痹症——类风湿性关节炎

类风湿性关节炎——痹症  问诊 1.检查者自我介绍 2.询问患者姓名、年龄、职业 3.主要症状：如患者自诉双手关节疼痛 4.时间：何时开始？ 5.诱因：是否受寒、劳累、潮湿环境？ 6.主要症状特点（重点）： 疼痛部位：双手关节疼痛是否固定？是否游走性？其他关节是否有疼痛？ 疼痛性质：疼痛是（隐痛、酸痛、刺痛、胀痛）？疼痛处是否有热感or冷感？ 疼痛程度：疼痛是否可以忍受？夜间是否痛醒？关节疼痛是否影响生活和工作？ 疼痛持续时间：双手关节疼痛是持续存在还是间歇发作？白天疼痛明显还是晚上疼痛明显？ 加重因素：遇冷加重？遇热加重？劳累后加重？ 缓解因素：稍作活动缓解？休息缓解？得温稍舒？得冷稍舒？ 关节活动情况：晨起关节是否僵硬，持续时间，活动后关节僵硬是否缓解？ 8.伴随症状：双手关节是否酸楚、麻木、重着、屈伸不利？ 9.鉴别诊断症状（一般与3个疾病鉴别）： 是否有红斑、皮疹、脱发、口腔溃疡、泡沫尿（与SLE鉴别）？ 关节疼痛前是否有发热咽痛？（风湿热） 腰骶、下腰痛或臀部疼痛吗？（与强直性脊柱炎鉴别）？ 10.诊疗情况：去哪里看过病？做过哪些检查？有无诊断？有何治疗？治疗效果如何？ 11.既往发作情况，既往诊断治疗情况。 12.刻下症状：中医症状问诊（十问歌）：现在双手关节疼痛如何？发热？恶寒？头晕？乏力？气短？怕冷？口渴（喜冷饮or喜热饮）？口苦？心烦？自汗盗汗？腰膝酸软？肌肤紫暗？胃口好吗？大便、小便情况？睡眠情况？体重减轻？ 13.既往史：（无需系统回顾）。既往身体好吗？有高血压、糖尿病、慢支等等有吗？肝炎、结核等传染病有吗？有做过手术吗？有输过血吗？有外伤史吗？ 14.个人史：痹症询问患者生活、工作环境（是否潮湿），饮食情况，烟酒嗜好等 15.过敏史：药物、食物过敏的有吗？ 16.婚育史 17.月经史（可以了解气血情况） 18.家族史：家里和你同样疾病的人有吗？家里有传染病人吗？家里有去世的吗（原因）？家里遗传性疾病有吗（高血压、糖尿病等） 体检： 洗手、暖手，注意体检环境要求 中医总体望诊：神色形态 双手关节检查（重点）：检查所累及关节（是否对称性）？关节处是否（红、肿、热、冷）？双手关节是否压痛？关节是否畸形？嘱患者活动关节，观察关节活动是否受限？ 类风湿性关节炎可伴有贫血，故检查睑结膜、指甲床色泽。 类风湿性关节炎可表现类风湿结节：检查骨突起部位（尺骨鹰嘴下方、膝关节、跟腱附近等）是否有皮下结节。 类风湿关节炎可并发淋巴结肿大，故检查全身浅表淋巴结。 类风关可并发血管炎，故因检查全身皮肤是否有紫癜，是否有指趾坏疽？是否巩膜炎、角膜炎等？ 心肺听诊 与强直性脊柱炎鉴别：4字试验（髋关节情况） 与SLE鉴别：检查面部是否有蝶形红斑，是否皮疹 舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，浮中沉取脉） 补充检查：血常规，抗“O”，血沉，CRP、类风湿因子、抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等多种自身抗体，双手关节x线摄片。 诊断：中医 痹症 （证型视具体情况）       西医：类风湿性关节炎 证型： 行痹——祛风通络，散寒除湿——宣痹达经汤（蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、螳螂、威灵仙、羌活、防风、秦艽、稀莶草、青风藤、当归、穿山甲） 痛痹——温经散寒，祛风除湿——乌头汤（制川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草） 着痹——除湿通络，祛风散寒——薏苡仁汤（薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎） 热痹——清热通络，祛风除湿——白虎加桂枝汤 类证鉴别：痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；痹病以肢体肌肉关节疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛或关节变形而行动艰难，因行动艰难肌肉少用而渐瘦，但不至瘫痪。临床上也有既有肢体肌肉萎弱无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病。 病因病机：风、寒、湿、热病邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机；痹病日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱，出现皮肤瘀斑、关节肿胀畸形等症，甚至深入脏腑，出现脏腑痹的证候。初病属实，久病必耗伤正气而虚实夹杂，伴见气血亏虚，肝肾不足的证候。 西医治疗：根据患者病情，选择非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，免疫抑制剂，糖皮质激素，生物制剂，植物药（白芍总苷等）。 调摄：嘱咐患者饮食清淡，生活规律，避免劳累。平时注意防寒、防潮，居住环境保持干燥、清洁。加强功能锻炼，促进血液循环，避免关节僵硬挛缩，防止肌肉萎缩。