颈椎病诊疗方案2013年8月康复科

项痹病（神经根型颈椎病）诊疗 一、病名 中医病名：项痹病，TCD编码：BNV261. 项痹病多因长期低头工作，年老体弱，经气不利所致。以颈部经常疼痛麻木连及头、肩、上肢并可伴有眩晕等为主要现的肢体痹病类疾病。 西医病名：神经根型颈椎病，ICD编码：M47.8. 神经根型颈椎病指颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变所导致神经根受压引起相应神经分布区疼痛为主临床表现的总称。 二、诊断 （一）疾病诊断 参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。 1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。 2.椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3.影像学所见与临床表现基本相符合。 （二）疾病分期 1．急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。 2．缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。 3．康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。 （三）证候诊断 1．风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 2．血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。 3．痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻弦滑。 4．肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。 5．气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。 三、治疗方案 （一）针灸疗法：  治疗原则：根据经络辩证，项痹多属于手足太阳、少阳经、督脉，因此在取穴时以颈夹脊及手足太阳、少阳、督脉经穴为主。 “颈七针”（风府、双风池、双天柱及双翳风穴）  颈夹脊穴      百会        大椎        列缺  肩中俞        肩外俞    配穴：风寒痹阻者，加肾俞、命门、风门以温阳散寒止痹痛；血瘀气滞者，加膈俞、合谷、太冲以活血化瘀止痛；痰湿阻络者，加内关、丰隆、阴陵泉健脾和中、除湿化痰；肝肾亏虚者，加肝俞、肾俞、足三里补益肝肾、生血养筋；气血亏虚者，加足三里、气海、血海补益气血、调理脾胃。根据压痛点所在取肩颈、天宗疏通经气、活血止痛；上肢痛及手指麻痛甚者加曲池、合谷、外关疏通经络、调理气血；头晕、头痛、目眩者加太阳、神庭、目窗祛风醒脑、明目止痛；恶心、呕吐加天突、内关调理胃肠。 1、体针治疗：颈肩部穴位，刺入深度 0.8—1.0寸，平补平泻，使针感向肩背、上肢传导，留针 30min；百会刺入深度 0.2—0.4 寸, 平补平泻, 留针 30min。列缺平刺，刺入0.5寸，平补平泻, 留针 30min。针刺时同步予TDP、电针治疗仪治疗。2、耳针治疗：在对应的颈、颈椎、枕等耳穴治疗，达到镇痛功效。双耳交替，隔两日换一次。3、艾灸治疗：多个灸头同时施灸于患处，温经通络，散寒止痛，一天一次，一次20-30分钟。 （二）物理疗法 1、微波治疗：扩张血管，增加血流，加速致病和致痛物质的代谢与清理；阻断疼痛恶性循环等作用，每日一次，每次20分钟。2、中频脉冲电治疗：以疏通经络，缓解局部疼痛为作用机制，每日一次，每次20分钟。3、红外线照射：15-20分钟，一日一次。 （三）中药辨证施治 1.风寒痹阻证  治法：祛风散寒，通络止痛。 推荐方药：羌活胜湿汤加减。组方：羌活　独活　藁本　防风　炙甘草　川芎　蔓荆子等。 2.血瘀气滞证　治法：行气活血，通络止痛。 推荐方药：桃红四物汤加减。组方：熟地黄 当归 白芍 川芎 桃仁 红花等。 3.痰湿阻络证  治法：祛湿化痰，通络止痛。 推荐方药：半夏白术天麻汤加减。组方：白术　半夏　天麻　茯苓　橘红　甘草　生姜等。 4.肝肾亏虚证  治法：补益肝肾，通络止痛。 推荐方药：肾气丸加减。组方：熟地黄 怀山药 山萸肉 泽泻 牡丹皮 茯苓桂枝  附子（先煎）等。 5.气血亏虚证  治法：益气温经，活血通痹。 推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣等。 （四）中药辨证外治 1. 中药蒸气浴治疗： 操作：用中药蒸气浴治疗床，作用于患者颈、肩等疼痛部位，温度以患者耐受为度，每次30min。 中药蒸气浴草药组方：通痹止痛方。 当归12g      川芎15g    红花12g      乳香10g    没药10g      桂枝30g    羌活15g      鸡血藤15g 牛膝10g      独活15g 方义：当归、川芎、红花、乳香、没药以活血通络止痛，桂枝、羌活、鸡血藤、独活以祛风舒筋通阳止痛，牛膝以强健筋骨治疗。 适应症：血瘀气滞，风寒痹阻，表现为肢体疼痛麻木，畏寒肢冷等。 2．中药局部熏洗治疗，通督活血方： 秦艽20g        牛膝（净）30g    干姜30g    鸡血藤（净）30g 艾叶（净）50g  杜仲（炭）30g    透骨草30g    桂枝（净）30g 方义：秦艽祛风湿、活血通络，杜仲、牛膝补肝肾强筋骨，干姜、艾叶温经散寒，透骨草、桂枝舒经通络，鸡血藤活血舒经通络。 适应症：血瘀气滞，风寒痹阻，表现为肢体疼痛麻木，畏寒肢冷等。 3、中药封包治疗：伸筋草、透骨草、羌活、当归、白芷、细辛、防风、桂枝、威灵仙、没药各30g装入25cmX25cm的布袋内, 被称为热敷法或者药熨法。其主要是将多种中药封包,通过蒸煮处理后，在人体特定的穴位或病灶来回滚熨,使得药力和热力同时自体表毛窍慢慢地渗透入经络血脉, 具有调理气血、祛风散寒、通窍、活血、止痛、利水消肿之功,以及强筋骨、补肝肾等作用。 4、中药涂擦用药：金银花、紫花地丁、威灵仙、乳香、没药、牛膝、细辛、薏仁、桃仁、红花、丹皮、冰片。 (五)推拿治疗 1.治则： 中医：舒筋活血  理筋整复  西医：1、放松痉挛肌肉，阻断疼痛—肌痉挛—疼痛的恶性循环链，促进软组织损伤性炎症消除； 2、降低椎间盘负荷，减缓颈椎退变过程；扩大椎间孔、椎管、横突孔非连续骨性管道有效空间； 3、 减少或消除神经、血管机械性压迫和刺激；恢复颈椎动态应力平衡。 2.治疗方法： （一）放松手法（含牵引） （1）、用一指禅指推法、滚法推颈肩背部两侧，时间持续3-5分钟 （2）、通调督脉法：点按颈肩部相应穴位、风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1分钟，点揉第一胸椎支十二胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三次，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。 （3）、间歇拔伸法：患者仰卧，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，反复3-5次。 （二）整复手法 正骨九法 （1）、仰头摇正法：用于枕环、环枢关节“旋转式错位”。 （2）、 低头摇正法：用于C2~6颈椎后关节“旋转式错位”。 （3）、侧头摇正法：用于C2~6钩椎关节“旋转式错位”及“侧弯并发旋转式错位”。 （4）、侧卧摇肩法：用于C5～T2间的“旋转式错位”。 （5）、侧向搬正法：用于C1~6“侧弯侧摆式错位”。  （6）、跨角搬按法：用于难以复正的，C2-4后关节的“混合式错位” 。 （7）、俯卧悬吊冲压法：用于颈胸交界处(C6~T3) 的各类型关节错位。 （8）、侧卧推正法：用于颈轴变直、“前后滑脱式错位”，尤其对颈轴反张者效佳。 （9）、牵引下正骨法：适用于外伤性或重症颈椎病者。有前后推正法、左右摇正法、摇肩法、侧按搬正法。 （三）整理手法 （1）、拿风池、拿颈项、拿肩井 （2）、滚颈肩、拿上肢、理五经 （六）其他疗法 1、药物罐法：患者颈肩部及上肢发凉、疼痛及麻木时，可配合药物罐治疗，此疗法适用于风寒痹阻、血瘀气滞等证型。 2、穴位贴敷治疗：用于夜间疼痛较甚者。 3、放血疗法：大椎、百会放血用于颈性眩晕明显者。 4、小针刀疗法：用于顽固型疼痛，眩晕及上肢麻木严重者。 5、钩鍉针疗法：合并有椎管狭窄症状的患者。 6、平衡针疗法：针刺相应平衡穴。 7、推拿：用于项背部僵硬疼痛活动不利者。 8、牵引：用于颈椎间盘突出引起的神经根受压。 9、西药配合予以扩血管、镇痛、脱水、营养神经药物对症处理。 以上疗法根据临床实际情况选择使用。 脱水：20%甘露醇注射液250ml+地塞米松注射液5-10mg 快速静点 加压 半小时内滴完 ivgtt qd 0.9%氯化钠注射液250ml+七叶皂苷钠注射液15-20mg ivgtt qd 扩血管、改善微循环、抗眩晕：活血化瘀类注射液 糖 或 盐水 200ML+盐酸川芎嗪注射液0.24g ivgtt qd 营养神经 5%葡萄糖注射液100ml+甲钴胺针1mg ivgtt qd 抗眩晕药  强力定眩片 甲磺酸倍他司汀片等 四、难点分析（2012年） 治疗难点： 部分根型颈椎病患者，在经中医综合治疗后，疼痛、活动不利等症状改善后，指端麻木症状却改善不明显。 解决难点措施： 针对根型颈椎病上肢麻木难以缓解者，采用针刺井穴放血法和大陵穴合谷刺治疗，以促进末端血液循环，驱在络之外邪外出。 五、疗效评价 （一）评价 临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0－1分，疗效指数>90%。 显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%且≤90%。有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30%且≤70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。 疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分×100％。 附表  颈椎病疗效评分表        总分46分 临床表现 临床症状、体征分级 治疗前 治疗后 颈部疼痛 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛　6分：重度疼痛     肩背疼痛 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛　6分：重度疼痛     上肢疼痛 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛　6分：重度疼痛     上肢麻木 0分：无麻木 2分：偶有麻木，很快缓解 4分：麻木间断，多在睡眠或晨起时出现，能缓解 6分：感觉麻木，持续不减，不缓解     颈肩压痛 0分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛 4分：压痛明显，稍有按压即感痛甚     颈部活动 0分：正常　 2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者     椎间孔挤压试验 0分：正常 2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者     感觉障碍 0分：无肢体感觉障碍者　 2分：有肢体感觉障碍者　     上肢肌力 0分：5级 2分：3－4级 4分：0－2级     肌腱反射 0分：正常的　2分：腱反射减弱 4分：腱反射消失     总分