减肥药表格

减肥药#格# YANHEE减肥药格 真实姓名 –中文+英文(拼音或按护照上的英文都行,挂号用的): 年纪 (挂号用的): 出生年月日: 身高/体重: 药量: 是否生育过宝宝,生育时间相隔多久, 有沒有药物过敏,若有请写出药名: 血压是否正常, (一般有沒有偏高或偏低,就可以) 身体有沒有重大疾病?(如:心脏病，糖尿病): 以前是否服用过减肥药,最后一次吃减肥药(任何減肥药)吃过多久, 以前是否服用过YANHEE减肥药,服用过一天几粒的, 服药期间有些什么不良的副作用吗,到目前停服减肥药多久, 是否长期服用其他的药物，如:维他命,保健药品和治病药物等: 一天3 顿饭中，哪一顿吃得比较多, 平时有做运动吗,做些什么运动,是否抽烟喝酒吗,(酒精會影响减重速度): 主食以什么为主: 會不會便秘?會不會失眠, 哪个部位脂肪堆积严重: 理想体重是多少公斤? 最想和医生说的话(此条希望买家能多写，写的具体点):