女性控尿机制的研究及其在原位新膀胱术中的应用

女性控尿机制的研究及其在原位新膀胱术中的应用 女性控尿机制的研究及其在原位新膀胱术 中的应用 临床泌尿外科杂志2008年3月第23卷第3期?165? ? 专家论坛? 作者简介:叶敏,教授,主任医师,研究生导师.美国泌尿外科学会会员,腔内泌 尿外科协会会员.《中华外科杂志》,《中华现代外科学杂志》,《中国医师进修杂 志》,《腔内泌尿外科杂志(中文版)》等杂志编委,《武汉大学学报(医学版)》和 《复旦大学学报(医学版)》学术论文评审专家.1989,1994年在美国做高级访 问学者和博士后研究期间,多篇论文以第一作者发于《新英格兰医学杂志》, 《美国肾脏学会杂志》和《临床研究杂志》上.至今在国内医学杂志上共发表论 文1O0余篇.主编着作1部.副主编着作1部,参编着作12部.在膀胱癌和前 列腺癌的早期诊断和治疗,经尿道前列腺汽化切除,多囊肾外科治疗,全膀胱切 除后尿流改道和男科学等方面均有较深造诣. 女性控尿机制的研究及其在原位 新膀胱术中的应用 叶敏 [摘要]近1O多年来,随着对女性人体盆腔和尿道局部解剖学的深入研究,临床泌尿外科医师对膀胱颈,尿 道,横纹括约肌,尿道支持组织及这些结构的神经支配在女性控尿中的作用有了新的认识,指导和推动了原位新 膀胱术在女性患者中的应用,提高了临床效果和患者生活质量.本文就有关女性控尿机制及其在原位新膀胱术 中的应用进展作一介绍. [关键词]控尿机制;解剖学;尿流改道;原位新膀胱术 [中图分类号]R699.5[文献标识码]c[文章编号]1001—1420(2008)03—016504 Studiesofcontinencemechanismoffemaleurethra:Implicationsforurinary continencepreservationduringfemaleorthotopicbladdersubstitution yEM” (DepartmentofUrology,XinhuaHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedici ne, Shanghai,200092,China) AbstractTheinvestigationsweredeeplyconductedintoanatomicalandfunctionalfemale pelvicandurethra inrecent10years.Thenewknowledgeofbladderneck,urethra,urethralsphincterandsurro undingsupporting tissue,andnervesupplytOthesestructuresledtOthequantitativeandqualitativeuseoforth otopicneobladderin femalepatientsandimprovedtheirqualityoflife. KeywordsContinencemechanism;Anatomy;Urinarydiversion;Orthotopicbladdersubs titution ,Hautmann 女性原位肠代膀胱术始于1987年 等报道了9年间做的18例,Tobisu等于1992年报 道了1例.该术式近年在全球范围内被广泛应用, 其原因有:?原位新膀胱术为更接近于生理排尿的 理想尿流改道方式;?对女性控尿机制深入了解; ?原位新膀胱术后尿道肿瘤复发率低;?不违反肿 瘤根治原则.现将有关女性控尿机制的研究及其 在原位新膀胱术中的应用进展作一介绍. 1女性控尿机制的研究 上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科(上海, 200092) [通讯作者]叶敏(E—mail:minyefanglu@163.corn) 女性控尿机制涉及诸多因素,包括局部解剖 学,神经解剖学和内分泌因素等,其中任何一个因 素的破坏,缺陷或薄弱,均可能导致控尿障碍,I临床 上出现尿失禁或控尿过度症状. 1.1局部解剖学 控尿机制中的阻力因素由尿道内在控尿功能 和支持组织两部分组成,前者由膀胱颈,尿道外括 约肌,周围肌肉和筋膜支持组织产生,后者则由盆 腔内筋膜,盆底和尿道相邻组织构成. 膀胱颈部:膀胱颈部的特征为小直径肌束斜向 或纵向延伸至尿道壁,与尿道平滑肌相连,具有括 约肌的关闭功能,在解剖学上和药理学上均有别于 ? 166? 膀胱逼尿肌.膀胱颈部具有括约肌功能的肌肉延 伸至膀胱底,颈和近端尿道,平滑肌的这种功能被 横纹括约肌,盆腔内其他器官,支持组织及尿道生 物学特性所加强.但解剖学上并不存在内括约肌 这一结构.最新研究结论为膀胱及近端尿道切除 行原位尿流改道术后,女性仍能正常控尿,并排空 贮尿囊.女性膀胱及近端尿道无括约肌结构,不论 膀胱颈和近端1/3尿道切除与否,任何原位尿流改 道均可有效控尿,只要保留中下部尿道及其神经支 配,即能满足女性原位尿流改道的控尿要求. 尿道:尿道由三层结构组成.内层为充满皱 折,常常闭合的黏膜;中层为海绵状血管组织;外层 为纤维肌肉鞘,由平滑肌和纹状肌弹力组织组成. 尿道内层黏膜由上皮组织组成,远端为立方上皮, 近端为移行上皮,两者的移行带在尿道中部.随年 龄增大和雌激素水平下降,立方上皮可逐渐向近端 爬行,并覆盖整个尿道,膀胱颈和膀胱三角区.尿 道中层黏膜受到黏膜下,尿道平滑肌及纹状括约肌 的压力而关闭,黏膜下层呈海绵状,丰富的血供可 增加总尿道关闭压30. 在胎儿时,尿道外层的尿道近端2/3由内纵, 中环,外纵三层平滑肌组成,内层很薄,直至尿道外 口,中层较厚.尿道远端1/3分布有横纹肌,主要 位于腹侧和两侧.成人女性尿道层次不明显. 上述解剖结构为产生尿道阻力的解剖学基础, 原位尿流改道的控尿依赖于贮尿囊压力与尿道阻 力间的平衡,尿道壁的弹力纤维和黏膜产生的阻力 是女性原位尿流改道控尿机制之一.术中避免损 伤需保留的尿道,有益于术后控尿.Rother等认 为,尿道平滑肌具有括约肌作用,为持续控尿的重 要因素,可增加尿道关闭压.横纹括约肌则起随意 中断排尿和对抗压力性尿失禁的作用. 尿道横纹肌复合体:尿道横纹肌复合体位于女 性尿道中,下1/3,由自主神经支配的平滑肌和由躯 体神经支配的横纹肌组织构成,是女性重要的控尿 机制,为女性原位尿流改道提供了解剖学基础,尿 动力学检查也得到证实.纹状括约肌包括横纹括 约肌和尿道远端括约肌,后者由尿道阴道括约肌和 尿道压迫肌组成.横纹括约肌为独立的形态学单 位,与盆底其他肌肉不相连,女性分布于尿道全长, 中1/3最厚,并环绕全尿道.尿道远,近端腹侧横 纹括约肌缺如,横截面上呈形,而非圆形.其肌 纤维由慢反应纤维和快反应纤维构成,慢反应纤维 保持尿道收缩张力,快反应纤维则产生尿道关闭 压.尿道中1/3可见平滑肌纤维与纹状肌纤维的 交叉移行,远侧主要是纹状括约肌.手术时一定不 能损伤横纹括约肌,这是关键的控尿机制. 女性膀胱切除行新膀胱手术后,功能性尿道长 度缩短约1.3cm,最大尿道压下降1.176kPa(1 JournalofClinicalUroIogy.Mar2008.Vol23.No3 cmH2O:0.098kPa),但仍能有效控尿,影像尿动 力学证实由横纹括约肌控尿. 尿道支持组织:尿道支持组织由随意肌和结缔 组织构成,前者包括盆膈(肛提肌,尾骨肌)和会阴 部肌肉,后者为盆内筋膜,其网状的”吊床样”结构, 丰富的平滑肌,局部增厚形成韧带.尿道支撑机制 是一个精确的肌肉筋膜系统,从阴道前壁延伸包饶 尿道近,中段的吊带样结缔组织,耻骨尿道韧带维 持近端尿道和新膀胱在腹内的位置.强调手术时 保留尿道支持组织,神经,筋膜和尿道周围血管,有 助于术后控尿. 1.2神经解剖学 盆神经:盆神经丛为植物神经,由盆神经干(副 )发出神经节交 交感神经)和腹下神经干(交感神经 织而成.盆丛发出植物神经纤维,支配盆腔脏器. 尸解植物神经纤维与血管伴行,组成神经血管束 (NVB),纵向行至直肠外侧,支配盆腔脏器.盆丛 近端位于直肠子宫陷凹的两侧,远端和腹侧向子宫 颈侧方延伸,行走于子宫阔韧带下方,与输尿管和 子宫动脉关系密切.终末支沿阴道两侧进入膀胱 颈和尿道.支配尿道的盆神经是在阴道和直肠的 侧面,尿道的5,7带点进入尿道肌肉. 阴部神经:阴部神经起源于S.,S,穿坐骨大 孔出盆腔与阴部血管一起饶过坐骨棘,走行在坐骨 直肠窝侧壁的阴部管内,主干至阴部管前端时分出 直肠下,会阴和阴蒂背神经.阴部神经的终支分为 细小的数支从侧面进入,支配横纹括约肌.盆外支 但Naray— 配尿道的躯体神经主要来源于阴部神经, an等发现阴蒂背神经在临近尿道处也发出分支 支配尿道括约肌,很可能为感觉神经纤维,参与尿 道括约肌反射弧的组成.阴部神经均位于盆外,在 女性盆腔手术中不易受损伤.Stresser等.用雌性 绵羊做动物实验,电刺激阴部神经,导致远端尿道 收缩,电刺激盆丛神经,观察到近端尿道明显收缩. 进一步证实了尿道近端平滑肌受来自盆丛的自主 神经支配,远端横纹括约肌受来自阴部神经的躯体 神经支配. 盆内躯体神经:通过女性盆腔解剖研究,发现 尿道括约肌在盆内存在躯体神经分支.此分支起 源于S.,s4,沿肛提肌表面走行于盆内筋膜下方, 与膀胱下动脉关系密切.盆内支在行程中发出分 支支配肛提肌,最终到达尿道的背外侧.支配尿道 的躯体神经,在阴道与尿道间形成大量神经束,与 阴道前壁和侧壁关系极为密切. 双重支配:新鲜女尸标本研究发现尿道括约肌 受来自盆丛的盆神经和阴部神经盆内分支的双重 支配.盆神经从盆丛发出后,走行于直肠两侧,肛 提肌筋膜下方,沿肛提肌前行,于5,7点进入尿道 括约肌.阴部神经的盆内分支起源于阴部管内的 临床泌尿外科杂志2008年3月第23卷第3期 阴部神经主干,穿肛提肌人盆腔,在临近尿道括约 肌时加入盆神经,一起支配尿道括约肌. 免疫组织化学和计算机三维成像研究发现两 种性质的神经纤维:nNOS+和nNOS一.nNOS+ 的自主神经自尿道1,11点进入尿道括约肌,来源 于阴道前侧壁2,10点的阴道丛.nNoS一阴部神 经分支从中段尿道的2,10点进入尿道括约肌.这 两种神经纤维在尿道括约肌内并无联系. 1.3内分泌因素 Klutke等”认为尿道与生殖道有共同胚胎起 源,尿道有大量雌激素结合位点.雌激素通过对尿 道黏膜下丰富血流起作用,影响尿道内在控尿机 制.雌激素直接作用于盆腔组织细胞的雌激素受 体,影响胶原蛋白的合成.胶原蛋白作为支持结 构,对女性控尿有重要作用. 2女性控尿机制研究的临床应用 2.1尿道切除的部位 术中保护女性控尿机制是女性原位代膀胱手 术成功的关键.女性更易发生排空障碍,文献报道 其发生率高达40%.其原因为:?过多保留膀胱颈 术中损伤支配尿道平滑肌的自主神 和近端尿道;? 经纤维,排尿时平滑肌不能有效松弛;?新膀胱与 尿道的夹角失当,新膀胱移位,造成梗阻.应注意 保留适当长度的尿道.浸润性膀胱癌保留尿道手 术时,术前行尿道膀胱镜检查,膀胱尿道黏膜活检, 术中尿道切缘冷冻切片,只要肿瘤未侵犯膀胱三角 区和膀胱颈口,尿道切缘无肿瘤或不典型增生,保 留尿道的手术是安全的. 尿道切缘位置与术后控尿功能密切相关,切除 过多,可能损伤尿道括约肌,导致尿失禁;过多保留 膀胱颈和近端尿道,则可造成控尿过度而发生尿潴 留.切缘应位于膀胱颈远端近耻骨尿道韧带处,切 除近端1cm尿道或整个尿道长度的1/5,既可保留 足够的尿道括约肌,又不发生控尿过度. 2.2保留自主神经一盆神经丛 保留支配平滑肌的盆神经是女性控尿的关键, 可改善术后患者尿道平滑肌的张力,获得良好的日 间和夜间控尿功能.Cancrini等对7例患者保留 盆神经丛分支,随访7,28个月,日间控尿率为 100%,夜间控尿率为71%.Stein等则认为女性 控尿最关键的是横纹括约肌,手术时可不保留盆神 经,常规切除子宫,阴道两侧的NVB(含支配尿道 平滑肌的盆神经).由于女性膀胱全切时,近端尿 道的控尿机制已去除,术后控尿仅靠阴部神经支配 的横纹括约肌.因此认为植物神经并不重要,手术 时可切除之.Stein等行不保留神经的膀胱全切除 原位代膀胱术34例,平均随访30个月,日间控尿 率为88,夜间控尿率为82%,认为这些患者控尿 主要是阴部神经支配的远端z/3尿道,即横纹括约 ? 167? 肌区域. 虽然主要的控尿机制为阴部神经支配的外括 约肌,但保留盆神经丛可明显改善控尿功能.不保 留自主神经的缺点有:去神经支配的雌绵羊近端尿 道平滑肌在电镜下出现明显退化,膀胱内压突然升 高时会出现漏尿;近端尿道去自主神经支配后,排 尿时尿道不能有效松弛,出现排空障碍. 术中保护盆神经丛的有:?行盆腔淋巴结 清扫(LND)时注意保护髂总动脉处的腹下神经;? 处理膀胱血管蒂时避免损伤盆丛;?处理膀胱下动 脉时避免损伤来自SuS的躯体神经盆内分支;? 分离近端尿道时不损伤膀胱颈和阴道两侧的自主 神经;?保护尿道后方的阴部神经盆内分支;?分 ,对阴道前侧壁出血点尽可 离膀胱颈时紧贴膀胱壁 能压迫止血,避免电灼和大块缝扎;?不过度分离 膀胱颈以下尿道和阴道间的平面;?保留阴道前壁 和耻骨尿道韧带,可降低术后阴道前壁和盆内脏器 脱垂的几率,保留阴道前壁可保证阴道尿道括约肌 不受损.手术尽量减少损害耻骨宫颈韧带和主韧 带,沿阴道侧壁和顶部分离解剖. 2.3维持新膀胱与尿道的正常角度 Shimogaki等?用链标膀胱尿道造影法测定 10例女性新膀胱的膀胱尿道夹角,发现夹角>170. 的3例患者出现尿失禁,夹角<110.的4例出现排 空障碍,夹角为110.,169.的3例控尿功能良好, 认为新膀胱与尿道夹角过小,会使新膀胱在排尿过 程中向膀胱尿道吻合口下方移位,导致梗阻. 维持新膀胱与尿道的正常夹角方法有:?可将 带蒂大网膜移至新膀胱与阴道之间,既增加新膀胱 尿道夹角,又可减少术后尿道阴道漏的发生率. ?笔者对尿道切除较长的患者,将膀胱尿道吻合口 部位旁的新膀胱壁或阴道前壁缝到临近的盆底组 织上,作类似于尿失禁的悬吊术,术后控尿效果良 好.?在不违背肿瘤切除的原则下,尽可能保留阴 道,以增强对新膀胱的支持.?保留耻骨尿道韧 带:Mills通过保留阴道,保留尿道耻骨韧带,选择 性保留盆神经,仅7%患者术后有排空障碍,结果与 男性相似. 2.4新膀胱术在女性应用的经验 国内方克伟等报道34例,术后6个月时昼 夜控尿率分别为90和86%,保留(24例)或不保 留(10例)自主神经的控尿率差异无统计学意义. 保护耻骨尿道韧带及阴道前壁,包饶并支持尿道的 结缔组织,对保证横纹括约肌复合体的完整性是必 需的.笔者在23例患者中对20例进行随访,平均 随访49个月,6个月时昼,夜控尿率分别为95%和 90,12个月时昼,夜控尿率分别为100和95. 卢洪凯等报道4例平均年龄为62(58~66)岁的 患者,行半Kock膀胱,回肠袋与尿道吻合后,取带 ? 168? 蒂大网膜包绕新膀胱,与盆腔前壁缝合两排.术后 3,6个月,昼夜自控排尿,不需尿布垫,新膀胱容 ,540ml,最大尿流率(Qmax)为14, 量为420 20ml. 日本神户大学医学院Shimogaki于1999年报 道了8例女性回肠原位新膀胱的经验.随访4年以 上,7例(87.5)白天和夜间均干燥,4例需间歇 自家清洁导尿.过度控尿可能由于膀胱下移和排 尿时新膀胱压力低引起,患者对结果满意.该院 Fujisawa于2000年报道了11例乙结肠新膀胱,均 为膀胱移行细胞癌(TCC)患者,年龄49,74岁. 术后至少随访3个月,白天2例完全控尿,8例轻度 尿失禁,夜间8例(72.79/6)控尿.10例均能排空 膀胱,1例需间歇导尿.Qmax为(19.9?10.5)ml/ s.剩余尿量为(15.0?13.7)ml,新膀胱与尿道夹角 为(131.9?21.7)..结论为保留神经和尿道支持 的乙结肠新膀胱可获得满意控尿和排尿结果. 埃及Ali-E1一Dein等n.报道了原位新膀胱术后 尿道局部复发率低的经验,对145例行根治性 膀胱切除原位回肠代膀胱术,其中pT12例,pT. 29例,pT356例.pT3b44例.pT.4例.随访12, 97个月,平均36个月,尿道复发2例(1.4). pT3.Nt和pT3bN.M.各1例,盆腔复发18例,远处 转移6例. 美国Chang等n报道了保留阴道前壁的经 验,在94例女性患者中,25例为原位新膀胱.21例 (84)保留阴道前壁,5例(24)发生小的并发 症,1例发生新膀胱阴道瘘,出血量平均575(2O0, 1250)ml.在21例患者中,15例(729/6)能控尿, 病理检查膀胱后壁和尿道切缘均阴性.平均随访 12个月,1例局部复发. Lee等??报道了53例患者,平均年龄62岁, 随访24个月,其中22例为比较特殊的患者.年龄 70岁以上12例,盆腔放疗2例,新辅助治疗6例, 压力性尿失禁2例.肿瘤限于膀胱内38例,膀胱 外浸润l4例.平均手术时间6.2h,失血1135ml, .全组患者白天和夜间控尿率分别为 住院8.2天 87和85,需间歇自家清洁导尿占21.42例 无瘤生存,2例带瘤生存,6例死于肿瘤.与普通患 者比较,特殊患者年龄大,随访时间短,麻醉协会评 分高,总生存率低,控尿率为19/22(86.4),间歇 导尿率为4/22(18).临床效果和功能均很满意. 这些特殊患者也可行原位代膀胱术. Schoenberg等n报道了保留阴道和尿道的经 验.1984,1997年间行整块前盆腔切除和淋巴结 清扫术46例,其中7例(15)肿瘤累及尿道,1例 (2)宫颈处镜下见肿瘤细胞,1例肿瘤侵及阴道; 1997~1998年行6例女性前盆腔切除.认为,从肿 瘤原则看,大多数女性行前盆腔切除时不必牺牲阴 JournalofClinicalUrology,Mar2008,Vol23,No3 道和尿道.尤其对有性要求和考虑原位膀胱的 患者. 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(收稿日期:2007-12-28)