宿迁职工医保参保单位医疗费零星报销申请表格式

宿迁职工医保参保单位医疗费零星报销申请 宿迁市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销申请表 单位名称,盖章,: 费用类别:1、住院 2、门特 3、门慢 4、抢救 序个 人 票 据 费 用 审核情况 复核情况 财务支付 姓 名 床位费 药 费 治疗费 检查费 其 他 备 注 号 编 号 张 数 总 计 说 明 说 明 说 明 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) -- 1 2 3 4 5 6 7 8 本 页 合 计 填报日期(14): 单位经办人(15): 审核人(16): 复核人(17): 出 纳(18): 一、填表: 1、此表一式二联，由参保单位填写后与申报费用一起交市医保中心; 2、单位名称:参保单位填写本单位名称并签章; 3、费用类别:参保单位根据申报费用性质在四个选项中选择一项并打“?”(每张表格只能申报一项费用); 4、(1)—(9):参保单位根据申报人员费用内容逐项填写; 5、(10)—(12):医保中心相关部门根据有关情况填写并签章; 6、(14)—(15):单位经办人员根据填表时间填写并签名或签章; 7、(16)—(18):医保中心相关部门人员签章。 二、费用受理部门:费用结算科 电话: 费用复核部门:稽核信息科 电话: 费用支付部门:财务科 电话: 宿迁职工医保参保单位医疗费零星报销申请表格式留有备档的有智遨泊宿迁人才网，仅供宿迁招聘企业职工医疗报销填报用。 宿迁市医疗保险结算管理中心