[教材]右归丸证

[教材]右归丸证 右归丸证 【方药】大怀熟八两(240克)，山药(炒)四两(120克)，山茱萸(微炒)三两(90克)，枸杞(微炒)四两(120克)，鹿角胶(炒珠)四两(120克)，菟丝子(制)四两(120克)，杜仲(姜汤炒)四两(120克)，当归三两(90克)(便溏勿用)，肉桂二两(60克)(渐可加至四两)，制附子二两(60克)(渐可加至五六两)。 如阳衰气虚，必加人参以为之主，或二三两，或五六两，随人虚实，以为增减。盖人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分，欲补命门之阳，非加人参不能捷效。如阳虚精滑，或带浊便溏，加补骨脂酒炒三两。如食泄肾泄不止，加北五味子三两，肉豆蔻三两，面炒去油用。如饮食减少，或不易化，或呕恶吞酸，皆脾胃之虚寒之证，加干姜三四两，炒黄用。如腹痛不止，加吴茱萸二两，汤泡半日，炒用。如腰膝酸痛，加胡桃肉连皮四两。如阴虚阳痿，加巴戟肉四两，肉苁蓉三两，或加黄狗外肾一二付，以酒煮烂捣入之。 【煎服】上先将熟地蒸烂杵膏，加炼蜜为丸，如梧桐子大。每服百余丸，食前用滚汤或淡盐汤送下。或丸如弹子大，每嚼服二三丸。以滚白汤送下。现代用法:大蜜丸剂，每丸重9克，成人每次服1丸，每日2,3次。7岁以下儿童用量减半。忌与生冷同服。忌与贝母、半夏、瓜蒌、白芨、白蔹同服。 【原文】《景岳全书?新方八阵方》:“治元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶膨胀，或翻胃噎膈，或怯寒畏冷，或脐腹多痛，或大便不实，泻痢频作，或小水自遗，虚淋寒疝，或寒侵溪谷而肢节痹痛，或寒在下焦而水邪浮肿。总之，真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四体不收，或眼见邪崇，或阳衰无子等证，俱速宜益火之源，以培右肾之元阳，而神气自强矣，此方主之。” 【解说】右归丸证系肾阳不足，命门火衰所致。对于肾和命门的关系，张景岳认为“两肾属水有阴阳之分，命门属火在二阴之中”。即认为命门为两肾间动气。张景岳还认为“命门为水火之宅”，故在治疗右归丸证时，主要着眼于肾与命门的密切关系，提出“故治水治火，皆从肾气，此正重在命门”，可以通过治肾的途径，来治疗命门水火不足，因而，补肾与补命门有殊途同归之效。 张景岳认为，五脏为人身之本，肾为五脏之本，命门为肾之本，真阴为命门之本。真阴是人体生命一切功能活动的物质基础。它既是全身精血的高度聚合，又是精血形体的生化之源，故“观形质之坏与不坏，即知真阴之伤与不伤”。张景岳非常重视“真阴”在疾病过程中的作用，认为“无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败坏耳。然真阴所居，惟肾为主”。“无水无火均在命门，总曰阴虚，不可不察也。”所以，遵从治病求本的精神，无论水亏还是火衰，其治疗皆求诸命门真阴。所谓“欲治真阴，而舍命门，非其治也”;“命门为冲任之血海„„所以凡补命门，则或气或血，皆可谓之补阴，而补阴之 法，即培根本之道也”。真阴亏损现于内是命门水亏火衰，表现于外则是精血形体败坏，故治疗的重点在“治形”，并以精血为先。因此，右归丸治疗阳虚证，滋阴药物比重大于补阳药物的原因。根据“阴为阳之基”的原理，欲扶人体之阳气，须先从人体之阴精入手，选用填精补髓、滋养阴精的药物为主，填补命门真阴，以达治疗命门火衰的目的;再配合温阳化气之品，直接温阳补气。这样，既体现了“阴中求阳”之妙，又体现了张景岳重视真阴的思想。 肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根，故又称“命门之火”。若久病耗伤肾阳，或他脏阳虚累及肾脏，或年高肾亏，房劳过度等因素，均可导致肾中阳气虚衰。肾阳亏虚，脏腑组织失于温煦濡养，火不生土，则气衰神疲，畏寒肢冷，饮食减少，大便不实;命门火衰，精气虚冷，封藏失职，则腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子。肾与膀胱相表里，肾阳虚弱则膀胱失约，可见小便清长，甚而自遗;舌淡苔白，脉沉而迟更为肾阳虚衰常见之征象。 方中以少量附子、肉桂、鹿角胶为君药，温阳化气，温补肾阳。臣以熟地黄微温性平，能补五脏真阴而不滞，正契合命门之特性;山茱萸酸敛甘补温润，固阴补精;二药与枸杞子、山药合用，滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，意在“阴中求阳”。佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿;杜仲补益肝肾，强筋壮骨;当归养血和血，与补肾之品相配，补养精血。上述大量滋阴药物填补真阴，以治命门火衰。诸药配合，补肾之中兼顾养肝益脾，使肾精得他脏之化育而虚损易复;温阳之中参以滋阴填精，则阳气得阴精的滋养而生化无穷，共奏温补肾阳，填精益髓之功。 本方配伍特点有二:一为补阳药与补阴药配伍，籍“阴中求阳”则补阳之功甚捷;二为纯补无泻，集滋补群药则益肾之效尤彰。本方立法在于“益火之原，以培右肾之元阳”，方中诸药均能归于右肾而培其元阳，故以“右归丸”名之。 【功效】应用一是阳虚有寒象者，用右归丸温补肾阳，填精益髓。二是肾虚而影响了肾主藏精的生理功能，用右归丸补肾阳以恢复肾主生殖的生理功能。肾主藏精是指肾主生长、发育与生殖。主治肾阳不足，命门火衰，神疲气怯，畏寒肢冷，阳痿遗精，不能生育，腰膝酸软，小便自遗，肢节痹痛，周身浮肿;或火不能生土，脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶腹胀，或翻胃噎膈，或脐腹多痛，或大便不实，泻痢频作。临床以神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，脉沉迟为证治要点。 【现代医案】 一、骨类疾病 【医案一】骨质疏松症案。骨质疏松症是由多种原因引起的单位体积内骨量减少，易并发骨折的代谢性骨病，多发于中、老年患者，尤以妇女绝经后发病率更高。主要临床表现为腰酸背痛，步履艰难，遇劳更甚，夜尿频多，小便清长，畏寒，四肢不温，少气乏力，舌质淡苔薄白，脉沉细。 王某，女，63岁。于2004年12月初诊。主诉:腰背及双侧髋关节疼痛，反复发作5年。曾于2003年11月在某医院经摄X线片、CT及采用SD-1000型光子骨密度仪检测(-3.2分)，确诊为骨质疏松症，采用口服钙制剂“乐力”，注射进口补钙针等治疗，3个月后，疼痛有所缓解。现疼痛再次发作，夜间尤甚，时发双下肢抽筋，难以入睡，腰膝酸软乏力，形体消瘦，舌淡边尖有瘀点，苔薄白，脉沉细。查体:腰椎生理弧度存在，腰两侧压痛阳性。骨密度仪测定:-2.3分。西医诊断:老年性骨质疏松症。中医诊断:虚劳(肾虚)。治当温补肾阳、滋补肾阴、活血祛瘀、通络止痛。药用: 右归丸加减治疗。熟地、黄芪、山药、鸡血藤各15g，山茱萸、枸杞、杜仲、菟丝子各12g，桃仁、当归、乳香、没药各lOg，红花、制附子、肉桂、鹿角胶(另包，烊化冲服)、甘草各6g。每日l剂，水煎 温服，日分2次，30 日为l疗程。用药期间忌食辛辣、油腻之品。随症加减:伴食泄、肾泄不止加五味子、肉豆蔻;伴阳虚精滑者加金樱子、桑螵蛸;伴浮肿、尿少者加泽泻、车前子。疼痛明显加延胡索，气虚则加黄芪、党参。 服药20剂后，腰背及双侧髋关节疼痛大减，双下肢未再抽筋。守原方再服l0剂，精神佳，诸症消失，复测骨密度为2.5分，临床痊愈。随访2年未再复发。 [华刚，管爱芬，等. 右归丸加减治疗骨质疏松症82例. 四川中医，2008，26(4):105] 原按:骨质疏松症属于中医的“虚劳”、“骨痹”、“骨痿”等病范畴。中医认为本病其变在骨，其本在肾，《素问?逆调论》曰:“肾不生，则髓不能满。”《素问?五脏生成》曰:“肾者主蜇，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”阐明了五脏六腑之精皆藏于肾，肾能生髓，髓能充骨。所以骨骼的生长、发育、衰退与肾之精气盛衰有密切的联系。肾气旺盛则骨骼强劲，肾气衰退则骨骼脆弱，故肾虚是骨质疏松症发生的重要原因，人到中老年后，五脏俱虚，尤以肾为甚，故常易发生骨质疏松症，正如《素问?痿论篇》指出:“骨枯而髓减，发为骨痿。”本方用肉桂、附子、杜仲、鹿角胶温补肾阳、强健筋骨;熟地、枸杞、山茱萸、菟丝子滋补肾阴、填精补髓;黄芪、山药、当归、鸡血藤益气养血、健脾补肾;桃仁、红花、乳香、没药活血散瘀、伸筋止痛;甘草调和诸药，引药归经。诸药合用， 共奏温补肾阳、滋补肾阴、活血祛瘀、通络止痛之功，使阴平阳秘，精充髓满，筋强骨健，故骨质疏松症自愈。 王某，男，90岁。睡觉时常常大腿肌肉抽搐，自觉发热，舌体及口唇挛缩，伸缩不能自如，夜尿多，舌淡红、苔薄略黄，脉弦。证属肝肾亏虚，精血不足。治以滋养精血，温肾疏筋。西药予以骨化三醇软胶囊(a—D3)，每次0.25µg，每天1次，口服;中药以右归丸加减。处方: 熟地黄、山药、山茱萸、桑寄生、附子、枸杞子、白芍、杜仲各15g，黄芪、鹿角胶(烊)、伸筋草、鸡血藤、木瓜各30g，菟丝子、续断、覆盆子各20g，当归l2g，蜈蚣2条。每天l剂(水煎服。 服4剂，肌肉抽搐及发热感稍减，自觉舌体及口唇挛缩减轻，守方加舒筋草30g，威灵仙l5g，肉苁蓉20g。5剂量为l料，制成丸剂，每次10g，每天2次，口服。共服3料丸药后，舌体及口唇挛缩基本消失，舌能自如伸缩，夜尿减，发热感消失，大腿肌肉抽搐次数明显减少。 [杨明高. 杨仁旭主任医师应用右归丸经验介绍. 新中医，2004,36(12):11-12] 原按:骨质疏松多见于绝经期妇女及老年男性。表现为全身骨痛，或手足抽搐，或其他部位肌肉挛缩，甚则易发生骨折。骨质疏松症骨痛为肾虚，抽搐或其他部位肌肉挛缩为肝肾不足，筋脉失养。由于老年人对钙质吸收差，补钙药物效果较差(应用中药补肾填精，温阳散寒，可减轻症状。 【医案二】退行性膝关节炎案。退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎、肥大性膝关节炎、老年性膝关节炎。本病是因膝关节退行性改变或膝关节慢性积累性损伤导致膝关节软骨变性、增生、骨刺形成，从而引起膝关节疼痛、肿胀、活动受限。 右归丸加减。药物组成:熟地黄30g，山药20g，山茱萸20g，枸杞子20g，菟丝子15g，鹿角胶15g， 杜仲20g，肉桂10g，蜈蚣2条，制附子6g，怀牛膝30g。疼痛明显加制川乌头、制草乌头;遇阴雨天加重者加独活、细辛;骨质变形者加自然铜、狗脊;晨僵明显者加三七、姜黄。2日1剂，每日水煎取汁400 mL，分早、中、晚口服。 [孟丽杰. 右归丸加减治疗退行性膝关节炎62例. 河北中医，2010,32(4):539-540] 原按:退行性膝关节炎属中医学痹证范畴。《素问?痹论》中有“筋痹”“骨痹”“脉痹”“皮痹”之论，并指出“痹在于骨则重，在于脉则血涩而不流，在于筋则屈而不伸，在于肉则不仁，在于皮则塞”。清初名医张璐在《张氏医通》中云:“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”中老年人肾精亏虚，肾主骨生髓，肾气不充，则髓生成不足，骨不得养，而肝肾同源，肝肾亏虚，筋脉失养。不荣则痛为本病基本病机。右归丸方中附子、肉桂、鹿角胶补肾中元阳，而鹿角胶更能填精益髓;熟地黄、山药、枸杞子滋阴补肾，取“阴中求阳”之意;菟丝子、怀牛膝、杜仲补肝肾，强腰膝，蜈蚣通络止痛。右归丸加减用于膝部肿胀疼痛反复发作，遇劳则甚，遇寒加剧，辨证属肝肾不足，精血亏虚的退行性膝关节炎有良好疗效。 【医案三】骨折延迟愈合案。骨折在正常愈合所需的时间内，仍未达到骨折完全愈合的标准，称为骨折延迟愈合，所需时间目前一般指4个月。造成骨折延迟愈合的因素主要有全身性因素，药物影响，成骨诱导因子缺乏，以及局部因素包括固定不完善、治疗不当、感染等。 熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、炒杜仲、当归、红花、地鳖虫、丹参、淫羊藿、陈皮、自然铜、枳壳各lOg，炙黄芪30g。如伴有神疲乏力等气虚诸症，加用人参20g;伴有血瘀症状，加用川芎、炮山甲各lOg;伴有畏寒肢冷阳虚之症加用肉桂3g，附子6g;伴有形体消瘦、五心烦热、舌红阴虚症，加用龟板胶、川牛膝各lOg。每日1剂，水煎分2次服。 [陈启孟. 右归丸加减治疗骨质延迟愈合31例. 浙江中医学院学报，2005，29(2):33] 原按:中医学认为骨折多由跌仆、坠堕等外界致伤因素引起，或者长期劳损，气血亏虚，筋脉失养，久而痿弱致断裂。伤骨及筋、伤筋动骨，筋骨损伤必然累及气血，血凝气滞，久病耗伤气血，气血两亏，气血不充则筋骨失养。筋骨相连，肾主骨生髓，肝主筋藏血，伤筋损骨累及肝肾，肾生养精髓不足，无以养骨，筋伤内动于肝，肝血不充无以养筋。《素问?脉要精微论》说“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《素问?生气通天论》:“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”方中重用炙黄芪补气生血，配合陈皮、枳壳理气，使其盛而不壅滞;当归、红花、丹参活血补血，使气血旺盛，筋骨得以濡养、修复;熟地、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、炒杜仲皆归肝肾经滋阴益肾，养肝补脾;地鳖虫、自然铜破血逐瘀，接骨续筋;淫羊藿温肾壮阳强筋骨，有研究显示，淫羊藿能促进骨基质钙化，加速骨痂改建，具有促进骨折愈合的作用，同时合用血肉有情的鹿角胶温补肾阳，填精补髓。全方共奏益气生血活血，补肝肾强筋续骨之效，促进骨折愈合。 【医案四】髌骨软化证案。王某，女，59岁，干部。1998年3月9日初诊。间断性右膝酸痛8年，加重伴步履艰难2月，上下楼梯或下蹲疼痛明显，局部发凉，得热则舒，曾自服“芬必得”，初疼痛减轻， 后症状不缓解。检查:右膝轻度肿胀，皮色正常，右膝关节屈伸尚可，周围压痛(+)，挺髌试验(+)，浮髌试验(?)。X线片示:髌骨边缘骨质增生，髌股关节间隙变窄。舌淡边有瘀点，苔白，脉沉细。诊断:中医为痹证(阳虚瘀滞，风寒内阻)，西医为髌骨软化症。治宜温补肾阳，通滞化瘀。方药: 熟地l0g、制附子10g(先煎)、鹿角胶10g(烊化)、菟丝子10g、骨碎补10g、当归10g、牛膝12g、赤白芍各10g、杜仲l0g、威灵仙15g、莱菔子12g、炙山甲10g、土元10g、苍术20g、生苡米30g，7副水煎服，药渣加醋加水熏冼患膝，复诊关节疼痛明显减轻，继用上方20副方法如前，症状消失，活动正常。 [曹健. 右归丸为主治疗髌骨软化症46例. 宁夏医学院学报，2001，23(3):220-221] 原按:髌骨软化症，是髌骨软骨面变粗糙，软化，纤维化，碎裂和脱落，引起膝髌股关节慢性疼痛的一种疾病。老年人的髌骨软化症，实质上是髌骨的退行性病变，常开始于软骨表面，逐步向深部发展，以后累及整个髌骨，最后发生髌股关节炎即膝关节的骨关节炎，此病早期预防和治疗十分重要。本病属于中医“痹症”范畴。《张氏医通》云:“膝为筋之府，……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。年龄增大，肝肾日渐衰惫，难以充盈筋骨，则筋骨懈堕，而肝肾不足日久必累及气血亏虚，《灵枢》云:“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。故若复感风寒湿邪，经络闭阻，气血凝滞，则关节疼痛，退化变形。本病属本虚标实之证，肝肾不足，气血亏虚是本虚，而外邪入络，筋脉痹阻是标实，治疗上应以补为主，以通为用。一般服用天麻丸与舒筋活血片祛风除湿，补益肝肾，舒筋通络，活血止痛，但因药轻病重，往往疗效较慢。以右归丸为主加骨碎补、芍药等突出温补肾阳，强筋壮骨，配灵仙、松节、莱菔子等以散寒祛湿，舒筋利节，山甲、土元活血通络止痛，知母滋养肾阴以防生热，牛膝引药下行入肾入膝。全方补肝肾、祛风湿、通经络，能增强机体血行，促进血液循环障碍的改善，调整机体免疫功能，改善骨髓微环境，配合熏冼可使药物直接作用于病变局部，加强温经通脉、通络止痛的功效。治疗期间应注意避免半蹲位和负重，加强股四头肌锻炼。 【医案五】坐骨神经痛案。梁某，男，42岁，工人。1980年10月9日初诊。患者左侧腰、臀部及下肢疼痛近一年，常因劳累或受凉而诱发，疼痛剧烈时，犹如针刺，步履困难，得热稍缓，遇冷加重，伴见畏寒乏力。腰骶X正侧位片未见异常，血沉、抗“O”亦属正常。经我院外科及西安某院确诊为“坐骨神经痛”。曾服中西药物及针灸、理疗、按摩，其效不显，遂延余施治。检查:左侧肾俞、环跳穴压痛(+)，并向下肢放射，直腿抬高及加强试验阳性，脉沉细迟，苔薄白质淡红。辨证为痛痹，病因肾阳虚衰，寒滞经脉，气血运行不畅所致。治宜温补肾阳，散寒活血。 熟地24克，炒山药18克，枸杞10克，菟丝子15克，杜仲12克，鹿角胶10克，肉桂6克，炮附片(先煎)10克，川牛膝12克，麻黄6克，炒白芍30克，甘草10克，加制乳没各10克、丹参24克，开水煎服，日服一剂。 药服18剂，疼痛消失，步履正常，直腿抬高试验阴性。随访二年，未见复发。 [许继祥. 加减右归丸治疗坐骨神经痛. 四川中医，1985] 原按:坐骨神经痛，属祖国医学“痛痹”范畴。多因肾阳虚衰，卫表不固，风寒湿邪乘虚侵入经络，使气血运行不利，不通则痛。选用右归丸化裁，温补肾阳为主，佐之散寒通络，标本兼顾。方中熟地、枸杞、菟丝子、山药补肾益气，填精养血;附片、鹿角胶、杜仲补肾阳，填精髓，强筋骨;麻黄达表，肉桂入营，二者相伍，一表一里，散寒通络，宣通气血，且使熟地、鹿角胶补而不滞;白芍、甘草酸甘化阴，养阴益血，缓急止痛;牛膝活血通络，引药下行，直达病所。全方配伍，能使全身精血得到补充; 阳气得到温煦，血脉得到温通，因而阴寒痰湿凝结之症得以消散。 辨证加减:刺痛明显加丹参24克，制乳没各10克;麻木较重者加鸡血藤30克;夜间痛甚者加首乌15克、当归12克;挟湿者去枸杞，加苍术12克，木通6克;纳差便溏者加砂仁6克，山楂30克;自汗者去麻黄加黄芪30克。 【医案六】肾虚腰痛症。“腰痛，肾精气虚而邪客病也”，“腰为肾之府”，腰痛的发生和肾的关系最为密切。中医学认为肾虚腰痛的主要病因是劳伤、久病、素体禀赋不足，或久病体虚，或年老精血衰竭，或房劳过度以致肾脏精血亏损。所以，肾虚是本，是发病的关键，外邪、外伤、劳累是主要发病原因或诱发因素，两者相互影响，互为因果。在临床中常表现为阳虚、阴虚、阴阳俱损，或肝肾不足，或脾肾不足，或心肾不足等。其主要症状是腰痛以酸软为主，绵绵不绝，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，形寒脚冷，少气乏力，面色皓白，舌淡润，脉沉迟。 肾虚腰痛宜补肾强腰，阳虚者温阳补肾。方用右归丸加减。以温阳补肾为主，治肾阳亏虚所致腰腿酸软无力。还可用枸杞、肉苁蓉、川断、桑寄生、补骨脂、党参、胡桃仁等补肾健腰之品。无明显阴阳偏虚者，服用青娥丸补肾壮腰。 因腰为肾府，骨髓充养腰部，若肾精亏虚，髓不充盈，腰脊失养，则腰酸软而腿膝无力，病属虚证，故喜按喜揉，劳则气耗，故遇劳而甚，卧则减轻。阳虚不能温煦，故形寒肢冷，面色皓白，舌淡润，脉沉迟，为阳虚有寒之征，所以方用右归丸加减化裁，温补肾阳为主，治疗肾阳亏虚所致腰腿酸软无力。 二、生殖类疾病 【医案一】月经失调伴基础体温异常案。刘某，28岁，已婚。1999年5月24日初诊。1年前行剖官产术一男婴，术后因调摄不慎，出现腰酸背痛，膝胫无力，头晕耳鸣，心悸失眠，且经量渐减少，周期延长，或4旬1至，或2月1转，色淡无块，小腹隐痛，经前两乳微胀。就诊月经超期7d未行，基础体温测定呈单相型，维持在36.3?,36.5?之间，妇科检查子宫大小正常，轻压痛，双侧附件未及异常，B超检查子宫附件未见异常，舌质淡红、苔白，脉弦细。证属肾虚血亏，肝郁气滞。治以补血益肾，疏肝调经。方用: 山萸肉8g，熟地、枸杞、覆盆子、当归、香附、红花、菟丝子各10g，益母草、仙灵脾各15g，郁金、白芍各10g，柴胡6g。服6剂后月经来潮，量略增，经前乳胀未作，原方出入调理3个月，月经周期正常，诸症均减，基础体温已呈典型双相。 [张巧艳，田裕红. 加味右归调经汤治疗月经失调伴基础体温异常52例. 陕西中医，2005] 原按:中医认为“肾为先天之本，生育之根”，肾主藏精，是机体生长发育的动力，与妇女月经孕育直接有关。月经的产生必须在肾气充旺，天癸生发，冲任通盛的条件下才能维持其周期、量、色的正常。加味右归调经汤即据此立方。 加味右归调经汤:山萸肉8g，熟地、枸杞、覆盆子、当归、香附、红花、菟丝子各10g，益母草、仙灵脾各15g。若基础体温单相呈锯齿状加柴胡6g，白芍10g;单相偏低加巴戟天，仙茅各10g;单相偏高加地骨皮、白薇各10g，丹皮12g;若基础体温呈双相而上升缓慢加川芎6g，丹参15g;双相而下降缓 慢加紫河车10g，生芪15g。每日1剂，水煎早晚分服。3个月为1疗程。 方中熟地、枸杞、山萸肉滋阴益肾，仙灵脾、菟丝子、温补肾阳，当归、红花补血活血调经，香附《临证指南医案》谓其“入冲脉”，为血中之气药，长于理气调经，与益母草相伍，气血双调，治疗月经失调效果更佳。全方共奏滋肾补阳，调经助孕之功。 【医案二】月经过少案。黄某，女，24岁。于2006年5月4日就诊。月经量少伴后期4年;既往月经规律，近4年月经7/30-45d，经量较前减少1,2。血色黯红，质稀，伴腰酸，面色淡黯，怕冷，未次月经2006年4月27日，舌淡苔白，脉沉细。辨证为肾气不足，精亏血少。治以补肾益精，养血调经。处方: 熟地20g，山萸肉、山药、杜仲、鹿角片、枸杞子各15g，附子、肉桂各6g，白芍、川芎、香附、当归、巴戟各10g，菟丝子30g，沉香4g。水煎服，200ml，2,d，服药11剂，月经于5月25日如期来潮，经量增多，色鲜红。前方加减巩固3个月，随访3个月，周期、经量、经色均正常。 [段玮玮，夏阳. 右归丸加减治疗月经过少56例. 陕西中医，2007，28(11):1464] 原按:中医认为月经产生是“经水出诸肾”且“肾主生殖”。肾气盛则天癸至，既而任通冲盛，血溢胞宫，月经来潮。肾为水火之脏，元气所聚，为元阳之根本。肾藏精，肾虚精气不足，无精化血，冲任失养，月经源流匮乏，血海不盈故发月经过少。肾气对月经经量、月经周期起着重要作用，具有特殊地位，故月经过少患者多因肾气虚损所致，因此补肾益气是治疗关键。治宜“益火之源，以培右肾之元阳”。选用《景岳全书》的右归丸加减以补肾益气，填精益髓。右归丸加减: 熟地20g，山萸肉、山药、杜仲、鹿角片、枸杞子各15g，当归10g，菟丝子30g，附子、肉桂各6g。加减应用:若肾虚兼有血瘀，经血色暗有小块，或经行腹胀痛，在补肾的基础上加活血化瘀之丹参、鸡血藤各30g;脾虚食少者，酌加炒白术，茯苓，党参、鸡内金、砂仁;形寒肢冷者，酌加淫羊藿、人参;夜尿频数者，酌加益智仁、桑螵蛸;心悸失眠者，酌加炒枣仁、五味子;兼少腹冷痛者，酌加吴茱萸，并加重肉桂用量。 方中附子、肉桂、鹿角霜培补肾中之元阳;熟地、山萸肉滋阴补肾;菟丝子、杜仲补肝肾，强腰膝;当归、白芍养血和血，与补肾之品相配，以补养精血。另补肾调经的同时，加入活血通经之品，可改善循环，增加卵巢血液量，激发成熟的卵泡排卵促进黄体发育。 月经后期案。方某，女，25岁，2008年11月初诊。患者诉近2年来月经50,90天来1次，四处求医未果，患者2年前行剖宫产一男婴，产后4月月经来潮，50,90天一行，量少，色淡黯，夹少许小血块，平素白带多质清稀，夜尿多，间断性天明时溏泻一次，冬天畏寒较明显，手足不温，舌淡白，齿痕明显，脉沉弱。方用右归丸加减: 熟地黄15g，淮山药20g，山茱萸15g，枸杞子15g，鹿角胶12g，菟丝子20g，制附子(先煎)6g，杜仲12g，当归12g，肉桂9g。8剂，2日1剂，3次/d，水煎服。 次月二诊:仍感四肢发冷，白带减少，偶尔有一次夜尿，大便正常，原方继服4剂。半月后复诊:白带基本消失，天明腹泻已罢，齿痕已消，原方加白术15g、五味子15g、炒艾叶12g。继服4剂。服药后月经按月而至，后随访3个月未复发。 [弋杰. 右归丸妇科临床应用举隅. 甘肃中医，2010,23(11):36-37] 原按:患者妊娠时需耗肾精以养胞胎，产后肾精匮乏，而肾为气血之根，肾精亏损则化生气血不足，加之产时受金刃创伤，耗血伤气，故经量少、色淡黯，患者冬季畏寒，夜尿多，便溏，脉沉弱，皆见一派虚像，当辨证为脾肾阳虚，命门火衰，冲任失调，寒凝胞宫。故用温补脾肾，益火之源，调理冲任，温通胞脉之法治之。方用右归丸补肾阳，填肾精，温胞宫，补益肾精以生气血，后用白术补脾祛湿，故白带健，腹泻康，月经按时来潮。 【医案三】更年期综合征。更年期综合征是指妇女在绝经前后，由于卵巢功能退行性改变，雌激素水平波动、低下所导致的植物神经功能紊乱，伴有神经心理症状的一组症候群。临床表现为月经紊乱，潮热出汗，心悸，多疑多虑，外生殖器萎缩及排尿异常等。肾阳虚型症见:经断前后面色晦黯，精神萎靡不振，形寒肢冷，腰膝酸冷，经量或多或少、色淡或黯、有块，面浮肢肿，夜尿多或尿频失禁，或带下清稀，舌淡或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。治以加味右归丸，处方: 熟地15g，山茱萸1Og，枸杞子20g，附子10g，肉桂10g，干姜10g，鹿角胶(烊化)10g，杜仲15g，菟丝子15g，党参15g，白术10g，山药10g，当归15g，炙甘草10g。每日1剂，水煎分2次温服。 [张金钊. 右归丸加减治疗妇女更年期综合征100例. 国医论坛，2005，20(5):32] 原按:中医学对更年期综合征称之为“脏躁”、“百合病”、“郁证”、“眩晕”等，近期称为“绝经前后诸症”，亦称“断经前后诸症”。中医认为肾虚是致病的根本原因，妇女在绝经前后，肾气渐衰，天癸将绝，冲任二脉空虚，精血不足，生殖能力降低以至消失，机体逐渐走向老年期。当此之时，机体未能适应这种变化，出现阴阳失衡、脏腑失于濡养等一系列气血紊乱、脏腑功能失调的更年期症候群。方中熟地、山茱萸、枸杞子滋养肝肾;附子、肉桂、干姜、鹿角胶、杜仲、菟丝子温补肾阳;党参、白术、山药、炙甘草健脾益气;当归养血调经。本方能够缓解临床症状，改善病人的生活质量。脾肾阳虚者加补骨脂、淫羊藿;肾阴阳俱虚者加生龟板、女贞子;偏肝郁血虚者加芍药、牛膝、枳壳;偏心血虚者加柏子仁、五味子、菖蒲。 围绝经期综合症。王某，女，48岁，2009年5月初诊。自述近半年来情绪焦躁，心烦，四肢发凉，怕冷，小便频多，入夜尤甚。末次月经2009年4月25日，平素月经量多，色淡红有小块，经行小腹冷痛，腰背酸痛。就诊时见病人精神萎靡，面色黯淡，纳差失眠，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断为围绝经期综合征。辨证为肾阳虚衰，命门火衰。投以右归丸加减: 熟地黄20g，山药15g，山茱萸15g，制附子(先煎)9g，肉桂10g，枸杞子15g。8剂，2日1剂，水煎服。 服药同时配以心理治疗。5剂后诸症减轻，后续服7剂，配以天王补心丹巩固。 [弋杰. 右归丸妇科临床应用举隅. 甘肃中医，2010,23(11):36-37] 原按:女子七七之年，肾气渐衰，天癸渐竭，直至绝经。肾虚不能封藏精气，冲任不固，不能制约经血则量多。肾阳虚惫，命门火衰，阳气不能外达，故精神萎靡，面色黯淡，四肢发冷。阳虚寒盛，浮阳发越，故心烦，情绪不稳。方中附子、肉桂皆可扶阳益肾;枸杞子可补肝益肾，配之熟地黄、山药健脾补肾，填充肾中精气，温煦肾阳;天王补心丹补心阴，安神除烦，诸症缓解。 【医案四】夜尿频数案。夜尿频数，是很多老年男性病人一个常见症状，多由慢性前列腺肥大、内分泌功能紊乱以及心血管系统疾病所引发。由于夜尿次数的增加使得很多老年人长期睡眠不足，更有甚者可引发焦虑及抑郁症。 曹某，男，74岁。1999年10月12 日诊。面色不华，畏寒、四肢不温、腰膝酸软，小便涩而不畅、频数不固，外出活动先要寻厕，稍有疏忽即会尿裤子。夜间小便6-7次，大便溏泻，完谷不化，舌淡，苔薄白腻，舌体胖嫩、边可见齿痕，尺脉弦浮。西医检查提示:前列腺I度肥大，慢性结肠炎。尿、粪常规检查均无阳性改变。自诉曾服用前列康及环丙沙星对症治疗后，小便较前通畅，但大便次数增加，夜尿频未能改变。中医辨证病在脾肾，并以温补脾肾、益气固涩之法主治，药用: 党参、芡实、山药、补骨脂、桑螵蛸各15g，炒白术、山茱萸、制附子、熟地、金樱子、杜仲各10g，砂仁6g，肉桂3g。水煎服，10剂。 药后大便稍见成型，自觉解小便较前有力，效不更方再进20剂。再诊时，患者大便基本成型，夜尿明显减少，但仍觉畏寒、腰膝酸软，耳鸣多梦，原方去砂仁、党参、补骨脂、白术，加巴戟天、菟丝子、覆盆子、桑寄生各15g，再进10剂。药后小便已能控制，夜尿1-2次，继以右归丸原方20剂善后，随访1年无复发。 [苟海峰. 右归丸加减调治老年男性夜尿频数30例. 辽宁中医学院学报，2004，6(4):301] 原按:夜尿频数可由多种疾病所引发，且多属功能异常病因不明，或去除病因而夜尿频数不能缓解。认为老年患者夜尿频数多属中医肝肾不足、命门火衰、膀胱气化无力病机，而中医辨证调以肝肾、责以膀胱气化。《素问?灵兰秘典论篇》曰:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，阐明了膀胱为藏尿之所。小便排出，依赖于膀胱的气化功能。而膀胱又与肾相表里，膀胱的气化功能又依赖于肾的蒸化。而本病多为老年患者，肾气日衰，气化不及州都，膀胱气化不能，则清气不升，浊阴难降，其病之根本是肾气亏虚膀胱气化无力。病之标为瘀滞内阻。 中药基本方，药用:熟地15g，杜仲、山茱萸各10g，山药15g，菟丝子10g，肉桂3g，制附子6g，桑螵蛸、黄芪、芡实各15g，补骨脂、金樱子、益智仁各10g。如遇心悸气短、胸闷、脉结带者，方中去肉桂、菟丝子、芡实、补骨脂，加党参20g，麦冬12g，五味子9g，桂枝6g;大便秘结者可去肉桂、制附子、补骨脂、芡实，加肉苁蓉、生白术各20g，柏子仁、草决明各10g。每日1剂，水煎3次，取200m1分3次口服，3个月为1个疗程。 临床上治疗前列腺的激素类药物可使前列腺体缩小、质地变软，改善前列腺对尿道压迫，从而使小便通畅，但很难改善夜尿频数的临床症状。应用右归丸随证加减，有效缓解症状，完善西药治疗的不足。 【医案五】阳缩案。诊断标准:发现阴茎、阴囊及睾丸突然内缩(小腹)，小腹拘急不适，全身乏力，精神紧张，四肢厥冷者。方用右归丸加味，药用: 制附子20g，熟地50g，炒山药30g，炒山茱萸15g，炒枸杞子20g，鹿角胶(烊化服)12g，菟丝子20g，杜仲15g，当归15g，肉桂8g，炒巴戟天18g，淫羊藿18g，仙茅12g。每日一剂，水煎2次混合，分2次服用，同时用第3次煎出的药液局部热敷，日3次。 [赵海成. 右归丸加味加量治疗阳缩16例. 中国社区医师，2010，12(14):143] 原按:阳缩临床上就诊患者较少，现代医学认为，为性功能消失，体质差。主要临床表现阴茎、阴囊突然内缩到小腹，小腹不适，全身乏力，精神紧张，四肢厥冷等。中医将该病归属“阳痿”范畴。并认为肝肾虚，感受寒邪，如《灵枢?经筋》云:“足厥阴之筋，其病„„阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收。”本病运用右归丸加味加量以温经驱寒为主，辅助局部热敷以助药力。用制附子、肉桂，甘、辛、大热，归肾、心、肝、脾经，有温肾助阳，驱寒止痛之功;菟丝子、杜仲、鹿角胶，辛、甘、温，归肝肾经;熟地、炒山药、炒山茱萸、炒枸杞子、当归分别有补肝肾养精血之功;加巴戟天、仙茅、淫羊藿均为辛、温，归肝肾经，有增强补肝肾、强筋、驱寒作用，以提高对阳缩症的疗效，使肾达补，阴寒驱除，取得满意疗效。 遗精案。彭某，男，57岁。耳鸣4年，心悸气短，遗精频发，伴腰背冷痛，小便频、混浊，夜尿多，小腹胀，大腿两侧酸软疼痛，前额及太阳穴隐痛，视力下降，舌淡红、苔白，脉沉细，左尺脉尤甚。证属元阳不足，阴阳两虚。治以阴阳双补，兼顾肝阴，以右归丸加减。处方: 熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、茯苓、附子、桑寄生各15g，楮实子、续断、菟丝子各20g，鹿角胶(烊)、覆盆子、车前子各30g，独活l2g。每天l剂，水煎服。 服4剂，遗精次数、夜尿次数均减少，头身疼痛减轻。守方加减，共服20余剂后，诸症基本消失。 [杨明高. 杨仁旭主任医师应用右归丸经验介绍. 新中医，2004,36(12):11-12] 原按:遗精可由湿热、心火、相火妄动、心脾气虚、肾虚及情绪焦虑等原因引起。遗精应分析病机，不可一味予以补肾，对中老年已婚男性，肾虚不固引起的遗精较多见，时间久或遗精频繁，精伤较甚，阴阳两虚者，治法宜阴中求阳，阴阳双补，顾及肝脾。 【医案六】经行泄泻案。 俞某某，女，41岁，1999年9月17日初诊。患者于1年前出现经来泄泻，泄泻清稀，甚如水样，或完谷不化，日行数次，无腹疼痛，经行量少，质稀色淡，伴有形寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，小便清长，舌淡苔白，脉沉无力。诊断为经行泄泻。证属肾阳亏虚所致。以补肾温阳，固涩止泻为治。药用: 熟地、山药、党参各20g，山茱萸10g，枸杞12g，菟丝子、当归、五味子、茯苓各15g，肉桂、制附子各6g，白术30g。嘱其经后15天开始服药，连服10日，每日1剂，水煎分服。 1月后复诊，药后经行泄泻次数明显减少，便转溏，经行色鲜红，量、质中等，形寒肢冷、腰膝酸软、小便清长等症明显好转，舌淡苔白，脉沉。上方去枸杞、当归、制附子，加茯苓、陈皮各15g，柴胡9g，薏仁12g，嘱下一周期继服10日。三诊，诸症皆除，嘱节饮食，忌生冷油腻。随访半年未见反复。 靖某，女，37岁，1999年7月14日初诊。患者半年前因经期受凉出现经行腹泻，泄泻清稀，完谷不化， 日10余次，少腹冷痛，经行质稀色淡，伴有肢寒畏冷，神疲肢倦，多梦易醒，舌淡边有齿痕，苔 薄白，脉沉细。诊断为经行泄泻。证属肾阳亏虚所致。治以补肾温阳，固涩止泻。药用: 熟地、茯苓、白术各20g，山茱萸12g，山药30g，菟丝子、五味子各16g，当归15g，肉桂、制附子各6g，白芍18g，泽泻12g，甘草9g。嘱其经后15天开始服药，连服10日，每日1剂，水煎分服。1月后复诊，药后经行泄泻次数明显减少，大便基本成形，经行色鲜红，量、质中等，肢寒畏冷，神疲肢倦，少腹冷痛等症明显好转，多梦易醒，舌淡苔白，脉沉。前方去制附子、泽泻，加远志、酸枣仁各15g，薏仁12g，嘱下一周期继服10日。三诊，诸症皆除，嘱节饮食，忌生冷油腻，调情志。随访半年未见复发。 [张宏亮. 右归丸治疗经行泄泻19例. 四川中医，2003,21(5):53] 原按:中医认为:妇女多阴盛阳虚之体，经期最易受邪。肾阳为诸阳之本，秉赋不足，或后天失养，致脾肾阳虚，经行多伤精血而致肝血亏虚。经行泄泻，多由于脾肾阳虚，命门火衰，脾失温煦，运化失常而致泄泻。其主要病机为脾肾阳虚，精血不足。右归丸具有温补肾阳、填精补血之功效，既温补脾肾之阳虚，又滋经行之精血受损，故可取得比较满意的疗效。 每次月经过后15日开始服药。基本方为右归丸加减:熟地24g，山药、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲各12g，山茱萸、当归各9g，肉桂、制附子各6g。可酌加党参、五味子、白芍、茯苓、薏仁、白术等以益气养血。若肝郁明显者去肉桂、制附子，加白芍15g、柴胡9g、陈皮12g以柔肝解郁;若久泻不止，中气下陷，加赤石脂15g、干姜6g、粳米12g以固涩止泻。每日1剂，水煎分服。10天为1疗程，连用2个周期。治疗期间嘱患者节饮食，忌食生冷、油腻之品。 【医案七】痿证案。 张某，男，五岁。1980年9月25日初诊。病史:双下肢行走无力，易跌倒一年，加重2月。一年前患儿双腿行走无力，步态不稳，右腿尤为明显，近两月渐加重，易跌倒，爬起费力，借助上肢，姿式特殊，曾在某医院诊治无效，后经山东医科大学生物教研室系统检查，诊断为“假肥大型进行性肌营养不良”。家族史:系抱养，无法查证。检查:一般情况可，神志清楚，强迫体位，面色黄黑，发干少泽，跳跃不起，行走呈鸭行步态，令其仰卧起立需先翻身成俯卧位，次之屈曲成俯跪位，然后借助上肢扶膝呈深鞠躬位，双手扶股交替上移才能成直立，双侧腓肠肌肥大呈球形，扪之坚实无弹性，翼状游离肩胛。腹胀，舌红苔薄白，脉濡数。辨证:脾肾两虚。诊断:痿躄(假肥大型进行性肌营养不良)。治则:补益肝肾，健脾益气，佐以温经通络。方药:右归丸加减。 熟地6克，山药9克，川牛膝6克，菟丝子6克，川断6克，首乌9克，狗脊6克，巴戟天6克，茯苓6克，白术6克，泽泻4克，丹皮6克，知母6克，甘草6克。5剂水煎服。 10月17日二诊:上方共服10剂，患儿跌倒次数减少，余同上。改方为:熟地9克，山药9克，茯苓6克，女贞子9克，川断9克，狗脊9克，台参6克，菟丝子9克，白术6克，牛膝6克，枸杞6克，鹿角胶9克，甘草6克。12月2日三诊:上方共服47剂，现行走平稳，蹲起自如，未曾跌倒。处方:上方去枸杞子，加杭芍6克。1981年11月4日四诊:上方共服80剂，现双下肢有力气，蹲起自如，完全不用借助上肢，能跑步跳跃，腓肠肌假性肥大消失，弹性恢复。继给原方。12月15日五诊:病情如上，继给原方5剂，健脑补肾片一瓶，六味地黄片一瓶，此后自行停药。1982年7月6日六诊:患儿停药已半年余，病情未见发展， 蹲起自如，仰卧起坐费力，有时跌倒，面黄无华，发干少泽，大便次数多稍稀，尿频不痛，脉沉细，舌淡红，苔薄白。处方:熟地9克，山药9克，枸杞子6克，菟丝子6克，台参6克，黄芪9克，鹿胶霜9克， 杜仲炭6克，当归6克，杭芍6克，川牛膝6克，川断6克，陈皮6克，甘草6克。7月12日七诊:药后病情好转，跑跳蹲立自如，上下楼梯轻快，在家爬山如同龄儿童，大便次数减少，便形正常，脉仍沉细，舌淡红，苔薄白，面黄发少泽。继给前方以巩固疗效。1983年5月7日追访，患儿情况良好，无反复。 马某，男，六岁。1982年9月1日初诊。病史:患儿走路不稳，双腿萎软无力两年。患儿两年来无明显原因双下肢逐渐萎软无力，走路不稳，易跌倒，且渐加重，蹲、卧位起立困难，须借助双手撑扶，平素纳少，二便可，曾在本地区诊治，未明确诊断，后经山东医科大学生物教研室系统检查诊为“假肥大型进行性肌营养不良”。家族史:家族中无此病患者。检查:患儿一般情况可，神志清楚，舌淡红，脉濡数。强迫体位，不能跳跃，步态蹒跚，令其蹲位起立，需双手扶膝呈深鞠躬位，然后双手扶膝沿股部交替上移，方能站立，臀部肌肉、腓肠肌呈假性肥大，扪之坚硬，肩胛呈游离翼状。辨证:脾肾两虚。诊断:痿证(假肥大型进行性肌营养不良)。治则:补益肝肾，健脾益气，佐以温经通络。方药: 右归丸加减。熟地9克，山药9克，台参6克，菟丝子9克，白术6克，茯苓6克，狗脊9克，川牛膝6克，黄柏5克，当归5克，白芍6克，鹿角霜9克，巴戟6克，陈皮6克。 1982年9月27日二诊:服药22剂，双下肢活动较前好转，跌倒次数较前减少。食增，患儿谷丙转氨酶值高于正常值己有两年，查GPT136µ，双侧腓肠肌较前稍软。处方:上方加丹参9克，五味子6克，柴胡6克，去杭芍。1982年11月1日三诊: 服上方27剂。病情好转，双下肢有力，食增，跌倒次数很少，蹲、起自如，腓肠肌较前软，面黄，舌红苔薄白，泳沉数。查GPT260µ，GOT160µ。处方:前方去柴胡、五味子。加黄芪9克，杭芍6克。11月30日四诊:服用上方26剂，食欲增加，下肢有力，小便频。检查情况如上次。处方整理如下:熟地9克，山药9克，白术6克，菟丝子9克，茯苓6克，故纸9克，川断6克，川牛膝6克，狗脊9克，木瓜6克，丹参9克，五味子6克，首乌9克，黄芪9克，鹿角霜9克。1983年1月25日:服上方40剂，走路稳，有时左下肢疼痛，尿频。检查情况如前。处方:上方去丹参、五味子、狗脊。加当归6克，杭芍6克，甘草6克。于1983年5月追访，左腿仍痛，有时跛行，其它情况如上次。嘱其继用上方加鹿茸粉1.5克冲服。 [范宝安. 右归丸治疗进行性肌营养不良. 山东中医杂志，1988,7(3):23-24] 原按:进行性肌营养不良是一种遗传性家族性疾病。其特点为一定随意肌群原发变性，表现为萎缩、假性肥大，肌力减退，病程缓慢，乃至完全丧失运动能力，其病理变化是随意肌群的肌纤维逐渐萎缩消失，而为结缔组织和脂肪代替填充。进行性肌营养不良归属祖国医学“痿证”范畴。“痿”即萎，含义有二，一是肌肉枯萎消瘦，二是痿软无力，不能随意运动。以下肢痿“足不能伸而行”者为痿躄。其病理机制，肾为先天之本，主骨生髓，肾虚则骨弱髓少，肾阳虚则四肢畏冷，腰脊不举支持无力，更不能温煦脾土，化生精微;脾为后天之本，主肌肉、四肢，脾虚则化生精微不及，气血不足以营养四肢百骸， 因而四肢无力，肌肉痿废弛缓;肝藏血主筋，肝血不足，筋失调养，则筋脉迟缓形成大筋软短，小筋弛长，不能束筋利关节。故采用健脾益气，补肝肾壮元阳之治则，以右归丸化裁，取得较好的疗效。在治疗过程中根据辨证略做增损。方中以熟地为主药甘温滋肾和血，本阴阳互根，于阴中求阳之意，以山药、白术、茯苓补中，以鹿角霜、杜仲、菟丝子温肾阳，补肝肾，壮筋骨，以枸杞子滋养肝肾，益精血，配巴戟天、牛膝、川断似“金刚丸”治肌肉萎缩无力，配当归以活血通络，配知母、黄柏以滋阴益肾降火，使肾中阴阳相济为用，补中有泻，相辅相承。 【医案八】带痿并症。郑某，女，23岁，农民。1994年9月13日来诊。诉下肢痿软、肌肉瘦削、卧床不起数月。白带淋漓已达两载。半年前，突发寒热，一昼夜后，继见下肢乏力。并逐渐加重。直至痿软不能任地。虽延诊诸医中西并进，罔效。故而邀余诊治。诊见:身体羸弱，面色光白，精神倦怠，头晕腰酸。下肢肌肉萎缩，软弱，乏力，难以站立，白带清冷量多。月经愆期量少，甚则二三月一至，舌淡无苔，脉沉迟。此属白带日久，致肝肾不足、精血筋脉失养而成痿证。方用右归丸合补中益气汤化裁，处方: 杜仲、枸杞、党参、白术、当归各10g，肉桂、焙附子、升麻、柴胡各6g，山茱萸、黄芪、熟地各15g。炙甘草5g 上方5剂后，白带略减，守原方加鹿角霜15g，益精养血。如此坚持服药2个月，带断止而足能步。继以原方改党参为高丽参炼蜜制丸，2次,d，每次8g。以巩固疗效，1年后随访已能参加劳动。 [朱维芳，丁小梅. 右归丸临床运用. 湖北中医杂志，1999,21(8):369] 原按:白带为病，乃中虚湿邪累及任带，带脉失约，冲脉不固而成带下之物。久带不止，阴津暗耗，正气亏损，伤及肝肾。肾主骨藏精，肝主筋藏血。今精血不充，血海失盈，故月经枯少，精虚不能灌溉四末，血虚不能营养筋脉，故两足不能受用;白带淋漓，精血暗耗，肢体失养使痿软益甚，下元亏虚，封藏失职，又使白带滑脱不止。如此带之与痿互为因果，岂不缠绵难愈哉,仿右归、补中益气之意。用肉桂、附子、熟地、枸杞、山茱萸、杜仲、鹿角胶温肾填精，黄芪、党参、白术、当归益气健脾养血，寓寄“治痿独取阳明” 之义，升柴升清。药证合拍，带止而足复健。 【医案九】滑胎案。龚某，女，24 岁。2008年4月初诊，自诉结婚两年，自然流产3次，每当受孕50天左右即无故流产，屡治无效。就诊时面色黯淡无泽，精神疲惫，言语低微，头晕健忘，月经量少色淡质稀，白带多而清稀，尿频，夜间尤甚，腰酸腿软，四肢不温，脉象沉缓而弱。辨证属肾阳不足，命火虚衰型。投以右归丸加减方: 熟地黄20g，山药15g，菟丝子15g，巴戟天15g，杜仲20g，川续断15g，桑寄生30g，枸杞子15g，山茱萸12g，当归12g，芡实15g。水煎服，8剂，1剂/d。 半月后复诊，病情较前好转，诊其脉象缓而有力，患者自述偶感乏力，在原方基础上加党参、白术、大枣。2个月后复诊，自诉月经已停闭50余天，常感厌食，呃逆。尿HCG(+)。给与党参15g、菟丝子10g、川续断10g、桑寄生15g、阿胶(烊化)10g，4剂煎服，2日1剂，次年4月顺产1女婴。 [弋杰. 右归丸妇科临床应用举隅. 甘肃中医，2010,23(11):36-37] 原按:肾藏精，主生殖，有阴阳二气，为水火之宅。肾阳虚导致全身机能低下，温煦，气化及兴奋作用减弱。肾阳不足，命门火衰，孕后肾气愈虚，冲任不固，胎无所依而堕。故用益肾扶阳固冲任之右归丸加减。本证用药后脉缓而有力，说明脾气渐盛，肾气渐复。故加党参、白术、大枣以健脾补肾并举。病人肾阳得温，温煦胞宫，固冲任，胎元有所依，故可顺利产下一女。 不孕案。吴某，女，31岁，于2008年6月初诊。结婚后未避孕4年未孕，月经周期延长、量少、色淡。曾多方求医无果。情绪低落，平素腰酸膝软，小腹时有冷感，性欲亦随之减弱，舌淡苔薄，脉沉缓。就 诊时正当月经周期第15天，按排卵期治疗。方用右归丸加减: 熟地黄15g，淮山药30g，山茱萸15g，杜仲12g，枸杞子20g，鹿角胶15g，菟丝子15g，制附子(先煎)9g，当归12g，肉桂9g，巴戟天12g，淫羊藿12g。服7剂，2日1剂，3次/d，水煎服。 经期以滋血汤加减，服3剂，经净后1周，服用温阳种玉汤。服7剂。循环服药3个周期后，性欲增强，精神振作。继续服用2个周期。于2009年5月怀孕。 [弋杰. 右归丸妇科临床应用举隅. 甘肃中医，2010,23(11):36-37] 原按:近年来不孕症成为妇科常见病，中医认为肾藏精，精化气，肾中精气的盛衰主宰人的生长、发育与生殖。肾阳亏虚，命门火衰，阳气虚弱则生化失常，不能触发氤氲乐育之气，故不能摄精成孕。患者多年未孕，月经周期延长，量少，色淡，平素腰膝酸软，小腹时有冷感，舌淡苔薄，脉沉缓，可见一派虚像。证属先天不足，脾肾阳虚，精血失充，冲任受折。用右归丸合四物汤、温阳种玉汤，按照经间期，经期顺序进行治疗，温肾阳，补精血，暖胞宫，固摄氤氲乐育之气以摄精成孕，故可有孕。 女子以肝为先天，以血为本，冲任为要，冲任之要在于肾，肝肾同源，精血互生。肾藏精，主生殖，为天癸之源，冲任之本，气血之根。女性特殊的生殖生理特点使女性离不开肾。肾为水火之脏，元气所聚，元阳之根本。若肾阳虚衰，命门火衰，则胞宫失于温煦，临床上可见宫寒不孕，性欲下降，月经稀发，量少，闭经，胎萎不长，或堕胎，小产等。还可见因阳虚气微，封藏失职以致冲任不固，而出现崩漏、带下等症，以及阳虚温化失职导致水停体内出现的妊娠水肿、经行泄泻等。治病必求于本，故妇科诸症凡辨证为肾阳虚型者多用右归丸及其类方加减治疗。 【医案十】脾肾阳虚型慢性肾炎蛋白尿案。某男，47岁，于2001年7月25日以患慢性肾炎4年、时轻时重为主诉来院就治。症见头晕目眩，面色苍白，四肢欠温，时易感冒，食欲不振，腹胀便溏，小便短少，脉寒沉细，舌质淡，苔白。右肾区轻度叩痛。尿蛋白(+++)，颗粒管型1-3,HP，尿蛋白定量4.6g,24h，尿素氮11.3mmol/L。诊断:慢性肾炎(脾肾阳虚型)。治则:温肾健脾，兼以固精。处方: 熟地黄25g，山药15g，茯苓15g，泽泻9g，牡丹皮9g，山茱萸12g，肉桂3g，附子9g，黄芪30g，淫羊藿12g，肉苁蓉12g，鹿角霜12g。病人坚持治疗，0.5a后尿蛋白(?)，余项指标正常，症状消失。随访2a未复发。 [王培香. 慢性肾炎蛋白尿的辩证施治. 河南中医学院学报，2004,19(1):51] 原按:此型多见于免疫功能低下的体弱患者，症见畏寒肢冷，面色光白，腰酸腿软，倦怠无力或轻度浮肿为主症，脉沉细弱，舌质淡苔白，尿检蛋白持续不消，此乃肾阳虚，脾失温煦不能化精，致肾失填充而肾气败，精华不能封藏，蛋白尿难以消失。治宜温肾健脾，选用金匮肾气丸或右归丸为主方，重用黄芪健脾益气，酌加菟丝子、仙灵脾、桑螵蛸、金樱子、白果、覆盆子等固涩之品。 三、其他病案 【医案一】慢性阻塞性肺病案。“加味右归丸”。组成为:熟地240g、制附子60g(先煎)、鹿角胶120g(烊化)、菟丝子120g、山药120g、山茱萸90g、当归90g、肉桂60g、枸杞90g、杜仲120g、黄芪60g、三七30g、炙麻黄20g、苈子20g、莱菔子20g、鱼腥草20g、黄芩20g、炙甘草20g，粉碎成细面， 蜜丸，每丸9g，每次1丸，1日3次。1个月为一个疗程，共服6个疗程。 [余霞，等. “加味右归丸”治疗慢性阻塞性肺病稳定期35例. 中华实用中西医杂志，2005] 原按:慢性阻塞性肺病是一种病因复杂、病程长、病情反复性较大的慢性呼吸道疾病，属祖国医学“喘证”、“痰饮”、“肺胀”等范畴。因“肺主呼气，肾主纳气”，肺气赖肾气以完成呼吸功能。久患肺疾，肾气必亏，所谓“久病及肾也”。其稳定期的病机为:肺失宣肃，肾精亏损，肾不纳气，余邪未尽。因此，用“加味右归丸”扶正祛邪，标本兼固。加味右归丸是以张景岳的“右归丸”为主方加味，其中以右归丸温补肾阳，填精补髓，纳气平喘;黄芪益气固表、补益肺气以御外邪;三七，与黄芪配伍，益气活血:炙麻黄，葶苈子，莱菔子以宣肺化痰;鱼腥草，黄芩兼清余邪。诸药合用可补肾益肺、纳气平喘、化痰止咳、活血化瘀、清除余邪。 【医案二】常年性变应性鼻炎案。常年性变应性鼻炎是常见的变态反应性疾病之一，临床上中医辨证以肺气虚多见。常见神疲气怯，畏寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，鼻内黏膜淡白肿胀，有较多清稀分泌物，舌淡苔薄白，脉沉细。所有病例均无其他合并症及并发症。方药: 熟地15g，山药15g，山茱萸20g，杞子15g，菟丝子15g，杜仲15g，当归15g，鹿角胶10g(烊)，肉桂3g(后下)，熟附子10g(先煎)，五味子10g，乌梅15g，诃子15g。每日1剂，水煎两次，每次口服150ml。 [陈霭平，等. 补肾法治疗老年人常年性变应性鼻炎59例临床观察. 中国临床医药研究杂志，2005] 原按:变应性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。古籍中多称为“鼽嚏”。鼽者，鼻流清涕，鼻易窒寒;嚏者，鼻中作痒而喷气作者。《五阅五使篇》:“鼻者，肺之官也。”可见肺与鼻关系之密切。而目前中医治疗该病亦往往应用益气固表，散寒温肺的方法。对老年人常年性变应性鼻炎的治疗补肺不如补肾。早在《内经》中已提到“肾为欠为嚏”，《杂病源流犀烛》则指出:“补水培土，是养金善法，洵有然也。”肾主纳气，促肺之吸纳下归于肾，故肺气之治常从肾脾入手。《圣济总录》中有以五味子、山茱萸为主药的五味子汤方治鼻出清涕。综观临床所见年老鼻鼽患者，以久病和肾虚居多，故用补肾法为主进行治疗。《雷氏医书三种》所云:“凡治小儿以六味，治老人以八味。”右归丸原为温补肾阳之效方，由八味化裁，方中附子、肉桂补火助阳。熟地、杞子、鹿角胶、菟丝子补肾益精。山茱萸、杜仲补肝肾，山茱萸有收敛固涩之功，杜仲能增强体液免疫功能;山药补脾益肺，当归补血活血。另增加乌梅、五味子、诃子之药，更添收涩之功。 【医案三】胸痹证。 (一)冠心病心绞痛。症见:阵发性心前区压榨性疼痛，可放射到左上肢，以劳累或休息时发作，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失。中药以温肾益气为法，以右归丸: 熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、杜仲、当归各15g，鹿角胶、肉桂、制附子各10g为基础方。偏血瘀证加丹参、红花、桃仁等，偏痰浊壅塞加瓜萎、薤白、半夏、陈皮等随证加减。每个疗程15d，每年至少4个疗程，劳累性心绞痛同时口服肠溶阿斯匹林、美托洛尔、单硝酸异山梨酯、自发性心绞痛加服硝苯地平缓解释片。 [邝开安. 右归丸为主治疗冠心病心绞痛40例. 陕西中医，2005，26(7):632-633] 原按:冠心病心绞痛是目前临床上比较常见的疾病，属于“胸痹”范畴。中年以后，人体肾气逐渐衰退，冠心病心绞痛的发病亦明显增加，冠心病心绞痛大多数属于本虚标实之证。气滞血瘀，痰浊寒凝而致心血痹阻，发为心痛，为其标实;心、脾、胃三脏亏虚，气血阴阳失调，为其发病的根本原因，故谓之本虚。而三脏之虚又本于肾虚，肾为水火之宅，内藏真阴，心血靠肾精化生而补气，又内寄元阳，为一身阳气之源，生命活动之根本。肾气隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血可畅行，脾得以温煦，水谷之精微可化为气血，布散周身。年老肾衰，心阳失去肾阳之温煦，则致心阳不足，血流失宣，脾阳失肾阳之温煦，久而形成脾阳虚，脾阳虚则运化失司，痰浊内生，阻塞心脉，即而发生胸痹(冠心病心绞痛)。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉治》“夫脉尚取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，……今阳虚知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其阴弦故也。”说明胸痹，心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘而居阳位，故导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛而发病。但心阳虚究其根本是肾虚所致，肾气虚，水火不济，而致心阳虚衰而发病。在临床上许多冠心病心绞痛患者的确存在着不同程度的肾虚症状。如:短气乏力，头晕耳鸣，记忆力减退，腰膝酸软，小便频数，畏寒肢冷，口干，失眠，脉尺弱等肾虚症状。以右归丸为基础方随证加减，方中肉桂、附子加血肉有情的鹿角胶，均有温补肾阳、填精补髓之功;熟地、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞、杜仲，俱为滋阴益肾，养肝补脾而设;更加当归补血养肝。诸药配伍具有温阳益肾，填精补血以收培补肾中元阳之效。 患者，男，67岁，2002年5月4日初诊。胸闷、胸痛5年。于2000年4月在本院诊断为冠心病，经治疗好转，但2年来仍发生心绞痛6次，平时间歇性早搏1O次,分左右，重时可达15-2O次,分，屡用活血化瘀及益气养阴方药效不佳。诊见:胸闷、胸痛，痛引肩背，心悸、怔忡，胸背畏寒，时有冷汗，面色暗不华，肢麻不温，口不渴，舌紫暗、苔滑润，脉沉细结。查体:BP 130,90mmHg。心率70次,分，心律不齐，早搏,或心搏间歇18-22次,分。心电图示:冠状T波，II度房室传导阻滞。西医诊断:心肌梗死(缺血型)。中医诊断:胸痹，证属心肾阳虚，精血不足，兼寒凝痰阻血瘀。治以温阳散寒、填精养血、化痰祛瘀，方用右归丸加减。处方: 熟地黄30g，鹿角胶(烊化)20g，白芍15g，红花、制附子各6g，桃仁、炙甘草、当归、炮干姜各12g，桂枝、菟丝子各9g，麻黄5g，细辛3g，加米酒10mL同煎。每天1剂，水煎服。 复诊:服2剂，胸闷、胸痛大减，胸背畏寒、肢麻好转，心悸、怔忡减轻，冷汗止。原方去制附子，加炙黄芪30g，枳实9g，白芍减为9g。续服5剂，诸症缓解，心搏间歇3次,分，继续调理。处方:熟地黄30g，鹿角胶(烊化)2Og，香橼、桂枝、白芥子各9g，麻黄3g，黄芪、炙甘草各15g，加米酒10mL同煎。隔2天1剂，服用2月。患者诸症皆除，复查心电图正常，心律齐。随访1年无复发。 [杨雪英. 右归丸加减治疗胸痹证. 新中医，2008,40(1):85-86] 原按:本例患者胸闷、胸痛，痛引肩背，心悸、怔忡，畏寒肢冷，时出冷汗，口不渴，苔滑润，为心阳不振、阳气闭阻证;面色紫暗，舌暗淡虽为血瘀之征，但此血瘀乃胸阳闭阻，血脉失于温通所致。治以理气活血、益气养阴，仅属治标，故难奏效。治本当温心阳、通胸痹，且患者年高病久，心阳赖肾阳相济，心肾同治，方可收佳效。 (二)心肌炎证。 患者，男，62岁，2003年3月9日初诊。患者3年前因感冒后出现心悸，经治疗症状缓解。2001年1O月再次出现心悸、胸闷等症，心电图检查诊为心肌缺血。治疗后症状缓解，但经常发作。2002年9月又患感冒，胸闷、心悸等症加重，且发作频繁，检查心电图示:ST段升高，II度房室传导阻滞。X线胸片示:心脏扩大，轻度肺水肿。病毒抗体滴度定性试验阳性。诊见:胸闷、心悸，时有心前区疼痛，咳喘气急，咳吐稀白痰液，面色暗淡，畏寒肢冷，腰膝酸软，遇寒或劳累则加重，口不渴，舌淡嫩、苔白滑，脉沉迟。查体:心率7O次,分，早搏15次,分，三尖瓣区4级收缩期杂音，肺野满布湿啰音。西医诊断:慢性病毒性心肌炎。中医诊断:胸痹，证属心肾阳虚，寒凝痰阻。治以温补心肾，祛寒化痰，方用右归丸加减。处方: 熟地黄30g，鹿角胶(烊化)20g，炙麻黄6g，白芥子、干姜、酸枣仁、五味子各15g，生甘草、瓜蒌仁、肉桂、薤白、法半夏各10g，细辛3g，加米酒10mL同煎。每天1剂，水煎服。 复诊:服3剂，咳痰减少，胸闷、心悸好转，未再出现胸痛。以本方化裁服3O余剂，2003年5月6日诊:无不适症状。复查心电图示:窦性心律，心率78次,分，各波段正常。X线胸片示:肺水肿消失，心脏扩大有明显好转。随访半年未复发。 [杨雪英. 右归丸加减治疗胸痹证. 新中医，2008,40(1):85-86] 原按:本例患慢性病毒性心肌炎，以胸闷、咳喘、心悸为主症，乃病在心肺，心阳不振，肺寒留饮证。然患病已久，反复发作，又见面色暗淡，腰膝酸软等，此为肾气不足，若纯用辛温法则徒耗心阳。故以熟地黄、鹿角胶固肾填精补血，补肾而壮阳，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”;酸枣仁、五味子酸甘化阴养心;麻黄宣散通阳;干姜温中阳散寒;半夏、瓜蒌仁、细辛化痰;肉桂、薤白通心阳。诸药合用，补心肾、散寒邪、化痰饮、通胸痹，阴阳兼顾，扶正祛邪，故获良效。 (三)病态窦房结综合征。 患者，男，6O岁，2004年12月10日初诊。患者8年前患心肌炎治愈。2年前出现间断性心悸、胸闷，伴胸痛，气短乏力，头晕目眩。近1月诸症加重，并发生2次晕厥。诊见:胸痛、胸闷，心悸不宁，头晕目眩，气短乏力，气喘而咳，动则尤甚，腰膝酸软，畏寒肢冷，甚或肢冷彻骨，触之四肢凉至肘膝，面色苍黄，形瘦憔悴，舌淡、苔白，脉沉结。查体:心率45次,分，心律不齐，二尖瓣区闻及3级收缩期杂音，双肺可闻支气管哮鸣音。BP 90,60mmHg。心电图检查示:窦房并房室传导阻滞，有窦性停搏。西医诊断:病态窦房结综合征。中医诊断:胸痹，证属心肾阳虚、胸阳不振。治以温补心肾，通阳化痰，方以右归丸加减。处方: 熟地黄30g，鹿角胶(烊化)20g，肉桂、制附子(先煎)、红参(另炖)、枳实、半夏各10g，炙甘草、炮干姜各15g，麻黄6g，细辛3g，加黄酒50mL同煎。每天1剂，水煎服。 复诊:服5剂，心率50次,分。守方又服l2剂，心率56次,分，加大用药量:细辛6g，麻黄10,15g， 肉桂20g，附子15,20g。续服月余，诸症明显好转，复查心电图示:窦性心律，心率62次,分。继续以此方间断调服，巩固疗效。1年后随访，复查心电图正常，无不适症状。 [杨雪英. 右归丸加减治疗胸痹证. 新中医，2008,40(1):85-86] 原按:本例病态窦房结综合征症状复杂。患者症见胸闷、胸痛，心悸，眩晕，甚或晕厥，脉沉结，乃心阳不振;气喘而咳，属肺寒气闭;面色苍黄，气短乏力则属脾气不足;心阳虚衰，畏寒肢冷，甚或肢冷彻骨，冷至肘膝，腰膝酸软，均为肾阳虚证。综观心、肺、脾、肾诸症俱备。然肾为元阳之根(诸 脏阳气皆籍肾阳温煦激发，肾阳不足是诸病之根本，欲通心阳先壮肾阳，故从肾阳论治，元阳振，胸阳通， 阴寒痰瘀自解，此不失为治疗胸痹之良方。 王某，男，5l岁。患者自感胸闷，心慌十年。加重时伴有晕厥，畏寒肢冷，腰疼一月，舌质淡红，苔薄白，脉沉迟。在当地油田职工医院做食道调搏，诊为“病态窦房结综合征”。曾服用阿托品效果不明显，并感腹胀，口干，不能耐受遂来我院诊治。心率42次,分，心电图示:窦性心律不齐，阿托品试验阳性，辨证为心肾阳虚，阴阳气不相顺接的“寒厥证”。如《灵枢?脉解》曰:“肾虚也，少阴不致者厥也。”治以温补肾阳，宣通心阳，右归丸(汤)加减。 制附子(先煎)9g，桂枝3g，肉桂6g，山药9g，杜仲9g，熟地25g，山萸肉9g，当归9g，鹿角胶(烊化)6g，党参9g，甘草3g，麻黄6g，细辛3g。每日一剂水煎服。 服药半月后，心率逐渐增加，(增至60次左右)症状逐渐减轻。继服用前方一月后复查，心电图正常。又服用半月后阿托品试验阴性。再服用心宝丸(2丸,次，3次,日)调理一月，半年后随访，无不适。 [陈爱莲. 右归丸(汤)加减治疗心血管病. 光明中医，2007，,2(3):29-30] 原按:病窦综合征是由于窦房结或其周围组织器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病症。主要特征为心动过缓。病窦综合征是由于窦房结冲动形成障碍或窦房结至心房冲动传导障碍所致。当合并快速室上性心律失常反复发作时称为慢-快综合征。常表现为:头晕，昏厥，心悸，胸闷，乏力，四肢不温，舌质淡暗，苔白，脉缓或结。这些表现为肾阳不升，心阳不宣，清浊相干，气血逆乱的证候。虽然有时可出现快速的心律失常，其实仍然属于阳虚不能潜于阴，阴极格阳于外， 汤)加减。阳虚寒盛加麻黄、细辛，阴阳失调，阴极似阳的一种假象，治以温补肾阳，宣通心阳，右归丸( 兼有痰湿加半夏、云苓、白术;兼有瘀血加丹参、生山楂、仙鹤草。阳损及阴加麦冬、五味子。 (四)甲状腺功能减低心肌病。鲁某，男，60岁，经常活动后胸闷、气促，面黄胖、虚浮，恶寒怕冷，神疲，夜尿数，舌质淡暗，体胖苔白，脉沉缓1年余，血压105,60mmHg。甲状腺功能测定均下降TsH升高，心电图显示窦性心动过缓，房室传导阻滞，低电压。彩超提示:心肌肥厚，心脏扩大，血脂正常。平素甲状腺素片，40mg,次，2次,日，效果不佳，来中医诊治。治以温补心肾，右归丸加减。 制附子(先煎)9g，肉桂9g，山萸肉9g，菟丝子9g，山药30g，鹿角胶(烊化)9g，熟地15g，枸杞9g，杜仲9g，当归9g，红花9g，川芎9g，桃仁9g，薤白9g。每日一付分两次服用。 用药半月后，气促神疲减轻，夜尿次数减少，继服两月后，以上症状好转，舌淡苔白脉沉，上方去红花、桃仁又服用两周后上症状消失。后继续服用汤剂三月，改为肾气丸善后调理半年，甲状腺素片改为20mg,日维持。患者甲状腺功能测定正常。一年后随访，一般情况良好。 [陈爱莲. 右归丸(汤)加减治疗心血管病. 光明中医，2007，,2(3):29-30] 原按:甲状腺功能减低性心肌病是由于甲状腺功能减低而出现的心肌病。平均发病年龄为52岁。主要临床表现为心肌肥厚，心脏扩大，心动过缓和传导阻滞，早搏及T波改变。相应临床表现为胸闷，气 促，呼吸困难，水肿，面黄胖，虚浮，恶寒怕冷，神疲，舌淡苔白，舌体胖大，脉沉缓。主要病机是肾阳虚衰，命门火衰，不能温煦心阳，气化失司，开阂不利，以致水湿、痰浊、瘀血等阴邪滞留而出现全身功能低下的现象。治以温补心肾之阳。水湿盛加真武汤，瘀血加桃仁四物汤，痰浊加瓜蒌薤白半夏汤。 【医案四】老年甲状腺功能减退症。具有甲状腺功能减退症状，如畏寒肢冷，疲乏无力，嗜睡厌食，反应迟钝，表情淡漠、痴呆，声音粗哑，懒言，体态臃肿，浮肿身重，皮肤苍白或萎黄、干燥粗厚，毛发干枯脱落，脉迟而缓等。 本病可归属于中医学瘿劳、虚劳、水肿、痰湿范畴。中医学认为系因先天不足、瘿病失治或手术切除后，或因脑部肿瘤等病变而致。其主要病机为脾肾阳虚，脾肾为先后天之本，有相互滋生和制约的整体关系，在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有“上损及下，下损及上”的论点。脾虚不运，化源衰少，气血亏虚，脏腑组织失其充养，肾失所藏，可致肾虚阳衰;肾虚则脾失温煦，又加重了脾阳虚，终致脾肾阳气俱虚。脾肾阳气虚衰，机体失其温煦，功能低下，气化失职，水液不布，或留而泛溢，或停而为痰，以致出现甲状腺功能减退的一系列症状。按照本病的病机特点，其治疗方法应为脾肾双补，重在温阳益气。故采用《景岳全书》右归丸加味治之。 本方温补肾阳、填精补髓并用，方中肉桂、附子、鹿角胶温补肾阳，填精补髓;熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞子、杜仲滋阴益肾，养肝补脾;当归补血养肝。因本方偏于补肾阳，故加入黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，加淫羊藿以增强温补肾阳作用，共奏温阳益气、脾肾双补之效。 [孙贵生，等. 右归丸加味在老年甲状腺功能减退症中的治疗功效分析. 中医临床研究，2010] 党某，女，56岁。诊为甲状腺机能减退症8年，长期服用甲状腺片治疗。诊见:头顶部隐痛，吹风后尤甚，剑突上隐痛，眼外眦干涩，背心冷痛，小腹胀，大便稀溏，夜尿频，每晚6,7次，舌淡红、苔白润，脉缓，左关脉独大。证属脾肾阳虚，机体失于温养。治以温补脾肾，方以右归丸加减:处方: 熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、茯苓、枸杞子、附子各l5g，覆盆子、怀牛膝、鹿角胶(烊)各30g，菟丝子、续断各20g，独活l2g。每天l剂，水煎服。 服7剂，头身疼痛减轻，便溏消失，夜尿次数稍减。守方加稀莶草30g，鹿角胶易老鹿角30g，水蜜为丸剂，每次服l5g，每天3次。服3料丸药后，诸症基本消失。 [杨明高. 杨仁旭主任医师应用右归丸经验介绍. 新中医，2004,36(12):11-12] 原按:甲状腺机能减退症临床表现为畏寒、乏力、少言懒动、纳差、面色苍白、眼睑浮肿、肌肉软弱、疼痛、腹胀及性欲减退或月经不调等，属元阳不足、脾胃虚寒证。甲减患者病程较长，影响脾肾，应在西医替代疗法基础上加用中药温补脾肾以消除症状，渐减激素剂量以减轻激素替代疗法的副反应。 【医案五】全身皮肤瘙痒症。患者，男，65岁。全身皮肤瘙痒3年余，曾服抗组胺药西替利嗪、 氯雷他定及激素等，服药时瘙痒稍减，停药后症状加重，就诊时诉全身皮肤瘙痒，干燥。见泛发抓痕、血痂、苔藓样变，舌暗红、苔薄、脉细。治疗以右归丸加味内服，方药: 熟地18g，山茱萸12g，菟丝子12g，鹿角胶8g，杜仲10g，枸杞子12g，当归1Og，川芎1Og，黄芪15g，白蒺藜12g。地肤子12g，蝉衣1Og，防风8g。每日1剂，水煎2次，早晚分服。1周后，患者复诊诉瘙痒减轻，继服上方7剂，患者诉瘙痒基本消失，皮损大部分消退。仍予上方加减继服1O剂，痒止皮损消退，半年后随访患者，未复发。 [刘国安. 右归丸加减治疗老年皮肤瘙痒症120例疗效分析. 现代医药卫生，2008] 原按:老年瘙痒症，现代医学认为多因皮脂腺功能减退、皮肤干燥所致，多发于秋冬干燥季节。属中医痒风、风瘙痒等病范畴。多因患者年老体虚，精血不足，无以濡养肌肤，生风生燥所致。夏前琪认为血虚生风，用养血祛风汤治疗:卢光兴认为气血亏虚是慢性顽固瘙痒症主要原因，在治疗上用八珍汤加味治疗。我们认为老年性皮肤瘙痒症是肾气亏虚所致。老年形神渐衰，生理功能减退，肾阴不足，肾阳亏虚，阴阳俱虚，阳虚不能温煦肌肉皮肤;阴虚肾精不能化血，精血不足，血虚生风，风盛则燥，肌肤失于荣养而发瘙痒;冬天气候寒冷，阳虚更甚、毛窍闭塞、血流不畅、皮肤失于荣养，瘙痒加重复发。在治疗上补益肝肾，益气养血，活血祛风来立法组方，方中熟地、何首乌、枸杞子、山茱萸、菟丝子、杜仲、鹿角胶、芍药补肝肾、温肾阳、益精血;黄芪、白术、茯苓健脾益气，护卫肌表;熟地、何首乌、枸杞子、当归补血养血;川芎、当归活血祛瘀，血行风自灭:白蒺藜、地肤子、防风祛风止痒。全方合用有补益肝肾，益气健脾，养血活血，护卫肌表。祛风止痒之功效。 基本方:熟地18g，山茱萸l2g，菟丝子12g，鹿角胶8g，杜仲1Og，山药l2g，枸杞子12g，当归1Og，川芎1Og，黄芪15g，白术1Og，白蒺藜12g，地肤子12g，防风8g。对症加减:偏肾阴虚者加生地黄12g、何首乌12g、龟板胶1Og;偏肾阳虚者加仙茅12g、补骨脂1Og、制附片6g;瘀血者加丹参15g、红花6g、赤芍1Og;瘙痒剧烈者加全虫6g、乌梢蛇12g、蝉蜕9g。治疗期间保持皮肤清洁，忌食辛辣鱼虾腥等食物。 文某，女，52岁。双小腿前侧皮肤瘙痒。初起局部皮肤发红，伴胸闷、气喘，予以四物汤合三拗汤加味治疗，气喘减轻，皮肤瘙痒未减，经皮肤组织活检诊为淀粉样病变。下肢小腿前侧皮肤逐渐变黑，并出现肾功能减退，尿素氮及肌酐值异常。双小腿前侧皮肤发黑、瘙痒，伴腰隐痛、胸闷、气喘、舌淡、苔白、脉细。证属肺肾亏虚，肺失宣肃。治以温肾宣肺，佐以活血通络，右归丸合三拗汤加减。处方: 熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、附子、赤芍、牡丹皮各l5g，鹿角、茯苓各30g，菟丝子、续断各20g，刺猬皮、苦杏仁、当归各12g，麻黄、穿山甲(炮)各10g，蜈蚣2条。每天1剂，水煎服。 服4剂，胸闷气喘、皮肤瘙痒稍减轻。守方去苦杏仁，加川芎、桑白皮各15g。按此比例，5剂为1料，制成丸药，每次15g，每天3次，口服。胸闷气喘时加服三拗汤加味，及西药舒利迭吸入治疗。在上方基础上加减服丸药5料，双小腿前侧皮肤黑色明显减退，无胸闷、气喘，瘙痒基本消失。复查肾功能、尿素氮及肌酐恢复正常。 [杨明高. 杨仁旭主任医师应用右归丸经验介绍. 新中医，2004,36(12):11-12] 原按:淀粉样病变是一种自身免疫性疾病，常常波及多个脏器。病因尚不清楚，西医治疗以强的松等药物为主，疗效欠佳。根据淀粉样病变所侵犯部位不同，后期往往出现肾虚症状，予以辨证论治，在常规治疗中应用补肾药物，或以补肾为主，酌加温经通络之品。 【医案六】低血压症。范某，女，26岁。经常头晕，腰膝酸软，四肢无力，手足不温，稍微剧烈活动则感两眼发黑。其血压常波动在85-80,60-55mmHg。舌质淡，脉沉无力，诊为原发性低血压，心肾阳虚，治以温补心肾之阳，方选右归丸(汤)加减。 熟地20g，山药15g，山萸肉9g，枸杞9g，菟丝子9g，鹿角胶(烊化)9g，杜仲12g，肉桂3g，当归9g，桂枝9g，制附子(先煎)6g，党参9g。每日一剂水煎服。 连续服用两周，复诊时自诉头晕，两眼发黑症状减轻。守上方再服用四周后，头晕乏力症状渐消，自测血压多次均在90,60mmHg左右，面色已有光泽，脉沉有力，后改用保元汤:党参9g，桂枝3g，黄芪15g，甘草3g，善后调理两周。一年后随访，血压正常且无不良症状。 [陈爱莲. 右归丸(汤)加减治疗心血管病. 光明中医，2007，,2(3):29-30] 原按:原发性低血压是指一类原因不明的症状性低血压。患者常感觉精神萎靡不振，腰膝酸软，四肢无力。还可以表现为眩晕，两眼发黑，尤其是由蹲位突然起立时好发。患者常有皮肤苍白，面色无华，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉沉无力的临床症状，可以用右归丸(汤)加减，乏力气短甚者可以加党参。 【医案七】泪腺及腮腺慢性炎症。任某某，男，67岁，于1991年l2月出现右面颊后下方红、肿、疼痛、压痛。在我院口腔科治疗，用青霉素、庆大霉素肌肉注射及微波理疗等治疗后发红、疼痛消失，但仍可扪到肿块，自觉左面部跳动，肿胀不适。1992年1月发现左眼外上方可扪及约蚕豆大小肿块。1992年5月又出现右腮腺肿大伴睾丸肿痛，即到我院住院治疗，经用中西医结合治疗后睾丸肿痛消失，仍存两腮腺肿大，有掣跳、麻木不适感。到某医大口腔医院行双腮腺碘油造影拍片提示:(1)符合慢性涎管炎(左侧为甚)，(2)多系腮腺长性肥大伴炎症。CT检查报告:腮腺稍大，未见占位。诊断:米库利奇氏病。先后用西药抗生素，中药清热解毒、疏风、活血化瘀等法治疗，病情未见减轻。1995年11月来我院就诊。症见两腮部肿胀，麻木不适，可扪及包块，质较软，畏寒，尤以双下肢冷更甚，夜间需热水袋暖脚，腰酸膝软，舌淡红，苔薄白，脉细尺弱。中医辨证为肾阳虚损，少阳经脉凝滞。用右归丸加味。处方: 鹿角胶、当归、熟地、山药、山萸肉各20g，枸杞、肉桂、附片、菟丝子、洋参、柴胡、橘络、桂枝各15g。 连服8剂后，两腮部掣跳、胀、麻木不适感消失，畏寒、下肢冷已缓，腮部肿块及左眼外上方肿块基本消失。随访半年，未见复发。 [王鹰. 右归丸治疗疑难病症. 四川中医，2003,21(10):93] 原按:米库利奇氏病，又称唾泪腺肥大或泪腺及唾液腺肥大综合征，为Mikuicz氏于1888年首先描述，为一种双侧对称性泪腺及腮腺慢性炎症疾患，病因尚不明了。本病主要症状为泪腺无痛性肿大，发展缓慢，多不伴其它自觉症状。本病目前尚无特殊治疗措施。笔者据患者临床表现，辨证为肾阳虚损，少阳经脉凝滞。肾阳虚不能温煦，故见畏寒、下肢冷。腮腺和泪腺均为少阳胆经循行之处，命门火衰， 经脉失于温煦，气血凝滞，少阳胆经气血运行不畅，故见腮腺、泪腺肿块，腮部不适等症。治疗当补阳填精，温通经络。方以右归丸补阳填精。方中附片、当归能温精和血，加桂枝、柴胡、橘核、橘络走少阳通络散结，洋参振奋元气且能补阴。方证相符，故奏良效。 【医案八】冷凝集素综合征。刘某某，女，58岁。入院前3周出现头昏乏力、恶寒，体温39.2?，无咽痛、咳嗽、面色苍白等症，在当地医院诊断为上感，用青霉素、氨苄青霉素等治疗，症状减轻。入院前l周又感头昏、头痛、畏寒，未测体温，自服散利痛等治疗，病情减轻。入院前l小时，突然面色苍白、头昏、眼花、腰痛、心慌，随即昏厥，片刻后苏醒，呕吐一次，无抽搐。急送门诊治疗。查血常规示。于2001年12月l0日以贫血待诊收入院。入院后查体:贫血貌，肝未及，脾肋下3cm，心肺无特殊。冷凝集素试验:阳性。IgM2.48g,L。小便常规:酱色，隐血阳性，蛋白卅。肝功:谷丙转氨酶1010U,L，谷草转氨酶1597U,L，总胆红素74.7µmol,L，直接胆红素20.9µmol,L，间接胆红素53.8µmol,L。骨髓象:镜下见有核细胞增生明显活跃，粒红比倒置，为0.8721，粒系占39.5,，比例明显增高，各阶段细胞查见，以中晚幼红细胞增高为主，分别占15.0,及28.0,，形态未见明显异常。入院后先后用氢化可的松琥珀酸钠、人血丙种球蛋白、香丹注射液、前列腺素El、抗生素、输洗涤红细胞等治疗无明显好转，遂请中医会诊。见病人面色光白，乏力、神差，畏寒肢冷，腰酸软疼痛，膝软，心慌，头昏耳鸣，食欲尚可，喜热饮，舌质淡，苔薄白，脉弱。辨证属肾阳虚衰，气血两亏。治以:温补肾阳，益气养血。右归丸加味: 鹿胶、当归、枸杞、肉桂、附片、杜仲、菟丝子、补骨脂、阿胶、白芍、川芎各15g，熟地、山茱萸、山药、红参各20g，黄芪30g。每2日l剂。 服4剂后，病人自觉症状明显减轻，血红蛋白和红细胞升高。效不更方，继服本方8剂，自觉症状消失，查血红蛋白、红细胞、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素恢复正常。 [王鹰. 右归丸治疗疑难病症. 四川中医，2003,21(10):93] 原按:冷凝集素综合征，又名冷凝集素病、冷性凝集综合征。1918年Cpouyh和Richter首先证实该病为人体免疫反应变异所致的自身溶血性疾病。我国有少数病例报道。冷凝集素是一种寒性抗体，主要成分是IgM。当温度低于2O?时特别活跃，0-4? 反应最强，正常人体内可有少量，当患某些疾病或免疫功能异常时明显升高，使红细胞发生凝聚，如同时有补体参加可发生溶血反应。冷凝集素除对红细胞有细胞毒作用外，也可凝集淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和血小板。笔者认为，该病的发病过程印证了中医对寒邪致病的病理认识。冬季寒邪肆虐，侵袭人体，损伤阳气，肾阳亏损，阳损及阴，气血两亏，发为本病。治当温补肾阳，益气养血，故用右归丸温补肾阳，合用人参、黄芪、阿胶、白芍、川芎益气养血，方证合拍，故取良效。 【医案九】乳疬症。患者王某，男，40岁。入院日期:1983年9月16日。患者因乏力5个月，两乳胀、按之痛1个月而入院。患者两乳胀痛，精神较萎，面色黄晦带黑，全身肤色晦暗，动则气喘，乏力，两乳扪之有结节，约1.5厘米×1.5厘米。舌质淡红衬青暗，苔薄白腻，脉弦滑。曾服小金片，逍遥合剂无效。今辨证系肾阳不足，肝失所养，气滞痰郁，而成乳疬。拟补肾益气及化痰浊瘀积之剂，以右归丸加减: 大熟地30克，菟丝子15克，肉桂心3克，鹿角片、枸杞子、全当归、仙茅、仙灵脾、甜苁蓉、补骨脂各9克，党参、黄芪各24克。每日1帖，兼服小金片每日2次，每次3片。 治疗3周后，两乳房胀痛停，按压痛止，结节消失，精力恢复，体重增5斤，于1983年10月22日出院。 原按:本例患者动则气急，面色黄晦而黛黑，苔薄白腻，舌质淡红衬青暗，脉弦滑，虽然不仅肝郁气滞，痰凝瘀浊，而且肾气肾阳亦虚，因此前医虽用疏肝解郁、化痰散积之逍遥散、小金片未效，而予大剂补肾益气兼化痰瘀，标本兼顾，效验显著。 【医案十】肾阳虚型血虚证。 杨某，男，47岁，工人。1982年11月4日初诊。患者1972年因胃溃疡合并大出血在某医院行胃次全切除术，嗣后一直常感上腹部不适，纳差，头晕目眩，周身乏力，腰酸耳鸣。近日来症状加重，经用硫酸亚铁，维生素C等，并输血200毫升，症状不见改善而收入中医病房治疗。患者形体消瘦，面色无华，头晕目眩，耳鸣目涩，纳谷不馨，食后脘胀，腰酸乏力，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉沉细。检查:两肺正常，心率102次,分，律齐，心前区闻及I级吹风样收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及，查血色素3.4克，红细胞146万。头晕、目眩、耳鸣、腰酸是为肾亏，形瘦、脘胀、乏力、便溏为脾阳不振，运化无力所致，脉沉细、舌淡苔白则系脾肾阳衰之征。脉症互参，乃脾肾阳虚，不能生血之侯。诊断为虚劳(血虚)(西医诊断为贫血)，治当益肾健脾，填精生血，方拟右归丸加健脾之品，处方: 熟地黄15克，怀山药10克，山萸肉10克，枸杞子10克，川杜仲10克，鹿角胶(烊冲)10克，全当归6克，上肉桂3克，制附子5克，太子参10克，炙黄芪10克，炒白术10克，菟丝子10克。 前方10剂后，患者面色较前红润，头晕耳鸣腰酸已减，脘胀得松，纳谷增加。复查红细胞242万，血色素5.6克。然大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉细。上方怀山药改用15克，并加茯苓10克，泽泻10克，以利小便涩大肠。 上方又服10剂，症状进一步减轻，复查血色素7.8克, 红细胞385万，大便由溏转软，苔脉同前。原方续进5剂，因患者家中有困难，准予提前出院，继以门诊调摄。 段某，男，50岁。1982年6月28日初诊。患者自诉头昏失眠，全身乏力已5,6年，多次查白细胞均在4000,立方毫米以下，入院前两周头昏乏力加重。现症:形体消瘦，面色萎黄，头昏目涩，口干不喜饮，纳谷不馨，食后脘胀，大便时溏，夜寐不实，舌淡苔薄白，脉沉细，检查:心肺正常，腹平软，肝肋下2.5公分，质中等，脾未触及，肝功能检查正常，查血:白细胞2500/立方毫米。形瘦，面黄、头昏、纳差、脘胀、便溏为脾虚气弱，夜寐不实是心虚神不守舍所致。考虑为心脾两虚，不能生血之故，诊为虚劳(血虚)(西医诊为白细胞减少症)。治当养心补脾以生血。方选归脾汤。处方: 潞党参10克，生黄芪10克，生白术10克，全当归10克，茯苓神各10克，龙眼肉10克，广木香3克，炙远志10克，酸枣仁12克，炙甘草3克。 服上药7付后，虽脘胀便溏症状好转，纳谷增加，但仍诉头昏乏力。查血:白细胞1700,立方毫米。根据患者头昏、耳鸣、乏力、脉沉细、舌淡白的脉症，再辨为肾命火衰，精血不足，转方拟右归丸改汤剂煎服。处方: 熟地黄20克，菟丝子10克，怀山药10克，枸杞子10克，山萸肉10克，仙灵脾10克，全当归 12克，鹿角胶(烊冲)6克，上肉桂4克，熟附片3克，杜仲12克。 7付药后，全身感到较前有力，头昏耳鸣减轻，夜寐亦安。复查白细胞已升至2500/立方毫米，舌淡苔薄白，脉细，唯感口干，时值长夏，故去附子，余药续服。15剂药以后，二次复查白细胞，先后为37OO/立方毫米、4400,立方毫米。临床虚状逐渐改善而出院。 [龙家俊，王江. 右归丸改煎剂治疗血虚证的体会. 河南中医，1984] 原按:上述二例，一为贫血，一为白细胞减少症。在祖国医学中统属“血虚”范畴。“血虚”症，我们通常采用益气养血法治疗。如临床见到血虚病人，面色光白，形寒畏冷，精神不振，头昏耳鸣，腰膝酸冷，男子阳萎，女子白带频多，舌淡苔白脉沉细无力之肾阳不足，命门火衰见症者，用温补肾阳之右归丸改汤剂，疗效明显。“肾主骨，生髓”，“肾藏精，血为精所化。”若肾虚则不能生髓，影响造血，血不能化生。通过温补肾阳为主的右归丸治疗“血虚” 症，乃阳生阴长，气化精，精生血，为治本之法，故能收效。 【医案十一】久泻症案。陈某，女，35岁。1996年l0月3日初诊。诉大便日六七行，溏泻清稀、糟粕不化，进食油腻肥甘益甚，腹微痛，迁延年余，罔效。刻诊:素体羸瘦，面色苍白，精神倦怠，毛发枯黄，头晕目眩，纳食呆滞，舌淡胖苔白腻，脉细弱。证属中气虚衰，水谷不分，气血乏源所致。治拟健脾益气、渗湿止泻之法，方用补中益气汤合参苓白术散加减。连进l0剂，大便日二三行，而溏泻依旧，缘何补益脾胃效而未愈,余细研病情，询得患者曾经流产2次，后月经愆期量少似屋漏点滴不尽，经期需十多天始净。稍劳则腰膝酸软，且有形寒肢冷之象。此肾气亏虚、命门火衰之征。脾肾阳虚独投益气补中之品乌能收效,于是改投右归丸合理中丸加减: 熟附、炒白术各10g，枸杞、茯苓、淮山药各15g，泽泻9g，肉桂、炮姜、炙甘草各6g，山茱萸12g。上方5剂后，大便不溏，成条状，眩晕减，精神转佳，药病相宜，效不更方。 原方出入l5剂，大便正常，神爽。后以右归丸和理中丸配合服用1个月，以巩固疗效。1年后欣告久泻治愈，月事已康复如常。 [朱维芳，丁小梅. 右归丸临床运用. 湖北中医杂志，1999,21(8):369] 原按:泄泻日久，投以益气补中之品似无不妥，然效而未愈何故,初诊因患者中虚之证显现，却忽略了两次流产，形寒肢冷，腰膝酸软等肾阳虚衰、冲脉不固之征。再诊从脾肾阳虚论治，如此脾气得肾阳之温煦而复健，经年久泻服药1个月，霍然而愈。 【医案十二】牙痛案。杨某，男，5O余岁。1996年3月8日初诊。诉牙痛时作时缓迁延经年。痛时抱头强忍，呻吟不止。自滴牙痛水，或口服去痛片、芬必得，疗效不显。及问医，或以风火毒伤及牙体而处薄荷连翘方之类;或以胃火素盛循经上蒸牙床而处清胃敢之属，也有针刺穴位行气活血通络以镇痛者， 皆罔效。患者向有阳痿病史，每于劳累之后，牙痛频作，舌淡胖嫩，脉象沉弱，两尺尤甚。窃思肾主骨生髓，齿为主骨之余，患者年过耳顺，又多劳累，肾气早衰，骨髓空虚，牙失营养，虚阳浮越，遂令疼痛频作，牙齿松动掉落。治宜温补肾命、引火归源。方拟右归丸化裁。药用: 熟地、杜仲、鹿角片、附子各8g，当归、枸杞、山茱萸、菟丝子、补骨脂、淫羊藿各l0g。共服4剂，牙痛不作。 [朱维芳，丁小梅. 右归丸临床运用. 湖北中医杂志，1999,21(8):369] 原接:牙痛一证，临床上以风火邪毒，胃火素盛或阴虚火旺辨证居多。本例牙痛，乃肾气亏损，命门火衰、虚阳浮越所致。投以温补肾命之品，引火归源，故而顽疾立止。 【医案十三】肿瘤放化后调养。于某，女，46岁。乳腺癌术后3年，化疗10次。诊见:腰、足冷痛，背心隐痛，腹胀痛时隐时现，胃部及右胁下痞胀，两侧太阳穴发胀，舌淡红、苔薄白，脉细。证属脾肾阳虚，兼肝气不舒。治以温肾健脾，舒肝解郁，方以右归丸合六郁汤加减。处方: 熟地黄、山药、砂仁、杜仲、茯苓、附子、苍术、白芍、枸杞子各l5g，鹿角、香附、菟丝子、续断各20g，红花10g，蜈蚣2条，莱菔子30g。 服4剂后，胃、右胁下痞胀及两侧太阳穴胀明显减轻，腰足冷痛稍减，背心仍隐痛，受凉后尤甚。再以上方加减，共服20余剂，诸症基本消失。 [杨明高. 杨仁旭主任医师应用右归丸经验介绍. 新中医，2004,36(12):11-12] 原按:肿瘤手术及放、化疗后，多见脾肾阳虚证。放、化疗可损伤阳气，使机体失于温养，脾阳亏虚失于运化。此类患者常伴有焦虑、抑郁，治疗时应根据主要表现及病程长短予以健脾温肾，舒肝解郁，病久入络者应加活血通络药物。 【医案十四】遗传性小脑型共济失调案。续某，女，20岁。1975年起，行走不稳，易跌倒，经常头晕。在某地医院先后作脑脊液检查和气脑造影，无异常发现。经用VitB12和激素类治疗，症状不见减轻，反呈进行性加重。近数月来，除二下肢站立不稳，行走困难外，上肢亦有所发展，拿东西和作精细的动作时抖动不稳。来六院诊治时由神经科收入住院。诉以往病史:病前无发热感染，亦无外伤;家属史:父母健在，表亲结婚。体检:神清，检查合作，对答切题，体态正常，心肺(一)，肝脾未及。神经系统检查:颅神经除二侧水平性眼球震颤(+)外，余(一)，四肢肌力、肌张力大致正常对称，二上肢对指、指鼻试验和二下肢踝膝胫试验均为阳性，闭目难立试验阳性，步履不稳，站立时基底较宽，行走时左右摇晃。全身深浅感觉无殊。颈软，克氏征(一)。入院拟诊:遗传性小脑型共济失调。入院后经各项常规实验室检查及骨盆胸椎X线摄片检查，无异常发现。先后予“增肌”针剂、724-A、新斯的明、新B1等治疗三月余，病情变化不大，症状体征依然。 1980年10月18日约请中医会诊:患小脑共济失调症已4年，近数月来病情加重。步履蹒跚，左右摇晃，头昏耳鸣，记忆减退，形寒肢冷，腰膝无力。苔薄舌质偏淡，边有齿印，脉细两尺沉而无力。此乃肾气虚弱，髓海不充，精髓不足所致。髓海不充，则脑转耳鸣，胫酸冒眩。骨为髓之府，精髓不足，无以养骨，则不能久立，行则振掉。当予温肾补督，益精养髓之品，拟景岳右归丸加减: 淡附片6克，上肉桂4克，鹿角霜、杜仲、淮山药、怀牛膝、全当归各9克，菟丝子、龟版、枸杞子、熟地、制首乌各12克。 服药20剂后，患者自觉精神好转，足膝步履较前有力亦较稳健，惟头晕未已。口渴欲饮，苔薄脉细。前方得手，再加生地12克。服药60剂后病情显著好转。在家人扶持下，每日在病区走廊内行走90余圈，每圈约60公尺。单独行走时，步履较前稳健。精神较振，纳便睡眠正常，头晕耳鸣亦愈，苔脉同前。神经系统检查:眼震(+)呈水平样，心肺(一)，血压110/70毫克米汞柱，对指、指鼻、快复轮 替试验，踝膝胫试验，闭目难立试验均明显好转，左侧略差。病理反射未引出。现随访治疗6月余，病情稳定，续有进步，已能上下楼梯，单独行走，仍按原意，继续将息调治，以资巩固。 [杨炳初. 右归丸加减治疗遗传性小脑型共济失调. 上海中医药杂志，1984] 原按:本例共济失调属于祖国医学肾阳虚衰、肾精不足、髓海不充、骨软脚弱的肾虚证候。《内经》云:“损者益之”，“损其肾者，益其精”，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，景岳曰:“善补阳者，必于阴中求阳。”遵循经旨，采用了温肾壮阳、益精补髓的治法，以附子、肉桂壮阳益火，鹿角霜滋肾补髓，杜仲、牛膝、菟丝子补益肝肾、强壮筋骨，并配以龟版、当归、生熟地、杞子、山药填充精血，养阴摄阳，使阳得阴助而生化无穷，从而获得了较好的疗效。 【医案十五】内伤发热。张某，女，25岁。因产后调理不慎，出现微寒微热，体温37.5-38.5?之间，缠绵四月，叠经治疗，效果不著，而于1974年4月来我处诊治，主诉:形寒乍热，自汗倦怠，腰腿酸软无力，形体日渐消瘦，口淡乏味，纳谷不馨，少腹坠胀，带下绵绵(妇科检查:未见明显病变)。诊脉细软无力，两尺尤甚，舌淡苔白，面色少荣。血检:白细胞7200，中性65%，淋巴32%，嗜酸性3%,红细胞310万,血红蛋白9.5克;血沉:8毫米/小时。胸透:心肺正常。据证乃系纲维失常，累及奇脉， 肝肾精血亏虚，与经旨:“阴维为病苦寒热”相合，治当温补肝肾，拟右归丸加减。药用: 鹿角胶12克(烊冲)、熟地15克、当归6克、川桂枝4.5克、熟附片3克、杜仲9克、菟丝子12克、甘杞子12克、炒白芍9克、淮山药12克、炙黄芪12克、桂圆肉9克。 服药三剂，寒热渐减，自汗亦收。精神较振，胃纳渐佳，唯仍感腰酸腿软，带下未除，前方去附子、白芍，加鸡血藤12克、鹿角霜12克，寒热渐罢，带下亦减，再以上方加龟板胶、川断等，改汤为丸，调理一月，诸恙悉除。 [陈幼清. 左归丸与右归丸的临床应用. 江苏中医杂志，1982] 【医案十六】久病哮喘。李某，男性。患哮喘已十余载，近三年来持续发作，经常依靠激素维持，但停药即发，发则更重，来我院门诊。证见喘咳气短，畏冷自汗，腰脊酸楚，小便颇多，头昏耳呜，面色光白，口干不欲饮水，稍动则心悸不宁，脉象濡细，两尺尤甚，舌淡苔白根部白腻, 证属元阳亏损，摄纳无权，病标在肺，其本在肾。用右归丸增损为治。药用: 熟附片6克、肉桂心3克、大熟地15克、山萸肉9克、生山药15克、甘杞子12克、鹿角霜12克、紫河车9克、胡桃肉15克、杜仲9克、五味子2克、红人参3克(另煎)。 服药两剂，哮喘渐平，心悸自汗亦减，仍予原方五剂，证情递减，眠食俱安，续予上方加菟丝子、牛膝制为丸剂，连服三个月，哮喘未作，面色转为红润，精神亦较振作，停药半载，偶有小发作时仍用上法配服二、三剂后，即可告平。 [陈幼清. 左归丸与右归丸的临床应用. 江苏中医杂志，1982] 右归饮证 【方药】熟地(少则用二三钱，多则用二三两)，山药(炒)二钱，山茱萸一钱，枸杞二钱，炙甘草一二钱，杜仲(姜制)二钱，肉桂一二钱，制附子一至三钱。 如气虚血脱，或厥或昏，或汗或晕，或虚狂，或短气者，必大加人参、白术，随宜用之。如火衰不能生土，为呕哕吞酸者，加炮干姜二三钱。如阳衰中寒，泄泻腹痛，加人参、肉豆蔻，随宜用之。如小幅多痛者，加吴茱萸五七分。如淋带不止，加破故纸一钱。如血少血滞，腰膝软痛者，加当归二三钱。 【煎服】水二盅，煎七分，食远温服。现代用法，用水400毫升，煎至250毫升，空腹温服。 【原文】《景岳全书?新方八阵方》:“此益火之剂也，凡命门之阳衰阴胜者，宜此方加减主之。此方与大补元煎出入互用。如治阴盛格阳、真寒假热等证，宜加泽泻二钱，煎成用凉水浸冷服之尤妙。” 【解说】本方用附子、肉桂温补肾阳以煦暖全身，但纯用热药势必伤阴，故取六味丸中之山药、萸肉、熟地以滋阴，使阳有所附，枸杞补肝肾，杜仲益肾强腰脊，灸甘草补中和肾，合成甘温壮阳之剂。 【功效】肾阳不足，阳衰阴胜，腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，手足不温，阳痿遗精，大便溏薄，泄泻，小便频数，脉虚弱;或阴盛格阳，真寒假热之证;以及产妇虚火不归元而发热者。 【现代医案】 【医案一】骨质增生症案。以右归饮为基础方:熟地黄、山药、枸杞子、炒杜仲各20g，山茱萸10g，制附子、肉桂各3g，炙甘草5g;肾阴虚加制龟板、制黄精;腰腿痛较甚加桑寄生、川断、巴戟天;血压偏高加仙茅、仙灵脾;绝经后妇女症状较重补充雌激素，予口服倍美力片每天0.36mg，连续服用28天，后lO天加服安宫黄体酮片每天8mg，子宫切除者单服倍美力片。补充一定量的维生素D和钙，有助于改变骨吸收减少现象。 以“右归饮”为基础方治疗骨质疏松症方中熟地滋肾填精为主药;山茱萸、枸杞子助主药滋肾养肝;山药、甘草补中养脾;杜仲补肾壮骨;附子、肉桂温补肾阳;龟板、黄精以益肾精补阴血，健肾填髓;桑寄生、川断、巴戟天温阳益肾，壮骨强筋;仙茅、仙灵脾补肾强骨。全方有良好的防止骨丢失作用，改善骨质疏松症的临床症状，也可延缓骨质疏松的发展。 [李天强. 右归饮治疗骨质疏松症疗效观察. 浙江中西医结合杂志，2006，16(1):50] 【医案二】肾阳虚型膝关节骨性关节炎症。以右归饮为基础方，关节肿胀明显者加陈皮、赤芍、苍术，大便干结者加肉苁蓉、麻仁。 右归饮温补肾阳，原主治肾阳不足之气怯神疲，腰肢冷脉细症。而中医认为:肾主骨生髓，肾阳为诸阳之本，阳虚以肾阳虚最为重要。《医精经义》曰:“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所含也;髓者，肾精所生，精足则髓足;髓在骨内，髓足则骨强。”患者多以肾虚表现为主，挟有风寒湿入侵， 着于关节经络、筋膜、肌肉、骨髓，导致气滞血瘀，经络阻滞。肾阳虚者较为多见。中医认为，阳气者，乃人立命之根本，坎水之阳又为人身之中的根本之根本，命门元气不足，则肾精不足，筋骨无以充养，骨节由是痿软不利:元气亏虚，卫外之阳气不足，风寒湿等外邪乘虚而入，损伤筋骨经络，为肿为痛。 [赵文韬，李帆冰，等. 右归饮治疗肾阳虚型膝关节骨性关节炎65例. 现代中西医结合杂志，2009] 故在临床运用中，对于气虚较甚者，多于右归饮中加入人参、黄芪以补气， 以达到精气相生的效果;血虚者可加大当归、熟地用量;寒湿偏盛者可加制川乌、制草乌、细辛、干姜、麻黄，加重制附片用量;血瘀气滞偏重，肿胀较甚者可加三棱、莪术;伴麻木者加地龙、蜈蚣。 【医案三】强直性脊柱炎证。强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的全身性疾病，主要累及中轴关节，目前尚缺乏根治办法。 治疗组给服右归饮，药用熟地20g、山药10g、枸杞子10g、山茱萸6g、甘草3g、肉桂4g、杜仲10g、制附子6g。每天1剂，水煎分早晚2次服，每服150ml。腰背痛明显加续断、狗脊;颈项部痛明显加葛根;上肢痛加桑桂枝;下肢痛加牛膝;阴虚明显加龟板、黄精。对照组给服SASP(上海信谊药业有限公司H31020557)，每天3次，每次0.5g。治疗期间停用其他抗风湿类药物，并逐量停用激素。 [许超. 右归饮治疗强直性脊柱炎临床疗效观察. 中医正骨，2005,17(2):6-7] 原按:强直性脊柱炎属于中医“脊痹”、“肾痹”范畴，以肾阳虚损，寒邪笃重为病机。肾主骨生髓，肾阳为一身阳气之根本，肾与督脉贯脊而相联，督脉总督一身之阳，贯脊而属肾，故肾虚而致督脉受损，又当外界风寒湿邪入侵，尤其是寒湿之邪笃重时，深侵入肾，殃及肝脾等脏，使阳气不化，骨髓不充，骨质受损，筋脉挛缩，肌肉瘦削，从而使脊柱僵直，弯曲变形，俯仰不能，呈现腰弯、项垂、脊突、身体赢弱之态。病人多有尺脉沉细无力，反映病之本在于肾虚，寒湿之邪深侵入肾，损及肾督之阳。 【医案四】体质性低血压症。赵某，女，23岁，银行职员。2O00年3月9日初诊。因头晕、乏力伴心悸1年余就诊。经详细检查后，诊断为神经衰弱、低血压症。服用谷维素、维生素Bl、刺五加片等药后症状仍不能缓解。刻诊:头晕、乏力，经内科检查除血压低外，其它均未见异常。观察其形体瘦弱，血压10.7,8.00 kPa(80,60 mmHg)，寐差，喜卧，畏寒，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断为体质性低血压，证属肾阳亏损，髓海不足，治宜温补肾阳之法，方用右归饮加减。药物组成: 熟地黄24g，山药12g，山茱萸9g，枸杞子10g，鹿角胶10g，菟丝子10g，杜仲12g，当归9g，肉桂6g，制附子6g，炙远志10g，夜交藤30g，炙甘草10g。日1剂，水煎服。 服用6剂后复诊，述眩晕减轻，睡眠尚可，精力有提高，测血压12.0,8.00 kPa(90,60 mm Hg)，宗前方加减，继服6剂，再诊后述其症状，头晕减轻，有时出现耳鸣，前方鹿角胶减为6g，加磁石20g，继服5剂，四诊时症状已基本消失，面色红润，查血压14.7,8.00 kPa(110,60 mm Hg)，遂嘱患者可停服药物，加强体育锻炼和增加营养。 [杨尊彝. 右归饮治疗体质性低血压临床体会. 河北中医，2005,27(7):521] 原按:慢性低血压症一般可分为3类:(1)体质性低血压，一般认为与遗传或体质瘦弱有关，多见于20,50岁的妇女或老年人，轻者可无症状，重者出现精神疲惫，头晕，甚至昏厥。(2)体位性低血压:患者从卧位到坐位或直立时，或者长时间的站立，出现血压突然下降，并伴有明显症状。(3)继发性低血压:由于某些疾病或药物引发的低血压，如脊髓空洞症、风湿性心脏病、透析患者，或者应用降压药、抗抑郁药等。低血压属于中医学眩晕、虚劳、厥证等范畴。对本病的发病原因及治疗，历代医籍论述颇多。《景岳全书?眩运》指出:“眩运一证，虚者居其八九，而兼火，兼痰者，不过十中一二耳。”强调了“无虚不能作眩”。在治疗上认为“当以治虚为主”。《灵枢?海论》篇中说:“脑为髓之海”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”体质性低血压症的患者病情轻微时可出现头晕，头痛，食欲不振，疲劳，乏力，脸色苍白，晕车船等症状，严重时可见直立性眩晕，四肢冷，心悸，甚至昏厥。绝大部分患者主要症状是眩晕，常于早晨起床后或平素卧床起来后出现眼前发黑，头晕欲仆，平卧后可缓解。 体质性低血压患者大多体质瘦弱，以虚证表现居多。患者常自觉倦怠、乏力、喜卧等。右归饮本为治疗肾阳不足，命门火衰的常用处方，其功用填补肾中元阳，而且是“阴中求阳”，即为培补肾阳中配伍滋阴填精之品。方中肉桂、附子加鹿角胶温补肾阳，填精补髓;熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲滋阴益肾，养肝补脾;当归补血养肝。诸药配伍“补肾之中兼顾养肝益脾，使肾精得他脏之化于而虚损易复，温阳之中参以滋阴填精，则阳气得阴精滋养而生化无穷。”右归饮方中，主要为补肾之品，在治疗中也常加龙骨、牡蛎、珍珠母等以潜浮阳，补阳之中不要伤阴。 【医案五】肾阳虚型前列腺增生症。诊断标准:夜尿增多，小便不能自控，或失禁，或点滴而出， 甚则尿闭不出，兼见面色光白，腰酸膝软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细弱。直肠指检示;前列腺有不同程度增大，中央沟模糊或消失。B超示:前列腺增生。 孙某，男，61岁，教师，1994年1月18目初诊。自述患前列腺增生症3年，自入冬至今2月来夜间小便增多，甚则不能自控。经西医检查并做B超示:前列腺增生。口服西药(药物不详)2周疗效不明显，今面色光白，形寒肢冷，腰酸膝冷，食欲欠佳。舌淡苔白，脉沉细弱。直肠指检示，前列腺增大，边缘清楚，中等硬度。中央沟消失，证属肾虚阳衰、瘀血阻滞。治予温阳补肾、化瘀散结。予基本方加味: 淫羊藿、山萸肉、川芎、桃仁、泽兰各10克;当归、枸杞子各15克;黄芪、熟附片各12克;炮姜、 肉桂、熟地、鳖甲各9克，昆布、海藻各30克。 服药8剂，诸症明显减轻，再服原方10剂后告愈。随访半年，病情稳定。 [方力. 右归饮合生化汤治疗前列腺增生症50例. 浙江中医杂志，1995] 原按:前腺增生又称前列腺良性肥大，是老年男性的一种常见病，属祖国医学“癃闭”范畴。其病多因老年肾之气阴渐亏，气血运行无力，以致气滞血瘀，蓄积于膀胱下而不行，积久渐大，坚硬难消，致成症结之症。 以右归饮合生化汤加减组成基本方:肉桂、淫羊藿、山萸肉、川芎、桃仁、泽兰各1O克，当归、枸杞子各15克，熟附片(先煎)10-15克，炮姜、熟地、炙鳖甲(先煎)各9克，昆布、海藻各30克。加减:气虚偏重加党参、黄芪、炒白术;纳谷不香加谷麦芽、焦山楂、鸡内金;睾丸抽痛明显加橘核、小茴香、 柴胡;小便刺痛加蒲公英、黄柏;大便干燥加麻子仁、肉苁蓉。 右归饮温阳补肾，乃治先天之本;生化汤活血化瘀，温经通阳，以削症结之标;伍以泽兰增强祛瘀散结之功，且不伤正气;淫羊藿能温肾壮阳;鳖甲、昆布、海藻具有滋阴软坚散结作用。 患者，男，82岁，本次因受凉而诱发尿频，下腹坠胀，小便点滴而下，急痛难忍。B超查膀胱残余尿80ml，前列腺6.0cm×5.5cm×4.5cm。以往反复出现小便淋沥、坠胀，尿等待，尿频，多次经会阴部注射治疗，口服保列治、高特灵药物缓解。患者拒绝导尿，症见四肢欠温，口干欲饮，腰背酸软，唇舌淡红，苔薄白，脉沉细。证属脾肾阳虚，气阴不足，拟右归饮温补元阳加益气养阴之剂治之。药用; 熟附片10g，肉桂3g，山萸肉10g，杜仲10g，熟地15g，枸杞20g，菟丝子10g，旱莲草10g，太子参10g，生黄芪25g，杭白芍15g，菖蒲15g，通草10g。每日1剂，服1剂后，尿较前顺畅，连服6剂，小便通顺，但仍不十分随意。上方去旱莲草加桔梗10g，续服1O剂，尿频、腹坠胀、淋漓不尽明显好转。嘱患者常服上药以资巩固。 [徐祖传. “阳非有余，阴常不足“论在临床辨证中的应用. 北京中医，2007,26(8):530-531] 原按:前列腺良性增生症多见于老年男性，对健康带来的极大影响，生活中亦有许多不便，治疗非常棘手。辨证常涉及肝、肾，有腰膝酸软，小便淋漓，尿频尤以夜尿为多。病初以阳虚为主，后期患者常见阴阳皆虚夹有气虚之证。本病例遵用右归饮合用益气养阴之品太子参、生黄芪、杭白芍、枸杞阴阳双补，取得了较满意的疗效。本证小便频数、淋漓不尽、唇舌淡红、口干欲饮，并非阳热有余之象，要认真辨别，如用寒凉伤阳之剂则会更加难愈。 【医案六】肾虚眩晕案。患者，女，56岁，教师。患高血压(180-190/90-100毫米汞柱)已多年，经常头昏目眩，甚则晕倒，梦多睡差，腰膝酸冷，多尿，大便时溏，脸面时红，经用平肝潜阳等法治之无效，来我科就医。诊得其脉沉细两尺弱，舌淡而润。脉症合参，此为肾阳不足，治用右归饮加减。 处方:萸肉10克，杜仲10克，熟地12克，淮山药10克，枸杞子15克，桂皮4克，附片(先煎)6克，磁石12克，钩藤12克。 复诊:服五剂后，眩晕、腰酸等均大减，血压降至140/80毫米汞柱，尿正常，便溏、多梦等如前，脉沉细。此肾阳渐复，治守前方除钩藤，加沙苑子15克，菟丝子10克，朱茯苓12克，珍珠母12克，继服六剂。三诊:二便如常，血压稳定在正常范围，睡眠渐佳，脉缓。此为肾虚已复，改用归脾汤加减以收全功。随访半年，身体壮健。 [王醒民. 右归饮加减治肾虚眩晕. 新医药学杂志，1981] 原按:眩晕是一种自觉症状，眩是眼花，晕是头昏。发时，轻者闭目安静片刻即止，重者如坐车船之中，天旋地转，以致不能站立，或眼常黑花，或伴有恶心、呕吐等现象，甚者导致晕厥。根据临床所见，眩晕大致包括现代医学中的高血压、贫血、神经衰弱以及美尼尔氏病等。笔者认为眩晕主要由于情志失调，饮食不节，劳逸不适，导致五脏偏盛偏衰(偏虚者多)，阴阳失调(阴虚为多)，气血虚所致。其与肾、肝、脾的关系最为密切，而尤以肾阴阳俱虚者为多见。常以右归饮加减治疗，收到较好疗效。 【医案七】风湿性坐骨神经痛案。李某，女，60岁，退休工人，1995年4月28日初诊。病人于1月前感右侧臀部至右下肢疼痛，行走不便，疼痛以阴雨天尤甚，伴腰膝酸软乏力，曾在某诊所服用独活寄生汤加减20多剂未效。转我院诊治。症见:右侧臀部至右下肢冷痛，肌肉较左侧瘦小而松弛，腰膝酸软，气怯神疲，舌淡红、苔白润，脉沉细而迟。腰椎正侧位片正常;血沉28mm,lh，抗“0”>500U，血清类风湿因子阴性。西医诊断为“风湿性坐骨神经痛”。证属肾阳亏虚，寒湿阻滞。治以温阳补肾，散寒通痹。方用右归饮加减。处方: 杜仲、肉桂(研泡)、鹿角胶(蒸兑)、熟地黄、山药、枸杞子各15g，当归、川芎、制川乌(先煎半小 时)各12g，木通各10g，黄芪、山茱萸各20g。水煎，分2次服，每天1剂。 服6剂后诸症大减，继原方进退调治半月而愈。 [周秋兰. 右归饮治疗疑难杂症. 新中医，1997,29(6):30-31] 原按:本例乃因年老体衰，肾阳亏虚，寒湿阻滞经脉痹阻而成。投右归饮以温肾助阳，方中鹿角胶、杜仲、肉桂、山茱萸、枸杞子温阳补肾;熟地黄、山药、当归、黄芪益气养血;制川乌、川芎散寒通痹止痛;牛膝引药下行;木通利湿，使湿从小便而去。故获显效。 【医案八】硬皮症案。郭某，女，25岁，工人，1984年l0月28日初诊。患者于1982年发现左下肢小腿内侧踝关节上约一寸处有3.5cm× 1.5cm大小之硬块，并逐渐增大，致使左臀部及左下肢较右侧稍瘦。在某医院确诊为硬皮症。在厂医院治疗，效果不显，转我院治疗。刻诊:除左下肢硬块外，伴有腰膝酸软，气怯神疲，肢冷，纳差，面色淡红，体胖，舌边有瘀斑、苔白润，脉细弱。证属肾阳亏虚，瘀血阻滞。治以温阳补肾，养血化瘀。方用右归饮加减。处方: 附子(先煎1小时)20克，肉桂(研泡)、三七末(冲)各5克，杜仲、熟地黄、丹参、山药、枸杞子各15克，党参30克，红花3克，牛膝6克，桃仁、山茱萸、川芎各10克。水煎，分2次服，每天1剂。 服20剂后，硬块渐见变软，余症亦减轻。继服上方30剂后，两侧臀部及双下肢大小均匀。随访至今，未见复发。 [周秋兰. 右归饮治疗疑难杂症. 新中医，1997,29(6):30-31] 原按:本例属肾阳亏虚，瘀血阻滞所致。盖肾中之阳乃全身阳气之根。阳气亏虚则无以运血，血运不畅，瘀阻而成硬块。方用右归饮加味温煦肾阳，荣血化瘀，使血活瘀消结散。 【医案九】席汉氏综合征。李某，女，28岁，营业员，于1977年11月初诊。患者于1976年生育第2胎时，产后流血过多，继而渐觉腰膝酸软，毛发脱落，闭经，性欲减退。在某医院检查确诊为“席汉氏综合症”。曾用激素治疗，病情反复无常。此次停用激素1月多，以上症状日渐加重，并伴有形寒肢冷，气怯神疲，口淡不渴，大便稀溏，小便清长，舌淡红、苔白润，脉沉细。证属肾阳亏虚，治以温阳补肾，方用右归饮加减。处方: 熟地黄、山药、枸杞子各20g，黄芪、附子(先煎1小时)各30g，肉桂(研泡) 5g，山茱萸25g，杜仲、炒白术、白参(蒸兑)、鹿角胶(蒸兑)各15g，当归12g。水煎，分2次服，每日1剂。 服用20剂后，自觉形寒肢冷，气怯神疲明显减轻，毛发未继续脱落，大便转硬。继上方减鹿角胶加鹿茸3g，服l5剂后，性欲增进，继以原方去鹿茸，加阿胶20g，附子改为15g，服30剂后，月经来潮，余症消失，临床治愈，随访8年未见复发。 [周秋兰. 右归饮治疗疑难杂症. 新中医，1997,29(6):30-31] 原按:本例因生育致肾之元气虚衰，又因失血过多使精血大耗，其气随血耗散于外，使元阳之气受损而成。治当温肾扶阳，养阴益精，故用附子、鹿角胶(或鹿茸)、肉桂、杜仲、山茱萸温阳补肾;熟地黄、当归、阿胶、黄芪、山药、白参、枸杞子益气养血填精;炒白术以防熟地之滋腻碍脾滑肠之弊。药证相符。故其效满意。 席汉氏综合征是分娩大出血，继发脑垂体功能减退的一种疾病，临床比较少见，似属中医虚劳范畴。多由产后亡血失精，久病不复，脾肾不足，气血精液化源不足，以致气血两亏，阴虚火旺，日久阴损及阳，阴阳两虚所致。治疗以滋阴壮阳，益气养血，调补脾肾为治疗关键。病症出现手足潮热，咽干口燥等上实症状，可以酌加麦冬、知母、地骨皮滋阴降火。 【医案十】妊娠高血压综合症案。孙某，24岁，教师。1985年10月15日入院。停经8个月，腹部及双下肢浮肿20天，查体温36.8?、心率78次/分、呼吸19次/分、血压18.67/14.8Kpa, 腹部胀大,腹围110.5厘米，宫底脐下两指，有移动性浊音，两下肢浮肿?，胎位查不清，胎心规律，辅助检查:B型超声，单胎头位，腹腔内有中等量液体。小便常规检查:蛋白++、透明管型+、颗粒管型+、红细胞少许，白细胞 9少许，血常规检查:血红蛋白13克，白细胞9.8×10/L，中性44%、淋巴56%。生化检查:胆固醇315mg%、二氧化碳结合力29ml%、尿素氮32.5mg%、总蛋白4.9g%、白蛋白3g%、球蛋白1.9g%。诊断:(1)妊娠期高血压综合征。(2)胎儿发育迟缓。经妇科降压、利尿、镇静、输液、吸氧等多方面治疗，病情不见好转，遂请中医科会诊。查见舌质红，苔薄白，脉滑数。症属脾肾两虚。处方: 茯苓20克、山药15克、枸杞子15克、山萸肉10克、熟地黄20克、白术10克、砂仁6克、车前子15克、桑白皮15克、赤小豆30克、大腹皮15克、甘草10克。四付，水煎服。 1985年10月21日二诊:腹胀觉轻，饮食增加，浮肿见消。上方加阿胶15克(烊化)，继服四付。1985年10月27日三诊:病情明显好转，查小便:蛋白+，红细胞少许，白细胞少许。方已对症，原方继服22剂，顺产一男婴，母子平安，痊愈出院。 [孙立兰. 右归饮加减治疗妊娠高血压综合征8例. 山东中医杂志，1988，(7)4:33] 原按:妊娠高血压综合征多发于妊娠后期，以高血压、水肿、蛋白尿为主要临床表现。严重时可伴有内脏器官的功能失调，属于祖国医学之“子肿”、“子痫”等范畴。“妊高征”在目前仍为妊产妇和胎婴儿的主要死亡病因之一。此病至今原因不明，现代医学认为可能与内分泌紊乱、子宫胎盘缺血缺氧有关。而中医则认为此病以肾虚为主，因为人体的生殖机能主要由肾主司，肾气足则生育能力旺盛，胎儿发育良好。如肾气虚则生育能力低下，胎儿发育不良。患“妊高征”之妊妇，胎儿均发育迟缓，且患者以高血压、水肿、蛋白尿为主要临床表现，而这三大主症与肾脏有密切关系。因妇女怀孕以后，增大的胎儿增加了肾脏负担，致使肾气虚，气化不利，水液蓄积而形成水肿，肾主二阴司开合，肾气虚开合失司，蛋白外漏而形成蛋白尿，肝肾同源，肝木靠肾水来滋养，肾水不足，水不涵木，肝风内动则形成“子痫”。以补肾为主。佐以健脾利水，以右归饮为主方。饮食不振加白术、砂仁、焦山楂;恶心呕吐加陈皮、竹茹;水肿严重者加车前子、桑白皮、赤小豆、泽泻、大腹皮;头晕、两眼视物不清者加钩藤、 菊花、草决明;内热明显者加红藤、黄芩、板蓝根。 【医案十一】乳糜尿案。乳糜尿属于中医“淋浊”范畴。其病因有二:一是脾肾虚亏，败精流注;二是湿热注人膀胱。陈某，女，49岁，1980年9月19日入院。患者小便反复混浊如米泔样已20年，曾在某医学院和某市医院诊断为乳糜尿。近2年来因劳累过度，病情进一步加重，自觉头晕，心悸，四肢乏力，纳呆及右腰酸痛，屡经中西药治疗未能根治后转入我科治疗。诊见尿浊如米泔样，腰胀痛，四肢乏力，纳呆，两目眶黯黑，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断:淋浊证(脾肾两虚型)。治则:补中益气，固肾清浊。处方: 熟地10克，山药15克，枸杞10克，山茱萸10克，炙甘草6克，杜仲15克，制附子10克，党参15克，北芪15克，白术10克，陈皮4克，升麻4克，归身6克，柴胡5克。每日1剂，水煎服。 服上方1周后，饮食增进，腰痛、头晕等症减轻，脉缓。守上方连续服用2个月诸症消除，连续3次乳糜尿试验阴性，痊愈出院。随访半年未复发。 [张达旭. 补中益气汤合右归饮治疗15例乳糜尿. 广西中医药，1984，7(3):23-24] 原按:乳糜尿中医称为淋浊证，在临床上要区分标本虚实，辨证施治。病的初期多以湿热下注膀胱之标实证多见，治宜清热利湿为主。晚期病情反复不愈，正气已伤，则为脾肾亏虚，本虚证为多，治宜补中益气，益肾固摄为先。如虚实夹杂则标本兼治。本例属肾虚不固，脾气下陷所致的本虚证。因为肾气亏虚，封藏不固，精液下注;又因脾气亏虚，中气下陷，精微下流，故小便浑浊。用右归饮温补肾气，固摄精液;补中益气汤升提脾气阻止精微下流，两方合用，共奏脾肾双补，固摄精液的作用，故病愈。 乳糜尿常多次间歇性发作，尿如豆浆或米泔水样，有的可伴有肉眼或显微镜下血尿。劳累或吃油腻食物可诱发或加剧。有淋巴管炎和淋巴结炎病史。体检可有睾丸肿大，阴囊鞘膜积液或象皮肿等阳性体征。晚间血液检查或小便离心沉淀，有的可找到微丝蚴。小便化验，乳糜尿试验阳性。 【医案十二】冠心病案。患者，女，76岁，反复出现心悸、胸闷、胸痛十余年，畏寒肢冷，午后常觉手足心热，两颧潮红，舌质淡红，苔薄白，脉迟缓。心电图提示:窦性心动过缓，心率48次,分，ST-T改变。超声心动图提示:左心室和室间隔呈节段性收缩，二尖瓣叶关闭不全，收缩期返流，医师建议装起博器，患者拒绝，要求中医药治疗。证属胸中阴阳皆虚，拟补阴助阳，以右归饮化裁治之。药用: 熟附片10g，肉桂4g，山药15g，熟地10g，炙甘草6g，寸麦冬10g，当归10g，茯神10g，龟板10g，地骨皮10g。山萸肉10g。紫丹参20g，檀香屑3g，川芎10g。水煎内服，每日1剂，服上药6剂后症状减轻，但仍胸闷，手足心热，面颧潮红，心率48,53次,分，律齐，舌质淡红，苔薄白，脉沉迟。上方减熟附片到6g，加用怀牛膝10g，续服6剂。症状明显好转，胸闷、手足心热等消失，心率54次,min，律齐。上方加淡干姜3克，续用6剂。药后患者自觉良好，无不适主诉，心率增至60次,分，精神状况良好。守上方续服而病情完全改善。 [徐祖传. “阳非有余，阴常不足“论在临床辨证中的应用. 北京中医，2007,26(8):530-531] 原按:老年冠心病，多由于心肾阴阳两虚所致，治疗中当双补阴阳，然阴阳是以肾中阴阳为全身阴阳之根，纯补阳则耗其阴，纯补阴则碍其阳，阴阳双补则阳有所依，阴有所助，使得阴阳平衡。辨证中不可误把手足心热、两颧潮红、舌淡红辨为阳热之证，临床用药中加附片、干姜正是补非有余之阳之意。 赞育丹证 【方药】熟地(蒸捣)八两(240克)，白术(用冬术)八两(240克)，当归、枸杞各六两(180克)，杜仲(酒炒)、仙茅(酒蒸一日)、巴戟肉(甘草汤炒)、山茱萸、淫羊藿(羊脂拌炒)、肉苁蓉(酒洗，去甲)、韭子(炒黄)各四两(120克)、蛇床子(微炒)、附子(制)、肉桂各二两(60克)。 阳气大虚者，或加人参、鹿茸亦妙。 【煎服】上药研末，炼蜜为丸。每服9克，温开水送下。 【功效】温肾壮阳，益精补血。主治肾阳不足，阳痿精衰，虚寒不育。 【解说】用于下元虚寒，阳痿精衰无子之证。方中群集附子、肉桂、杜仲、仙茅、巴戟、淫羊藿、肉苁蓉、韭子、蛇床子等大队辛热入肾壮阳之品，以温壮元阳，补益命火;再配熟地、当归、枸杞子、山茱萸等填精补血，“阴中求阳”，制阳药之温燥;又有白术一味，益气健脾，先后天并补。诸药配伍，共成温壮肾阳，填精补血之功。 本方与右归丸、右归饮功用相类，然因配伍大队辛热之品，故温肾壮阳之功尤甚，为治疗肾阳不足，命门火衰，阳痿无子之证的专方。 【现代医案】 【医案一】席汉氏综合症案。 王某，32岁，患者于10年前因胎盘滞留引起大出血，产后出现无乳、闭经、不孕、子宫体积缩小，性欲减退以至消失，外阴似老年样改变，阴道粘膜干燥萎缩，毛发脱落、阴毛、腋毛尤为明显。常有畏寒、体温低、皮肤干燥、缺乏光泽和弹性、面容苍老萎黄，表情淡漠、智力减退、伴有极度疲惫、周身软弱无力、嗜睡，丧失工作能力。易感冒，感冒后恶心呕吐。心电图示:心动过缓伴不齐，45-50次/分，低电压、?房室传导阻滞。血脂分析:胆固醇7.0mEg/L甘油三脂4.3mEg/L。舌淡苔薄白、脉沉细弱。 辨证:本病由于产后失血过多，百脉空虚所致。精血亏损、脾肾双亏则表现面色苍白、乳少或无乳、闭经、毛发脱落等症。经久不愈，阴损及阳、导致脾肾阳虚、出现畏寒肢冷，性欲减退，疲乏无力、嗜睡等症。治疗:填精补血、温补脾肾。赞育丹加减改为汤剂: 熟地20克、山药15克、山芋10克、当归15克、枸杞15克、制首乌20克、仙茅10克、仙灵脾15克、锁阳10克、红花10克、桃仁10克、黄芪20克、鹿角胶10克、巴戟10克、人参6克、肉苁蓉20克。 服药半年后症状均有改善。上药改为散剂，每次10克日2次，服药1年后明显好转，能上班工作。心 电图示:窦性心律，心率58-60次/分。血脂分析:胆固醇5.4mEg/L，甘油三脂2.lmEg/L，服药期间根据病情变化，遵照辨证施治原则随时加减应用。 田某，女、30岁，患者于5年前产后大出血，逐渐出现无乳、闭经、毛发脱落、外阴皮肤变白，粘膜干燥萎缩、四肢不温、全身乏力、面色苍白萎黄、腰膝酸软、性欲淡漠、小便须数、舌质胖嫩边齿痕、苔薄白、脉沉弱。西医诊为“席汉氏综合征”。不规律服皮质激素、甲状腺素、性激素、因副作用自行停药，症状无明显缓解。证属肾阳虚损，阳虚生内寒，冲任虚寒、阴部失于温煦，阴寒凝滞阴部肌表，气血流通受阻，故外阴皮肤变白、粘膜干燥萎缩。治以养血补精、益补脾肾。方药:赞育丹改汤剂加味: 熟地20克、山药15克、山芋10克、当归15克、枸杞15克、制首乌20克、仙茅10克、仙灵脾15克、锁阳10克、红花10克、桃仁10克、黄芪20克、鹿角胶10克、巴戟10克、人参6克、肉苁蓉20克。 连服月余诸症有改善，上药改为散剂，每次10克，日2次。服药l年以上诸症缓解，自觉症状消失，外阴皮色病变已消除。 原按:此病程长，病机复杂，除精血亏损、脾肾阳衰外，因长期服壮阳益精之品有时出现津亏虚阳上浮之象，配合服知柏地黄丸之类即可。 [杜生梅. 赞育丹治疗席汉氏综合症. 内蒙古中医药，1994] 【医案二】不孕案。陈某, 25岁。1991年11月初诊。婚后两年未孕，每3-6个月行经1次，量少。某医院常规妇检见子宫如核桃大，诊断为幼稚子宫，用人工周期疗法治疗半年欠佳，改投中医治疗。诊见面色少华，精神欠佳，腰膝酸软乏力，少腹时有隐痛，畏寒，纳可，二便调，性欲淡漠。舌质淡，苔白腻，脉沉细。证属肝肾阳虚，肾精缺乏。治宜温肾益精、活血调经法，方用景岳赞育丹加味。处方: 熟地、枣皮、沙菀子、枸杞子、益母草、鹿霜、鸡血藤、菟丝子各15g，巴戟天、淫羊藿各12g，杜仲、补骨脂、韭菜子各10g，附子5g。上方每月服8剂，隔4天加服逍遥丸，每次10g，2次/d。 2个月后月经来潮，量少，白带增多，面色红润，形体见丰，乳房增大，第二性征明显。守上法继进，月经按时来潮。于1992年5月来诊，已停经2个月，经尿妊娠试验已怀孕。 [丁明龙. 不孕治验两则. 湖北中医杂志，1999,21(8):374]