王莲芳右颌下区间隙感染

王莲芳右颌下区间隙感染 王莲芳 病程: 患者王莲芳，女，47岁，已婚，因“下颌前牙疼痛10天伴右侧面颈部肿胀一周”入院。患者10天前出现下颌前牙疼痛，在当地卫生所给予“服药(具体不详)”治疗，无明显效果，一周前右侧牙龈、颌下出现肿痛，肿痛渐进加重，就诊于会宁县中医院，给予右侧下颌牙龈“切开引流，输液等治疗(具体不详)”后，牙痛症状减轻，右侧颌下肿胀症状无改善，转往上级医院就诊。患者今日来我院急诊科就诊，以“右侧颌下间隙感染”收住。患者患病以来全身一般情况较差，发热明显、无盗汗，饮食较差，二便基本正常。入院查体:体温37.5?，呼吸22次/分，心率104次/分，血压130/100mmHg。患者神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作，问答切，急性病面容。双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。心肺检查未及明显异常，腹部、肝脾检查未及明显异常。脊柱及四肢活动基本正常，肌力正常。生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。专科检查:患者颌面部丰满不对称，右侧面颊部、颌下、颏下广泛肿胀，肿胀区域边界不清，面皮温明显升高，表面皮肤稍发红，触诊波动感明显，压痛明显，未触及明显“捻发音”。张口度约一横指，张口型正常。口内查:恒牙列，37、36、35、34、44、45、46、47缺失，下颌右侧前庭沟处有一切口，内有以橡皮引流条，挤压颏部有黄色脓性分泌物溢出，咬合关系正常，口底区无明显肿胀，舌体左侧偏斜，舌体活动度可。各涎腺导管口及咽部情况因张口受限无法查及。左侧颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结，右侧颌下穿刺抽出“黄色”脓性液体2ml。 主任查房: 姚宏主任今日查房。患者一般情况良好，各项生命体征平稳。患者右侧颌下区肿胀明显减轻，疼痛减轻，按压右侧腮腺下极波动感明显，穿刺抽出黄白色脓性分泌物，今日行右侧腮腺下极脓肿切开引流。姚宏主任今日查房查看患者，检查患者病情，指示右侧颌下感染脓腔应充分开放并引流，建议今日继续给予抗感染治疗，局部冲洗换药处理，抽出脓液送药敏培养。嘱患者保持术区清洁卫生，防止发生感染;加强营养，适度活动;保持呼吸道通畅。密切关注患者病情，及时对症治疗。 出院: 姓名:王莲芳 性别:女 年龄:47岁 科室:颌面外科 病理号:无 X 光号:61560060 家庭住址:甘肃省会宁县甘沟驿乡吉酉村豆区社16号 工作单位:无 身份:一般人员 入院日期:2013-03-03 第几次住院:1 出院时间:2013-03-14 住院天数:11 入院诊断:右颌下区间隙感染 入院时病情:患者主因“下颌前牙疼痛10天伴右侧面颈部肿胀一周”入院。入院查体见:患者颌面部丰满不对称，右侧面颊部、颌下、颏下广泛肿胀，肿胀区域边界不清，表面皮温明显升高，表面皮肤稍发红，触诊波动感明显，压痛明显，未触及明显“捻发音”。张口度约一横指，张口型正常。口内查:恒牙列，37、36、35、34、44、45、46、47缺失，下颌右侧前庭沟处有一切口，内有以橡皮引流条，挤压颏部有黄色脓性分泌物溢出，咬合关系正常，口底区无明显肿胀，舌体左侧偏斜，舌体活动度可。各涎腺导管口及咽部情况因张口受限无法查及。左侧颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结，右侧颌下穿刺抽出“黄色”脓性液体2ml。 治疗经过:患者入院后完善各项常规检查，排除手术禁忌后急诊局麻下行“右侧颌下间隙感染切开引流术”，手术顺利，安返病房，术后给予积极抗感染治疗及局部冲洗换药处理，感染控制后请理疗科会诊，行局部物理治疗。现患者感染控制，机体恢复好，患者及家属出院回家休息，经上级医师查看患者后同意安排出院。 出院情况: 1(症状体征转归:痊愈。 2(辅助检查结果:脓液培养结果提示“草绿色链球菌”。 3(治疗效果判断:痊愈。 出院诊断:右颌下区间隙感染 出院医嘱: 1(出院带药:无。 2(给病人的建议:保持术区清洁卫生，防止发生感染;加强营养，促进切口愈合;定期复诊，不适随诊。 3(复诊时间:每3个月复诊(每周一上午口腔科门诊复诊)。 备注: 诊 疗 操 作 记 录 诊疗操作日期:2013-03-03，20:12 诊疗操作前诊断:右颌下区间隙感染 诊疗操作后诊断:右颌下区间隙感染 诊疗操作名称:右颌下区间隙感染切开引流术 操作者姓名:杨林 操作步骤:患者坐卧位，头偏左，常规颌面颈部皮肤消毒，置洞巾，局部浸润麻醉成功后，沿下颌骨下缘下1.5cm做一长约2.0cm切口，切开皮肤、皮下组织及肌层，钝性分离脓腔，少量脓性分泌物，臭味。大量生理盐水及过氧化氢溶液交 替冲洗，放置橡皮引流条2根。敷料包扎。 操作所见:右侧面颊部、颌下、颏下广泛肿胀，肿胀区域边界不清，表面皮温明显升高，表面皮肤稍发红，触诊波动感明显，压痛明显，未触及明显“捻发音”少量脓性分泌物，臭味。 操作后处理:给予积极抗炎抗感染治疗、止血及其全身支持治疗。 可能出现的并发症及防治:保持呼吸道通畅，抗感染治疗防止发生感染扩散。密切观察患者病情。 杨林