住院病历检查评分表

住院病历检查评分表 住 院 病 历 检 查 评 分 表 科室: 主管医师: 经治医师: 病人姓名: 住院号: 得分: 扣 分 项目 评 分 标 准 评 分 说 明 及理由 病历首页 各项目填写完整、正确、。 有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分 一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。 时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 其他项目不准确、不规范或缺，扣0.5分。 主 诉 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。不用诊断名称。a、 在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 病理确诊再入院除外。 b、无近况描述扣0.5分 c、时间不准确扣0.5分。 入 1、起病情况。 a、发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 2、主要症状特点及其发展变化情况。 b、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、院 3、伴随症状。 缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 现病史 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 c记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 记 5、疾病发展情况、入院前诊治经过。 d、记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效 6、发病以来一般情况。 果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。。 录 7、与本病无紧密关系但需同时治疗的其他疾病情况。 e、简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2 分。从首次病程记录中拷贝的扣5分。 1、 既往一般健康情况、心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a、重要脏器疾病史如不具体扣0.5—1.0分。 既往史 等重要疾病史。 b、缺食物、药物过敏史，个扣2分。 2、 手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 c、手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个人史 1、 个人史(出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a、女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经时间(或闭经年龄)， 药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放月经量、痛经及生育等情况。 射性物质接触史，有无冶游史)。 b、1项缺或不规范各扣0.5分。 2、 婚育史(婚姻状况结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等)、 月经史。 1、 父母、兄弟、姐妹健康状况。 1项缺或不规范各扣0.5分。 家族史 2、 有无与患者类似疾病，有无家族性遗传倾向的疾病。 1、 项目填写完整，准确、规范。 a、头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分 体格检查 2、 与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 b、体表、腹肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 3、 专科检查情况完整、准确、规范。 C、肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，缺2分。 4、 缺、或不准确、或不规范:0.5分/项，生命体征1分/项。 d、专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。 辅助检查 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类有辅助检查结果未记录或记录不规范，0.5分/项。 按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检 查，应当写明该机构名称及检查号。 1、 初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主次分明、全面。 a、对待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。初步诊断缺一项、 诊 断 2、 修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。同时在或不准确、或不规范或排序有缺陷，1-2分/项。 病程记录中有相应诊断依据的记录。 b、修正诊断、补充诊断不规范或病程记录中无相应记录，2分/项。 签名完 入院记录应有书写者签名，上级执业医师审核的，要有上级a、无书写者或执业医师签名的各扣10分。 成时限 执业医师签名并注明时间。 b、入院记录在24小时内完成(非执业医师书写的，以执业医师审核后 签名时间为准)。不按时完成的扣10分。 24h内入24h内入出院记录:内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、24h内入院死亡记录:内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 出院记录 入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、 24h内入院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 死亡诊断，医师签名等。缺或不规范。2分/项。0.5分/处。 院死亡记 录 1、 病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全麻分析、a、未归纳病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。 病 首次病 归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别b、单纯外(烧)伤、骨折、有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次 程 录 诊断意义的阴性症状和体征等。 入院者，可免写鉴别诊断。 程 2、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出C、诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 初步诊断和诊断依据:对诊断不明的写出鉴别诊断并进行d、非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。 记 分析，并对下一步诊治措施进行分析。 3、 诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 录 4、 必须由执业医师书写。 1、 主诊医师(诊疗组长)对新病人、危重、疑难病人、抢救a、上级医师查房记录未标示或未签名各扣1分。 上级医 病人及时查房。 b、诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。 师查房 2、 主治或以上医生首次查房于患者入院48小时内完成(未C、上级医师查房记录应由本人审核签名，如为他人代签、冒签，一处 按时扣10分)记录主治医师对病史有无补充、查体有无扣5分。 新发现，每周必须有2次以上主治医师查房记录(缺1次d、对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范 扣1分)。 扣2分。 3、 每周必须有一次副高以上医生(或科主任)查房。 e、危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 4、 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病f、疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。 的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具g、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，1分/项 体医嘱。 (处)。 5、 疑难病例讨论记录内容包括:讨论日期、主持人、参加人 员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见 等。 1、 病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对a、1项/处记录不规范或缺，0.5分/项(处)，重要部分扣1分/项(处)。 性观察并记录所采取的处理措施和效果。 b、非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分， 2、 按规定书写病程记录:入院、术后或转科后至少要连记3重要部分扣5分，可累计扣分。 天，病危随时记至少每天1次，病种至少每2天1次，病C、病危(重)者无病危(重)通知书扣10分，无患方签名视作缺失。 情稳定者至少每3天一次。 d、用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分，用或更改抗生素须 3、 重要化验单、特殊检查、病理结果的记录和分析其临床意有理由，无扣2分。手术应用抗生素不规范扣2分，无剂量用法扣1分。 义，有处理措施、效果观察。 e、使用、更改重要治疗药物(如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、 4、 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效放疗)、诊疗措施，无记录分别扣2分。 日常 果。 病程 5、 记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特 记录 别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 6、 交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 7、 抢救记录、抢救医嘱应即时完成，因抢救无法即时完成的 应在抢救结束后6小时内补记。抢救记录应书写记录时 间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员 姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 8、 出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 9、 非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。 1、 使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。 a、1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 知情 2、 选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意b、缺患者知情同意书等，扣10分/次。 同意 见并签名的医疗文书。 C、缺授权委托书，扣5分。 3、 非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行 为能力时，应当由其法定代理人签字并注明与患者的关 系。 4、 非手术病人72小时内知情同意记录及时，内容符合规范。 5、由于诊断未明、手术未定、基础疾病未控制等原因使 入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不手术 的，须有72小时谈话。 1、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48a、1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后b、急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。 10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 c、病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分。 会诊 2、 申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的 记录 理由和目的，申请医师签名等。 3、 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医 疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 4、 病程记录中要有会诊意见执行情况。 1、 有患者知情同意书。 a、1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 2、 应当在操作完成后即刻书写。 b、未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。 有创 3、 有核对患者信息无误的记录。 诊疗 4、 内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者 操作 一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意 记录 事项及是否向患者说明，操作医师签名。 5、 非经治医师操作的可另页记录，但病程记录中要有今做某 项检查(治疗)，详见附页的记录。 输血、 1、 输血或使用血液制品有知情同意书。 a、1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 血制 2、 有输血前检查(急诊手术术前必须留标本送检) b、未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。 品使 3、 当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征、输血种类 用 及量、有无输血反应。 1、 术前须有主刀查房记录(急诊手术、术前准备门诊完成且a、1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。手术记录的内容缺项或不规 由主刀接诊、入院24小时内手术的可不要求); 范，无主刀医师签名，缺主刀医师术前、术后48小时内查房记录各扣 2、 术前小结内容包括:简要病情、术前诊断、手术指征、拟2分。 施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术b、手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标示未粘贴各扣5分。 前查看患者相关情况等(急诊手术例外)。 c、疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。 3、 术前讨论记录(病情较重或手术难道较大时)内容包括:d、手术知情同意书内容应有患者本人或其授权的委托人签字，缺视作 术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及缺手术知情同意书，扣10分。 防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论e、未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣10分/次。 意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(急f、术后首次病程记录缺生命体征和特别注意事项扣2分。 诊手术例外)。 4、 手术知情同意书内容符合规范(包括术前诊断、手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见 并签名、经治医师和术者签名等)。 5、 凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。知情谈 围手 话包括,200元材料使用、贵重、自费药品使用等。 术期 6、 术中改变预定术式，须有术中谈话记录。 记录 7、 手术记录:术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名， 术后24小时内完成。内容包括:一般项目、手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻 醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病 理结果)及处理、切下标本处理等。 8、 手术安全核查记录内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡 回护士三方核对、确认并签名。 9、 术后首次病程记录内容符合规范(术中所见、病人出手术 室时一般情况、术后处理与注意点，术后病情告知书，患 方、主刀或第一助手签名)。术后首次病程记录可与术后 谈话合并书写。术后48小时内主刀必须查房一次。 10、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉 术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。 出院 1、 于患者出院(死亡)24小时内完成，记录内容包括:主a、1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 (死亡)诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死b、未按时记录，缺记录，扣10分。 记录 亡)诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记C、.出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分; 录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 注意事项不具体扣1分。 2、 出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 d、死亡记录中无死亡原因和时间扣2分。 3、 死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成，内容包括讨论e、死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺如扣2分，诊断不明的缺病例 日期、主持人及参加者姓名、专业技术职务、具体讨论意讨论记录扣2分，缺主持人小结扣1分。 见及主持人小结意见、记录者的签名等。 1、 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 a、1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 2、 已输血病例中应有输血前九项检查单或化验结果记b、缺1次报告单，扣10分/次。 辅助 录。 检查 3、 手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、 HBSAG、血常规、血型、心电图、胸片等)。 4、 辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。 5、 住院期间检查报告单完整无遗漏。 医嘱单 1、 每项医嘱应有明确的开具或停止时间。 a、1项/处记录不规范或缺，1分/项(处)。 2、 医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容。 3、 医嘱系统有密码管理的，医师可不再手工签名。 诊治 1、 诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。 a、诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规 合理性 2、 诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。 定，发现一处扣15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2—6分。 准确性 3、 入院与出院主要诊断符合。 b、诊断按ICD-10书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣 1分。 C、主要诊断的依据不充分，超扣5分。 1、 错处用双划线划去在其旁修(补)正，有修(补)正人签a、修(补)正不符合要求，一处扣1分，一处粘帖、涂改扣2分，重 名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 要部位超扣5—10分，可累计超扣。 书写 2、 字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确。 b、字迹潦草不清视情扣1—2分;页码未标1处扣1分。 基本 3、 病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现c、发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣。 要求 一处扣2分并累计超扣分。医嘱书写清楚、药名、剂型、d、病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处 用法正确、有医生签名。2分 扣10分。 4、 已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印，确要重抄、e、电子打印病历须有医师手书签名。 重新打印的要保留原始记录附在本页后。