气虚血瘀证 治法:益气活血。 推荐方药:补阳还五汤加减。生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。 ?痰热腑实证 治法:化痰通腑。 推荐方药:大承气汤加减。生大黄“、元明粉”、厚朴、枳实等。 ?阴虚风动证 治法:滋阴熄风。 推荐方药:镇肝熄风汤加减。怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。 ?肝阳上亢证 治法:平肝潜阳。 推荐方药:天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤”、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。 (三)中药熏洗疗法 中风病(脑梗死)常见肩,手综合征、偏瘫痉挛状态、偏瘫手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，似胀而非胀。辨证论治，使用活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次。 (四)推拿疗法 依据辨证论治原则，根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医推拿治疗，可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免 对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。 (五)康复训练 康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。 (六)基础治疗 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，进行吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。 (七)护理 基础护理配合辨证护理。调摄情志、合理饮食、适当锻炼以及体位选择、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。 四、难点分析: 中老年人平素体质虚衰，常表现发作性眩晕头痛，有诸多危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症等。中风患者非死即残要注意一级二级预防。中风病急性发作期要提高患者的生存率，生命体征平稳，尽快同步进行康复治疗，使患者回归社会及家庭提高生活质量。 五、疗效评价 (一)评价标准 1(中医证候学评价:通过《中风病辨证诊断标准》，动态观察中医症状、证候的变化。 2(疾病病情缺损评价:通过美国国立卫生院卒中量表评分(National Institutes 0f Health Stroke Scale NIHSS)评价神经功能缺损程度;通过改良的Barthel指数(MBI)评价日常生活能力;通过改良Rankin量表评价病残程度。 3(神经功能缺损症状与并发症评价:必要时针对患者出现的神经功能缺损症状与并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽功能等。 (二)评价方法 选择不同时间点(入院当天、入院21天)分别对患者进行评价。采用具有中医特色的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量表、改良(Rankin量表对患者进行评价。