ERCP在腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症诊治中的应用

ERCP在腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症诊治中的应用 ERCP在腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症 诊治中的应用 山东医药2011年第51卷第2期 ERCP在腹腔镜胆囊切除术后胆管 并发症诊治中的应用 王冬冬,王长涛,李智成 (复旦大学附属华山医院南汇分院,上海201300) 摘要:目的探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆管并发症诊治中的应用价值. 对96例LC术后胆管并发症者行ERCP检查,并根据检查结果给予相应处理.结果本组ERCP显示,胆管 残余结石70例,45例采用括约肌切开术(EST),25例采用乳头气囊扩张术(EPBD),结石排出67例;胆总管部分狭 窄l7例,行胆管扩张和内镜逆行胆管内引流术(ERBD),术后随访1a狭窄解除12例;胆总管完全横断5例,2例 行ERBD,黄疸减退后均行外科胆管空肠Roux—en—Y吻合;胆瘘4例,3例经EST治疗后症状减轻,避免手术,1例症 状无改善接受手术治疗.结论对Lc术后胆管并发症者行ERCP,有助于明确病因,并指导相应的治疗. 关键词:胆囊结石;腹腔镜胆囊切除术;胆管并发症;内镜逆行胰胆管造影 中图分类号:R657.4文献标志码:B文章编号:1002-266X(2011)02-0063-02 腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石的常 用方法.然而,当胆管存在变异,病睛迁延导致胆囊 萎缩,Mirizzi综合征和胆囊肠道瘘等情况时,胆囊切 除术有可能造成严重的胆管并发症,对此应作出及 时诊断并给予相应处理?.2008年1月一2010年 6月,我们对96例胆囊切除术后并发症者行内镜逆 行胰胆管造影(ERCP),并根据检查结果采取相应 处理.现报告如下. 1临床资料 1.1临床资料本组96例,男38例,女58例;年 龄17,85岁,平均65岁;均于LC术后2d,12a出 现上腹饱胀,隐痛,黄疸,消化不良,大便次数增多, 厌油腻等症. 1.2ERCP及处理方法采用OlympusTJF-200, 240型电子十二指肠镜,患者术前禁食6h建立静脉 通路,肌注安定5g,静注654-210g.对胆总管结石 直径?10mm者,采用乳头气囊扩张术(EPBD)治 疗;结石直径?11mm者采用括约肌切开术(EST), 括约肌切开长度为l0,12mm,均一次切开成功;根 据结石大小分别采用自然排石(结石<5rfl/l1),网 篮及气囊取石(结石直径<12mm),取石篮碎石(直 径在13,25mm的色素型或混合型结石).对胆管 扩张乳头炎性狭窄者,行EST或EPBD;对乳头旁憩 室压迫乳头开口,Oddi括约肌功能紊乱(SOD)者, 行EPBD治疗;对乳头肿瘤和肝门胆管狭窄者,行胆 管内支架治疗(EMBE);胆总管完全横断者,行内镜 逆行胆管内引流术(ERBD);对胆管中段狭窄,化脓 性胆管炎,继发性胆总管多发结石,结石难以一次取 净及胆囊切除术后胆瘘者,给予内镜鼻胆管引流 (ENBD).治疗后均住院观察3d,术后禁食48h, 不禁水,常规补液并加用抗生素和止血药物.对术 中胰管显影或操作不顺利者,给予抑制胰酶分泌药 物,预防急性胰腺炎发生. 2结果 本组经ERCP证实为胆管并发症,其中胆管残 余结石70例,胆总管部分狭窄l7例,胆总管完全横 断5例,胆瘘4例.70例胆管残余结石,45例采用 EST,25例采用EPBD;结石排出67例,其中自然排 石10例,气囊取石8例,网篮取石42例,网篮机械 碎石7例;取石后置ENBD40例.平均取石次数 1.5次.3例内镜取石失败者外科手术取石.17例 胆管部分狭窄,其中上段5例,中段9例,下段3例. 全部病例行胆管扩张和EMBE治疗后随访6个月,8 例狭窄解除取出支架,9例更换支架.随访1a,2例 再行胆管扩张,3例再次放置支架.5例胆总管完全 横断者,2例行ERBD,待黄疸减退,全部行外科胆管 空肠Roux—en—Y吻合.4例胆瘘者,行EST和ENBD 后,3例体温下降,腹膜炎体征减轻,避免再次手术; 1例症状无减轻接受手术治疗,术中发现胆囊管残 端瘘口较大.本组未发生与内镜操作有关的严重并 发症,无1例消化道穿孔或死亡;部分患者出现腹 胀,腹痛和恶心呕吐,体温轻微升高,2,3d后恢复 正常;内镜治疗后并发急性轻型胰腺炎2例,急性胆 管炎2例,上消化道出血I例. 3讨论 LC术后并发症包括胆管病变和胆管外病变. 63 胆管病变以胆管结石,乳头炎性狭窄,胆管狭窄和胆 囊管残端病变为主,而胆管外病变以反流性食管炎, 消化性溃疡,胰腺炎等多见.因此,对LC术后术后 出现腹痛,黄疸或化脓性胆管炎时,应尽快行ERCP 检查.ERCP可提供较准确的诊断,通常比经胆囊 管和T管的胆管造影准确,也比经皮胆管造影的创 伤小,尤其是对胆管无扩张者.另外,ERCP检查的 同时可行内镜治疗.本组96例ERCP检查均明确 病因,并行内镜治疗.因此,ERCP应为胆囊切除术 后并发症首选诊疗方法. 内镜的介入充分体现了微创治疗的优越性,许 多患者避免了再次外科手术J.EST主要用于直径 >10mm胆管结石的治疗,自然排石效果较好;但由 于EST切开括约肌,破坏了部分括约肌功能,有相 对较多的出血,后腹膜穿孔,反流性胆管炎和胰腺炎 等并发症.而EPBD减少了括约肌切开和切开带来 的并发症,保留了括约肌功能,适合于直径?81Tln'l 的胆管结石或有十二指肠憩室,扁平样乳头,肝硬化 门脉高压者.但EPBD不适于用自然排石,因乳头 扩张数小时后若不用网篮取石,括约肌就会收缩,影 响自然排石,并有可能造成结石在乳头内嵌顿.对 于较大的乳头或结石直径>10mm者,仍以EST取 石为好.本组资料显示,绝大多数胆管结石可经内 镜取出. 几乎所有良性胆管狭窄起因于手术时的损伤, 以往认为均需外科手术治疗.文献报道,对良性术 后胆管狭窄内镜长期置放支架,与再次手术的长期 疗效相似l5J.本组17例经胆管扩张和支架治疗, 随访la后约2/3的患者获得较好疗效.目前有学 者推荐,对于胆管部分狭窄者放置1个或多个内支 架,每3,4个月更换1次,放置总时问可达6,12 个月,每次更换支架前采用气囊扩张狭窄部位.一 般不主张仅使用气囊扩张而不放置支架,因狭窄部 位单纯扩张后仍可再发狭窄,.对于胆总管完全 横断者,通常采用外科手术处理,ERCP主要用于诊 断,内镜治疗只用于高危患者或内镜引流胆管后等 待更彻底的外科治疗者.本组5例胆总管完全横断 者,2例行ERBD,胆管炎症状减轻,黄疸减退,血胆 红素下降,为手术重建胆管创造良好条件.胆瘘是 内镜治疗的指征.本组4例中3例经EST和 ENBD治疗,避免了再次开腹手术,1例手术发现胆 囊管残端瘘口较大,提示内镜治疗对小的胆瘘确实 山东医药2011年第51卷第2期 有效.而且,EST可同时取出胆管残余结石,而残余 结石可引起瘘管不闭合. 应用ERCP技术有一定的风险,急性胆管炎和 胰腺炎是常见的并发症.'?].出血和后腹膜穿孔 是EST最常见和最严重的并发症,而凝血障碍的存 在是导致出血的危险因素.因此,我们建议乳头切 开长度不宜超过12m/n,对于肝硬化门脉高压和十 二指肠憩室,扁平样乳头者,应采用EPBD治疗;对 于胆管梗阻,急性胆管炎,急性胰腺炎以及胆管结石 未取净者,应放置ENBD;对ERCP引起的胰腺炎, 治疗方法包括禁食,持续胃肠减压,应用抗生素和抑 制胰酶药物等. 参考文献: [1]李金明,翟晓磊,罗干,等.高龄高危腹腔镜胆囊切除术围手术 期处理[J].河南外科学杂志,1999,5(3):256-257. [2]ScholFP,GoPM,GoumaDJ.Riskfactorsforbileduetinjuryin laparoscopiccholecystoctomy:analysisof49case8[J].BrJSurg, 1994,81(12):1786—1788. [3]WalshRM,HendersonJM,VogtDP,eta1.Long—termoutcomeof biliaryreconstructionforbileductinjuriesfromlaparoscopicchole— cystectomios[j].Surgery,2007,142(4):450-456 [4]KapoorVK.Newtypesofbenignbiliarystrictures[J].Hepatobili— aryPanereatDisInt,2008,7(4):443—444. [5]ElhamelA,NagrnuishS,ElfaidiS,eta1.Handlingofbiliarycompli— cationsfollowinglapamseopiecholecystectomyinthesettingof TripoliCentralHospital[J].HPB(Oxford),2002,4(3):105— 110. [6]PozsarJ,SahinP,IZiszl6F,eta1.Endoscopictreatmentofsphincte- rotomy—associateddistalcommonbileductstricturesbyusingse— quentialinsertionofmultipleplasticstents[J].GastrointestEn— dosc,2005,62(1):85-91. [7]JudahJR,DraganovPV.Endoscopictherapyofbenignbiliarystric— tures[J].WorldJGastroenterol,2007,13(26):3531-3539. [8]ChristoforidisE,VasiliadisK,GoulinmrisI,eta1.Asinglecenter experienceinminimallyinvasivetreatmentofpostcholecystectomy bileleak,complicatedwithbilomaformation[J].JSurgRes,2007, 141(2):171—175. [9]AgarwalN,SharmaBC,GargS,eta1.Endoscopicmanagementof postoperativebileleaks[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2006,5 (2):273-277. [10]KharbutliB,VelanovichV.Managementofpreoperativelysuspected choledocholithiasis:adecisionanalysis[J].JGastrointestSurg, 2008,12(11):1973—1980. [11]PhilipsJA,1awesDA,CookAJ,eta1.Theuseoflaparoseopicsub— totalcholecysteetomyforcomplicatedcholelithiasis[J].SurgEn— dosc,2008,22(7):1697-1700. (收稿13期:2010—11—13)